RENCANA KEPERAWATAN NO 1 DX KEP. Volume cairan berlebihan b.

d mekanisme pengaturan melemah Definisi : Retensi cairan isotonik meningkat TUJUAN (NOC) Selama 4x24 jam perawatan di RS akan tercapai : Fluid !l!n"e : 1. VS dbn 2. Tekanan arteri dbn . Tekanan !ena dbn 4. "ipotensi orthostatik tidak ada #. $alance cairan 24 jam nol %. Tidak ada suara na&as tambahan '. $$ stabil (. Tidak ada asites ). Tidak ada distensi !ena leher 1*. Tidak ada edema peri&er 11. Tidak ada con&use 12. "idrasi kulit baik 1 . +embran mukosa lembab 14. ,lektrolit darah dbn 1#. "mt dbn . #id$!si a. "idrasi kulit b. +embran mukosa lembab c. Tidak ada edema peri&er d. Tidak ada asites e. Tidak ada haus abnormal &. Tidak ada suara napas tambahan g. Tidak ada na&as pendek h. Tidak mata cekung i. Tidak ada demam j. -emampuan perpirasi k. -eluaran urin dbn l. Tekanan darah dbn m. .ilai hematokrit dbn n. /ainn0a 11111. INTERVENSI (NIC) Fluid (!n!'e%en) : cairan +onitor $$ tiap hari 4kur peningkatan $$ 5ertahankan catatan intake dan output cairan selama 24 jam6 balance 5asang 78 bila perlu +onitor status hidrasi 9membran mukosa6 nadi6 tekanan darah orthostatik: +onitor hasil laboratorium 0ang berhubungan dengan retensi cairan +onitor status hemodinamik +onitor VS +onitor indikasi o!erload cairan 9edema6 asites: -aji lokasi edema -elila terapi i! +onitor status nutrisi -elola pemberian diuretik 9kolaborasi: Tingkatkan intake oral 9cairan: +onitor respon klien selama terapi cairan

Kesei%&!n'!n "!i$!n 2ndikator: a. Tekanan darah dbn b. Rata3rata tekanan arteri dalam batas normal

F*UID (ONITORIN+ ((ONITOR CAIRAN) Tentukan riwa0at jumlah dan tipe intake cairan dan eliminai Tentukan kemungkinan &aktor resiko dari ketidak seimbangan cairan 9 "ipertermia6 terapi diuretik6 kelainan renal6 gagal jantung6 diaporesis6 dis&ungsi hati6 dll : +onitor berat badan +onitor serum dan elektrolit urine +onitor serum dan osmilalitas urine +onitor $5;"R6 dan RR +onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung +onitor parameter hemodinamik in&asi& 8atat secara akutar intake dan output +onitor membran mukosa dan turgor kulit6 serta rasa haus 8atat monitor warna6 jumlah dan +onitor adan0a distensi leher6 rinchi6 eodem peri&er dan penambahan $$ +onitor tanda dan gejala dari odema $ari cairan sesuai keperluan $eri obat 0ang dapat meningkatkan output urin

c. Tekanan !ena sentral dalam batas normal d. Tekanan tekanan paru dalam batas normal e. .adi peri&er teraba &. Tidak ada hipotensi ortostatik g. keseimbangan intake dan output 24 jam h. Tidak ada suara napas tambahan i. $erat badan stabil j. Tidak ada asites k. Tidak ada distensi !ena jugularis l. Tidak da edema peri&er m. Tidak ada mata cekung n. Tidak ada kebingungan o. Tidak haus berlebihan p. -elembaban kulit dbn <. +embran mukosa lembab r. ,lektrolit serum dbn s. .ilai hematokrit dbn t. $= urin normal /ainn0a 111111 Ke)e$!n'!n : 1 : ,xtremel0 compromised 2 : Substantiall0 compromised : +oderatel0 compromised 4 : +ildl0 compromised # : .ot compromised 2 -erusakan intergritas kulit>jaringan b.d imobilitas &isik 9kelemahan: Definisi : 5erubahan pada epidermis dan dermis Selama 4x24 jam perawatan di RS akan tercapai : W,und #e!lin' 1. -ulit membaik6 tidak kering 2. Tidak ada pus pada luka>ulkus . 5erbaikan kulit sekitar luka 4. 5erbaikan edema #. 5erbaikan warna luka %. 5erbaikan suhu '. Tidak ada bau pada luka>ulkus Ke)e$!n'!n : 1 : .one 2 : Slight : +oderate 4 : Substantial # : 8omplete

/akukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien

Pe$!-!)!n *u.!

8atat karakteristik luka 8atat karakteristik drainase $ersihkan dengan sabun anti bakterial jika perlu /akukan incisi pada sisi luka bila diperlukan 5ijat area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi ?unakan salep 0ang sesuai dengan kulit atau lesi6 jika perlu $alut luka sepantasn0a ?unakan teknik 0ang steril dalam merawat luka $andingkan dan catat secara teratur perubahan pada luka 5osisikan klien sedemikian rupa untuk menghindari penekanan pada luka @jari klien atau anggota keluarga cara perawatan luka

7e&isit perawatan diri b.d kelemahan Definisi : ?angguan kemampuan melakukan akti!itas perawatan diri sehari3hari

Selama 4x24 jam perawatan di RS akan tercapai : Self C!$e : A")i/i)ies D!il0 *i/in' (AD*) K$i)e$i! : 1. +akan 2. $erpakaian . Toileting 4. +andi #. $erhias %. "igiene '. -ebersihan mulut (. 5indah posisi di TT ). $erpindah Ke)e$!n'!n : 1 : Tergentung6 tidak ada partisipasi 2 : +emerlukan bantuan orang dan alat : +emerlukan bantuan orang 4 : Tidak tergantung6 dengan bantuan alat # : Tidak tergantung sempurna>mandiri

Self C!$e Assis)en"e $antu @7/ klien selagi klien belum mampu mandiri 5ahami semua kebutuhan @7/ klien 5ahami bahasa3bahasa atau pengungkapan non !erbal klien akan kebutuhan @7/ /ibatkan klien dalam pemenuhan @7/n0a /ibatkan orang 0ang berarti dan la0anan pendukung bila dibutuhkan ?unakan sumber3sumber atau &asilitas 0ang ada untuk mendukung sel& care @jari klien untuk melakukan sel& care secara bertahap @jarkan penggunaan modalitas terapi dan bantuan mobilisasi secara aman 9lakukan super!isi agar keamnanann0a terjamin: ,!aluasi kemampuan klien untuk melakukan sel& care di RS $eri rein&orcement atas upa0a dan keberhasilan dalam melakukan sel& care !)1in'210'iene a: 7orong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien b: $erikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri c: +onitor kebersihan kuku6 kulit d: +onitor kemampuan perawatan diri klien e: 7orong klien melakukan akti!itas normal keseharian sesuai kemampuan &: 5romosi akti!itas sesuai usia Self "!$e !ssis)!n"e:d$essin'2'$,%in' a: $erikan baju sesuai ukuran b: Aasilitasi klien men0isir c: 5elihara pri!asi ketika berpakaian Self "!$e !ssis)!n"e:feedin' a: 2denti&ikasi preskripsi diet b: Set tra0 makanan dan meja secara aktrakti& c: -reasikan lingkungan menarik d: +onitor dan catat intake +em&asilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukann0a. Self "!$e !ssis)!n"e:),ile)in' a: 7orong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting b: $erikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri c: Aasilitasi kebersihan >h0giene toiletsetelah dipakai

d: e: 4 5- : "ipo>"iperglikemia Definisi : +enggambarkan indi!idu 0ang mengalami atau beresiko untuk mengalami kadar gula darah terlalu tinggi atau terlalu rendah untuk &ungsi metabolisme 5erawat akan menangani dan meminimalkan episode hipo>hiperglikemia Selama 4x24 jam perawatan di RS

@njurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet6 sesuai kebutuhan dan kemampuan $erikan pri!asi

#i3,'li.e%i! 5antau -?7 sebelum pemberian obat3obatan hipoglikemik dan atau sebelum makan dan 1 jam sebelum tidur 5antau tanda3tanda hipoglikemia : -?7;'* mg>dl6 kulit dingin6 lembab6 pucat6 takikardi6 peka rangsang6 gelisah6 tidak sadar karena hipoglikemi6 tidak terkoordinasi6 bingung6 mudah mengantuk =ika klien dapat menelan6 berikan B gelas jus jeruk6 cola atau jahe setiap 1#menit sampai -?7 meningkat C %) mg>dl. @tau berikan glukagon klorida subkutan atau #* ml ?lukosa #*D dalam air i! 9kolaborasi: 5eriksa -?7 setelah 1 jam pemberian terapi glukosa =ika ada indikasi konsul ahli giEi untuk pemberian kudapan sebelum jam tidur dengan Eat karbohidrat 0ang lebih kompleks #i3e$'li.e%i! 5antau tanda gejala 7-@ : -?7 C ** mg>dl6 benda3benda keton dari plasma positi&6 na&as bau aseton6 sakit kepala6 perna&asan kusmaul6 anoreksia6 mual6 muntah6 takikardi6 T7 rendah6 poliuri6 polidipsi6 penurunan kadar .a6 -a6 Aos&at =ika terjadi 7-@6 atasi dehidrasi6 kembalikan rasio insulin3glukagon6 atasi sirkulasi 0ang kolaps6 atasi ketoasidosis dan ketidakseimbangan elektrolit6 dengan : Salin &isiologis6 7ekstrosa #D6 insulin6 suplemen kalium dan &os&at6 bignat 5antau hidrasi6 turgor kulit6 kelembaban kulit6 haluaran urine6 $= dan masukan cairan 5antau -?76 kadar -6 .a6 dan &os&at serum 5antau status neurologis /indungi kulit klien secara cermat dari masukan mikroorganisme6 cedera dan pencukuran6 ubah posisi tiap 132 jam 5antau tanda gejala "".- : -?7 %**32*** mg>dl6 .a serum normal>meningkat6 - serum normal>meningkat6 osmolaritas serum C #* mFs>kg6 hipotensi6 dehidrasi6 perubahan sensori 5antau keadaan jantung dan sirkulasi : &rekuensi6 irama6 warna kulir6 waktu pengisian kapiler6 nadi peri&er6 kalium #i3,.!le%i! 5antau tanda3tanda hipokalemia : kelemahan atau paralisis &laksid6 re&leks tendon dalam hilang atau menurun6 hipo!entilasi6 perubahan tingkat kesadaran6 poliuria6 hipotensi6 ileus paralitik6 perubahan ,-? : ada gelombang 46 gelombang T datar>menurun6 ketidakseimbangan irama6 dan inter!al GT memanjang6 mual muntah6 anoreksia 7orong klien meningkatkan masukan makanan ka0a kalium

5- : "ipokalemia 5- : "iponatremia Definisi : -etidakseimbangan elektrolit : +enggambarkan indi!idu 0ang mengalami atau berisiko mengalami kekurangan satu

5erawat akan menangani atau mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit Selama 4x24 jam perawatan di RS

atau lebih elektrolit

=ika pengobatan kalium diberikan secara parenteral6 pantau kadar kalium serum selama terapi

'

5- : @sidosis +etabolik Definisi : +enggambarkan indi!idu 0ang mengalami atau berisiko tinggi untuk mengalami suatu ketidakseimbangan asam3basa 0ang berhubungan dengan peningkatan produksi asam atau kehilangan basa 0ang berlebihan 5erubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh b.d masukan 0ang melebihi kebutuhan akti!itas6 kurang pengetahuan atau koping ine&ekti& Definisi : 2ntake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh

5erawat akan menangani atau mengurangi komplikasi asidosis Selama 4x24 jam perawatan di RS

#i3,n!)$e%i! 5antau tanda gejala hiponatremia : letargi sampai koma6 sakit kepala6 kelemahan6 n0eri abdomen6 otot3otot kedutan atau kejang6 mual6 muntah6 diare $eri cairan .a8l secara i!6 dan jangan diteruskan dengan pemberian diuretik 9kolaborasi: 5antau masukan dan haluaran serta $$ 5antau tanda gejala asidosis metabolik : perna&asan cepat dan lambat6 sakit kepala6 mual6 muntah6 bikarbonat plasma dan p" arteri darah rendah6 perubahan tingkah laku6 mengantuk6 kalsium serum meningkat6 klorida serum meningkat6 58F2 ; #34* mm"g6 5enurunan "8F +ulai dengan penggantian cairan secara i! sesuai program Rujuk pada 5- : "ipo>"iperglikemia 5antau nilai @?7 dan p" urine (!n!4e%en Nu)$isi 8atat jika klien mempun0ai alergi makanan $atasi makanan manis $uat jadual pemberian diit untuk klien @njurkan makanan dengan komposisi 0ang seimbang dalam hal karbohidrat6 protein6 dan lemak6 sesuai dengan kecukupan giEi baik sebagai berikut : -arbohidrat %* 3 '*D6 5rotein 1* 3 1#D6 /emak 2* 3 2#D Sesuaikan jumlah kalori dengan pertumbuhan6 status giEi6 umur6 stres akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan memper tahankan berat badan idaman. Tentukan status giEi6 dengan $od0 +ass 2ndex 9$+2: H 2ndeks +assa Tubuh 92+T: Timbang $$ secara teratur /akukan oral higiene6 jika perlu (,ni),$ Nu)$isi +onitor mual6 muntah6 diare6 konstipasi +onitor suasana lingkungan selama makan =adualkan pengobatan dan tindakan di luar jam makan @mati gejala3gejala 0ang terjadi selama makan Te$!3i Nu)$isi 5asang .?T6 kelola6 jika perlu $eri obat sesuai order untuk mengatasi mual6 muntah6 diare atau konstipasi NUTRITION (ANA+E(ENT ((!n!4e%en nu)$isi) Definisi : membantu dengan memberikan diet makanan dan cairan 0ang seimbang. In)e$/ensi : -aji adan0a alergi makanan

Nu)$i)i,n!l S)!)us 1. 2ntake nutrien 2. 2ntake makanan>minuman . ,nergi 4. +assa tubuh #. $$ %. 4kuran biochemikal Ke)e$!n'!n : 1 : ,xtremel0 compromised 2 : Substantiall0 compromised : +oderatel0 compromised 4 : +ildl0 compromised # : .ot compromised

-etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake makanan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan6 -lien dapat mencapai Status nutrisi : intake makanan dan cairan 0ang adekuat. -":

$$ dalam rentang normal Tidak ada tanda3tanda malnutrisi 2ntake nutrisi adekuat

-olaborasi dengan ahli giEi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi 0ang dibutuhkan pasien. @njurkan pasien untuk meningkatkan intake Ae @njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan !itamin 8 $erikan substansi gula Iakinkan diet 0ang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi $erikan makanan 0ang terpilih 9 sudah dikonsultasikan dengan ahli giEi: @jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. +onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori $erikan in&ormasi tentang kebutuhan nutrisi -aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi 0ang dibutuhkan NUTRITION (ONITORIN+ ((,ni),$ nu)$isi) Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan malnutrisi. In)e$/ensi : $$ pasien dalam batas normal +onitor adan0a penurunan berat badan +onitor tipe dan jumlah akti!itas 0ang biasa dilakukan +onitor interaksi anak atau orangtua selama makan +onitor lingkungan selama makan =adwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan +onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi +onitor turgor kulit +onitor kekeringan6 rambut kusam6 dan mudah patah +onitor mual dan muntah +onitor kadar albumin6 total protein6 "b6 dan kadar "t +onitor makanan kesukaan +onitor pertumbuhan dan perkembangan +onitor pucat6 kemerahan6 dan kekeringan jaringan konjungti!a +onitor kalori dan intake nuntrisi 8atat adan0a edema6 hiperemik6 hipertonik papila lidah dan ca!itas oral. 8atat jika lidah berwarna magenta6 scarlet 5. (,ni),$ $es3i$!si a. +onitor ritme6 irama6 kedalaman dan usaha respirasi b. 8atat pergerakan dada6 penggunaan otot respirasi6 retraksi otot interkostal dan suprakla!ikula c. +onitor bun0i gaduh saat berna&as d. +onitor pola na&as: takipnea6 apnea e. 5alpasi kemungkinan adan0a perbesaran paru

5ola na&as tidak e&ekti& berhubungan dengan hiper!entilasi

S)!)us 3e$n!f!s!n: /en)il!si 2ndikator: 1. Arekuensi perna&asan dalam batas normal 2. 2rama na&as sesuai 0ang diharapkan . -edalaman inspirasi 4. ,kspansi dada simetris #. $erna&as mudah

%. '. (. ).

1*

8emas b.d pen0akit

1*. 11. 12. 1 . 14. 1#. 1%. 1'. 1(. 1). 2*. 21. 22. 2 . 24. 2#. 2%. 2'. 2(. Skala: 1: Sangat berubah 2: $an0ak perubahan : 5erubahan sedang 4: @gak berubah #: Tidak berubah sama sekali K,n)$,l "e%!s 2ndikator 1. +onitor intensitas kecemasan 2. +en0ingkirkan tanda kecemasan . +enurunkan stimulus lingkungan ketika cemas 4. +encari in&ormasi untuk menurunkan cemas #. +erencanakan strategi koping %. +enggunakan strategi koping e&ekti& '. +enggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan (. +elaporkan penurunan durasi dari episode cemas ). +elaporkan peningkatan rentang waktu antara

5engeluaran sputumpada jalan na&as $ersuara secar adekuat ,kspulsi udara Tidak didapatkan penggunaan otot3otot tambahan Tidak suara na&as tambahan Tidak ada retraksi dada Tidak ada perna&asan pursed lips Tidak ada dispnea saat istirahat Tidak ada dispnea Tidak ada orthopnea Tidak didapatkan na&as pendek Tidak ada &remitus taktil 5erkusi suara sesuai 0ang diharapkan @uskultasi suara na&as sesuai 0ang diharapkan @uskultasi !okal sesuai 0ang diharapkan $ronkoponi sesuai 0ang diharapkan ,goponi sesuai 0ang diharapkan Jhispered pectorilog0 sesuai 0ang diharapkan Tidal !olume sesuai 0ang diharapkan -apasitas Vital sesuai 0ang diharapkan K3ra0 dada sesuai 0ang diharapkan Tes &ungsi pulmonal sesuai 0ang diharapkan /ainn0a 111111111111

&. g. h.

-aji kebutuhan suction bila pada auskultasi terdengar bun0i crackle dan ronchi /etakkan pasien pada posisi tegak ?unakan resusitasi jika perlu

6.Te$!3i ,.si'en a. $ersihkan sekret pada hidung6 oral dan trakhea b. +enjaga jalan na&as tetap terbuka c. 5asang peralatan oksigen dan beri humidi&ier d. $erikan suplai oksigen pada pasien e. +onitor aliran oksigen &. +onitor posisi peralatan oksigen g. Fbser!asi tanda hipo!entilasi h. +onitor tanda keracunan oksigen dan absorbsi atelektasis i. 5ertahankan oksigen ketika klien dipindah tempat

Penu$un!n .e"e%!s!n 1. Tenangkan klien 2. =elaskan seluruh prosedur tindakan kepada klien dan perasaan 0ang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan . $erusaha memahami keadaan klien 4. $erikan in&ormasi tentang diagnosa6 prognosis dan tindakan #. -aji tingkat kecemasan dan reaksi &isik pada tingkat kecemasan 9 tach0cardia6 tach0pnea6 ekspresi cemas non !erbal: %. ?unakan pendekatan dan sentuhan 9permisi: !erbalisasi6 untuk me0akinkan pasien tidak sendiri dan mengajukan pertan0aan. '. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut. (. Sediakan akti&itas untuk menurunkan ketegangan ). $antu pasien mengidenti&ikasi situasi 0ang menciptakan cemas.

episode cemas +empertahankan penampilan peran +empertahankan hubungan social +empertahankan konsentrasi +elaporkan tidak adan0a gangguan persepsi sensori 14. +elaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat 1#. +elaporkan Tidak adan0a mani&estasi &isik dari kecemasan 1%. Tidak ada mani&estasi perilaku kecemasan Skala: 1. tidak pernah dilakukan 2. jarang dilakuakan . kadang dilakuakan 4. sering dilakuakan #. Selalu dilakukan %. K,3in' 2ndikator 1. +enunjukkan &leksibilitas peran 2. -eluarga menunjukkan &leksibilitas peran para anggotan0a . 5ertentangan masalah 4. .ilai keluarga dapat mengatur masalah3masalah #. +emanej masalah %. +elibatkan anggota keluarga dalam membuat keputusan '. +engekspresikan perasaan dan kebebasan emosional (. +enunjukkan strategi untuk memenej masalah ). +enggunakan strategi penurunan stres 1*. 5eduli terhadap kebutuhan anggota keluarga 11. +enentukan prioritas 12. +enentukan jadwal untuk rutinitas dan akti!itas keluarga 1 . +enjadwalkan untuk 9respite care: 14. +empun0ai perencanaan pada kondisi kegawatan 1#. +emelihara ketsabilan &inansial 1%. +encari bantuan ketika dibutuhkan 1'. +enggunakan support sosial 1(. /ainn0a LLLLL Skala: 1*. 11. 12. 1 .

1*. 11. 12. 1 .

7ukung penggunaan mekanisme de&ensi& dengan cara 0ang tepat Tentukan kemampuan klien untuk mengambil keputusan 2nstruksikan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi $erikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara 0ang tepat.

Pen'u$!n'!n Ke"e%!s!n 1. @jarkan pada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan kecemasan 2. $antu pasien untuk ber&okus pada situasi saat ini sebagai alat untuk mengidenti&ikasi mekanisme koping 0ang dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan . Sediakan pengalihan melalui tele!isi6 radio6 permainan6 dan terapi okupasional untuk mengurangi kecemasan dan memperluas &okus 4. Sediakan dorongan 0ang positi& ketika pasien mampu untuk meneruskan akti!itas sehari3hari dan akti!itas lain despite kecemasan #. Iakinkan pasien kembali dengan men0entuh dan pertukaran empatik secara !erbal dan non !erbal6 dorong pasien untuk mengekspresikan kemerahan dan iritasi6 dan ijinkan pasien untuk menangis %. -urangi rangsangan 0ang berlebihan dengan men0ediakan lingkungan 0ang tenang6 kontak 0ang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan6 dan penggunaan ka&ein dan stimulan lain 0ang terbatas '. Sarankan terapi alternati& untuk mengurangi kecemasan 0ang diterima oleh pasien (. ?unakan pendekatan 0ang tenang dan me0akinkan ). 5ern0ataan 0ang jelas tentang harapan dari perilaku pasien 1*. 7ampingi pasien 9misaln0a selama prosedur: untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi takut 11. $erikan masase punggung>masase leher6 sesuai kebutuhan 12. =aga peralatan perawatan jauh dari pandangan 1 . $antu pasien untuk mengidenti&ikasi situasi 0ang mencetuskan kecemasan 14. 7orong orang tua untuk menemani anak6 sesuai kebutuhan Penin'.!)!n .,3in' 1. "argai pemahaman pasien tentang proses pen0akit 2. "argai dan diskusikan alternati& respon terhadap situasi . ?unakan pendekatan 0ang tenang dan memberikan jaminan 4. Sediakan in&ormasi aktual tentang diagnosis6 penanganan dan prognosis #. Sediakan pilihan 0ang realistis tentang aspek perawatan saat ini. %. 7ukung penggunaan mekanisme de&ensi& 0ang tepat. '. 7ukung keterlibatan keluarga dengan cara 0ang tepat (. $antu pasien untuk mengidenti&ikasi strategi positi& untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola ga0a hidup atau perubahan peran.

11

5enurunan curah jantung berhubungan dengan kerusakan !entrikuler6 penurunan isi sekuncup jantung

1. tidak pernah menunjukkan 2. jarang menunjukkan . kadang menunjukkan 4. sering menunjukkan #. Selalu menunjukkan 5asien mempun0ai .eefe.)i/i)!s!n 3,%3! 4!n)un' dengan indikator: a. Tekanan darah dalam batas normal b. .adi dalam batas normal c. 2ndex jantung dalam batas normal d. Araksi ejeksi dalam batas normal e. 2ntoleransi akti!itas dalam batas normal &. -ekuatan pulsasi peri&er g. 4kuran jantung normal h. Jarna kulit i. Tidak ada distensi !ena leher j. Tidak ada disritmia k. Tidak ada suara jantung abnormal l. Tidak ada angina m. Tidak ada edema peri&er n. Tidak ada edema paru o. Tidak ada keringat berlebihan p. Tidak ada mual <. Tidak ada kelelahan 0ang berlebihan r. /ainn0a Pe$fusi 4!$in'!n: 3e$ife$ 2ndikator: a. 5engisi kapilari )e&ill b. -ekuatan pulsasi peri&er distal c. -ekuatan pulsasi peri&er proksimal d. -esimetrisan pulsasi peri&er distal e. -esimetrisan pulsasi peri&er proksimal &. Tingkat sensasi normal g. Jarna kulit normal h. -ekuatan &ungsi otot i. -eutuhan kulit j. Suhu kulit hangat k. Tidak ada kerutan l. Tidak ada edema peri&er m. Tidak ada n0eri pada ekstremitas /ainn0a

Pe$!-!)!n Si$.ul!si: &!n)u!n !l!) %e.!ni. 1. +onitor den0ut peri&er6 edema6 waktu pengisian kapiler6 warna dan suhu ekstrimitas 2. +onitor n0eri dada . -aji daerah insersi 4. Fbser!asi adan0a hemolisis seperti darah pada urin6 peningkatan serum "b6 perdarahan Arank6 hiperkalemia #. $erikan antikoagulan atau antitrombolitik jika perlu %. +onitor adan0a koagulasi '. +onitor keluaran urin6 intak dan output serta berat badan klien (. 8atat hasil rontgen dada ). +onitor pace maker 1*. 4bah posisi pasien ke telentang atau tredelenburg pada saat tekanan darah pada rentang lebih bawah dibandingkan 0ang biasan0a dari pasien 11. 4ntuk hipotensi 0ang tiba3tiba6 berat atau lama6 pelihara akses intra!ena untuk pemberian cairan intra!ena dan>atau medikasi untuk meningkatkan tekanan darah 12. "ubungkan e&ek dari nilai laboratorium6 oksigen6 medikasi6 akti!itas6 kecemasan6 dan>atau n0eri pada disritmia 1 . =angan mengukur suhu dari rektum 14. 5indah posisi pasien tiap 2 jam atau pelihara akti!itas 0ang dibutuhkan>0ang sesuai untuk menurunkan stasis sirkulasi peri&er Pe$!-!)!n 4!n)un': !.u) 1. ,!aluasi n0eri dada 9lokasi6 intensitas6 radiasi6 durasi6 &aktor pencetus dan penghambat: 2. +onitor ritme dan irama jantung . @uskultasi suara jantung 4. @uskultasi bunti paru crackle dan suara tambahan #. +onitor status neurologis %. +onitor intak>output6 keluaran urin dan berat badan '. -aji kebutuhan ,-? (. -aji &ungsi ginjal 9$4. dan kreatinin: kalau perlu ). -aji &ungsi li!er kalau perlu 1*. +onitor kee&ekti&an terapi oksigen 11. +onitor aliran oksigen 12. $erikan analgetik jika diperlukan

12

$ersihan jalan na&as tak e&ekti& b.d produksi sekret trakeobronkial

Setelah dilakukan tindakan keperawatan6 -lien dapat mencapai status jalan na&as paten. -": 1. 5ola perna&asan normal: &rekwensi6 kedalaman6 irama. 2. suara na&as bersih . Tidak ada sianosis 4. 5erubahan sputum: warna6 jumlah6 karakter6 bau. #. Tidak ada demam %. Tidak ada cemas '. Tidak ada tercekik (. Arekuensi perna&asan sesuai 0ang diharapkan ). 2rama na&as sesuai 0ang diharapkan 1*. 5engeluaran sputum pada jalan na&as 11. $ebas dari suara na&as tambahan 12. /ainn0a 1111111111 Skala: 1: Tidak pernah menunjukkan 2: =arang menunjukkan : -adang3kadang menunjukkan 4: Sering menunjukkan #: Selalu menunjukkan 5. K,n)$,l !s3i$!si 2ndikator: 2denti&ikasi &aktor resiko +encegah &aktor resiko 5osisikan klien tegak saat makan>minum $erikan makanan sesuai kemampuan menelan klien /etakkan makanan dan minuman disamping klien +enjaga konsistensi cairan dan makanan /ain3lain Skala: 1: Tidak pernah menunjukkan

5. a. b. c. d. e. &. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. <.

Ai$-!0 (!n!'e%en) 5ertahankan posisi semi &owler Fbser!asi gejala kardinal dan monitor tanda3tanda ketidake&ekti&an pola na&as @jarkan cara batuk e&ekti& $erikan bronkodilator sesuai terapi +onitor respirasi dan status oksigenasi @njurkan untuk istirahat dan mengurangi akti!itas berlebih. /akukan bronchial washing. $uka jalan na&as dengan head thilt chin li&t>jaw thrust. $erikan posisi 0ang dapat memaksimalkan !entilasi. /akukan &isioterapi dada. $ersihkan sekresi dengan suction. @uskultasi suara na&as. -olaborasi pemberian bronkodilator. -olaborasi pemberian aerosol>nebuliEer. @tur kelembaban udara dengan mengatur suhu ruangan +engatur intake cairan. @tur posisi untuk mengurangi d0spnea.

6. a. b. c. d. e. &. g. h. i. j. k. l. m. n.

Ai$-!0 Su")i,n -aji kebutuhan tindakan suction dengan melaukkan auskultasi suara na&as crackles>ronchi =elaskan pada pasien dan keluarga tentang prosedur tindakan suction @uskultasi suara na&as sebelum dan sesuah suction $erikan hiperoksigenasi antar ttindakan suction @jarkan klien na&as dalam sebelum dilaksnakan suction. @uskultasi suara na&as sebelum dan sesudah suction. ?unakan pencegahan uni!ersalM sarung tangan6 masker6 baju pelindung. ?unakan peralatan steril. $erikan oksigen selama suction. +onitor status oksigen dan hemodinamik. "entikan suction trakheal dan berikan oksigen jika terjadi bradikardia. /akukan suction oropharing setelah suction trakheal selesai. 8atat tipe dan jumlah sekresi. +engirim sekret untuk kultur dan tes sensiti!itas jika perlu.

7. Fisi,)e$!3i d!d! -aji adan0a kontraindikasi 5osisikan segmen 0ang akan dibersihkan dengan permukaan tubuh lebih tinggi.

2: =arang menunjukkan : -adang3kadang menunjukkan 4: Sering menunjukkan #: Selalu menunjukkan

2ntoleransi @kti!itas b.d perubahan &ungsi perna&asan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan6 -lien dapat %en),le$!nsi !.)i/i)!s dan melakukan 3e%enu1!n AD* dengan baik. -": 1. $erpartisipasi dalam akti!itas &isik dengan T76 "R6 dan RR sesuai. 2. Jarna kulit normal6 hangat dan kering. . +em!erbbalkan pentingn0a akti!itas secara bertahap 4. $erpartisipasi dalam pemenuhan @7/ Tu4u!n : K,nse$/!)if ene$'i : tingkat pengelolaan energi akti& untuk memulai dan memelihara akti!itas D!0! )!1!n :tingkat dimana energi memampukan pasien untuk berakti!itas T,le$!nsi !.)i/i)!s : tingkat dimana aktii!itas dapat dilakukan pasien sesuai energi 0ang dimiliki K$i)e$i! e/!lu!si : $ertoleransi terhadap skti!itas 0ang biasan0a dapat didemonstrasikan den'!n d!0! )!1!n8 .,nse$/!si ene$'i8d!n 3e$!-!)!n di$i : !.)i/i)!s se1!$i91!$i ( AD* ) +endemonstrasikan konser!asi energi ditandai dengna : - +ne0adari keterbatasan energi - +en0eimbangkan akti!itas dan istirahat - Tingkat da0a tahan adekuat untuk akti!itas

?unakan pengalas>bantal untuk pengaturan posisi. /akukan perkusi dengan tangan telungkup /akukan !ibrasi dada selama &ase ekspirasi +onitor toleransi melalui irama dan RR6 jantung dan tingkat ken0amanan -olaborasi &isioterapis. ACTIVIT: T#ERAP#: (Te$!3i !.)ifi)!s) Definisi : anjuran dan bantuan dalam akti&itas spesi&ik baik &isik6 kogniti&6 sosial dan spiritual untuk meningkatkan rentang6 &rekuens6 atau durasi dari akti!itas indi!idu atau grup In)e$/ensi : $erkolaborasi dengan okupasi terapis6 &isik terapis atau rekreasi terapis dalam merencanakan dan memonitor program akti!itas6 dengan cara 0ang tepat. Tentukan komitmen pasien untuk meningkatkan &rekuensi dan atau rentang akti&itas. $antu untuk mengeksplorasi arti pribadi dari akti&itas 0ang biasa dilakukan. $antu untuk memilih akti&itas konsisten sesuai dengan kemampuan &isik6 psikologi dan sosial. $antu ber&okus pada apa 0ang pasien dapat lakukan daripada ber&okus pada kekurangann0a. $antu untuk mengidenti&ikasi dan mendapatkan sumber 0ang diperlukan untuk akti&itas 0ang diinginkan $antu untuk mendapatkan transportasi6 dengan cara 0ang tepat. $antu pasien untuk mengidenti&ikasi akti&itas 0ang disukai. $antu untuk mengidenti&ikasi akti&itas 0ang penuh arti. $antu pasien untuk membuat jadual periode 0ang spesi&ik dalam hal akti&itas di!ersional ke dalam rutinitas harian. $antu pasien>keluarga untuk mengidenti&ikasi kekurangan dalam tingkat akti&itas 2nstruksikan pada pasien>keluarga untuk memelihara &ungsi dan kesehatan sesuai dengan peran dari akti&itas &isik6 sosial6 spiritual dan kogniti&. 2nstruksikan pasien>keluarga bagaimana menunjukkan akti&itas 0ang diinginkan atau disarankan $antu pasien>keluarga untuk mengadaptasi lingkungan guna mengakomodasi akti&itas 0ang diinginkan. Sediakan akti&itas untuk meningkatkan lapang perhatian dalam berkonsultasi dengan FT +em&asilitasi pergantian akti&itas pada saat pasien mempun0ai keterbatasan dalam waktu6 energi atau pergerakan. +erujuk pada pusat komuniti atau program akti&itas $antu dengan akti&itas &isik teratur 9misaln0a ambulasi6 trans&er6 berpindah dan perawatan pribadi:6 sesuai kebutuhan. Sediakan akti&itas motorik kasar untuk pasien dengan hiperakti& $uat lingkungan aman untuk pergerakan otot besar6 sesuai indikasi

Sediakan akti&itas motorik untuk menghilangkan ketegangan otot. Sediakan permainan grup 0ang tidak kompetiti&6 terstruktur dan akti&. 7ukung keterlibatan dalam akti&itas rekreasi dan di!ersional 0ang bertujuan untuk menurunkan kecemasan : grup men0an0i6 !ole06 pingpong6 jalan3jalan6 berenang6 tugas 0ang sederhana dan simpel6 permainan 0angsederhanaM tugas rutin6 mengurus rumah6 berdandan6 teka3teki dan kartu. Sediakan penguatan positi& bagi 0ang akti& berpartisipasi $antu pasien untuk mengembangkan moti!asi diri dan penguatan +onitor respon emosi6 &isik6 sosial dan spiritual terhadap akti&itas $antu pasien>keluarga untuk memonitor sendiri kemajuann0a terhadap tujuan 0ang ingin dicapai.

Pen'el,l!!n ene$'i : pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan &ungsi $antu pasien untuk mengidenti&ikasi pilihan3pilihan akti!itas Rencanakan akti!itas untuk periode dimana pasien mempun0ai energi paliing ban0ak $antu dengan akti!itas &isik teratur 9 misaln0a ambulasi6 trans&er6 perubahan posisi6 perawatan personal : sesuai kebutuhan $atasi rangsangan lingkungan 9 kebisisngan dan caha0a : untuk meningkatkan relaksasi $antu pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan. Self C!$e Assis)!n"e a. $erika bantuan perawatan diri: +andi dan berhias6 +akan6 Toileting b. +oti!asi klien untuk berpartisipasi dalam pemenuhan @7/ sesuai tingkat kemampuan. 5. Pen!n'!n!n de%!% a. /akukan monitoring suhu secara kontin0u b. +onitor warna dan suhu kulit c. +onitor tekanan darah6 nadi dan RR d. +onitor penurunan tingkat kesadaranN e. +onitor J$86 "$6 dan "8T &. +onitor intake dan output g. $erikan anti piretik h. /akukan tapid sponge i. $erikan cairan intra !ena j. -ompres klien pada lipat paha dan aksila k. Tingkatkan sirkukasi udara 6. a. Pen'!)u$!n su1u +onitor suhu minimal tiap 2 jam

14

"ipertermi b.d proses pen0akit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan6 -lien dapat mencapai status termoregulasi 0ang baik. -" : Tanda3tanda !ital dalam batas normal -ulit tidak panas6 kemerahan

1#

5-: perdarahan 7e&inisi: @dan0a perdarahan atau potensial resiko terjadin0a perdarahan $atasan karakteristik: - @da laporan perdarahan dari klien dan keluarga6 @dan0a tanda3tanda perdarahan

.F8: 5erdarahan berhenti6 setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg 2ndikataor: /uka sembuh kering6 bebas pus6 tidak meluas. "$ tidak kurang dari 1* gr D

b. +onitor T76 nadi6 RR c. +onitor warna dan suhu kulit d. +onitor tanda3tanda hipertermi dan hipotermi e. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 1. leedin' P$e"!u)i,n o +onitor pasien dengan perdarahan o 8atat nilai "b dan "mt o +onitor tanda dan gejala perdarahan o +onitor status koagulasi 95TT6 Aibrinogen6 7egradasi Aibrin : o +onitor TTV o 5ertahankan bedrest selama perdarahan akti& o Sediakan produk darah o /indungi pasien dari trauma 0ang men0ebabkan perdarahan 6. leedin' $edu")i,n 8atat pen0ebab perdarahan +onitor jumlah kehilangan darah 2nstruksikan keluarga untuk melaporkan adan0a perdarahan lebih lanjut. .28 5. (!n!4e%en 4!l!n n!f!s a. $uka jalan na&as6 gunakan tekhnik chin3li&t atau jaw3thrust b. 5asang oral atau naso&aringeal airwa0 c. +onitor status hemodinamik d. 7ukung na&as dalam dan lambat6 ganti posisi P batuk e. @uskultasi bun0i na&as6 catat adan0a daerah 0ang menurun>tidak ada !entilasi dan adan0a suara paru abnormal &. @jarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler g. -olaborasi untuk terapi nebulasi ultrasonik h. @tur posisi untuk mengurangi dispnea i. 5osisikan pasien untuk !entilasi 0ang maksimum j. /akukan &isioterapi dada k. $eri humidi&ikasi udara atau F2 l. +onitor status respirasi dan oksigenasi m. 2denti&ikasi pasien: membutuhkan insersi jalan na&as 9aktual>potensial: n. $eri bronkodilator o. $antu pasien memakai spirometri insenti& p. /akukan suction <. @tur intake cairan untuk optimalisasi keseimbangan cairan r. -olaborasi pemberian terapi aerosol s. /akukan suction endotrekeal>nasotrakheal 2.(,ni),$ $es3i$!si

1%

?angguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan per&usi !entilasi

.F8: S)!)us $es3i$!si: 3e$)u.!$!n '!s 2ndikator: a. Status mental sesuai 0ang diharapkan b. -emudahan berna&as c. Tidak ada dispnea pada saat istirahat d. Tidak ada dispnea pada saat akti!itas e. Tidak ada kelelahan &. Tidak ada sianosis g. Tidak ada somnolen h. 5aF2 dalam batas normal i. 5a8F2 dalam batas normalO j. p" arteri dalam batas normal k. Saturasi F2 dalam batas normal l. 8F2 tidal akhir sesuai 0ang diharapkan m. Rontgen dada sesuai 0ang diharapkan n. -eseimbangan per&usi !entilasi o. /ainn0a 1111111111. Skala: 1: Tidak pernah menunjukkan 2: =arang menunjukkan : -adang3kadang menunjukkan 4: Sering menunjukkan #: Selalu menunjukkan

1'

Risiko in&eksi dengan &aktor risiko prosedur in!asi&6 sistem imun belum matur

.F8: K,n)$,l $isi., 2ndikator: a. 5engetahuan tentang risiko b. +emonitor &aktor risiko dari lingkungan c. +emonitor &aktor risiko dari perilaku personal d. +engembangkan strategi kontrol risiko 0ang e&ekti& e. +engatur strategi pengontrolan risiko seperti 0ang dibutuhkan &. Frang tua berkomitmen dengan strategi kontrol risiko 0ang direncanakan g. +elaksanakan strategi kontrol risiko 0ang dipilih h. +emodi&ikasi ga0a hidup untuk mengurangi risiko i. +enghindari paparan 0ang bisa mengancam kesehatan j. $erpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan k. $erpartisipasi dalam skrining risiko 0ang telah teridenti&ikasi

a. +onitor ritme6 irama6 kedalaman dan usaha respirasi b. 8atat pergerakan dada6 penggunaan otot respirasi6 retraksi otot interkostal dan suprakla!ikula c. +onitor bun0i gaduh saat berna&as 9crackle6 ronki: d. +onitor pola na&as: takipnea6 apnea e. 5alpasi kemungkinan adan0a perbesaran paru &. -aji kebutuhan suction bila pada auskultasi terdengar bun0i crackle dan ronki g. /etakkan pasien pada posisi tegak h. ?unakan resusitasi jika perlu 7. Te$!3i ,.si'en $ersihkan sekret pada hidung6 oral dan trachea +enjaga jalan na&as tetap terbuka 5asang peralatan oksigen dan beri humidi&ier $erikan suplai oksigen pada pasien +onitor aliran oksigen +onitor posisi peralatan oksigen Fbser!asi tanda hipo!entilasi +onitor tanda keracunan oksigen dan absorbsi atelektasis 5ertahankan oksigen ketika klien dipindah tempat .28 1. K,n)$,l infe.si a. $ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain b. 5ertahankan tekhnik isolasi c. $atasi jumlah pengunjung bila perlu d. 2nstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien e. ?unakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan &. 8uci tangan setiap sebellum dan sesudah tindakan keperawatan g. ?unakan baju6 sarung tangan sebagai pelindung h. 5ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat i. ?anti letak 2V peri&er dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum j. ?unakan kateter intermiten untuk menurunkan in&eksi kandung kencing k. Tingkatkan intake nutrisi l. -olaborasi pemberian terapi antibiotik bila perlu m. ?unakan teknik aseptik>antiseptik n. 8uci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan o. $erikan higiene 0ang baik p. $erikan diit 0ang dekuat <. $ersihkan luka dengan .a8l atau dengan antiseptik r. 7ressing luka setiap hari s. Fbser!asi perkembangan luka t. 2n&ormasikan tanda3tanda peningkatan proses in&eksi

l. m. n. o. p. <. r.

+emperoleh imunisasi 0ang sesuai +enggunakan &asilitas kesehatan sesuai kebutuhan +enguunakan dukungan personel untuk mengontrol risiko +enggunakan dukungan sosial untuk mengontrol risiko +engenali perubahan status kesehatan +emonitor perubahan status kesehatan /ainn0a 111111111111..

6. a. b. c. d. e. &. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. <. r. s. t. u. !. w. x. 0. E. aa. bb.

Skala: 1: Tidak pernah menunjukkan 2: =arang menunjukkan : -adang3kadang menunjukkan 4: Sering menunjukkan #: Selalu menunjukkan

Pe$lindun'!n infe.si +onitor tanda dan gejala in&eksi lokal dan sistemik +onitor hitung granulosit6 J$8 +onitor kerentanan terhadap in&eksi 2nspeksi kulit dan membran mukosa dari kemerahan6 panas6 atau drainase. $atasi pengunjung. Skrining pengunjung terhadap pen0akit menular 5ertahankan teknik asepsis pada pasien 0ang beresiko 5ertahankan teknik isolasi. /akukan perawatan kulit pada area edema. @jarkan kepada keluarga tanda dan gejala in&eksi @jarkan kepada keluarga cara mencegah in&eksi. /aporkan adan0a dugaan in&eksi pada pasien. 2nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan6 panas6 drainase 2speksi kondisi luka > insisi bedah @mbil kultur 7orong masukkan nutrisi 0ang cukup 7orong masukan cairan 7orong istirahat +onitor perubahan tingkat energi 7orong peningkatan mobilitas dan latihan 7orong batuk dan napas dalam 2nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep $atasi buah segar6 sa0uran dan merica pada pasien nertipenia =auhkan bunag dan tanaman dari lingkungan pasien $erikan ruangan pribadi Iakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan /aporkan kecurigaan in&eksi /aporkan kultur positi&

. (!n!4e%en lin'.un'!n 8iptakan lingkungan 0anng n0aman untuk pasien 2denti&ikasi kebutuhan akan ken0amanan pasien6 berdasarkan pada le!el &ungsi &isik dan psikologi dan pengalaman lalu mengenai tingkah laku. -urangi stimulus lingkungan @tur suhu lingkungan di sekitar pasien -ontrol atau cegah penambahan suara>kebisingan $atasi pengnjung ?unkan pengharum ruangan Tempatkan bunga di ruangan $awakan benda kesa0angan klien

1(

Risiko injuri dengan &aktor risiko hipoksia jaringan

.F8: 5erilaku 0ang aman: injuri &isik a. @brasi kulit b. $erkerut c. /aserasi d. Terbakar e. -eseleo pada ekstrimitas &. 5unggung keseleo g. Araktur ekstrimitas h. Araktur pel!is i. Araktur pinggul j. Araktur spinal k. Araktur cranial l. Araktur muka m. -erusakan gigi n. 2njuri kepala terbuka o. 2njuri kepala tertutup p. -erusakan mobilitas <. -erusakan kesadaran Skala: 1: Sangat ban0ak 2: $an0ak sekali : @gak ban0ak 4: Sedikit #: Tidak ada .F8: Pen'e)!1u!n: P$,ses 3en0!.i) a. Aamiliar dengan proses pen0akit b. +endeskripsikan proses pen0akit c. +endeskripsikan &aktor pen0ebab d. +endeskripsikan &aktor resiko e. +endeskripsikan e&ek pen0akit &. +endeskripsikan tanda dan gejala g. +endeskripsikan perjalanan pen0akit h. +endeskripsikan tindakan untuk menurunkan progresi&itas i. +endeskripsikan komplikasi j. +endeskripsikan tanda dan gejala dari komplikasi k. +endeskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah untuk mencegah komplikasi

+anipulasi pencaha0aan .28 Resusi)!si a. Siapkan alat3alat resusitasi sebelum proses kelahiran b. 8ek alat3alat resusitasi tersebut apakah ber&ungsi baik c. +asukkan laringoskop untuk melihat trachea 0ang digunakan untuk mensuction cairan mekonium d. 2ntubasi dengan menggunakan endotrakheal untuk mengeluarkan mekonium e. Reintubasi dan suction hingga bersih dari mekonium &. 5osisikan ba0i baru lahir dengan leher ekstensi untuk membuka jalan na&as g. -eluarkan sekret dari hidung dan mulut h. 8ek stimulasi taktil dengan memijat kaki atau punggung in&ant i. +onitor respirasi j. /akukan kompresi dada jika perna&asan ; %*x>menit k. 8ek perna&asan * menit setelah kompresi dada l. $eri penjelasan pada orang tua setiap kali melakukan tindakan

1)

-urang pengetahuan tentang pen0akit berhubungan dengan tidak mengenal dengan sumber in&ormasi

.28: A4!$.!n: P$,ses 3en0!.i) a. Tentukan tingkat pengetahuan keluarga 0ang berhubungan dengan proses pen0akit. b. =elaskan pato&isiologi pen0akit dan hubungkan dengan anatomi dan &isiologi bersama tim kesehatan. c. =elaskan tanda dan gejala6 proses serta pen0ebab pen0akit. d. Sediakan in&ormasi tentang kondisi pasien. e. $erikan in&ormasi tentang tindakan diagnostik. &. ?ambarkan rasionalitas dari terapi>perawatan 0ang diberikan. g. ?ambarkan komplikasi. h. 7iskusikan tentang perubahan ga0a hidup pada pasien 0ang mungkin dibutuhkan. i. 7iskusikan tentang pilihan terapi>perawatan. j. Sediakan waktu untuk mengeksplorasi pendapat kedua. k. ?ali sumber da0a pendukung. l. @njurkan keluarga mengenali tanda gejala dan melaporkann0a. m. -lari&ikasi in&ormasi 0ang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum in&ormasi kita berikan.

l.

/ainn0a 11111111. KNOW*ED+E : DISEASE PROCESS (AJARKAN PROSES PEN:AKIT) Definisi : membantu pasien memahami in&ormasi proses pen0akit secara spesi&ik In)e$/ensi : ?ali pengetahuan pasien tentang proses pen0akit =alaskan pato&isiologi pen0akit =elaskan tanda dan gejala pen0akit Terangkan proses pen0akit 2denti&ikasi proses kemungkinan pen0ebab berikan in&ormasi tentang kondisi pasien hindari memberi harapan palsu berika in&ormasi kemajuan pasien kepada keluarga diskusikan perubahan ga0a hidup untuk mencegah komplikasi dimasa depan diskusikan pilihan terapi terangkan rasional tindakan terangkan komplikasi kronik terangkan tada dan gejala apa 0ang harus dilaporkan ketenaga kesehatan jelaskan cara mencegah atau meminimalkan e&ek samping pen0akit KNOW*ED+E : DIET (AJARKAN DIET) Definisi : +en0iapkan pasien untuk mengikuti diet 0ang dibuat dengan benat In)e$/ensi : gali pengetahuan pasien tentang diet 0ang dianjurkan tentuka sikap keluarga terhadap pasien diet jelaskan tujuan diet instruksikan pasien bagaimana cara membuat catatan diet in&ormasikan berapa lama diet harus diikuti instruksikan pasien tenteng makanan kesukaan dalam diet 0ang dianjurkan obser!asi pilihan makanan pasien sesuai dengan diet 0ang dianjurkan ajurkan membuat rencana makan dorong in&ormasi 0ang diberikan oleh tenaga kesehatan lain konsul ahli giEi libatkan keluarga KNOW*ED+E : T#ERAP: (AJARKAN PEN+O ATAN) Definisi : +en0iapkan pasien untuk menggunakan obat dengan aman dan monitor e&ekn0a In)e$/ensi : jelaskan pasien untuk mengenal karakteristik obat in&ormasikan nama generik dan nama dagang jelaskan tujuan kerja obat

Skala 1: Tidak pernah 2: -adang3kadang : =arang 4: Sering #: Selalu

2*

-oping keluarga tidak e&ekti&: melemah berhubungan dengan perubahan status kesehatan anggota keluarga 9anak:

.F8: K,3in' .elu!$'! 2ndikator: a. +enunjukkan penerimaan peran b. -eluarga menunjukkan &leksibilitas peran para anggotan0a c. 5ertentangan masalah d. .ilai keluarga dapat mengatur masalah3masalah e. +engatur masalah &. +elibatkan anggota keluarga dalam membuat keputusan g. +engekspresikan perasaan dan kebebasan emosional h. +enunjukkan strategi untuk memenej masalah i. +enggunakan strategi penurunan stres j. 5eduli terhadap kebutuhan anggota keluarga k. +enentukan prioritas l. +enentukan jadwal untuk rutinitas dan akti!itas keluarga m. +enjadwalkan untuk 9 respite care: n. +empun0ai perencanaan pada kondisi kegawatan o. +emelihara kestabilan &inansial p. +encari bantuan ketika dibutuhkan <. +enggunakan support sosial r. /ainn0a LLLLL Skala: 1: Tidak pernah menunjukkan 2: =arang menunjukkan : -adang3kadang menunjukkan 4: Sering menunjukkan #: Selalu menunjukkan

jelaskan dosis6 rute dan durasi obat e!aluasi kemampuan pasien menggunakan obat ajarkan pasien untuk melakukan prosedur sebelum minum obat in&ormasikan apa 0ang dilakukan jika dosis obat hilang in&ormasikan akibat tidak minum obat in&ormasikan e&ek samping obat jelaskan tanda dan gejala o!er dosis obat jelaskan cara men0impan obat jalaskan interaksi obat jelaskan cara mencegah atau mengurangi e&ek samping obat berika in&ormasi tertulis tentang aksi6 tujuan6 e&ek samping obat6 dll .28 Du.un'!n .elu!$'! 1. 7engarkan perasaan6 keprihatinan dan pertan0aan keluarga 2. "argai reaksi emosi keluarga terhadap kondisi pasien . =awab semua pertan0aan keluarga atau bantu mereka mendapatkan jawaban 4. 2denti&ikasi dukungan spiritual keluarga #. 7ukung dan hormati mekanisme koping adapti& 0ang digunakan keluarga %. +enjadi ad!okat bagi keluarga '. +enunjukkan terapi keluarga (. Sediakan kesempatan kunjungan untuk keluarga besar

21

5er&usi jaringan peri&er tidak e&ekti& berhubungan dengan kerusakan transpor oksigen melalui al!eolar karena de&isiensi sur&aktan

.F8 Pe$fusi 4!$in'!n: 3e$ife$ 2ndikator: a. 5engisian kapilari 1)e&ill b. -ekuatan pulsasi peri&er distal c. -ekuatan pulsasi peri&er proksimal d. -esimetrisan pulsasi peri&er distal e. -esimetrisan pulsasi peri&er proksimal &. Tingkat sensasi normal g. Jarna kulit normal h. -ekuatan &ungsi otot i. -eutuhan kulit j. Suhu kulit hangat k. Tidak ada memar l. Tidak ada edema peri&er m. Tidak ada n0eri pada ekstremitas n. /ainn0a 1111111111. Skala: 1: Sangat berubah 2: $an0ak berubah : 5erubahan sedang 4: @gak berubah #: Tidak berubah sama sekali .F8: 5er&usi =aringan: 8erebral - Aungsi neurologist - 5eningkatan intracranial dalam batas normal - Tidak ada sakit kepala 9pusing: - Tidak ada suara murmur - Tidak lelah - Tidak adan0a kecemasan 0ang tak terungkapkan - Tidak agitasi - Tidak muntah - Tidak batuk - Tidak ada s0ncope Skore: 1. : sangat bermasalah 2. : bermasalah . : sedang 4. : sedikit bermasalah

.28 Resusi)!si Ne,n!)us m. Siapkan alat3alat resusitasi sebelum proses kelahiran n. 8ek alat3alat resusitasi tersebut apakah ber&ungsi baik o. +asukkan laringoskop untuk melihat trachea 0ang digunakan untuk mensuction cairan mekonium p. 2ntubasi dengan menggunakan endotrakheal untuk mengeluarkan mekonium <. Reintubasi dan suction hingga bersih dari mekonium r. 5osisikan ba0i baru lahir dengan leher ekstensi untuk membuka jalan na&as s. -eluarkan sekret dari hidung dan mulut t. 8ek stimulasi taktil dengan memijat kaki atau punggung in&ant u. +onitor respirasi !. /akukan kompresi dada jika "R ; %*x>menit w. 8ek "R * menit setelah kompresi dada x. $eri penjelasan pada orang tua setiap kali melakukan tindakan .28: 5eningkatan 5er&usi serebral 1. -onsultasikan dengan dokter untuk membaatasi parameter hemodinamik6 dan mempertahankan parameter hemodinamik dalam batas normal 2. tekan hipertensi dengan ekspansi !olume atau inotropik atau agent !asokonstriksi6 sesuai rujukan untuk mempertahankan parameter hemodinamik dan mempertahankan>mengoptimalkan tekanan per&usi serebral . sediakan agen3agen untuk mengembangkan !olume intra!ascular6 jika sesuai 9ex: koloid6 produk darah6 dan kristaloid: 4. sediakan agen3agen rheologic 9ex: manitol dosis rendah:sesuai anjuran #. jaga le!el hematokrit tetap berkisar D dari total terapi hemodilusi hiper!olemik %. pertahankan serum glukosa dalam batas normal 7. konsultasikan dengan dokter terkait dengan posisi kepala 0ang optimal di tempat tidur 91# atau * : dan monitor respon klien terhadap posisi tersebut (. hindari &leksi leher atau &leksi lutut>pinggul ). pertahankan p8F2 2# mm"g atau lebih 1*. berikan !asopressin sesuai indikasi 11. monitor e&ek dari pemberian osmotic dan loop3akti& diuretic serta pemberian kortikosteroid 12. kolaborasi dalam pemberian analgetik 1 . kolaborasi dalam pemberian antikoagulan 14. kolaborasi dalam pemberian antiplatelet 1#. kolaborasi dalam pemberian trombolitik 1%. monitor e&ek samping dari pemberian terapi antikoagulan 1'. monitor tanda3tanda dari perdarahan 1(. monitor status neurologist 1). hitung dan monitor tekanan per&usi cerebral

#.

: tidak bermasalah

-eseimbangan cairan - Tekanan darah dbn - Tekanan arterial dbn - Tekanan !ena sentral dbn - .adi peri&er teraba - Tidak ada hipotensi orthostatic - 7alam 24 jam intake3output seimbang - Tidak adan0a suara na&as tambahan - $erat badan stabil - Tidak ada asites - Tidak ada distensi !ena jugularis - Tidak ada edema peri&er - Tidak adan0a rasa haus abnormal - "idrasi kulit - +embrane mukosa lembab - ,lektrolit serum dbn - "ematokrit dbn - Spesi&itas urine dbn Skore: 1. : sangat bermasalah 2. : bermasalah . : sedang 4. : sedikit bermasalah #. : tidak bermasalah

2*. 21. 22. 2 . 24. 2#. 2%. 2'. 2(.

monitor respon neurolog0 klien dalam berakti!itas monitor tekanan arteri monitor tekanan !ena sentral monitor status respirasi 9RR6 irama na&as6 kedalaman respirasi: pF 2 6 p8F26 p"6 dan le!el bicarbonate: @uskultasi suara paru monitor tanda3tanda o!erload cairan 9rhonchi6 distensi !ena jugularis6 edema6 dan peningkatan sekresi pulmonar0: monitor keterbatasan jaringan dalam menerima oksigen 95a8F 26 Sa8F26 "b6 dan cardiac output: monitor nilai3nilai laboratorium monitor intake dan output

+onitor 8airan 1. Tentukan riwa0at jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 2. Tentukan kemungkinan &aktor resiko dari ketidakseimbangan cairan 9 "ipertermia6 terapi diuretik6 kelainan renal6 gagal jantung6 diaporesis6 dis&ungsi hati6 dll : . +onitor berat badan 4. +onitor serum dan elektrolit urine #. +onitor serum dan osmilalitas urine %. +onitor $56"R6 dan RR '. +onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung (. +onitor parameter hemodinamik in&asi& ). 8atat secara akutar intake dan output 1*. +onitor membran mukosa dan turgor kulit6 serta rasa haus 11. 8atat monitor warna6 jumlah dan 12. +onitor adan0a distensi leher6 rinchi6 eodem peri&er dan penambahan $$ 1 . +onitor tanda dan gejala dari odema 14. $ari cairan sesuai keperluan 1#. $eri obat 0ang dapat meningkatkan output urin 1%. /akukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien +onitor Tanda3Tanda Vital 1. +onitor T76 nadi6 suhu6 dan RR 2. 8atat adan0a &luktuasi tekanan darah . +onitor VS saat pasien berbaring6 duduk6 atau berdiri 4. @uskultasi T7 pada kedua lengan dan bandingkan #. +onitor T76 nadi6 RR6 sebelum6 selama6 dan setelah akti!itas %. +onitor kualitas dari nadi '. +onitor adan0a pulsus paradoksus (. +onitor adan0a pulsus alterans ). +onitor jumlah dan irama jantung 1*. +onitor bun0i jantung

11. 12. 1 . 14. 1#. 1%.

+onitor &rekuensi dan irama pernapasan +onitor suara paru +onitor pola pernapasan abnormal +onitor suhu6 warna6 dan kelembaban kulit +onitor sianosis peri&er +onitor adan0a cushing triad 9tekanan nadi 0ang melebar6 bradikardi6 peningkatan sistolik: 1'. 2denti&ikasi pen0ebab dari perubahan !ital sign +onitor .eurologi 1. +onitor pupil: ukuran6 bentuk6 kesimetrisan6 dan reakti!itas 2. monitor tingkat kesadaran . monitor tingkat orientasi 4. monitor ?8S #. monitor memor06 waktu6 memor0 masa lalu: mood6 a&ek6 dan perilaku %. monitor TTV: T76 nadi6 dan RR '. monitor status respirasi (. monitor re&lek kornea ). monitor tekanan per&usi serebral 1*. monitor batuk dan re&lek muntah 11. monitor tonus otot6 pergerakan motorik 12. monitor kekuatan genggaman tangan 1 . monitor adan0a tremor 14. monitor kesimetrisan wajah 1#. monitor adan0a gangguan !isual: diplopia6 n0stagmus6 dll 1%. catat adan0a pusing 1'. monitor respon terhadap rangsangan: !erbal6 tactile 1(. monitor parasthesia: numbness dan tingling 1). monitor sensasi terhadap bau 2*. monitor pola keringat 21. monitor respon babinski 22. monitor terhadap respon chusing 2 . monitor drainage dari dressing craniotom0>laminectom0 24. monitor respon terhadap pengobatan 2#. identi&ikasi pola kedaruratan dalam data 2%. tingkatkan monitoring status neurologist jika perlu 2'. cegah akti!itas 0ang dapat meningkatkan tekanan intracranial 2(. sediakan protocol emergenc06 jika dibutuhkan 22 .0eri akut b>d agen injuri 9&isik6 biologi: Setelah dilkukan perawatan selama x24 jam n0eri ps berkurang dg: 2ndikator: +enggunakan skala n0eri untuk mengidenti&ikasi PAIN (ANA+E(ENT ((!n!4e%en N0e$i) Definisi : mengurangi n0eri dan menurunkan tingkat n0eri 0ang dirasakan pasien. In)e$/ensi : /akukan pengkajian n0eri secara komprehensi& termasuk lokasi6 karakteristik6 durasi6

tingkat n0eri 5s men0atakan n0eri berkurang 5s mampu istirahan>tidur +enggunakan tekhnik non &armakologi

&rekuensi6 kualitas dan &aktor presipitasi Fbser!asi reaksi non!erbal dari ketidakn0amanan ?unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman n0eri pasien -aji kultur 0ang mempengaruhi respon n0eri ,!aluasi pengalaman n0eri masa lampau ,!aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidake&ekti&an kontrol n0eri masa lampau $antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan -ontrol lingkungan 0ang dapat mempengaruhi n0eri seperti suhu ruangan6 pencaha0aan dan kebisingan -urangi &aktor presipitasi n0eri 5ilih dan lakukan penanganan n0eri 9&armakologi6 non &armakologi dan inter personal: -aji tipe dan sumber n0eri untuk menentukan inter!ensi @jarkan tentang teknik non &armakologi $erikan analgetik untuk mengurangi n0eri ,!aluasi kee&ekti&an kontrol n0eri Tingkatkan istirahat -olaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan n0eri tidak berhasil +onitor penerimaan pasien tentang manajemen n0eri

(!n!4e%en 3en',&!)!n Tentukan obat 0ang dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran> dosis. +onitor e&ek teraupetik dari pengobatan. +onitor tanda dan gejala serta e&ek samping dari obat. +onitor interaksi obat. @jarkan pada pasien dan keluarga cara mengatasi e&ek samping pengobatan. =elaskan man&aat pengobatan 0ang dapat mempengaruhi ga0a hidup pasien.

7. Pen'el,l!!n !n!l'e)i. 5eriksa perintah medis tentang obat6 dosis dan &rekuensi obat analgetik. 5eriksa riwa0at alergi pasien. 5ilih obat berdasarkan tipe dan beratn0a n0eri. 5ilih cara pemberian 2V atau 2+ untuk pengobatan6 jika mungkin. +onitor !ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. -elola jadwal pemberian analgetik 0ang sesuai. ,!aluasi e&ekti&itas dosis analgetik dan obser!asi tanda dan gejala dari e&ek samping6 misal depresi perna&asan6 mual dan muntah6 mulut kering6 dan konstipasi.

 2 +anajemen regimen terapeutik tidak e&ekti& b.d pola perawatan kesehatan keluarga6 de&isit pengetahuan6 ketidakberda0aan6 kesulitan ekonomi Pe%enu1!n .e&i!s!!n %!n!4e%en )e$!3eu)i. 0!n' efe.)if K$i)e$i! : 5erca0a pada in&ormasi tentang kesehatan +eminta aturan pengobatan 7ilaporkan mengikuti aturan pengobatan +enerima diagnosa kesehatan +empun0ai>membuat kesepakatan terhadap pela0anan kesehatan +emodi&ikasi aturan 0ang diarahkan oleh dokter

-olaborasi dengan dokter untuk obat6 dosis dan cara pemberian 0ang diindikasikan

24

Ke$us!.!n %,&ili)!s fisi.

Tu4u!n Tin'.!) %,&ili)!s : kemempuan untuk melkaukan gerakan 0ang bertujuan J,in) %,/e%en) :@kti! : RF+ 0ang dilakukan secara akti& A%&ul!si : &e$4!l!n : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat 0nag lain K$i)e$i! 1!sil : 7apat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan &ungsi tubuh pasien mendemonstrasi perilaku 0nag memungkinkan melakukan akti!itas

e1!/i,u$ (,difi"!)i,n2(,difi.!si Ke&i!s!!n 5astikan moti!asi>keinginan klien untuk berubah $antu klien untuk mengidenti&ikasi kekuatan dan beri rein&orcement positi& -enalkan klien kepada orang3orang>kelompok 0ang berhasil mengatasi masalah 0ang sama dengan klien 7ukung keputusan klien 0ang baik berhubungan dengan kebutuhan kesehatan $erempati dengan perasaan klien saat klien tampak bebas dari gangguan3gangguan dan tampak relaks "indari penolakan>permusuhan ketika klien melawan>menolak perubahan kebiasaan Tentukan apakah kebiasaan klien perlu untuk ditingkatkan6 diturunkan atai dipelajari lebih lanjut Tawarkan alternati&3alternati& pen0elesaian masalah dan biarkan klien 0ang membuat keputusan Aasilitasi keterlibatan keluarga dalam proses modi&ikasi kebiasaan>perilaku ,!aluasi perubahan kebiasaan klien berhubungan dengan pen0elesaian masalah kesehatann0a 1. Pe$!-!)!n &ed$es) : meningkatkan keamanan dan ken0amanan serta mencegah komplikasi dari ketidakmampuan pasien untuk bangundari tempat tidur. 5ertahankan tempat tidur bersi dan n0aman 4bah posisi pasien untuk mencegah dekubitus $erikan &asilitas pada pasien untuk akti!itas kesukaan pasien di tempat tidur 9 membaca6 nonton TV : 2. P,si)i,nin' : mengubah tempat pasien atau tubuh pasien untuk mneingkatkan kemmapuan &ungsi &isiologi dan psikologi . F!ll 3$e"!u)i,n : tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh 4. Te$!3i l!)i1!n : !%&ul!si : membantu meningkatkan kemampuan berjalan6 mempertahankan dan mengembalikan &ungsi otonomik dan !oluntari tubuh selama tindakandan memulihkan pen0akit atau injuri -aji kemmapuan &ungsional untuk mengidenti&ikasi kelemahan atau kekuatan $eruikan jadwal program latihan utuk akti!itas secara bertahap +ulailah latihan dari gerakan pasi& menuju gerakan akti& pada semua ekstremitas Sokong ekstremitas pada posisi &ungsional ,!aluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama periode paralisisberikan suport untuk akti!itas bertahap dan beri respon positi& untuk setiap pencapaian akti!itas 0ang meningkat /ibatkan keluarga dalam program terapi -onsultasikan dengna ahli &isioterapi secara akti&6 latihan resisti& dan ambulasi @njurkan dan $antu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi @tur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi

Aasilitasi penggunaan alat bantu ;. E<e$"ise Pe$'e$!.!n sendi Te$!3i :

a: b: c: d: e: &:

5astikan keterbatasan gerak sendi 0ang dialami -olaborasi dengan &isioterapi 5astikan moti!asi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi 5astikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi 5astikan klien bebas dari n0eri sebelum diberikan latihan @njurkan RF+ ,xercise akti&: jadualM keteraturan6 /atih RF+ pasi&. =. E<e$"ise

3$,%,)i,n $antu identi&ikasi program latihan 0ang sesuai 7iskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan 0ang tepat NIC: 3e$&!i.!n .,%uni.!si @kti&itas: 1. libatkan keluarga untuk membantu pasien mengerti pembicaraan 2. anjurkan pasien untuk mengerti pembicaraan . berikan pasien perintah sederhana 4. gunakan kata seerhana dan kalimat pendek #. saat berbicara dengan pasien tidak dengan berteriak %. berdiri>duduk di samping pasien ketika berbicara dengan pasien '. gunakan gerakan tangan saat berkomunikasi dengan pasien (. anjurkan pasien untuk mengulang kata3kata ). $erikan in&orcemen positi& NIC: %enden'!$ !.)if @kti&itas 1. tunjukkan perhatian terhadap klien 2. 7orong klien untuk mengekspresikan perasaann0a . tunjukkan bahwa perawat mengetahui dan sensiti& terhadap emosi klien 4. hati3hati terhadap sikap tubuh 0angdapat merupakan pesan non !erbal bagi klien #. dengar dan rasakan pesan3pesan 0ang tidak terekspresikan oleh klien %. perhatikan nada6 !olume6 tekanan serta perubahan nada suara saat bebicara dengan klien. '. kaji arti dari pesan3pesan 0ang disampaikan klien berdasarkan perilaku>pengalaman masalalu dan situasi saat ini. (. berikan waktu bagi klien untuk merespon sehingga dapat diketahui tingkat pengertian. a: b:

2#

-erusakan komunikasi !erbal

sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama # hari pasien bisa berkomunikasi dengan baik

). 2% 7e&isit Volume cairan b>d intake oral tidak adekuat6 takipneu6 demam 7e&inisi : 5enurunan cairan intra!askuler6 interstisial6 dan>atau intrasellular. 2ni mengarah ke dehidrasi6 kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium $atasan -arakteristik : - -elemahan - "aus - 5enurunan turgor kulit>lidah - +embran mukosa>kulit kering - 5eningkatan den0ut nadi6 penurunan tekanan darah6 penurunan !olume>tekanan nadi - 5engisian !ena menurun - 5erubahan status mental - -onsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - "ematokrit meninggi - -ehilangan berat badan seketika 9kecuali pada third spacing: Aaktor3&aktor 0ang berhubungan: - -ehilangan !olume cairan secara akti& - -egagalan mekanisme pengaturan NOC: Aluid balance "0dration .utritional Status : Aood and Aluid 2ntake K$i)e$i! #!sil : +empertahankan urine output sesuai dengan usia dan $$6 $= urine normal6 "T normal Tekanan darah6 nadi6 suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi6 ,lastisitas turgor kulit baik6 membran mukosa lembab6 tidak ada rasa haus 0ang berlebihan

berikan waktu bagi klien untuk merespon sehingga dapat dapat diketahui tingkatpengertian 1*. klari&ikasi pesan dengan menan0akan kembali. Fluid %!n!'e%en) Timbang popok>pembalut jika diperlukan 5ertahankan catatan intake dan output 0ang akurat +onitor status hidrasi 9 kelembaban membran mukosa6 nadi adekuat6 tekanan darah ortostatik :6 jika diperlukan +onitor !ital sign +onitor masukan makanan > cairan dan hitung intake kalori harian /akukan terapi 2V +onitor status nutrisi $erikan cairan $erikan cairan 2V pada suhu ruangan 7orong masukan oral $erikan penggantian nesogatrik sesuai output 7orong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack 9 jus buah6 buah segar : -olaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk @tur kemungkinan tran&usi 5ersiapan untuk tran&usi

2'

"arga diri rendah b.d gangguan bod0 image6 psikososial 9ketertarikan seksual:.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1.x24 jam klien mempun0ai 1111. 7engan indikator a. +enunjukkan kearah penerimaan diri b. +en0usun tujuan 0ang realistic dan secara akti& berpartisipasi dalam program terapi. Self "!$e 3!$en)!l 2ndicator: 2denti&ikasi medikasi

7orong pertan0aan tentang situasi saat ini dan harapan 0ang akan datang. $erikan dukungan emosional bila balutan bedah diangkat. 2denti&ikasi masalah peran sebagai wanita6 istri6 ibu6 wanita6 karir dsb. 7orong pasien untuk mengekspresikan perasaan mis: marah6 bermusuhan dan berduka. Pen"e'!1!n !s3i$!si monitor le!el consciousness6 re&lek batuk6 dan kemampuan menelan. +onitor status pulmonar0

2(

Risiko aspirasi 5eningkat

an tekanan intragastrik trakeostom0> ,T an residual gastric menelan gastrointestinal muka6 mulut6 leher dapat batuk dan re&lek 2) 5enuruna n motilitas gastrointestinal ?angguan eliminasi bowel berhubungan dengan kerusakan motor ner!e bawah6 tekanan 0ang tinggi dari abdomen atau intestinal .?T Terdapat

+enggunkan dosis 0ang tepat 5ertahanakan sesuai kebutuhan Ke%!%3u!n K,'ni)if 3e%uli1!n )en!'! infe.si s)!)us s)!)us neu$,'i.!l s)!)us $es3i$!),$0: 3e$)u.!$!n '!s s)!)us $es3i$!),$0: /en)il!si ",n)$,l $isi., de)e.si $esi., self "!$e: n,n 3!$en)!l %edi.!si self "!$e: ,$!l 1i'iene

NOC: -aku leher 5. 5eningkat 6. 7. ?angguan >. ;. =. Selang ?. @. $edah A. 5B. Tidak

+onitor jalan na&as 5osisika klien )* derajat atau lebih apabila perlu +akan kecil 0ang sering ?unkan suction 8ek .?>>tempat gastrostom0 sebelum makan 8ek .?>gastrostom0 residual sebelum makan Tahan makanan6 jika residual masih ban0ak @mbil makanan pada tempat 0ang klecil Tempatkan tempat tidur lebih tinggi sekitar *34# menit setelah makan

?angguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

NOC: ,-el eli%in!)i,n, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam pasien tidak mengalami konstipasi 2ndikator: 5asien mampu: Q$.@.$ lembek Q5s men0atakan $.@.$ lembek dan mampu mengontrol $.@.$ Q+empertahankan pola eliminasi usus tanpa ilius sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama # hari status menelan pasien dapat ber&ungsi

NIC: -onstipation atau impaction management @kti&itas: +onitor tanda dan gejala konstipasi +onitor pergerakan usus6 &rekuensi6 konsistensi 2denti&ikasi diet pen0ebab konstipasi @njurkan pada pasien untuk makan buah3buahan dan serat tinggi +obilisasi bertahab e!aluasi intake makanan dan minuman -olaborasi medis kalau perlu NIC: suksioning jalan na&as6 pencegahan aspirasi6 relaksasi otot progresi&6 pengawasan6 terapi menelan6 managemen nutrisi @kti&itas: 5. (e-!sd!i !s3i$!si monitor tingkat kesadaran monitor status paru3paru monitor jalan na&as posisikan )** >semaksimal mungkin berikan makan dalam jumlah sedikit cek .?T sebelum memberikan makanan hindari memberikan makan bila masih ban0ak siapkan peralatan suksion k>p

6. 1 PK. #i3e$)ensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi o o o o o o o o 2 5-: @lbuminemia Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. K 24 jam6 klien diharapkan mengalami peningkatan kadar albumin6 ditandai dengan: @lbumin serum C 6# g>d/. 5roteinuria 1**31#* mg protein>24 jam. Tidak terbentuk edema: &asial6 pedal6 sacral. Tidak terjadi hipo!olemia6 peningkatan hematokrit>hemoglobin. Tanda dan gejala keseimbangan nitrogen positi& 9kolesterol serum dbn6 masukan kalori C 4# k-al>kg6 masukan protein C *6'# g>kg:. /uka sembuh.

tawarkan makanan atau cairan 0ang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan potong makanan kecil3kecil gerus obat sebelum diberikan atur posisi kepala *34#* setelah makan Te$!3i %enel!n -olaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien $erikan pri!asi "indari menggunakan sedotan minum 2nstruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan +onitor tanda dan gejala aspirasi @jarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan +onitor $$ $erikan perawatan mulut +onitor hidrasi tubuh $antu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan 8ek mulut adakah sisa makanan $erikan makanan 0ang lunak. 4kur tekanan darah 5antau berat badan setiap hari 5antau edema 5antau hasil laboratorium terhadap proteinuria -aji dan ajarkan untuk melaporkan adan0a: edema6 gangguan penglihatan6 sakit kepala6 pandangan kabur @jarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema =amin klien untuk mendapatkan istirahat ,dema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan &iltrasi glomerulus 5antau TTV dengan sering6 terutama tekanan darah dan nadi. 5antau hematokrit setiap tindakan. 5antau terhadap mani&estasi penurunan kadar albumin. 5antau intake nutrisi klien. 5antau intake cairan klien. /akukan konsultasi diet untuk pengkajian nutrisi. +oti!asi klien untuk pemenuhan asupan nutrisi tinggin kalori tinggi protein. $erikan albumin bebasgaram intra!ena per pesanan dokter.

5- : @sidosis +etabolik Definisi : +enggambarkan indi!idu 0ang mengalami atau berisiko tinggi untuk mengalami suatu ketidakseimbangan asam3basa 0ang berhubungan dengan peningkatan produksi asam atau kehilangan basa 0ang berlebihan ?anguan pola tidur

5erawat akan menangani atau mengurangi komplikasi asidosis

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x 24 jam maka gangguan pola tidur bisa teratasi dengan kriteria sbb: 5asien mampu mengawali tidur tanpa kesulitan 5asien merasakan kesegaran saat bangun tidur. Sering terbangun di mala hari berkurang.

5antau tanda gejala asidosis metabolik : perna&asan cepat dan lambat6 sakit kepala6 mual6 muntah6 bikarbonat plasma dan p" arteri darah rendah6 perubahan tingkah laku6 mengantuk6 kalsium serum meningkat6 klorida serum meningkat6 58F2 ; #34* mm"g6 5enurunan "8F +ulai dengan penggantian cairan secara i! sesuai program Rujuk pada 5- : "ipo>"iperglikemia 5antau nilai @?7 dan p" urine

11111111.. o Tentukan pola tidur pasien o pen0akit o o o o o 1. 2. . 4. #. 1. 2. . 4. Tentukan e&ek obat terhadap pola tidue pasien $antu pasien untuk menurunkan tingkat stressn0a sebelum tidur Tan0akan kepada pasien mengenai &aktor3&aktor 0ang berkontribusi pada tergangguan0a tidur pasien 9psikologis6 &isiologis6 ga0a hidup6 dan lain3lain: diskusiakan dengan pasien mengenai teknik untuk memulai tidur6 perubahan ga0a hidup 0ang berkontribusi pada optimalisasi tidur +onitor intake nutrisi adekuat. +onitor tanda !ital dan respon klien 9wajah pucat6 konjuncti!a:. Tentukan kati!itas 0ang mapu dilakukan klien sesuai dengan petunjuk dokter. @jarkan mobilisasi bertahap dan peningkatan akti!itas &isik 0ang sesuai 7orong kemandirian klien. -aji pen0ebab nausea. @njurkan klien makan sedikit tapi sering @njurkan klien makan saat makanan masih hangat -olaborasi pemberian antiemetik =elaskan pentingn0a istirahat 0ang adekuat bagii orang 0ang mempun0ai

&atigue

nausea

-onser!asi energi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 111.: klien menunjukkan peningkatan akti!itas bertahap klien tidak tampak lelah. TTV dbn. @kti!itas klien berjalan normal. Status nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 111. -lien menunjukkan peningkatan status nutrisi 0ang adekuat. .F8: $owel elimination - pola eliminasi dbn - control terhadap pergerakan bowel - warna &eses dbn - jumlah &eses sesuai dengan diet - kelembutan &eses dan bentukn0a - bau &eses - lemak dalam &eses dbn - &eses bebas dari darah

'

DIA+NOSA KEPERAWATAN:KONSTIPASI

.28: $owel management: 1. $erikan minuman>cairan hangat setelah makan 2. 2nstruksikan klien untuk makan makanan tinggi serat . $erikan suppositoria 4. @jari klien tentang makanan spesi&ik untuk membantu $@$ secara regular #. +onitor tanda dan gejala konstipasi +anajemen -onstipasi: 1. +onitor tanda dan gejala konstipasi 2. +onitor bising usus

Skore

&eses bebas dari mucus tidak terjadi konstipasi tidak terjadi diare tidak n0eri suara usus tonus spingter cairan cukup cukup serat cukup dalam jumlah latihan 1. 2. . 4. #. : : : : : sangat bermasalah bermasalah sedang sedikit bermasalah tidak bermasalah

. +onitor &eses: &rekuensi6 konsistensi dan !olume 4. -onsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus #. +onitor tanda dan gejala ruptur usus>peritonitis %. =elaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien '. 2denti&ikasi &aktor pen0ebab dan kontribusi konstipasi (. 7ukung intake cairan ). 2nstruksikan laksati& $erikan enema>irigasi

"idrasi Skore:

hidrasi kulit membrane mukosa lembab tidak ada edema peri&er tidak ada asites tidak haus suara na&as tidak demam kemampuan perspirasi urine output dbn tekanan darah dbn hematokrit dbn 1. 2. . 4. #. : : : : : sangat bermasalah bermasalah sedang sedikit bermasalah tidak bermasalah