FORMAT

PENGKAJIAN KELUARGA

IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga

: ____________________________________________________________

2. Alamat

: ____________________________________________________________
__________________________________

: ____________________

3. Komposisi Keluarga :
NO

NAMA
(AKHIR,
DEPAN)

4. Genogram dan ecomap

JENIS
HUBUNGAN
KELAMIN

TEMPAT,
TANGGAL
LAHIR

PEKERJAAN PENDIDIKAN

5. Tipe Bentuk Keluarga : ____________________________________________________________

6. Latar Belakang Budaya (Etnis)

6.1. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota Keluarga
___________________________________________________________________________

6.2.

Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6.3.

Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatankegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6.4.

Kebiasan-kebiasan diet dan berbusana (tradisional atau modern). Sebutkan.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6.5.

Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern. Sebutkan.

___________________________________________________________________________

6.6.

Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6.7.

Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga

mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7. Identifikasi Religius
7.1.

Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
___________________________________________________________________________

7.2.

Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7.3.

Keluarga menganut agama apa. Sebutkan.

___________________________________________________________________________

7.4.

Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga

terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)

8.1.

Status Ekonomi
Jumlah Pendapatan per Bulan

: _________________________________________

Sumber-sumber Pendapatan per Bulan : _________________________________________

Jumlah Pengeluaran per Bulan

: _________________________________________

Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:

ya

tidak

Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang

9.1.

Tulislah aktivitas-aktivitas waktu luang dari subsistem keluarga.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadiankejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan
saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

DATA LINGKUNGAN
14. Karakteristik Rumah
14.1. Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah keluarga memiliki
sendiri atau menyewa rumah ini
___________________________________________________________________________
14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi
jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-penggunaan kamar
tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot.
Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang
lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk kebakaran.
Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi pada
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-serangga
kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan oleh
kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.9. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.10. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.11. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah polusi
air). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15.2. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?
Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam
lingkungan/komunitas. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

15.3. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-fasilitas gawat
darurat). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15.4. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.5. Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
15.6. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan fasilitas-fasilitas
tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll) kepada keluarga. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.7. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

16. Mobilitas Geografis Keluarga

16.1. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini.
___________________________________________________________________________
16.2. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas

17.1. Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan?. Sebutkan
tempat pelayanan kesehatannya.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17.2. Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan
Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.4. Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?
___________________________________________________________________________

18. Sistem Pendukung atau Jaringan Sosial Keluarga:

18.1. Siapa menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan, dukungan konseling
aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal: Ikatan
Keluarga, teman-teman dekat, tetangga; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah maupun
Swasta/LSM)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

STRUKTUR KELUARGA
19. Pola-pola Komunikasi
19.1.

Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?
________________________________________________________________________
Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

19.2.

Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga? (Langsung,

terbuka)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________

 Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau keduanya?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19.3.

Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga? Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung,
tidak langsung, sebutkan caranya)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi
keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

20. Struktur Kekuasaan

Keputusan dalam Keluarga
20.1.

Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?

________________________________________________________________________
Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?
________________________________________________________________________
Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
________________________________________________________________________
Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak?
________________________________________________________________________

20.2.

Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan (otoriter, musyawarah/

kesepakatan, diserahkan pada masing-masing individu)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?
________________________________________________________________________

20.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak berdaya,
keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh, kekuasaan
aktif). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21. Struktur Peran

Struktur Peran Formal
21.1. Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

Struktur Peran Informal

21.2.

Adakah peran-peran informal dalam keluarga?. Jelaskan.

________________________________________________________________________
Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tujuan dari peran-peran informal yang dijalankan keluarga adalah: Sebutkan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan peran-peran ini
pada generasi sebelumnya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran tersebut?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Analisa Model Peran

21.5. Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?

___________________________________________________________________________
21.7. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap perkembangannya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.9.

Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran keluarga?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan
adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)?
________________________________________________________________________
Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

22. Nilai-Nilai Keluarga

22.1. Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau komunitas yang
lebih luas?. Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22.2. Bagaimana pentingnya nilai-nilai yang dianut bagi keluarga?. Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
___________________________________________________________________________
22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
___________________________________________________________________________
22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai
keluarga?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
22.6. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

FUNGSI KELUARGA
23. Fungsi Afektif
Pola Kebutuhan Keluarga Respons
23.1.

Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu-individu lain dalam

keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan psikologis
anggota keluarganya?
________________________________________________________________________
Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

23.2.

Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati oleh anggota

keluarga yang lain?
________________________________________________________________________
Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?
________________________________________________________________________
Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

23.3.

Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?

________________________________________________________________________
Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?
________________________________________________________________________

23.4.

Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?
________________________________________________________________________

Keterpisahan dan Keterikatan

23.5.

Bagaimana keluarga menghadapi keterpisahan dengan anggota keluarga?. Jelaskan.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan yang lainnya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

24. Fungsi Sosialisasi

24.1.

Adakah otonom setiap anggota dalam keluarga?. Jelaskan.

________________________________________________________________________
Adakah saling ketergantungan dalam keluarga?
________________________________________________________________________

24.2.

Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
________________________________________________________________________
Apakah fungsi ini dipikul bersama?
________________________________________________________________________
Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

24.3. Adakah faktor sosial budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24.5.

Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
________________________________________________________________________
Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
________________________________________________________________________

25. Fungsi Perawatan Kesehatan

25.1. Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai, dan perilaku keluarga:
Nilai-nilai apa yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan?
________________________________________________________________________
Apakah terdapat kekonsistenan antara nilai-nilai kesehatan keluarga dengan perilakunya?.
Jelaskan.
________________________________________________________________________
Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
Apakah perilaku dari semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan
keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahanperubahan penting pada anggota yang sakit?
________________________________________________________________________
Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
________________________________________________________________________
Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
________________________________________________________________________
25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.4. Praktik diet keluarga:
Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.
________________________________________________________________________
Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan?
________________________________________________________________________
Bagaimana makanan disiapkan? Apakah kebanyakan digoreng, direbus, dipanggang,
dimasak dengan microwave, atau disaji mentah?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?
________________________________________________________________________
Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.5. Kebiasaan tidur dan istirahat:
Pada jam berapa keluarga biasa tidur?
________________________________________________________________________

 Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adakah kesulitan tidur pada keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Di mana anggota keluarga tidur?
________________________________________________________________________
25.6. Latihan dan rekreasi:
Apakah keluarga amenyadari bahwa rekreasi dan lolah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)
________________________________________________________________________
Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan secara
reguler?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.7. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:
Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein dan
teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
________________________________________________________________________
Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________
Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________
25.8. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:
Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?. Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.9. Praktik lingkungan:

Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut, logam
berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
Jelaskan bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.10. Cara-cara pencegahan secara medis:
Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.11. Praktik kesehatan gigi:
Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?
________________________________________________________________________
25.12. Riwayat kesehatan keluarga:
Buatlah riwayat genetika dan penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa sekarang
diabetes, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke dan reumatik, penyakit
ginjal, tiroid, asma, keadaan alergi lain, penyakit-penyakit darah, dan penyakit keluarga
lainnya.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan lingkungan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.13. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:

Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan apa anggota
keluarga menerima perawatan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?
________________________________________________________________________
25.14. Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:
Apa perasaan keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan bagi keluarga
yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah keluarga memiliki pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan kesehatan
yang keluarga terima?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah keluarga merasa puas, nyaman, percaya dengan perawatan yang diterimanya dari
pemberi pelayanan kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.15. Pelayanan kesehatan darurat:
Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat
terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga yang
dewasa?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis?.
Jelaskan.
________________________________________________________________________
Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
25.16. Sumber pembiayaan:
Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.17. Transportasi untuk mendapat perawatan:

Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?
________________________________________________________________________
Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
________________________________________________________________________
Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan
kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
26.

Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang saat
ini terjadi pada keluarga?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

27. Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
28.

Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________