1

KELOMPOK B

Agvita Mundhisari Grace Setiawan Septy Aulia

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Nn. Y Register : 11102xxx Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 21 tahun Alamat : Tajinan Pekerjaan : Mahasiswa Perkiraan BB : 50 kg Datang ke IRD tanggal 20 Maret 2013 pukul 20.35 WIB

Primary Survey
A : Paten, suara nafas tambahan (-) B : gerakan dinding dada simetris, RR 24x/mnt, reguler, adekuat, retraksi (-) C : Akral hangat, (Tax: 37,2C), CRT <2dtk Nadi : 100x/mnt, reguler, kuat T: 100/60 mmHg D : Pupil bulat isokor, GCS 456 Terdapat luka jejas di daerah gluteus dextra

MOI Pasien KLL sepeda motor dengan becak Prioritas 2

4 Leher :
Inspeksi : deformitas (-), kontusio (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-), distensi vena leher (-) Palpasi : nyeri (-), trakea di tengah

Thoraks :
Inspeksi : deformitas (-),kontusio (-) luka babras (-), luka penetrasi (-), paradoksal movement (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-) Palpasi : krepitasi (-) auskultasi : Suara nafas vesikuler perkusi : sonor D & S

Abdomen :
Inspeksi : deformitas (-), luka babras (+), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-) Palpasi : nyeri epigastrium (-), defens muscular (-)

Pelvis :
Inspeksi : deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-) Palpasi : tenderness (-), instability (-), krepitasi (-)

Femur :
Inspeksi: deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-).

Tindakan awal
A B C : jaw thrust : O2 10 lpm NRBM : IVFD NS lifeline

Anamnesa
heteroanamnesa KU : muntah disertai darah Pasien datang ke UGD RSSA karena mengalami muntah disertai darah 10 jam SMRS. Pasien muntah darah setelah mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor ditabrak oleh becak yang tiba-tiba menyerong ke arah pasien, lalu pasien jatuh. Mual (-), muntah (+) 5 jam setelah mengalami kecelakaan, pingsan (+), pasien tidak bisa mengingat kejadian, bicara ngelantur (-), pusing (+).

Secondary Survey
Anamnesis S. Muntah disertai dengan darah 5 jam setelah KLL. Pasien juga mengeluhkan pusing. A. Px tidak mempunyai riwayat alergi M. P. L. Px makan nasi 10 jam sebelum KLL E. Amnesia retrograde

Secondary Survey
Kepala : Terdapat luka memar di kepala bagia belakang dengan d=3cm, Leher : pembesaran KGB (-), massa (-) Thoraks : Cor/ ictus invisible, palpable at ICS V MCL S RHM ~ SLD, LHM ~ ictus - Pulmo/ Rh Wh - Abdomen : Soefl, flat, BU (+) , nyeri tekan epigastrium (-), defans muscular (-), liver span 8cm, traube space tympani Ekstremitas : an (-), cyan (-), ed (-) akral hangat, CRT <2 detik. L: deformitas (-), swelling (-), memar(-) F: krepitasi (-), AVN distal (+) M: ROM normal
-

Working Diagnosa
CKR 456 + Observasi TTA

10

Pemeriksaan Penunjang
Lab : DL, SE, FH, BGA Foto Polos Abdomen, USG FAST

11

HASIL LAB
Darah Lengkap : Leukosit : 11.200 Hb : 11,3 Trombosit : 211.000 Faal Hemostasis : PPT : 13,4 (K : 12,0) APTT : 21,2 (K : 26,3)

Hitung jenis: neutrofil :87,6% limfosit: 6,8% monosit : 5,4% Eosinofil : 0,0% Basofil: 0.1 % Serum elektrolit : Na : 139 K : 3,76 Cl : 107

12

USG FAST 20-03-2013

Kesimpulan :
Organ solid intraabdomen intak Tidak tampak cairan bebas intracavum abdomen, cavu pleura, dan cavum pericard

13