PENDAHULUAN

SKENARIO V KEGAWAT DARURATAN

Siang itu seorang anak umur batita rujukan dari puskesmas datang ke UGD rumah sakit dengan ambulance. Petugas yang membawa pasien tersebut sangat tergesa-gesa, dan orang tuanya terlihat panik. Anak dirujuk karena adanya benda asing yang masuk ke tenggorakannya, anak terlihat membiru. Di UGD setelah sedikit pemeriksaan, langsung diberikan tindakan trakeostomi dan selanjutnya di konsul untuk tindakan lanjut.

TAHAP I IDENTIFIKASI ISTILAH

1. Trakeostomi

: Suatu prosedur operasi yang bertujuan untuk membuat jalan nafas di dalam trachea cervical

2. Tenggorakan

: Saluran nafas antara pangkal tenggorok dan percabangan kedua tenggorok.

TAHAP II IDENTIFIKASI MASALAH

1. Masalah Inti : Penanggulangan sumbatan pada larynx

2. Masalah Tambahan : Sumbatan pada saluran nafas

TAHAP III ANALISA MASALAH

Prinsip penanggulangan sumbatan pada adalah menghilangkan penyeab sumbatan dengan cepat/membuat jalan nafas baru. Penyebab sumbatan larynx : 1. Benda asing 2. Radang akut dan kronik 3. Trauma (kecelakaan) 4. Trauma karena tindakan medik 5. Tumor larynx 6. Kelumpuhan N. Rekurens bilateral Gejala 1. Disfonia (suara serak) 2. Dispneu (sesak nafas) 3. Stridor nafas berbunyi 4. Warna muka pucat dan berakhir menjadi sianosis karena hipoksia 5. Gelisa 6. Penggunaan otot bantu nafas yang adekuat Berdasarkan tanda dan gejala secra progresif, Jackson membagi 4 stadium Penanggulangan sumbatan larynx 1. Teknik intubasi endotrachea 2. Trakeostomi 3. Kricotirotom

TAHAP IV STRUKTURISASI

TAHAP V LEARNING OBJECTIVE

Mahasiswa mampu memahami : 1. Penanggulangan sumbatnan pada larynx 2. Sumbatan pada saluran nafas

TAHAP VI HASIL BELAJAR MANDIRI

1. PENANGGULANGAN SUMBATAN PADA LARYNX Obstruksi Saluran Nafas Atas / upper respiratory track obstruction 1.2.DEFENISI Obstruksi saluran nafas atas adalah sumbatan pada saluran nafas yang bisa berlokasi di trakea, laring atau faring. 1.3.ANATOMI Secara anatomi saluran nafas atas terdiri atas faring dan rongga hidung, akan tetapi secara fungsional laring dan trachea bisa dimasukkan dan rongga mulut menjadi jalur alternatif pernafasan. Hidung adalah bangunan berbentuk piramida yang terdiri dari tulang dan kartilago yang berikatan ke tengkorak dan dibagi oleh septum ditengahnya menjadi dua rongga hidung. Hidung berfungsi sebagai pemanas dan pelembab gas yang dihirup, resonator suara dan tempat reseptor penciuman. Sinus paranasal bermuara ke rongga hidung. Bagian belakang mulut terbuka ke orofaring dan membentuk pintu masuk ke saluran cerna dan juga merupakan jalur alternatif lewatnya udara. Juga terlibat dalam proses bicara. Intubasi orotracheal dapat digunakan sebagai alternatif dari intubasi nasal ketika dibutuhkan. Akan tetapi variasi dari anatomi jalan nafas atas dapat menyulitkan teknik ini.

Faring adalah tabung fibromuskular berbentuk U yang merupakan perluasan dari dasar tengkorak hingga ke kartilago cricoid di pintu masuk ke esophagus. Di anterior ia terbuka ke rongga hidung melalui koana ke rongga mulut melalui ismus orofaring dan laring serta osofagus di bagian bawah, yang membaginya menjadi naso-, oro-, dan laryngopharynx, berurutan. pharynx membentuk suatu saluran aerodigestive dan terlibat erat dengan proses menelan. Panjangnya pada orang dewasa kira-kira 14 cm dibagian posterior.

Faring mendapat suplai darah dari berbagai sumber yang ekstensif. Yang utama beral dari arteri carotis eksterna serta cabang dari arteri maksila interna yakni cabang palatina

superior. Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dan kripta didalamnya. Terdapat tiga tonsil yaitu tonsil faring (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiganya membentuk cincin waldeyer. Tonsil palatina yang biasa disebut tonsil saja (amandel) terletak di fossa tonsilaris. hiperplasia dari tonsil ini bisa menimbulkan sumbatan pada jalan nafas.

Ruang oleh :

retrofaring

terdapat

pada

bagian

posterior

dari

faring,

yang

dibatasi

anterior : fasia bukkofaringeal ( divisi viscera lapisan media fasia servikalis profunda) yang mengelilingi faring, trakea, esofagus dan tiroid. posterior : divisi alar lapisan profunda fasia servikalis profunda. lateral : selubung karotis ( carotid sheath ) dan daerah parafaring.

Daerah ini meluas mulai dari dasar tengkorak sampai ke mediastinum setinggi bifurkasio trakea ( vertebra torakal I atau II ) dimana divisi viscera dan alar bersatu. Daerah retrofaring terbagi menjadi 2 daerah yang terpisah di bagian lateral oleh aliran limfe dari rongga hidung, sinus paranasal, nasofaring, faring, tuba Eustakius dan telinga tengah. Daerah ini disebut juga dengan ruang retroviscera, retroesofagus dan ruang viscera posterior. Selain itu juga dijumpai daerah potensial lainnya di leher yaitu : danger space : dibatasi oleh divisi alar pada bagian anterior dan divisi prevertebra pada bagian posterior ( tepat di belakang ruang retrofaring ). prevertebral space : dibatasi oleh divisi prevertebra pada bagian anterior dan korpus vertebra pada bagian posterior ( tepat di belakang danger space ). Ruang ini berjalan sepanjang kollumna vertebralis dan merupakan jalur penyebaran infeksi leher dalam ke daerah koksigeus midline raphe . Tiap tiap bagian mengandung 2 5 buah kelenjar limfe retrofaring yang biasanya menghilang setelah berumur 4 5 tahun.

Laring merupakan bagian terbawah saluran nafas atas dan memiliki bentuk yang menyerupai limas segitiga yang terpancung. Batas atas laring berupa aditus laring dan batas bawah berupa batas kaudal kartilago krikoid. Batas depannya adalah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago krikoid.

Laring laki-laki dewasa terletak setinggi vertebra servikalis 3-6. Pada anak dan wanita sedikit lebih tinggi. Laring dibagi atas tiga bagian yaitu : supra glotis, glotis, dan subglotis. Supra glotis meluas dari puncak epiglotis sampai ke ventrikel laring. Glotis melibatkan pita sura sampai 5-7 mm dibawah ligamentum vokale, sedangkan subglotis dari bagian inferior glotis ke pinggir inferior kartilago krikoid. Laring dibentuk oleh sebuah tulang dibagian atas dan beberapa tulang rawan yang saling berhubungan dan diikat satu sama lain oleh otot-otot intrinsik dan ekstrinsik.

Tulang dan tulang rawan 1. Tulang hioid Tulang hioid terletak paling atas berbentuk huruf U dan dengan mudah dapat diraba pada leher bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus brevis kearah atas bagian depan. 2. Tulang rawan tiroid Merupakan tulang rawan laring yang terbesar. Terdiri dari dua lamina yang bersatu dibagian depan mengembang kearah belakang. Pada bagian atas terdapat celah yang memisahkan kedua lamina yang disebut dengan Thyroid Notch 3. Tulang rawan krikoid. Terletak dibawah tulang rawan tiroid dan merupakan tulang rawan paling bawah dari laring. Bagian depan meyempit dan bagian belakang melebar, dan membentuk sebagian besar dinding belakang laring. 4. Tulang rawan epiglotis Merupakan tulang rawan yang berbentuk pipih seperti daun dan terdiri dari jaringan tulang rawan fibroelastik. 5. Tulang rawan aritenoid. Berbentuk piramid bersisi tiga tidak teratur. Di bagian dasar tulang rawan ini membentuk persendian dengan bagian atas belakang krikoid. 6. Tulang rawan kornikulata dan kuneiformis Tulang rawan ini terdiri dari komponen elastik. Tulang rawan kornikulata bersendi dengan permukaan datar apeks tulang rawan aritenoid. Tulang rawan kuneiformis bersendi dengan

tulang rawan kornikulata dan kedua tulang rawan ini akan membentuk tonjolan pada tiap sisi posterior rima glotis. 1.4.PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI Obstruksi sering terjadi pada daerah yang secara anatomis menyempit, seperti hipofaring pada dasar lidah dan pada pita suara di laring. Tempat obstruksi jalan nafas dapat di supraglotis intraglotis dan infraglotis. Juga bisa dibagi menjadi bagian intra thorak dan ekstrathorak yang berbeda selama inspirasi dan ekspirasi. Saluran nafas intra thorak melebar selama inspirasi dan karena tekanan negatif dari intrapleural. Tekanan positif di intrapleural selama ekspirasi menyebabkan penekanan dan penyempitan Penyebab fungsional Depresi saraf pusat Abnormalitas system saraf perifer dan gangguan neuromuskular 1. parese nervus laryngeus recurrent (pasca operasi, inflamasi, infiltrasi tumor, 2. obstructive sleep apnoea 3. Laryngospasm 4. myasthenia gravis 5. Guillain-Barre polyneuritis 6. hipokalsemia (menyebabkan spasme pita suara). 7. Tetanus 8. Penyebab mekanis 9. aspirasi benda asing 10. Infeksi 11. Epiglottitis 12. supraglottitis 13. sellulitis atau abses retrofaring 14. Abses parafaring 15. Angina Ludwig 16. Diphtheria 17. bacterial tracheitis 18. laryngotracheobronchitis 19. edema laring

20. alergi 21. angioedema herediter 22. perdarahan dan haematoma 23. paska operasi 24. terapi anticoagulan 25. koagulopati 26. Trauma 27. Facial injury ( fraktur mandibula dan maxila) 28. Acute laryngeal injury 29. Laryngeal stenosis 30. Luka bakar pada saluran nafas 31. Neoplasma 32. karsinoma pharyng, laring dan tracheobronchial 33. polyposis pita suara 34. kongenital 35. vascular rings 36. laryngeal webs, laryngocoele 37. atresia coana bilateral 38. penyebab lainnya 39. crico-arytenoid arthritis 40. achalasia oesophagus 41. myxoedema

1.5.GEJALA KLINIS Bahkan sebelum riwayat pasien didapat, pemeriksaan fisik sangat penting dilakukan untuk menilai keparahan sumbatan jalan nafas. Pasien akan mengunakan otot nafas tambahan seperti sternocleidomastoideus pada semua kasus sumbatan jalan nafas.

Gejala sangat bergantung dari penyebab sumbatan, tetapi beberapa gejala sama pada semua kasus obstruksi. 1. Dyspnea 2. Stridor

3. Inspiratory biasanya obstruksi supraglottic akan terhisap ke glottis dengan inspirasi 4. Expiratory biasanya obstruksi subglottic akan terdorong ke glottis selama ekspirasi 5. Biphasic keduanya diatas atau suatu lesi yang terisolasi di glottis seperti edema 6. Perubahan suara 7. Nyeri 8. Batuk 9. penurunan atau hilang suara nafas 10. perdarahan 11. gelisah 12. tercekik 13. megap-megap ( haus akan udara) 14. Wheezing, atau suara pernafasan yang tidak biasa yang menunjukkan kesulitan bernafas 15. Agitasi 16. Panik 17. Sianosis 18. Penurunan kesadaran/tidak sadarkan diri

sumbatan jalan nafas dapat total atau parsial sumbatan total: Pasien tak bisa bernafas, berbicara atau batuk dan dan akan memegang tenggorokan diantara jempol dan telunjuk, panik dan gelisah. Usaha yang keras untuk bernafas dengan retraksi interkostal dan supraklavikula. Pemeriksaan fisik menunjukkan penurunan suara pernafasan nadi dan tekanan darah meningkat, pasien akan segera sianosis, kelilangan kesadaran, bradikardi dan hipotensi dan akhirnya henti jantung. Kematian terjadi bila sumbatan tidak teratasi dalam 2-5 menit.

sumbatan jalan nafas tak lengkap: pasien dalam keadaan stabil atau perburukan yang progressif, tanda dan gejala mungkin ringan tetapi memburuk saat batuk, mengorok saat inspirasi, disfonia, afonia, tesedak, sesak karena sumbatan, batuk yang lemah, respiratory distress dan tanda-tanda hypoxaemia

dan hypercarbia seperti kecemasan, bingung, letargi, sianosis bisa muncul sebagai perburukan .

Usaha inspirasi yang kuat untuk melawan sumbatan dapat menimbulkan ekimosis. Sumbatan jalan nafas parsial yang memburuk harus ditangani secara cepat dan segera dilakukan persiapan terapi sebagaimana sumbatan jalan nafas total.

1.6.PEMERIKSAAN KHUSUS Laringoskopi dan bronkoskopi Laringoskopi indirect pada pasien yang stabil dan kooperatif berguna untuk mendiagnosa benda asing, massa retrofaring atau laring dan patologi glottis lainnya.

Flexible fibreoptic bronchoscopy atau laringoskopi berguna sebagai diagnosis dan penetalaksanaan dari obstruksi saluran nafas atas. Keuntungannya dapat secara langsung melihat anatomi dan fungsi saluran nafas atas dan membuat diagnosis yang akurat, dapat dilakukan tdi unit gawat darurat tanpa memindahkan pasien dan sedikit resiko obstruksi total, pasien dalam keadaan sadar dan nafas spontan, bila dilakukan hati-hati tidak traumatic dan tidak memperburuk obstruksi. Kekurangannya yaitu membutuhkan operator yang handal dan pasien yang kooperatif, sulit dilakukan bila terdapat banyak darah dan sekret. Laringoskopi direct dapat sebagai tindakan diagnosis dan terapetik. Benda asing, darah, muntahan, dan sekresi dapat di sedot atau dikeluarkan dengan forsep. Intubasi endotracheal dapat dilakukan dengan cepat dengan penglihatan langsung.

Kekurangannya adalah kebutuhan akan anastesi lokal yang baik dimana sering sulit dilakukan pada keadaan emergensi. Prosedur yang traumatis dapat memperburuk pembengkakan, perdarahan dan edema.

Pemeriksaan Radiografi Foto polos leher AP dan lateral berguna untuk mendeteksi benda asing yang radiopaq, massa retrofaring dan epiglottitis. Foto Lateral harus dilakukan saat inspirasi dengan kepala hiperekstensi. CT scan dapat dilakukan pada pasien yang stabil dan untuk menilai kartilago tiroid, krikoid dan aritenoid untuk menilai keadaan lumen saluran nafas.

1.7.PRINSIP DAN TEKNIK PENANGANAN SUMBATAN JALAN NAFAS Manuver jalan nafas Manuver sederhana dapat dilakukan untuk membuka jalan nafas seperti headtilt, chin lift. Jaw thrust (triple airway manoeuver) digunakan bila metode lainnya gagal. Manuver Heimlich efektif digunakan pada sumbatan jalan nafas total yang disebabkan oleh benda asing. Oropharyngeal airway (guedel) atau nasopharyngeal airway akan berguna pada pasien-pasien yang tidak sadar. Jika pasien tidak diintubasi segera, gunakan posisi koma (semi-prone, kepala sedikit ditundukkan).

Intubasi Endotracheal Direct laryngoscopy dan intubasi tracheal adalah metode yang digunakan pada pasien yang apneu dan tidak sadar. Anastesi lokal yang baik sangatlah penting. Phenylephrine (1-2%) atau kokain (2ml dalam larutan 5%) mengurangi perdarahan hidung. Suction catheters (oro atau nasopharyngeal) akan memperbaiki angka keberhasilan dimana port suction dapat digunakan untuk menyalurkan oksigen 100% dan juga menjaga ujung bronkoskopi tetap bersih dari lendir.

Penanganan Operatif Diindikasikan bila intubasi endotracheal tidak memungkinkan atau ada ketidakstabilan tulang cervical

percutanous transtracheal jet ventilation Menggunakan kateter intravena yang besar dimasukkan melalui membran cricothyroid. Cepat sederhana, relative aman dan efektif pada situasi dimana pasien tidak bisa di intubasi. Lebih cepat dari cricothyroidotomy atau trakeostomi

cricothyroidotomy Diandalkan, aman dan mudah untuk membuat suatu jalan nafas emergensi. Merupakan metode yang dipilih jika terjadi sumbatan total jalan nafas atas dan ekspirasi tidak bisa dilakukan melelui glottis. Diameter internal minimum tube agar dapat terjadi pertukaran gas yang adequate (menggunakan suplemen O2): pernafasan spontan 3mm; ventilasi dengan suatu bag valve resuscitator 2.5mm

Diameter dari rongga cricothyroid adalah 9mm oleh karena itu tube berukuran lebih dari 8.5 tidak boleh digunakan untuk mencegah komplikasi seperti laryngeal fractur dan kerusakan pita suara. Tube trakeostomi shiley no 4 memiliki diameter dalam 5mm dan diameter luar 8.5 mm oleh karena itu ideal. Suatu tube endotrakheal standar 6-6,5 juga bisa digunakan

Teknik operasi Leher pasien diekstensikan dan distabilkan, palpasi kartilago krikoid kira-kira 2-3 cm dibawah tiroid. Dibuat suatu insisi horizontal sepanjang 1 cm sedikit diatas batas superior krikoid (ini untuk menghindari pembuluh yang berjalan dibawah batas inferior sama seperti pembuluh yang berada di intercostal) untuk mendapatkan membran cricothyroid yang kemudian ditembus ditengahnya. Pisau harus diarahkan ke inferior untuk mencegah trauma pita suara.hati-hati agar tidak menembus dinding posterior laring yang bisa menembus oesofagus. Masukkan instrumen tumpul seperti gagang pisau pada insisi dan putar perlahan untuk memperbesar insisi agar dapat dimasuki kanula kecil. Komplikasi (seperti stenosis subglottic, fraktur tiroid, perdarahan dan pneumothorax) jarang terjadi.

Tracheostomy Trakeostomi dan trakeostomi adalah dua hal yang sering dilakukan untuk membuka dinding anterior leher guna mencapai trakea yang bersifat sementara. Trakeotomi perdefenisi adalah suatu insisi yang dibuat pada trakea, sementara trakeostomi merupakan tindakan membuat stoma agar udara dapat masuk keparu-paru dengan memintas jalan nafas bagian atas. Stoma permanen setelah laringektomi yang dibuat dengan menjahitkan kuit ke mukosa trakea disebut trekeostomi permanen.

Jenis trakeostomi 1. Trakeostomi biasa Trakeostomi pada penderita yang tidak sesak dan trakea mudah dicari, indikasinya: a. Tumor laring yang belum lanjut (belum sesak), persiapan biopsi. b. Tumor pangkal lidah/tonsil, persiapan radiasi atau operasi (untuk anestesi).

2. Trakeostomi sulit

Di sini trakea sulit teraba, dapat terjadi karena : a. Trakea letaknya "dalam", sulit dicapai; hal ini karena ada tumor koli. b. Kepala sulit ekstensi karena adanya tumor koli. c. Ada jaringan kelenjar tiroid besar di atasnya. d. Ada pembuluh vena besar karena bendungan disebabkan oleh tumor koli. e. Lubang operasi tidak konsisten di garis tengah, karena asisten memegang haak (pengait) tidak di garis tengah secara konsisten. f. Insisi terlalu pendek, lapangan operasi sempit sehingga sulit meraba trakea. g. Trakea terdorong ke lateral karena terdesak oleh tumor koli.

Trakea tak teraba karena ada sikatrik bekas trakeostomi dahulu.

3. Trakeostomi darurat Darurat karena penderita sesak bahkan mungkin sudah sianosis; sesak karena lumen sudah menutup jalan napas lebih dari 90%.

4. Trakeostomi darurat dan sulit Kombinasi ini bisa terjadi yang sangat membahayakan jiwa penderita

Kontraindikasi Tak ada kontraindikasi absolut untuk trakeostomi. Suatu kontraindikasi yang relatif kuat untuk melakukannya adalah sumbatan yang diduga suatu karcinoma laring karena manipulasi pada tumor harus dihindari karena hal tersebut meningkatkan insiden rekurens

1.8.KEADAAN KLINIS YANG SERING DITEMUI Epiglotitis akut Epiglottitis akut atau laringitis supraglottika akut cukup banyak ditemukan pada anak-anak kecil. Juga terdapat pada orang dewasa, tetapi dengan frekwensi yang lebih jarang. Merupakan penyakit yang membahayakan jiwa bila tidak lekas diambil tindakan yang cepat dan tepat, terutama pada anak-anak kecil. BECKER BL0EMKOLK dalam satu tahun mendapatkan tiga kasus anak kecil (berumur 2, 3 dan 3. tahun) yang meninggal dengan diagnosis yang salah atau tanpa dapat dibuat diagnosis klinis. Pada obduksi, didapatkan epiglottitis acuta pada ketiga-tiganya. Frekwensi Lebih banyak terdapat pada laki-laki,

seperti tercermin pada penyelidikan BAXTER terhadap 103 kasus epiglottitis acuta pada anak kecil yang terdapat selama 15 tahun (1951 1965) di Montreal Children ' s Hospital.

Etiologi Kausanya belum diketahui dengan jelas. Seperti pada lain-lain infeksi di faring, diduga penyebab primernya adalah virus; kemudian ada infeksi sekunder, terutama oleh Haemophilus influenzae type B. Juga bisa didapatkan streptococcus, staphylococcus, pneumococcus dan kuman-kuman lain.

Laringitis akut Laringitis adalah peradangan yang terjadi pada pita suara (laring) karena terlalu banyak digunakan, karena iritasi atau karena adanya infeksi. Pita suara adalah suatu susunan yang terdiri dari tulang rawan, otot dan membrane mukosa yang membentuk pintu masuk dari batang tenggorok (trakea). Di dalam kotak suara terdapat pita suara-dua bbuah membran mukosa yang terlipat dua membungkus otot dan tulang rawan.

Laryngitis akut biasanya karena terjadinya iritasi dan peradangan akibat virus, suara serak yang sering terjadi dapat menjadi tanda adanya masalah yang lebih serius. Laringitis akut pada umumnya merupakan kelanjutan dari rinofaringitis (common cold), atau merupakan manifestasi dari radang saluran napas bagian atas. Pada anak, laringitis akut dapat menimbulkan sumbatan jalan napas atas, sedangkan pada orang dewasa tidak secepat pada anak, karena rimaglotis anak relatif lebih sempit dari orang dewasa. Penyakit ini paling sering disebabkan oleh virus. Biasanya merupakan perluasan radang saluran napas bagian atas oleh karena bakteri Haemophilus influenzae, Staphylococcus, Streptococcus atau Pneumococcus.

Timbulnya penyakit ini sering dihubungkan denga perubahan cuaca atau suhu, gizi yang kurang/malnutrisi, imunisasi yang tidak lengkap dan pemakaian suara yang berlebihan. Pada laringitis akut terdapat gejala umum, seperti demam, kelemahan (malaise), gejala rinofaringitis, batuk disertai farau sampai tidak bersuara sama sekali (afoni). Gejala yang mula-mula timbul adalah, rasa kering ditenggorokan, nyeri ketika menelan atau berbicara. Sering disertai batuk kering dan lama kelamaan akan timbul batuk dengan dahak yang

kental. Pada keadaan lanjut sering menimbulkan gejala sumbatan jalan napas bagian atas sampai sianosis. Hal ini sering terjadi pada anak.

Terapi bedah tergantung pada stadium sumbatan laring. Jackson membagi sumbatan laring yang progressif dalam 4 stadium dengan tanda dan gejala :

Stadium I : retraksi tampak pada waktu inspirasi di supra sternal, stridor saat inspirasi dan pasien masih tenang. Stadium II : retraksi pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya retraksi di daerah epigastrium. Pasien sudah mulai gelisah. Stridor terdengar pada saat inspirasi. Stadium III : cukungan selain didaerah suprasternal, epigastrium juga terdapat di infraklavikula dan sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea. Stridor pada saat inspirasi dan ekspirasi. Stadium IV : retraksi bertambah jelas disemua tempat seperti diatas, pasien sangat gelisah, tampak ketakutan dan sianosis. Jika terus berlanjut dapat terjadi asfiksia dan kematian

Tindakan konservatif seperti pemberian anti inflamasi, antibiotika, serta pemberian oksigen intermitten dilakukan pada stadium I. Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium II dan III. Sedangkan pasien dengan stadium empat dlakukan krikotirotomi.

Difteri Organisme penyebab adalah srtain dari corynebacterium diphteriae, paling sering menyerang faring. Keluhan awal ynag sering adalah nyeri tenggorokan, disamping itu pasien mengeluh nausea , muntah dan disfagia. Pemeriksaan menunjukan membrane yang khas terjadi di atas daerah tonsila dan meluas kedaerah yang berdekatan. Perdarahan terjadi pada pengangkatan membrane.

Penanganan terdiri dari dua hal yaitu : 1. Penggunaan antitoksin spesifik; 2. Eleminasi organisme dari orofaring.

Abses Retrofaring Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam ( deep neck infection ). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang retrofaring berasal dari proses infeksi di hidung, adenoid, nasofaring dan sinus paranasal, yang menyebar ke kelenjar limfe retrofaring. Oleh karena kelenjar ini biasanya atrofi pada umur 4 5 tahun, maka sebagian besar abses retrofaring terjadi pada anak-anak dan relatif jarang pada orang dewasa. Akhir akhir ini abses retrofaring sudah semakin jarang dijumpai . Hal ini disebabkan penggunaan antibiotik yang luas terhadap infeksi saluran nafas atas. Pemeriksaan mikrobiologi berupa isolasi bakteri dan uji kepekaan kuman sangat membantu dalam pemilihan antibiotik yang tepat. Walaupun demikian, angka mortalitas dari komplikasi yang timbul akibat abses retrofaring masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan. Penatalaksanaan abses retrofaring dilakukan secara medikamentosa dan operatif

a. Aspirasi pus ( needle aspiration ) b. Insisi dan drainase : Pendekatan intra oral ( transoral ) : untuk abses yang kecil dan terlokalisir. Pasien diletakkan pada posisi Trendelenburg, dimana leher dalam keadaan hiperekstensi dan kepala lebih rendah dari bahu. Insisi vertikal dilakukan pada daerah yang paling berfluktuasi dan selanjutnya pus yang keluar harus segera diisap dengan alat penghisap untuk menghindari aspirasi pus. Lalu insisi diperlebar dengan forsep atau klem arteri untuk memudahkan evakuasi pus.

Pendekatan eksterna ( external approach ) baik secara anterior atau posterior : untuk abses yang besar dan meluas ke arah hipofaring. Pendekatan anterior dilakukan dengan membuat insisi secara horizontal mengikuti garis kulit setingkat krikoid atau pertengahan antara tulang hioid dan klavikula. Kulit dan subkutis dielevasi untuk memperluas pandangan sampai terlihat m. sternokleidomastoideus. Dilakukan insisi pada batas anterior m. sternokleidomastoideus.

Dengan menggunakan klem arteri bengkok, m. sternokleidomastoideus dan selubung karotis disisihkan ke arah lateral. Setelah abses terpapar dengan cunam tumpul abses dibuka dan pus dikeluarkan. Bila diperlukan insisi dapat diperluas dan selanjutnya dipasang drain ( Penrose drain ). Pendekatan posterior dibuat dengan melakukan insisi pada batas posterior m. sternokleidomastoideus. Kepala diputar ke arah yang berlawanan dari abses. Selanjutnya fasia dibelakang m. sternokleidomastoideus diatas abses dipisahkan. Dengan diseksi tumpul pus dikeluarkan dari belakang selubung karotis.

Angina Ludwig Merupakan infeksi pada dasar mulut. Massa inflamasi berkembang di celah antara lidah dan otot serta fascia leher anterior. Jalan nafas supraglotis terjepit dan menjadi sempit. Paling sering berasal dari infeksi gigi geligi. direct laryngoscopy sulit dilakukan karena lidah sulit digeser kedepan. fibreoptic bronchoscopy atau insisi merupakan cara penanganannya. Sebelum insisi dilakukan sebaiknya dilakukan persiapan untuk trakeostomi karena dikhawatirkan terjadi kesulitan intrubasi

Cidera inhalasi Sumbatan jalan nafas diakibatkan oleh edema supraglotic yang progressif yang biasanya terjadi dalam 24 jam setelah inhalasi. Faktor resiko edema yang berat adalah luka bakar yang luas (>30-45%), pasien-pasien dengan kondisi seperti ini harus segera diintubasi

Alergi Manifestasi alergi dapat berupa lokal atau bagian dari reaksi anafilaksis. Pada edema laring akut karena alergi, angioedema bibir dan supraglotis, glottis dan infraglotis dapat menimbulkan sumbatan pada jalan nafas. Reaksi sistemik terdiri dari kombiasi antara urtikaria, bronchospasme, syok, kolaps kardiovaskular dan nyeri perut. Penyebab alergi yang sering adalah sengatan lebah, kerang-kerangan dan obat angiotensin converting enzyme inhibitor

1.9.PENGOBATAN Pengobatan terdiri dari pembebasan jalan nafas segera dan pemberian oksigen, infus, epinephrine, antihistamin dan steroid: - Oxygen100%

- Intravenous fluid replacement - Epinephrine (1:10 000) norEpinephrine (1:1000) 0.2-0.5 ml IV0.3 ml SC - Diphenhydramine 50 mg IV/IM - Methylprednislone orHydrocortisone 125 mg IV200 mg IV - Aminophylline 5.6 mg/kg over 30 min

2. SUMBATAN PADA SALURAN NAFAS Sesak nafas (dyspnea) ialah sukar bernafas oleh pasien, jadi subyketif. Bila oleh pemeriksa tampak pasien sukar bernafas, jadi ini secara obyektif, maka disebut gawat nafas (respiratory distress). Keadaan sesak nafas dan gawat nafas dapat disebabkan oleh sumbatan saluran nafas (dari hidung-faring-laring-trakea-bronkus sampai alveolus). Kelainan paru (seperti peumonia, penyakit paru obstruksi menahun, asma bronkial), kelainan vaskular paru dan lain-lain (seperti pneumotoraks, kelemahan otot pernapasan, emnoli paru akut). Sesak nafas di bidang THT terutama disebabkan oleh sumbatan saluran nafas atas (hidung sampai laring) dan saluran nafas bawah (trakeo samapi bronkus). Sumbatan trakea antara lain disebabkan oleh trakeomalasia, benda asing tumor, tumor dan stenosis trakea. Sumbatan bronkus secara mekanik disebabkan oleh gangguan ventilasi dan draenase sekret bronkus. Secara fisiologi brokun yang tidak tersumbat sangat erat hubungannya dengan ventilasi dan draenase paru, daya pertahanan paru, tekanan intrapulmonal, keseimbangan sirkulasi dan tekanan karbondioksida. Draenase paru secara normal, bila terdapat infeksi traktus trakeobronkial dilakukan dengan : a) gerak silia, b) batuk, c) mendeham, sehingga sekret yang terkumpul dapat dikeluarkan, sebelum terjadi penyempitan saluran napas. Apapun yang mempengaruhi mekanisme fisiologik tersebut menyebabkan terjadinya sumbatan bronkus. Faktor lain ialah silia yang tertutup oleh edema mukosa dan oleh sekret kental yang disebabkan oleh peradangan. Diperlukan batuk dan mendeham untuk mengeluarkan sekret kental itu.

2.1.SUMBATAN TRAKTUS TRAKEO-BRONKIAL Fraktor Penyebab Sumbatan Bronkus Faktor penyebab sumbatan bronkus ialah : 1) aspirasi amnion intra-uterin pada neonatus, 2) sekret dan eksudat (benda asing endongen), 3) peradangan yang menyebabkan edema mukosa, fibrosis dan sikatriks, 4) obat-obatan seperti opiat dan sulfas atropin yang menyebabkan sekret kental, sehingga sukar dibatukkan ke luar, 5) pembedahan. Dalam tindakan pembedahan yang dapat menyebabkan sumbatan saluran nafas ialah : a) obat premedikasi, seperti sulfas atropin, b) obat pasca bedah, seperti obat antitusif, c) pembedahan dengan narkosis umum yang terlalu lama, sehingga draenase sekret tidak lancar, d) pengisapan sekret di traktus trakeobronkial yang kurang sempurna pasca bedah, e) pembedahan di rongga toraks dan abdomen. Rasa nyeri pada waktu bernapas dan batuk menyebabkan pasien takut membatukkan sekretnya keluar, f) posisi tidur pasca bedah yang menyukarkan aliran sekret . Faktor penyebab sumbatan lain ialah 6) tumor jinak atau ganas yang terdapat di dalam lumen atau diluar lumen yang menekan dinding bronkus, 7) kelenjar getah bening yang menekan dinding brokus, 8) alergi, seperti pada asma, 9) benda asing eksogen, 10) faktor predisposisi, seperti umur, jenis kelamin dan kelainan anatomi traktus trakeobronkial. Bayi mempunyai kekuatan batuk yang lemah, sehingga bila terdapat sekret kental sukar dibatukkan ke luar. Ditambah lagi lumen bronkus sempit. Lumen bronkus bayi diameternya 4 milimeter. Bila terdapat edemamukosa satu milimeter saja dari seluruh lumen, maka diameter lumen hanya tinggal dua milimeter. Dengan adanya sekret yang kental, maka lumen yang sudah sempit itu akan mudah tertutup sama sekali. Lokasi Penyebab Sumbatan Bronkus Sumbatan bronkus dapat disebabkan oleh 1) sumbatan di dalam lumen bronkus, 2) kelainan dinding traktus trakeobronkial, 3) kelainan yang di luat traktur trakeobronkial. Sumabatan di dalam lumen bronkus, seperti oleh: a) benda asing eksogen, yaitu benda asing yang berasal dari luar traktus trakeobronkial (misal: gigi yang copot), atau benda

asing yang berasal dari luar tubuh, b) benda asing endogen, yaitu benda asing yang berasal dari dalam traktus trakeobronkial, seperti sekret kental, darah, nanah, krusta. Kelainan dinding traktur trakeobronkial, yang dapat menyebabkan terjadinya sumbatan lumen seperti : a) peradangan, edema mukosa, ulkus, penebalan mukosa, jaringna granulasi, b) kelainan cincin trakea dan bronkus seperti adanya penonjolan, c) kelainan kelenjar limfa di mukosa dan submukosa, d) kelainan pembuluh darah pada dinding trakea dan bronkus, penebalan pembuluh darah, e) tumor di dinding bronkus, f) sikatriks. Kelainan di luar traktus trakeobronkial yang menekan lumen, seperti a) penekan oleh penbuluh darah aorta pada aneurisma aorta, arteri pulmonalis, b) pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar timus, c) pembesaran kelenjar limfa disekitar trakea, bronkus dan mediastinum, d) kelainan di daerah mediastinum dan jantung, seperti tumor mediastinum, pembesaran atrium kanan, e) benda asing di esofagus. Macam-macam Sumbatan Bronkus Jackson (1936) membagi sumbatan bronkus dalam 4 tingkat : 1. Sumbatan sebagian dari bronkus (by-pass valve obstruction = katup bebas). Pada sumbatan ini inspirasi dan ekspirasi masih dapat terlaksana, akan tetapi salurannya sempit sehingga terdengar bunyi nafas (bengi) seperti pada pasien asma bronkial. Penyebab : benda asing di dalam bronkus, penekanan bronkus dari luar, udem dinding bronkus, serta tumor di dalam lumen bronkus. 2. Sumbatan seperti pentil. Ekspirasi terhambat, atau katup satu arah (ekspiratory check-obstruction = katup penghambat ekspirasi). Pada waktu inspirasi udara nafas masih dapat lewat, akan tetapi pada ekspirasi terhambat, karen kontraksi otot bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan udara di bagian distal sumbatan dan proses yang berulang pada tiap pernafasab yang mengakibatkan terjadinya emfisema paru obstruktif. Penyebab : benda asing di bronkus, uden dinding bronkus pada bronkitis. 3. Sumbatan sepeti pentil yang lain ialah inspirasi yang terhambat (inspiratory checkvalve obstruction = katup penghambat inspirasi). Pada kedaan ini inspirasi terhambat sedangkan ekspirasi masih dapat terlaksana. Udara yang terdapat di jaringan

bagian distal sumbatan yang akan di absorbsi sehingga terjadi atelektasis paru. Penyebab : benda asing di dalam lumen brokus, gumpalan ingus (mucous plug) tumor yang bertangkai. 4. Sumbatan total (stop valve instruction = katup tertutup), sehingga inspirasi dan ekspirasi tidak dapat dilaksana. Akibat keadaan ini adalah atelektasis paru. Penyebab : benda asing yang menyumbat lumen bronkus, trauma dinding brinkus dan peradangan berat bronkus. Kelenjar limfa peribronkia (A) menyebabkan 3 tipe obstruksi bronkus. Dari kiri ke kanan : 1. Kompresi yang menyebabkan masih dapat dilalui oleh udara inspirasi dan ekspirasi (b, c). akibatnya mnedengar bunyi bengi. 2. Beberapa bulan kemudian masa semakin membesar akibatnya terjadi stenosis. Pada inspirasi (E) udara dapat lewat, tetapi pada ekspirasi (F) tidak dapat lewat. Akibatnya terjadi emfisema paru. 3. Beberapa bulan kemudian masih terus masa membesar, sehingga menekan dinding bronkus, dan menutup lumen bronkus, dengan demikian dengan inspirasi (K) atau ekspirasi (M) udara tidak dapat lewat. Akibatnya terjadi atelektasis. Diagnosis Sumbatan Bronkus Diagnosis sumbatan bronkus ditentukan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologi. Sumbatan bronkus dapat ditemukan pada hampir semua penyakit

bronkopeumonia. Gejalanya tergantung pada luas sumbatan, dari yang ringna sampai berat. Yang ringan ialah rasa tidak nyaman ketika bernafas, sedangkan yang berat ialah terdapatnya afiksia. Jadi gejalanya ialah 1) suara mengi terdengar di mulut, 2) dispnea, 3) asfiksia. Pada pemeriksaan fisik mungkin terdapat atelektasis atau emfisema paru. Gambar radiologik juga memperlihatkan gambar atelektasis atau emfisema paru. Komplikasi sumbatan bronkus : 1. Atelektsis

2. Emfisema paru 3. Bronkopeumonia 4. Bronkiektasis 5. Abses paru Penanggulangan Sumbatan Trakea Tujuannya adalah untuk memperlancar saliran nafas (traktus trakeobronkialis). Pada benda asing dilakukan bronkoskopi untuk mengeluarkan benda asing. Pada trakeo malaesea primer, yang disebabkan oleh deformitas kongenital dari cincin tarkea, nafas pasien berbunyi (stridor) dan kesukaran bernafas tergantung pada luasnya kelainan. Bronkoskop serap obtik dipakai untuk melihat lumen trakea ketika bernafas pada pasien tidak tidur (tanpa anastesia, hanya dengna analgesia). Biasanya tampak dinding trakea anterior kolaps ke komponen bagian posterior. Pada kasus ini umumnya tidak perlu tindakan, oleh karena pada kebanyakan kasus dapat sembuh sendiri dalam pertumbuhannya, tetapi pada keadaan gawat dapat dibuat trakeostomi, sebagai penyanggah pada trakea, selama pertumbuhannya (samapai agak besar). Trakeomalaisea sekunder biasanya disebabkan oleh faktor ekstrinsik seperri anomali pembuluh darah atau sebagai komplikasi operasi pada fistula trakeo oesofagus. Pada tumor trakea intubasi endotrakea tidak mungkin tidak dikerjakan karena berbahaya karena dapat menyebabkan sumbatan komplit saluran nafas, terutama pada tumor yang terdapat di bagian proksimal. Cara menolongnya adalah dengan memberikan oksigen dan obat sedatif dengan berhatihati. Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dengnan mempersiapkan obat-obatan, bronkoskop kaku, dilatator, teleskop, cunam biopsy, dan alat trakeostomi. Anastesi diberikan dengan hati-hati, diberi obat inhalasi yang cuckup, sehingga bronkoskopi dapat dikerjakan selama 20 menit. Bronkoskop kaku dimasukkan melalui rimaglotis dan berhenti setelah sampai di atas tumor. Telekop kaku dimasukkan melalui

bronkoskop melalui rongga di celah tumor di dinding trakea untuk memantau besar tumaor yang menyumbat. Tumor dikeluarkan dengan memakai cunam biopsy. Bila terdapat perdarahan maka bronkoskop kaku dimasukkan untuk ventilasai terhadap tampon. Bila luas saluran trakea sudah cukup, barulah direncanakan opersai elektif. Penanggulangan Sumbatan Bronkus Tujuannya ialah untuk mengembalikan fisiologi yaitu ventilasi dan draenasi sekret, dengan memperbaiki gerakan silia, kekuatan batuk dan mendehem. Pada sumbatan bronkus yang disebabkan oleh peradangan, pengobatan selain terhadap infeksinya juga ditujukan untul draenase paru. Diberikan obat espektoransia dan mukolitik,agar mengurangi adesi kohesi dari sekret, sehingga mudah di batukkan keluar. Pada keadaan ini tidak dibenarkan memberikan obat penahan batuk (antitusif), dan pasien dilarang meminum alkohol. Bila sekret mengental, mengering dan melekat, maka mekanisme gerakan silia dan batuk tidak mampu untuk mengeluarkan sekret yang lekat dan mengental itu. Di daearah itu akan terjadi atelektasis dan mudah terjadi infeksi. Berdasarkan keadaan itu perlu dilakukan bronkoskopi. Kegunaan bronkoskopi pada sumbatan saluran nafas : 1. Melihat keadaan mukosa 2. Megambil biopsy pada tumor 3. Mengambil sekret untuk pemeriksaan mikrobiologi dan sitologi, 4. Mengambil benda asing yang menyumbat 5. Mengambil tumor jinak dari lumen 6. Memperluas lumen yang menyempit (striktur) dengan melakukan dilatasi. Jadi indikasi bronkoskopi pada sumbatan trakea dan bronkus ialah untuk menegakkan diagnosis (peradangan, tumor, stritur) dan untuk terapi (mengeluarkan sekret kental, benda asing, mengambil tumor jinak, mendilatasi striktur lumen). Bronkoskopi merupakan salah satu tindakan endoskopi di bagian ilmu penyakit telinga, hidung dan tenggorok untuk melihat langsung lumen trakea dan bronkus.

Pada tindakan ini endoskkop dimasukkan ke dalam saluran yang akan diperiksa, maka dapat dilihat lumen serta selaput lendir (dinding ) dari saluran atau rongga itu dengan teliti.