SURAT PERNYATAAN

Saya tersebut di bawah ini: Nama Binti Tempat/ Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat

: Ajiharmoni : Alimansyah : Nasreuhe, 18 Maret 1995 : Indonesia : Islam : Belum Bekerja : Blang Cut

Dengan ini menyatakan taslim diri (berwali hakim) kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh, Untuk di nikahkan dengan: Nama Bin Kewarganegaan Agama Pekerjaan Alamat : T. Alimunsah, S.Pd : T. Saidinsyah : Indonesia : Islam : Wiraswasta : Blang Cut

Dengan Mahar kawin 2 (dua) mayam emas tunai. Alasan taslim diri ini disebabkan wali nikah saya (Ayah Kandung) tidak dapat hadir pada hari dan jadwal nikah yang telah disepakati, disebabkan beliau berada di Simeulue, demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pihak keluarga

Banda Aceh, 19 Agustus 2013 Yang membuat Pernyataan

DAHNUR Saksi-saksi 1. Tgk. M. Jaidi Saman 2. Erlianda () ()

AJIHARMONI

Mengetahui, Keuchik Gampong Blang Cut

ABDULLAH MUHAMMAD ND : Camat Lueng Bata No Peg. 875.1/ND/924.2013 Tgl : 15 Agustus 2013