RESUSITASI CAIRAN

SOENARJO BAG. /SMF.ANESTESIOLOGI F.K. UNDIP/RSUP.DR.KARIADI SEMARANG

PENDAHULUAN : Resusitasi cairan sangat penting pada keadaan darurat, karena tanpa pemberian cairan yang adekwat penderita dapat jatuh kekeadaan yang lebih gawat. Pemilihan cairan bervariasi tergantung pada kebutuhan saat itu, status hidrasi, konsentrasi elektrolit dan kelainan metabolik yang ada. Sering kita meng-abaikan pemberian cairan yang tepat dan adekwat, mungkin karena kita kurang menyadari atau tidak begitu memperhatikan bahwa seseorang kekurangan cairan atau mengalami perdarahan. Perdarahan ada yang dapat dilihat tetapi ada juga perdarahan yang sukar di prediksi berapa jumlahnya, misalnya perdarahan pada gastrointestinal. PEMBERIAN CAIRAN. Orang normal dapat bertahan hidup dengan kehilangan fungsi hepar sebesar !", fungsi renal #!", kapasitas respirasi !!" $respiratory capacity% dan bahkan kehilangan butir darah merah #!". &olume darah yang berkurang sampai lebih dari '() nya dan kekurangan ini berlangsung terus menerus maka akan terjadi syok yang fatal. *ipovolemi mungkin akibat langsung dari perdarahan masiv atau sebagai komplikasi patologis yang lain. +ila terjadi hipovolemi maka harus segera diatasi secara adekwat. ,emperkirakan seberapa banyak jumlah darah yang keluar pada penderita dengan perdarahan gastrointestinal atau trauma agak sukar. -eadaan klinis yang ada hubungannya dengan hilangnya cairan secara masiv dari vaskuler dan ruang ekstra sel penting sekali untuk diketahui, misalnya . luka bakar, peritonitis, obstruksi usus, dan fraktur multipel, sehingga dengan tanda tanda klinik tersebut dapat menolong dokter untuk mendeteksi dan memperbaiki kehilangan cairan sirkulasi. Setiap penderita kekurangan cairan mempunyai gejala klasik antara lain sebagai berikut . - mulut kering - haus - rendahnya tekanan darah - nadi cepat respirasi cepat dengan berkurangnya tekanan nadi dan berlanjut nadi yang lemah, pucat. - ekstremitas dingin. - produksi urin sedikit atau berhenti. - gangguan kesadaran. /ntuk menentukan ketepatan hilangnya cairan perlu pemeriksaan laboratorium dan monitoring 0&P. Pada penderita yang kehilangan cairan terutama plasma, terjadi kenaikan hematokrit dan ini merupakan indikasi adanya hipovolemi. +ila yang utama hilang darah (Whole Blood) maka hematokrit belum berubah pada jam pertama dan kedua. -embalinya darah ke jantung yang mengurang mengakibatkan turunnya 0&P, dan 0&P yang menurun hampir selalu merupakan indikasi hipovolemi yang relatif atau absolut.

'

-egagalan jantung kanan atau obstruksi sistem sirkulasi pulmoner menyebabkan tingginya 0&P meskipun terjadi hipovolemi. 1engan sedikit perkecualian, apapun penyebabnya, 0&P yang rendah berguna sebagai indikasi suatu keadaan hipovolemi aktual atau fungsional. Selanjutnya diperlukan data sebagai berikut . - 2ekanan darah. - 3umlah urin - Saturasi oksigen - Serum lactat, tetapi pengukurannya agak sulit. 1ata-data tersebut diatas merupakan refleksi kegagalan perfusi jaringan, yang bisa terjadi pada syok bahkan pada keadaan tanpa hipovolemi. 2ipe syok bukan menjadi masalah dasar tetapi yang jelas bila terjadi penurunan 0&P harus diberi infus sampai kembali normal. MEMILIH CAIRAN Sekali kita mendiagnosis adanya hipovolemi atau kehilangan cairan maka kita harus memilih cairan pengganti. Pilihan kita terbatas yaitu . '. 4arutan elektrolit 5. 0airan koloid ). 67hole blood8. LARUTAN ELEKTROLIT 4arutan elektrolit yang mudah didapat untuk mengoreksi hipovolemi ialah 9atrium klorida isotonik, Ringer asetat dan Ringer laktat. Ringer laktat secara teoritis merupakan larutan yang lebih ideal. -onsentrasi larutan ringer laktat dibuat sama dengan konsentrasi elektrolit didalam cairan ekstrasel. Setelah diberikan secara infus dapat mencapai kadar fisiologis dan berubah menjadi bikarbonat setelah mengalami metabolisme. Ringer laktat dan Ringer asetat merupakan larutan fisiologik yang sumber bikarbonatnya berbeda. 4aktat mengalami metabolisme di hepar dan berubah menjadi bikarbonat lewat siklus trikarboksilik atau dapat lewat jalur glukoneogenitik, membentuk glukose dan bikarbonat , sedangkan ringer asetat mengalami metabolisme dihampir semua jaringan tubuh misalnya ginjal, jantung dan otot untuk menjadi bikarbonat dan otot sebagai tempat metabolisme terpanjang. :setat cepat dimetabolisme bahkan pada syok hemoragik yang berat sekalipun. ,eskipun tidak ada kesepakatan, 9acl isotonik cukup adekwat sebagai pengganti cairan pada hipovolemi yang berat dan dapat diberikan dalam jumlah yang besar tanpa menyebabkan efek samping selama fungsi ginjal normal. -elebihan elektrolit biasanya dikeluarkan lewat ginjal. Penderita dengan disfungsi tubulus renalis yang berat, 9a0l isotonik dapat menyebabkan bahaya asidosis. Pada keadaan darurat penggantian cairan pada hipovolemi jangan menggunakan 9a0l '(5 ", '(; " dan glukose !". Pada penderita dengan berbagai derajat osmolariotas, larutan hipo osmolar berat ini cepat melarutkan sisa isi ekstrasel, menyebabkan penderita mengalami bahaya hipoosmolaritas dan terancam bahaya intoksikasi air. Pada syok yang berat kadar laktat darah sudah tinggi, hingga beberapa peneliti berhati-hati bila memberikan laktat pada keadaan syok. Sebetulnya keadaan tersebut hanya teoritis, sedangkan kenyataannya tidak demikian, 5

sebab selama penambahan volume bahkan pada syok yang lanjut biasanya laktat menurun dengan cepat. 7alaupun sejumlah besar laktat yang kita berikan dapat dimetabolisir namun demikian, ion yang ideal untuk larutan ini ialah bikarbonat. Pada keadaan hipovolemi maka terapi yang terbaik adalah mengganti cairan yang hilang< jadi misalnya penderita dengan syok karena perdarahan maka penderita perlu mendapat darah, sedangkan luka bakar perlu plasma walaupun larutan elektrolit juga diberikan. Shires mengamati bahwa pada trauma operasi tampak mengurangnya volume cairan ekstrasel, maka selain mengganti darah yang hilang juga perlu penambahan larutan elektrolit. Resusitasi dengan cairan elektrolit membutuhkan ) sampai ; kali jumlah darah yang hilang.

Dua konse !an" #e$ %sa& :

=. &olume vaskuler yang hilang, walaupun telah diganti secara lengkap setelah syok, trauma atau operasi, tetapi volume ekstrasel tetap berkurang. Penggantian volume ekstrasel secara tepat dapat menyebabkan perbaikan dan penyembuhan. Pada trauma jaringan lunak atau usus sebagai akibat trauma tumpul, manipulasi atau infeksi, maka terjadi defisit ruang insterstitial dan cairan akan mengalir ke ruang ketiga.>enomena ini telah lama kita ketahui, tetapi pada waktu lalu sedikit usaha dilakukan untuk mengkoreksi keadaan akut tersebut. Pada penderita syok dengan perfusi yang jelek dan menetap maka sel seluruh tubuh mengalami depresi metabolisme cukup berat sehingga mengganggu fungsi membrannya. Salah satu sifat khas sel yang mengalami gangguan ialah sel mengalami pembengkaan, sehingga bila diberi cairan maka terjadi pemindahan air dan elektrolit besar-besaran dari ruang interstitial ke ruang intra sel. Pada syok hipovolemik akibat perdarahan, selain menambah darah maka perlu juga penambahan sejumlah Ringer?s laktat, Ringer asetat atau larutan 9a0l isotonik karena dapat memperbaiki defisit elektrolit. ==. 0airan yang berisi elektrolit mungkin merupakan pengganti yang efektif untuk darah maupun plasma bila yang digunakan tepat jumlahnya. 9a0l isotonik dan larutan elektrolit lain yang mengganti volume dalam syok hemoragik hanya menaikkan tekanan darah sementara waktu, sebab larutan elektrolit tidak seefektif bila dibandingkan dengan koloid. +ila larutan yang berisi koloid diberikan lewat infus, maka akan tetap tinggal di ruang vaskuler tersebut. Sebaliknya bila kristaloid diberikan lewat infus, maka didistribusi ke seluruh ruang cairan ekstra sel. Ruang vaskuler merupakan bagian dari ruang cairan ekstra sel, sehingga bila cairan ekstra sel bertambah, maka ruang vaskuler harus bertambah juga. 1ilon dan temanteman mengatakan bahwa kehilangan ' cc sel darah merah harus diganti dengan 'cc larutan elektrolit dan tiap ' cc kehilangan plasma harus diganti dengan ) cc larutan elektrolit. >ormula ini efektif pada perdarahan yang hebat. -alau kita memberi terlalu banyak elektrolit maka tekanan osmotik akan menurun. Pada syok, permeabilitas kapiler meninggi secara menyeluruh dan dapat menyebabkan menurunnya efektifitas tekanan onkotik plasma, dengan demikian cairan plasma bergerak menuju ke ruang ekstrasel. ,enurut ,ath sampai #!" darah yang hilang $7hole blood% dapat diganti sejumlah besar kristaloid dengan aman. &olume vaskuler normal dapat dipertahankan dengan

cara membuat ekspansi cairan interstitial. +atas penggantian dengan teknik di atas yaitu sampai batas minimum konsentrasi sel-sel darah merah yang masih dapat diterima oleh sistem vaskuler. +ila hematokrit turun di bawah '@", sisa sel-sel darah merah tidak adekwat untuk oksigenasi jaringan dan mulai terjadi kegagalan sistem karena lebih mengarah ke hipoksia bila dibanding dengan berkurangnya volume. -ritik terhadap resusitasi cairan dengan kristaloid ialah bahwa penambahan cairan ekstrasel akan dikeluarkan lewat ginjal, dan dapat mengakibatkan terjadinya hipotensi akibat hipovolemi. 1ata-data menunjukkan bahwa kelebihan koloid lebih berbahaya bagi penderita bila dibandingkan dengan kelbihan kristaloid, karena infus koloid hanya mengisi ruang vaskuler. Over ekspansi ini memerlukan beberapa hari untuk memperbaikinya. Selanjutnya bahaya udem paru akibat koloid jauh lebih besar bila dibandingkan dengan kristaloid. 4arutan kristaloid lebih mudah disimpan, dapat dibawa kemana-mana dan mudah digunakan untuk resusitasi cairan.

LARUTAN KOLOID
-oloid dapat memberikan tekanan onkotik , dan koloid ini terutama tinggal didalam intravaskuler. -oloid artificial juga mengandung molekul besar , misalnya gelatin, deAtran, dan kanji hidroksietil. Semua larutan koloid akan memperlebar ruang intravaskuler , sedangkan koloid yang mempunyai tekanan onkotik lebih besar daripada plasma , akan menarik cairan kedalam ruang intravaskuler. -oloid yang lain adalah darah dan albumin. Plasma mempunyai risiko terkena virus hepatitis. ,ana yang terpilih kristaloid atau koloid masih kontroversi. +eberapa peneliti mengusulkan bahwa cairan pengganti ialah campuran antara koloid dengan kristaloid. /ntuk mencapai susunan ini maka setiap 5 sampai ; liter kristaloid diberi satu unit plasma dan koloid yang ideal ialah albumin. 1eAtran merupakan koloid sintetik.Penggunaan lebih dari '@@@ cc menyebabkan tendensi meningkatnya 6bleeding time8. 1eAtran dengan berat molekul kecil merupakan kontra indikasi untuk penderita syok, sebab mudah melalui glomerulus dan menyebabkan penyumbatan tubulus renalis pada penderita dengan aliran tubulus renalis yang berkurang. 4arutan deAtran $terutama low deAtran% hanya efektif pada penderita pasca syok karena dapat mencegah pembentukan trombus platelet dan meningkatkan aliran pada mikro sirkulasi. 1i pasaran kita dapat menjumpai berbagai macam larutan koloid sintetik. ,asing-masing koloid mempunyai keuntungan dan kerugian, sehingga pemberian yang rasional perlu mengenal karakteristik masing-masing.

'(HOLE BLOOD)
Whole blood merupakan campuran koloid, elektrolit dan butir darah merah. Whole blood dapat memperbaiki isi ruang vaskuler, tetapi seperti halnya dengan plasma maka sedikit sekali dapat memperbaiki defisit cairan interstitial. -euntungan terbesar bila dibanding dengan kedua larutan di atas ialah bahwa whole blood mempunyai oxygen carrying capacity. Whole blood masih tetap yang utama untuk pengganti cairan pada syok akibat perdarahan hebat. +ukti-bukti laboratorium dan klinik menunjukkan bahwa penggunaan larutan kristaloid pada syok sangat efektif untuk mengoreksi hipovolemi bila diberikan sebagai tambahan, dan bukan sebagai pengganti darah.

KEBUTUHAN CAIRAN
ELEKTROLIT -ita dapat mengganti #!" dari jumlah total darah yang hilang dengan larutan elektrolit isotonis tanpa menyebabkan timbulnya keadaan fatal. Pada penderita dengan berat badan #@ kg kehilangan darah ;@@ cc dapat diganti dengan kira-kira '5@@@ cc larutan elektrolit. -eadaan ini dapat menyebabkan volume vaskuler normal kembali tetapi disertai pengembangan volume cairan interstitial kira-kira liter. /ntuk oksigenasi adekwat kebanyakan penderita mempunyai mekanisme kompensasi yaitu dengan cara penglepasan oksigen dari sel darah merah diperifer menjadi meningkat dan 6cardiac out put8 menjadi ) sampai ; A dari normal. Penggantian cairan semacam ini hanya diperbolehkan pada keadaan darurat, yaitu bila penderita tidak mendapatkan darah dalam waktu dekat. 1irumah sakit dalam keadaan normal biasanya darah selalu tersedia, tetapi larutan 9acl @,B " isotonis masih tetap dipakai sebagai pengganti darah yang hilang. *ematokrit merupakan data penilaian yang efektif untuk penggantian semacam tersebut diatas. Pada penderita dewasa dengan berat badan #@ kg *ematokrit ;@, bila 5! " 6whole blood8 yang hilang diganti dengan sejumlah 9a0l isotonis tidak mempengaruhi homeostasis fisiologik. Pada penderita tersebut diatas kehilangan darah ';@@ cc dapat diganti dengan ;5@@ cc 9a0l @,B ". -eadaan ini akan mengembalikan volume vaskuler kekeadaan normal, dan terjadi pengembangan ruang interstitial, sedang hematokrit akhir )@, dan serum albumin menurun dibawah normal. Penderita sedikit atau tidak mengalami perubahan hemodinamik. -ompensasi utama berkurangnya sel darah merah pada daerah perifer ialah meningkatnya penglepasan oksigen. *ematokrit )@ " merupakan batas minimal untuk pembedahan elektif dan logikanya inipun merupakan batas minimum untuk dilusi yang dibolehkan bila darah diganti dengan cairan. MASA SEL DARAH MERAH ( RED CELL MASS ) Paling banyak masa sel darah merah *o+e& *e$ku$an" sa, a% -./ a#au &e,a#ok$%# 012 se3an"kan 3a+a, kea3aan *%asa *o+e& *e$ku$an" sa, a% 4./ a#au sa, a% &e,a#ok$%# 51 2 #e#a % un#uk *a!% e$3a$a&an 6an"an sa, a% +e*%& 3a$% 01 /. Pe$3a$a&an a3a *a!% sese"e$a ,un"k%n 3%a#as%. :da beberapa pandangan dimana hematokrit penderita dipertahankan dengan pemberian 6whole blood8 atau 6packed red cell8. 6Packed red cell8mempunyai keuntungan karena mengurangi risiko hepatitis, tetapi bila dibandingkan dengan whole blood , cara pemberiannya lebih sulit, karena volume intravaskuler besar. ,ungkin pada tahap pertama dibutuhkan satu atau dua unit 6packed red cell8 untuk mempertahankan hematokrit )@. &olume plasma 6packed red cell8 hanya !@" dari 6whole blood8, sehingga penggantian semacam ini dapat mengurangi jumlah koloid. /ntuk perdarahan tidak lebih !

dari '!@@-5@@@ ml( #@ kg dianjurkan memakai 6packed red cell8, tetapi kalau lebih dianjurkan menggunakan 6whole blood8. Pada penderita hipovolemi maka larutan koloid dan larutan elektrolit yang diberikan sukar diperkirakan berapa jumlah yang tepat. 2ekanan onkotik koloid pada pembuluh darah merupakan komponen penting pada formula starling. ,akin rendah tekanan onkotik pembuluh darah maka makin besar jumlah cairan interstitial yang diperlukan untuk mempertahankan volume vaskuler normal. Setelah penderita mengalami syok berat permeabilitas kebanyakan pembuluh darah meningkat sampai pada titik dimana faktor tekananonkotik pada formula starling<s sangat kurang efektif, dan albumin mudah lewat melalui dinding pembuluh darah kedalam ruang interstitial, sehingga memerlukan pemberian koloid yang cukup. Penggantian masa sel darah merah dengan 6packed cell8 dapat menyebabkan menurunnya protein plasma, tetapi penggunaan satu atau dua unit 6packed cell8 masih dapat ditolerir dengan baik.

RESUSITASI CAIRAN DI KAMAR BEDAH

/ntuk melakukan resusitasi cairan dikamar bedah maka perlu . '. :wasi 0&P, keluarnya urine, tensi, dan volume darah yang hilang. 5. +eri '@ cc(kg ++ 9a0l isotonis pada jam pertama dan ! cc(kg ++ pada tiap jam berikutnya ditambah 5 cc larutan untuk tiap cc pengeluaran darah yang hilang. ). 0ek hematokrit pada waktu !@@ cc darah yang hilang, '@@@ cc dan tiap penambahan 5!@ cc. ;. +ila hematokrit dibawah )@, maka segera dimulai transfusi dan pertahankan hematokrit )@.

RESUSITASI CAIRAN DI UGD

'. a. &enaseksi kemudian dilakukan blood cross match b. 0&P line. c. /rine kateter. 5. a. =nfus cepat '@@@ cc sampai 5@@@ cc 9a0l isotonis dalam waktu '@ - 5@ menit. b. /kur tensi, nadi, tekanan vena, keluarnya urine dan hematokrit. ). +ila semua parameter menjadi normal sedangkan hematokrit diatas )@ " berikan infus 9a0l @,B " pelan-pelan untuk mempertahankan level. ;. +ila parameter tetap tidak normal dan hematokrit masih dibawah )@" maka segera mulai pemberian darah.

Tu"as : C

Penderita laki-laki, umur ;@ tahun, mengalami kecelakaan lalu lintas dengan trauma multipel. 2ensi #@(;@, nadi '5;(menit kecil, keringat dingin, gelisah. 3antung dan paruparu dalam batas batas normal. 4aboratorium . *b. #gr". hematokrit 55 " Dlektrolit . 9a '5 < 04.B5< -.),5 < 0a. ',B Pertanyaan . 0airan apakah yang harus segera diberikan, berapa jumlahnya dan ba gaimana komposisinya E RINGKASAN : Pilihan cairan untuk resusitasi cairan ialah, larutan elektrolit, koloid dan 6whole blood8. Pemberian cairan tersebut dapat sendiri-sendiri atau kombinasi. /ntuk resusitasi cairan dibutuhkan beberapa monitor antara lain 0&P, tekanan darah dan jumlah urin.

Da7#a$ Pus#aka:
'. ,iller R1. Recent advances in blood, substitution and retrieval in ,oles ,. Recent :dvances in :naesthesia, 0ritical and =mmediate 0are. # th :sian :ustralasian 0ongress of :naesthesiologists. *ongkong . DAcerpta ,edica , 'B C. 5. ,iller R.1. 0urrent 0ontroversion transfusion therapy. =nternational :nesthesia Research Society. 'B #. Review 0ourse 4ectures . !) - #. ). Rush +>. &olume replacement . 7hen, 7hat and *ow much E in Schumer 7 and 9yhus 4,. Philadelphia . 4ea F >ebiger.'B#;. ;. Rosen P. *ypovolemic shock. in SchwartG HR. Principles and Practice of Dmergency medicine. Philadelphia . 7.+. Saunders 0ompany 'B# . !. Raper R>. >isher ,,c1. Resuscitation in acute haemorrhage. :naesth =ntensive 0are, 'B ;< '5 . 5'5-C. C. Smith -. >luids F Dlectrolytes . : conceptual approach. 9ew Iork . 0hurchill 4ivingstone, 'B @. #. Shoemaker 70. 1iagnosis and 2reatment of the Shock Syndromes in Shoemaker 70. 2eAtbook of 0ritical 0are 2hird ed. Philadelphia . 7.+. Saunders 0ompany , 'BB!. ----------------------------