417 Ny. Ermawati DPJP: dr. Yarman M., SpB-KBD Identitas Anamnesis Ny.

Ermawati D/ Akhalasia esofagus 1//3 distal 1 Desember 1970 RM 387-56-18 Follow up 29/10/2013 Jaminan: Jamkesmas S: nyeri di daerah kerongkongan VAS 3-4 O: compos mentis TD 110/70 HR 80x/menit RR 0 MRS: 28 Oktober 16x/menit, S 36 C 2013 Leher: tidak ada massa, teraba lunak Abdomen: Alamat Inspeksi : cembung Dusun Rawang Jaya Auskultasi : bising usus normal RT 01 Lubuk Palpasi : lemas, nyeri tekan epih=gastrium (+), Pungguk Jangkat tidak defans, massa tidak ada Jambi Perkusi : timpani DPJP: dr. Yarman Mazni. Sp.B-KBD RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama: sulit menelan sejak 5 tahun SMRS RPS: sejak 5 tahun yang lalu, pasien mengeluh sulit menelan. Makanan sulit ditelan dan akhirnya dimuntahkan jika makan makanan padat. Pasien merasa kerongkongan tersumbat. Riwayat minum zat beracun atau air keras disangkal. Pasien juga mengeluhkan nyeri di ulu hati. Pasien masih dapat minum. Keluhan sulit menelan dirasakan makin memberat. RPD: HT/DM/Asma disangkal. RPK: keluhan serupa disangkal, riwayat keganasan di keluarga disangkal PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Compos mentis TD 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, napas 20x/menit, suhu 37,1 Kepala : dalam batas normal

dr. Karina Evelyn Sidabutar Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (02-10-13) DPL 10/30,2/6730/348000 PT/aPTT 1x/1,1x Ur/Cr 18/0,6 Na/K/Cl 146/2,12/104,6 Laboratorium (16-09-13) DPL 10,3/30,4/8420/304000 PT/aPTT 0,9x/1x Albumin 2,93 Ur/Cr 20/0,5 SGOT/PT 20/12 GDS 70 Na/K/Cl 146/2,41/104,5 Endoskopi (09/10/13) Esofagus: tampak penyempitan lumen pada level 40 cm dari incisivus, dilakukan biopsi sebanyak 3 keping. Gaster: korpus, kardia, fundus, dan antrum tampak erosi sebanyak 5-10, mukosa hiperemis Duodenum: bulbus duodenum dan pars desendens mukosa normal Kesimpulan: achalasia, pangastrtitis erosiv sedang PA (09/10/13) Histologik sesuai dengan gambaran esofagitis kronik aktif Masalah Nutrisi Mual Operasi Sikap Diet bebas 1200 kkal Ondansetron 2x8 mg Pro Heller myotomi per laparoskopi

BB: 32 kg TB: 150 cm IMT: 14,2 SGA: C Kebutuhan harian: Cairan : 1300 cc Kalori : 1000 kkal KH : 130 g Lemak: 32 g Protein : 48 g Na : 64-128 meq K : 32-64 meq

Mata Leher

: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik : JVP 5-2 cmH20, kulit leher sewarna dengan kulit sekitarnya. Tidak ada benjolan di leher Paru : vesikuler +/+ , tidak ada ronki/wheezing Jantung : BJ I II normal, tidak ada murmur/gallop Abdomen : I: datar A: BU normal Pa: lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba Pe: timpani Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2

MSCT-scan Toraks (27/09/13) Fibrosis dengan gambaran ground glass di kedua lobus paru DD/ pneumonia. Dilatasi lumen esofagus dengan gambaran air fluid level mulai setinggi korpus vertebrae C7 hingga T12 disertai penyempitan distal lumen esofagus setinggi T12 sugestif akalasia esofagus Echocardiography (03/10/13) AR Mild, PR Mild, TR Mild, Global Normokinetik Fungsi RV dan LV sistolik baik Fungsi LV diastolik baik