Nama pemeriksa NIM Tanggal pemeriksaan

: : :

I. Identifikasi Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan : : : : :

II. Anamnesis (Tanggal: Keluhan utama :

Keluhan tambahan

Perjalanan penyakit

Penyakit terdahulu

III. Status Generalis Keadaan umum :

Penyakit/gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan

IV. Status Oftalmologikus Pemeriksaan sistematik : OD A. Acies Visus Tanpa koreksi Besar koreksi Sesudah koreksi Baca dekat Kacamata sendiri ...... ...... ...... ...... ...... ...... ................... ...... ...... OS

B. Pemeriksaan umum 1. Inspeksi dan Palpasi OD Keadaan sekitar mata Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata ( Hirschberg Test ) Gerakan bola mata ( 9 arah) Konvergensi Pemeriksaan stereoskopik ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... OS ......

2. Pemeriksaan sistemik Supersilia Silia Palpebra Sup :

Inf :

Margo palpebra Sup :

Inf :

Konjungtiva tarsalis Sup :

Inf :

Konjungtiva forniks Sup :

Inf :

Konjungtiva bulbi Sup :

Inf :

Slit lamp

Kornea Kejernihan : Infiltrat : Ulkus : Sikatriks : Neovaskularisasi Fluoresin tes : Plasidoskop : Sensibilitas : Lain-lain : Sklera

Sklera

Kamera Okuli Anterior (COA)

Iris

Pupil

Lensa Jernih : Kekeruhan : Tes bayangan : Refleks fundus : Oftalmoskop direk Afakia : Luksasi : Subluksasi :

Badan kaca

C. Tonometri

V. Pemeriksaan khusus OD ...... ...... OS ...... ......

VI. Resume

VII. Diagnosis Kerja OD ...... ...... OS ...... ......

VIII. Diagnosis banding OD ...... ...... OS ...... ......

IX. Pengobatan/Tindakan OD ...... ...... OS ...... ......

X. Pemeriksaan Anjuran

XI. Prognosis OD Ad vitam Ad sanasionum Ad fungsionum ...... ...... ...... OS ...... ...... ......

XII. Komplikasi OD OS