BAB 1 BRONKOPNEUMONIA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Disfungsi respon pen apihan !entilator ". #esiko $spirasi %. PK & ' ok 'eptik (. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh +. ,iperter)ia

.. Ke*utuhan o*at ang sta*il d. #en.ana pengo*atan )edis ru)ah 11 orang tua dan pe)*eri asuhan lain dapat )e)*eri pera2atan ang diperlukan 21 sarana di ru)ah dan )onitor disediakan 31 orang tua )e)iliki dukungan so.ial dan finansial ang di*utuhkan 41 keperluan disediakan 2. Beri instruksi pe)ulangan kepada orang tua seperti pera2atan di ru)ah dan istirahat ang diperlukan ang realistik untuk di

B. Discharge Planning 1. E!aluasi kesiapan untuk pulang. -a.tor ang dika/i adalah se*agai *erikut & a. 'tatus pernafasan ang sta*il *. 0asukan nutrisi dan pertu)u*uhan ang adekuat

*erikut & a. pen/elasan tentang pen akit *. *agai)ana )e)antau tanda tanda distress pernafasan dan )asalah )edis lainn a .. ke*utuhan )akan perorangan 1

d. ke*utuhan *a i sehat e. kapan harus )e)anggil dokter f. *agai)ana )elakukan resusitau /antung paru g. penggunaan peralatan diru)ah dan pe)antauan h. *agai)ana )e)*eri dan )e)antau efek pengo*atan i. pen.egahan infeksi /. pentingn a daerah *e*as rokok k. akti!itas perke)*angan ang tepat l. pengenalan is arat stress dan interaksi pada *a i

). su)*er di ko)unitas dan sarana pendukung ang ada. 3. 3akukan progra) tindak lan/ut untuk )e)antau ke*utuhan pernafasan4 nutrisi4 perke)*angan4 dan ke*utuhan khsus lainn a ang sifatn a terus )enerus. a. Bantu orang tua )e)*uat /an/i kun/ungan pe)eriksan tindak lan/ut ang perta)a4 *eri .atatan tertulis tentang kapan /an/i itu harus dilaksanakan *. Buat ru/ukan untuk kun/ungan kepera2atan di ru)ah sesuai ang di*utuhkan *a i dan keluarga

N 1

Diagn sa Kepera!a"an Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk

#u$uan dan cri"eria %asil N56 & #espirator status & 7entilation #espirator status & $ir2a paten. $spiration 6ontrol NI' ( Air!a) suc"i n

In"er&ensi

Pastikan ke*utuhan su.tioning

oral

tra.heal

)e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Dispneu4 Penurunan suara nafas 5rthopneu 6 anosis Kelainan suara nafas :rales4 2hee;ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas Kriteria ,asil & 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu :)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas

-aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 9 9 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif9P5K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 5*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.

$uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 52 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 524 dll.

Air!a) Managemen" Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara 3

 2 Pola Nafas tidak efektif Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan8atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik & 9 Penurunan tekanan inspirasi8ekspirasi 9 Penurunan pertukaran udara per )enit 9 0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan 9 Nasal flaring 9 D spnea 9 5rthopnea 9 Peru*ahan pen i)pangan dada 9 Nafas pendek 9 $ssu)ption of 39point position 9 Pernafasan pursed9lip 9 =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a 9 Peningkatan dia)eter anterior9 posterior 9 Pernafasan rata9rata8)ini)al

ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52

NO' ( NI' ( #espirator status & 7entilation #espirator status & $ir2a Air!a) Managemen" paten. Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift 7ital sign 'tatus atau /a2 thrust *ila perlu Kri"eria %asil ( Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan 0ende)onstrasikan *atuk efektif !entilasi dan suara nafas ang *ersih4 tidak <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan ada sianosis dan d spneu :)a)pu alat /alan nafas *uatan )engeluarkan sputu)4 )a)pu Pasang )a o *ila perlu *ernafas dengan )udah4 tidak ada 3akukan fisioterapi dada /ika perlu pursed lips1 Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion 0enun/ukkan /alan nafas ang $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ta)*ahan ira)a nafas4 frekuensi pernafasan 3akukan su.tion pada )a o dala) rentang nor)al4 tidak ada Berikan *ronkodilator *ila perlu suara nafas a*nor)al1 Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l =anda =anda !ital dala) rentang 3e)*a* nor)al :tekanan darah4 nadi4 $tur intake untuk .airan )engopti)alkan pernafasan1 kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 #erapi Oksigen 4

 Ba i & > 25 atau ? "@ Asia 194 & > 2@ atau ? 3@ Asia 5914 & > 14 atau ? 25 Asia ? 14 & > 11 atau ? 24 9 Kedala)an pernafasan De2asa !olu)e tidaln a 5@@ )l saat istirahat Ba i !olu)e tidaln a "9( )l8Kg 9 =i)ing rasio 9 Penurunan kapasitas !ital -aktor 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 ang *erhu*ungan & ,iper!entilasi Defor)itas tulang Kelainan *entuk dinding dada Penurunan energi8kelelahan Perusakan8pele)ahan )uskulo9 skeletal 5*esitas Posisi tu*uh Kelelahan otot pernafasan ,ipo!entilasi sindro) N eri Ke.e)asan Disfungsi Neuro)uskuler Kerusakan persepsi8kognitif Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang <)aturitas Neurologis

Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 5nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi

*i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign

Gangguan Pertukaran gas Definisi & Kele*ihan atau kekurangan dala) oksigenasi dan atau pengeluaran kar*ondioksida di dala) )e)*ran kapiler al!eoli Batasan karakteristik & Gangguan penglihatan Penurunan 652 =akikardi ,iperkapnia Keletihan so)nolen <rita*ilitas , poBia ke*ingungan D spnoe nasal faring $GD Nor)al sianosis 2arna kulit a*nor)al :pu.at4 kehita)an1 ,ipokse)ia hiperkar*ia sakit kepala ketika *angun frekuensi dan kedala)an nafas a*nor)al -aktor faktor ang *erhu*ungan & ketidaksei)*angan perfusi !entilasi peru*ahan )e)*ran kapiler9al!eolar

NO' ( NI' ( #espirator 'tatus & Gas Air!a) Managemen" eB.hange #espirator 'tatus & !entilation Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift 7ital 'ign 'tatus atau /a2 thrust *ila perlu Kri"eria %asil ( Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan 0ende)onstrasikan peningkatan !entilasi !entilasi dan oksigenasi ang <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan adekuat alat /alan nafas *uatan 0e)elihara ke*ersihan paru Pasang )a o *ila perlu paru dan *e*as dari tanda tanda 3akukan fisioterapi dada /ika perlu distress pernafasan Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion 0ende)onstrasikan *atuk $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara efektif dan suara nafas ang ta)*ahan *ersih4 tidak ada sianosis dan 3akukan su.tion pada )a o d spneu :)a)pu )engeluarkan Berika *ronkodilator *ial perlu sputu)4 )a)pu *ernafas Barikan pele)*a* udara dengan )udah4 tidak ada pursed $tur intake untuk .airan )engopti)alkan lips1 kesei)*angan. =anda tanda !ital dala) rentang 0onitor respirasi dan status 52 nor)al Respira" r) M ni" ring 0onitor rata C rata4 kedala)an4 ira)a dan usaha respirasi 6atat pergerakan dada4a)ati kesi)etrisan4 penggunaan otot ta)*ahan4 retraksi otot supra.la!i.ular dan inter.ostal 0onitor suara nafas4 seperti dengkur 0onitor pola nafas & *radipena4 takipenia4 kuss)aul4 hiper!entilasi4 .he ne stokes4 *iot "

 6atat lokasi trakea 0onitor kelelahan otot diagfrag)a :gerakan paradoksis1 $uskultasi suara nafas4 .atat area penurunan 8 tidak adan a !entilasi dan suara ta)*ahan =entukan ke*utuhan su.tion dengan )engauskultasi .rakles dan ronkhi pada /alan napas uta)a auskultasi suara paru setelah tindakan untuk )engetahui hasiln a 4 Kurang Pengetahuan Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er9su)*er infor)asi. NO' ( Ko2l2dge & disease pro.ess Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil ( Pasien dan keluarga )en atakan pe)aha)an tentang pen akit4 kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu )en/elaskan ke)*ali apa ang di/elaskan pera2at8ti) kesehatan lainn a NI' ( #eaching ( disease Pr cess 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. 3. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat 4. Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat 5. <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat ". 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat %. ,indari harapan ang kosong (. 'ediakan *agi keluarga infor)asi tentang %

ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat +. Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit 1@. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat 13. #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat 14. <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat 5 Disfungsi respon pen apihan !entilator Definisi & ketidak)a)puan untuk )engatur pada tekanan terendah dukungan !entilasi )ekanik saat )en/elang dan )e)perpan/ang proses pen apihan. Batasan karakteristik& 1. Berat a.penurunan gas darah arteri dari *atas nor)al. *. Peningkatan frekuensi pernafasan se.ara signifi.ant dari NO' ( NI' ( #espirator 'tatus & Gas Mechanical *en"ila"i n EB.hage 0onitor adan a kelelahan dari otot #espirator 'tatus & 7entilator pernafasan 7ital 'ign 0onitor adan a kegagalan respirasi Kri"eria %asil ( 3akukanpengaturan )onitor !entilasi se.ara 0ende)onstrasikan *atuk efektif rutin dan suara nafas ang *ersih4 tidak 0onitro adan a penurunan dan peningkatan ada sianosis dan d spneu :)a)pu tekanan inspirasi )engeluarkan sputu)4 )a)pu 0onitor hasil pe)*a.aan !entilator dan *ernafas dengan )udah4 tidak ada suara nafas pursed lips1 Gunakan tehnik asepti. =anda tanda !ital dala) rentang ,entikan selang NG= sa)pai su.tion dan nor)al 3@9"@ )enit se*elu) fisioterapi dada

*atas nor)al ..Peningkatan tekanan darah dari *atas nor)al :2@ )),g1. d. Peningkatan den ut /antung dari *atas nor)al :2@B8)enit1 e.Pernafasan a*do)en paradoks f. $dan a *un i nafas4 terdengar sekresi /alan nafas. g. 'ianosis h. Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 2. 'edang a.=D sedikit )eningkat >2@)),g *. Peningkatan frekuensi pernafasan>5 B8)enit ..Den ut nadi sedikit )eningkat > 2@B8)enit d. Pu.at4 sianosis e.Ke.e)asan4 diaporesis4 )ata )ele*ar 3. #ingan a.hangat *. kegelisahan4 kelelahan ..tidak n a)an untuk *ernafas -aktor faktor ang *erhu*ungan& Psikologi a.pasien )erasa tidak efektif untukpen apihan *. tidak *erda a ...e)as4 putus asa4 takut d. defisit pengetahuan

=ingkatkan intake dan .airan adekuat Mechanicai &en"ila"i n !eaning 0onitro kapasitas !ital4 kekuatan inspirasi Pastikan pasien *e*as dari tanda tanda infeksi se*elu) dilepas 0onitor status .airan dan elektrolit ang adekuat 'uktion /alan nafas Konsulkan ke fisioterapi dada Gunakan tehnik relaksasi Air!a) managemen" Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ial perlu Berikan pele)*a* udara:kassa Na.l le)*a*1 $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52

e.penurunan )oti!asi f. penurunan harga diri 'ituasional a.episode )asalah tidak terkontrol *. ri2a at usaha pen apihan tidak *erhasil ..lingkungan ang 4kurang *aikri2a at tergantung !entilator ?4 hari91 )inggu d. ketidak.o.okan selang untuk )engurangi *antuan !entilator e.ketidakadekuatan dukungan sosial -isiologi a. nutrisi ang tidak adekuat *. gangguan pola tidur .. ketidakn a)anan atau n eri tidak terkontrol d. *ersihan /alan nafas tidak efektif " #esiko $spirasi Definisi & #esiko )asukn a sekret sekret gastrointestinal 4 oropharingeal4 *enda9 *enda padat4 atau .airan kedala) tra.heo*ronkhial -aktor9faktor #esiko & 9 peningkatan tekanan dala) la)*ung 9 selang )akanan 9 situasi ang )engha)*at 9 ele!asi tu*uh *agian atas NO' ( #espirator 'tatus & 7entilation $spiration .ontrol '2allo2ing 'tatus Kri"eria %asil ( Klien dapat *ernafas dengan )udah4 tidak ira)a4 frekuensi pernafasan nor)al Pasien )a)pu )enelan4 )engun ah tanpa ter/adi aspirasi4 dan )a)pu)elakukan oral h giene Jalan nafas paten4 )udah NI'( Aspira"i n precau"i n 0onitor tingkat kesadaran4 reflek *atuk dan ke)a)puan )enelan 0onitor status paru Pelihara /alan nafas 3akukan su.tion /ika diperlukan 6ek nasogastrik se*elu) )akan ,indari )akan kalau residu )asih *an ak Potong )akanan ke.il ke.il ,aluskan o*at se*elu)pe)*erian 1@

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 %

penurunan tingkat kesadaran adan a tra.heosto) atau selang endotra.heal keperluan pengo*atan adan a ka2at pada rahang peningkatan residu la)*ung )enurunn a fungsi sfingter esofagus gangguan )enelan NG= 5perasi8trau)a 2a/ah4 )ulut4 leher Batuk dan gag reflek Penurunan )otilitas gastrointestinal 3a)*atn a pengosongan la)*ung

*ernafas4 tidak )erasa ter.ekik dan tidak ada suara nafas a*nor)al

Naikkan kepala 3@945 dera/at setelah )akan

PK & ' ok 'eptik

=u/uan & setelah dilakukan tindakan kepera2atan diharapkan dapat )e)ini)alkan ter/adin a s ok septik

a. Pantau adan a tanda dan ge/ala s ok septi. *. Kola*orasi pe)*erian anti)ikro*al4 suple)en intra!ena4 pe)eriksaan la*oratoriu) kultur8sputu)8pe2arnaan gra)4 hitung darah lengkap4 tes serologis4 la/u sedi)entasi4 elektrolit NI' ( -e!er treat)ent 0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran

,iperter)ia Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al Batasan Karakteristik& kenaikan suhu tu*uh diatas rentang

NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil ( 'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Nadi dan ## dala) rentang nor)al =idak ada peru*ahan 2arna kulit dan tidak ada pusing4 )erasa

11

nor)al serangan atau kon!ulsi :ke/ang1 kulit ke)erahan perta)*ahan ## takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

n a)an

-aktor faktor ang *erhu*ungan & 9 pen akit8 trau)a 9 peningkatan )eta*olis)e 9 akti!itas ang *erle*ih 9 pengaruh )edikasi8anastesi 9 ketidak)a)puan8penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat 9 terpapar dilingkungan panas 9 dehidrasi 9 pakaian ang tidak tepat

0onitor DB64 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Berikan .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil #empera"ure regula"i n 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen.

12

ang diperlukan $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan ang diperlukan Berikan anti piretik /ika perlu *i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign

Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh

NO' ( NI' ( Nutritional 'tatus & food and -luid Nu"ri"i n Managemen"

13

Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan

<ntake Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idak ada tanda tanda )alnutrisi =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan

14

9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet

15

BAB + DEN,UE -YOK -YNDROME

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit 7olu)e 6airan 3. Kele*ihan 7olu)e 6airan 4. N eri 5. ,iperter)ia ". Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh %. #esiko infeksi (. Kurang pengetahuan

9. Discharge Planning 1@. Jelaskan terapi ang di*erikan & Dosis4 efek sa)ping 11. 0en/elaskan ge/ala ge/ala keka)*uhan pen akit dan hal ang harus dilakukan untuk)engatasi ge/ala 12. =ekankan untuk )elakukan kontrol sesuai 2aktu ang ditentukan

N 1

Diagn sa Kepera!a"an Defisit 7olu)e 6airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & 9 Kele)ahan 9 ,aus 9 Penurunan turgor kulit8lidah 9 0e)*ran )ukosa8kulit kering

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi

NO'( NI' ( -luid *alan.e .luid managemen" , dration Nutritional 'tatus & -ood and -luid =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan <ntake Pertahankan .atatan intake dan output ang Kri"eria %asil ( akurat 0e)pertahankan urine output 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran sesuai dengan usia dan BB4 BJ )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah urine nor)al4 ,= nor)al ortostatik 14 /ika diperlukan =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi dala) *atas nor)al .airan :BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1

9 Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e8tekanan nadi 9 Pengisian !ena )enurun 9 Peru*ahan status )ental 9 Konsentrasi urine )eningkat 9 =e)peratur tu*uh )eningkat 9 ,e)atokrit )eninggi 9 Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif 9 Kegagalan )ekanis)e pengaturan

=idak ada tanda tanda dehidrasi4 Elastisitas turgor kulit *aik4 )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak ada rasa haus ang *erle*ihan

0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasi pe)*erian .airan <7 0onitor status nutrisi Berikan .airan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan .airan <7 pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Kele*ihan 7olu)e 6airan Definisi & #etensi .airan isoto)ik )eningkat Batasan karakteristik & 9 Berat *adan )eningkat pada 2aktu ang singkat 9 $supan *erle*ihan di*anding output 9 =ekanan darah *eru*ah4 tekanan arteri pul)onalis *eru*ah4 peningkatan 67P 9 Distensi !ena /ugularis 9 Peru*ahan pada pola nafas4

NO' ( Ele.trolit and a.id *ase *alan.e -luid *alan.e , dration

NI' ( .luid managemen" =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Kri"eria %asil( Pasang urin kateter /ika diperlukan =er*e*as dari ede)a4 efusi4 anaskara 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi Bun i nafas *ersih4 tidak ada .airan :BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 d spneu8ortopneu 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 67P4 =er*e*as dari distensi !ena 0$P4 P$P4 dan P6DP /ugularis4 reflek hepato/ugular :G1 0onitor !ital sign 0e)elihara tekanan !ena sentral4 0onitor indikasi retensi 8 kele*ihan .airan tekanan kapiler paru4 output /antung :.ra.les4 67P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 dan !ital sign dala) *atas nor)al asites1

9 9 9 9 9

d spnoe8sesak nafas4 orthopnoe4 suara nafas a*nor)al :#ales atau .rakles14 kongestike)a.etan paru4 pleural effusion ,* dan he)atokrit )enurun4 peru*ahan elektrolit4 khususn a peru*ahan *erat /enis 'uara /antung '<<< #eflek hepato/ugular positif 5liguria4 a;ote)ia Peru*ahan status )ental4 kegelisahan4 ke.e)asan

=er*e*as dari kelelahan4 ke.e)asan atau ke*ingungan 0en/elaskanindikator kele*ihan .airan

Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH8l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk .luid M ni" ring =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan :,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP4 ,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 6atat se.ara akutar intake dan output 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a Beri o*at ang dapat )eningkatkan output urin

-aktor9faktor ang *erhu*ungan & 9 0ekanis)e pengaturan )ele)ah 9 $supan .airan *erle*ihan 9 $supan natriu) *erle*ihan

N eri

NO' ( NI' ( Pain 3e!el4 Pain Managemen" Definisi & Pain .ontrol4 'ensori ang tidak )en enangkan dan 6o)fort le!el 3akukan pengka/ian n eri se.ara pengala)an e)osional ang )un.ul Kri"eria %asil ( ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 se.ara aktual atau potensial kerusakan 0a)pu )engontrol n eri :tahu durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor /aringan atau )engga)*arkan adan a pen e*a* n eri4 )a)pu presipitasi kerusakan :$sosiasi 'tudi N eri )enggunakan tehnik 5*ser!asi reaksi non!er*al dari <nternasional1& serangan )endadak atau nonfar)akologi untuk ketidakn a)anan pelan intensitasn a dari ringan sa)pai )engurangi n eri4 )en.ari Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir *antuan1 )engetahui pengala)an n eri pasien ang dapat diprediksi dan dengan durasi 0elaporkan *ah2a n eri Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri kurang dari " *ulan. *erkurang dengan )enggunakan E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau )ana/e)en n eri E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan Batasan karakteristik & 0a)pu )engenali n eri :skala4 lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri 9 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al intensitas4 frekuensi dan tanda )asa la)pau 9 -akta dari o*ser!asi n eri1 Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan 9 Posisi antalgi. untuk )enghindari 0en atakan rasa n a)an setelah )ene)ukan dukungan n eri n eri *erkurang Kontrol lingkungan ang dapat 9 Gerakan )elindungi =anda !ital dala) rentang nor)al )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 9 =ingkah laku *erhati9hati pen.aha aan dan ke*isingan 9 0uka topeng Kurangi faktor presipitasi n eri 9 Gangguan tidur :)ata sa u4 ta)pak Pilih dan lakukan penanganan n eri .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 :far)akologi4 non far)akologi dan inter )en eringai1 personal1 9 =erfokus pada diri sendiri Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan 9 -okus )en e)pit :penurunan persepsi inter!ensi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 $/arkan tentang teknik non far)akologi penurunan interaksi dengan orang dan Berikan analgetik untuk )engurangi n eri lingkungan1 E!aluasi keefektifan kontrol n eri 9 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan9 =ingkatkan istirahat /alan4 )ene)ui orang lain dan8atau Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan

9 9 9 9

akti!itas4 akti!itas *erulang9ulang1 #espon autono) :seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot :)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif :.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang8*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu)

dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien )ana/e)en n eri

tentang

-aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri :*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1

Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 6ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 6ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <74 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala :efek sa)ping1 NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil ( 'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Nadi dan ## dala) rentang nor)al NI' ( .e&er "rea"men" 0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit

,iperter)ia Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al

Batasan Karakteristik& kenaikan suhu tu*uh diatas rentang nor)al serangan atau kon!ulsi :ke/ang1 kulit ke)erahan perta)*ahan ## takikardi saat disentuh tangan terasa hangat -aktor faktor ang *erhu*ungan & 9 pen akit8 trau)a 9 peningkatan )eta*olis)e 9 akti!itas ang *erle*ih 9 pengaruh )edikasi8anastesi 9 ketidak)a)puan8penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat 9 terpapar dilingkungan panas 9 dehidrasi 9 pakaian ang tidak tepat

=idak ada peru*ahan 2arna kulit dan tidak ada pusing

0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB64 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Kola*orasipe)*erian .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil #empera"ure regula"i n 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan

 $/arkan indikasi dari hipoter)i penanganan ang diperlukan Berikan anti piretik /ika perlu

dan

*i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 5 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & NO' ( NI' ( Nutritional 'tatus & food and -luid Nu"ri"i n Managemen" <ntake Ka/i adan a alergi )akanan Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk Deight .ontrol )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang Kri"eria %asil ( di*utuhkan pasien. $dan a peningkatan *erat *adan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake

9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi

sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idak ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

-e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan

-aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NO' ( NI' ( <))une 'tatus In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien #isk .ontrol lain Kri"eria %asil ( Pertahankan teknik isolasi Klien *e*as dari tanda dan ge/ala Batasi pengun/ung *ila perlu infeksi <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i 0endeskripsikan proses tangan saat *erkun/ung dan setelah penularan pen akit4 fa.tor ang *erkun/ung )eninggalkan pasien )e)pengaruhi penularan serta Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i penatalaksanaann a4 tangan 0enun/ukkan ke)a)puan untuk 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah )en.egah ti)*uln a infeksi tindakan kpera2tan Ju)lah leukosit dala) *atas Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat nor)al pelindung 0enun/ukkan perilaku hidup Pertahankan lingkungan aseptik sela)a sehat pe)asangan alat Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi

"

#esiko infeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor9faktor resiko & 9 Prosedur <nfasif 9 Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen 9 =rau)a 9 Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan 9 #uptur )e)*ran a)nion 9 $gen far)asi :i)unosupresan1 9 0alnutrisi 9 Peningkatan paparan lingkungan patogen 9 <)onusupresi 9 Ketidakadekuatan i)u) *uatan 9 =idak adekuat pertahanan sekunder :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1

=idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik

Berikan terapi anti*iotik *ila perlu In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB6 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif NI' ( #eaching ( disease Pr cess 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik

Kurang pengetahuan

NO' ( Ko2l2dge & disease pro.ess Definisi & Ko2ledge & health Beha!ior =idak adan a atau kurangn a infor)asi Kri"eria %asil ( kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Pasien dan keluarga )en atakan

Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er9su)*er infor)asi.

pe)aha)an tentang pen akit4 kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu )en/elaskan ke)*ali apa ang di/elaskan pera2at8ti) kesehatan lainn a.

2. Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. 3. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat 4. Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat 5. <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat ". 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat %. ,indari /a)inan ang kosong (. 'ediakan *agi keluarga atau '5 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat +. Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit 1@. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat 13. #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat 14. <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat

BAB 2 ,3OMERU3ONE.RI#I-

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Kele*ihan !olu)e .airan *8d peru*ahan )ekanis)e regulasi4 peningkatan per)ea*ilitas dinding glo)erolus 3. <ntoleransi akti!itas *8d fatigue 4. Kerusakan intergritas kulit *8d ede)a dan )enurunn a tingkat akti!itas 5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d pe)*atasan .airan4 diit4 dan hilangn a protein ". Ke.e)asan *erhu*ungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

a. Discharge Planning %. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang pen akit anak dan ren.ana pengo*atann a (. instruksikan tentang pengo*atan anak sela)a di ru)ah +. <nstruksikan orang tua dan anak tentang *agai)ana )e)antau tekanan darah dan *erat *adan4 dan )endapatkan urinalisis untuke**erapa *ulan4 pe)eriksaan tindak lan/ut harus diatur 1@. )inta orang tua)enghu*ungi dokter /ika terdapat peru*ahan kondisi anak seperti adan a tanda tanda infeksi4 ede)a4 peru*ahan ke*iasaan )akan4 n eri a*do)en4 sakit kepala4 peru*ahan ta)pilan atau /u)lah urin atau letargi 11. /elaskan *atasan *atasan diet pada orang tua

N 1

Diagn sa Kepera!a"an

#u$uan Dan Kri"eria %asil

In"er&ensi NI' ( .luid managemen" =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan :BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 67P4 0$P4 P$P4 dan P6DP 0onitor !ital sign 0onitor indikasi retensi 8 kele*ihan .airan :.ra.les4 67P 4 ede)a4 distensi !ena leher4

Kele*ihan !olu)e .airan *8d peru*ahan NO' ( Ele.trolit and a.id *ase *alan.e )ekanis)e regulasi4 peningkatan -luid *alan.e per)ea*ilitas dinding glo)erolus. , dration Kri"eria %asil( =er*e*as dari ede)a4 efusi4 Definisi & #etensi .airan isoto)ik anaskara )eningkat Bun i nafas *ersih4 tidak ada Batasan karakteristik & d spneu8ortopneu 9 Berat *adan )eningkat pada 2aktu =er*e*as dari distensi !ena ang singkat /ugularis4 reflek hepato/ugular 9 $supan *erle*ihan di*anding :G1 output 0e)elihara tekanan !ena

9 9 9

9 9 9 9 9

=ekanan darah *eru*ah4 tekanan arteri pul)onalis *eru*ah4 peningkatan 67P Distensi !ena /ugularis Peru*ahan pada pola nafas4 d spnoe8sesak nafas4 orthopnoe4 suara nafas a*nor)al :#ales atau .rakles14 kongestike)a.etan paru4 pleural effusion ,* dan he)atokrit )enurun4 peru*ahan elektrolit4 khususn a peru*ahan *erat /enis 'uara /antung '<<< #eflek hepato/ugular positif 5liguria4 a;ote)ia Peru*ahan status )ental4 kegelisahan4 ke.e)asan

sentral4 tekanan kapiler paru4 output /antung dan !ital sign dala) *atas nor)al =er*e*as dari kelelahan4 ke.e)asan atau ke*ingungan 0en/elaskanindikator kele*ihan .airan

asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Kola*orasikan pe)*erian diuretik sesuai indikasi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH8l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk .luid M ni" ring =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan :,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP4 ,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 6atat se.ara akutar intake dan output 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a Beri o*at ang dapat )eningkatkan output

-aktor9faktor ang *erhu*ungan & 9 0ekanis)e pengaturan )ele)ah 9 $supan .airan *erle*ihan 9 $supan natriu) *erle*ihan

urin 2 <ntoleransi akti!itas *8d fatigue Definisi & Ketidak.ukupan energu se.ara fisiologis )aupun psikologis untuk )eneruskan atau )en elesaikan aktifitas ang di)inta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik & a. )elaporkan se.ara !er*al adan a kelelahan atau kele)ahan. *. #espon a*nor)al dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas .. Peru*ahan EKG ang )enun/ukkan arit)ia atau iske)ia d. $dan a d spneu atau ketidakn a)anan saat *erakti!itas. -aktor fa.tor ang *erhu*ungan & =irah Baring atau i)o*ilisasi Kele)ahan )en eluruh Ketidaksei)*angan antara suplei oksigen dengan ke*utuhan Ga a hidup ang dipertahankan. NO' ( Energ .onser!ation 'elf 6are & $D3s Kri"eria %asil ( Berpartisipasi dala) akti!itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah4 nadi dan ## 0a)pu )elakukan akti!itas sehari hari :$D3s1 se.ara )andiri NI' ( Energ) Managemen" 5*ser!asi adan a pe)*atasan klien dala) )elakukan akti!itas Dorong anak untuk )engungkapkan perasaan terhadap keter*atasan Ka/i adan a fa.tor ang )en e*a*kan kelelahan 0onitor nutrisi dan su)*er energi tangadekuat 0onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan e)osi se.ara *erle*ihan 0onitor respon kardi!askuler terhadap akti!itas 0onitor pola tidur dan la)an a tidur8istirahat pasien Ac"i&i") #herap) Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat. Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk

akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien8keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas 'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)oi4 so.ial dan spiritual 3 Kerusakan intergritas kulit *8d ede)a dan NO' & =issue <ntegrit & 'kin and NI' & Pressure Managemen" 0u.ous 0e)*ranes $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian )enurunn a tingkat akti!itas Kri"eria %asil ( ang longgar Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan <ntegritas kulit ang *aik *isa ,indari kerutan padaa te)pat tidur der)is dipertahankan :sensasi4 Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 kering Batasan karakteristik & pig)entasi1 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 setiap 9 Gangguan pada *agian tu*uh =idak ada luka8lesi pada kulit dua /a) sekali 9 Kerusakan lapisa kulit :der)is1 Perfusi /aringan *aik 0onitor kulit akan adan a ke)erahan 9 Gangguan per)ukaan kulit 0enun/ukkan pe)aha)an 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada :epider)is1 dala) proses per*aikan kulit derah ang tertekan -aktor ang *erhu*ungan & dan )en.egah ter/adin a sedera 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien Eksternal & *erulang 0onitor status nutrisi pasien 9 ,iperter)ia atau hipoter)ia 0a)pu )elindungi kulit dan 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air 9 'u*stansi ki)ia )e)pertahankan kele)*a*an hangat 9 Kele)*a*an udara kulit dan pera2atan ala)i

-aktor )ekanik :)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 9 <))o*ilitas fisik 9 #adiasi 9 Asia ang ekstri) 9 Kele)*a*an kulit 9 5*at9o*atan <nternal & 9 Peru*ahan status )eta*olik 9 =ulang )enon/ol 9 Defisit i)unologi 9 -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan 9 Peru*ahan sensasi 9 Peru*ahan status nutrisi :o*esitas4 kekurusan1 9 Peru*ahan status .airan 9 Peru*ahan pig)entasi 9 Peru*ahan sirkulasi 9 Peru*ahan turgor :elastisitas kulit1 4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d pe)*atasan .airan4 diit4 dan hilangn a protein Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Deight .ontrol Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan NI' ( Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6

9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan &

tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan

Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NO' ( NI' ( $nBiet .ontrol An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1 6oping Gunakan pendekatan ang )enenangkan Kri"eria %asil ( N atakan dengan /elas harapan terhadap Klien )a)pu )engidentifikasi pelaku pasien dan )engungkapkan ge/ala Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang .e)as dirasakan sela)a prosedur 0engidentifikasi4 =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan )engungkapkan dan dan )engurangi takut )enun/ukkan tehnik untuk Berikan infor)asi faktual )engenai )engontol .e)as diagnosis4 tindakan prognosis 7ital sign dala) *atas nor)al Dorong keluarga untuk )ene)ani anak Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 3akukan *a.k 8 ne.k ru* *ahasa tu*uh dan tingkat Dengarkan dengan penuh perhatian akti!itas )enun/ukkan <dentifikasi tingkat ke.e)asan *erkurangn a ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan

Ke.e)asan *erhu*ungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) :su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan J Gelisah J <nso)nia J #esah J Ketakutan J 'edih J -okus pada diri J Kekha2atiran J 6e)as

BAB 5 DIABE#E- ME33I#U-

A6 Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit 7olu)e 6airan 2. Pola Nafas tidak efektif 3. #esiko <nfeksi 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh 5. 6e)as ". Kurang pengetahuan

B6 Discharge Planning 1. Berikan pen/elasan se.ara lisan dan tulisan tentang pera2atan dan pengo*atan ang di*erikan. 2. $/arkan dan e!aluasi untuk )engenal ge/ala s ok dan asidosis dia*etik dan penanganan kedaruratan 3. 'i)ulasikan .ara pe)*erian terapi insulin )ulai dari persiapan alat sa)pai pen untikan dan lokai 4. $/arkan )e)onitor atau )e)eriksa glukosa darah dan glukosa dala) urine 5. Peren.anaan diit4 *uat /ad2al ". Peren.anaan latihan4 /elaskan da)pak latihan dengan dia*etik %. $/arkan ga*ai)ana untuk)en.egah hiperglike)i dan hipoglike)i daninfo)asikan ge/ala ge/ala ang )un.ul darikeduan a.

(. Jelaskan ko)plikasi ang )un.ul +. $/arkan )en.egah infeksi & ke*erihan kaki4 hindari perlukaan4gunakan sikat gigi ang halus.

N 1

Diagn sa Kepera!a"an Defisit 7olu)e 6airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & 9 Kele)ahan 9 ,aus 9 Penurunan turgor kulit8lidah 9 0e)*ran )ukosa8kulit kering 9 Peningkatan den ut nadi4 penurunan

I"u$uan Dan Kri"eria %asil

In"er&ensi

NO'( NI' ( -luid *alan.e .luid managemen" , dration Nutritional 'tatus & -ood and -luid =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan <ntake Pertahankan .atatan intake dan output ang Kri"eria %asil ( akurat 0e)pertahankan urine output 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran sesuai dengan usia dan BB4 BJ )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah urine nor)al4 ,= nor)al ortostatik 14 /ika diperlukan =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor !ital sign dala) *atas nor)al 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan =idak ada tanda tanda dehidrasi4 hitung intake kalori harian Elastisitas turgor kulit *aik4

tekanan darah4 penurunan !olu)e8tekanan nadi 9 Pengisian !ena )enurun 9 Peru*ahan status )ental 9 Konsentrasi urine )eningkat 9 =e)peratur tu*uh )eningkat 9 ,e)atokrit )eninggi 9 Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif 9 Kegagalan )ekanis)e pengaturan 2 Pola Nafas tidak efektif Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan8atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik & 9 Penurunan tekanan inspirasi8ekspirasi 9 Penurunan pertukaran udara per )enit 9 0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan 9 Nasal flaring 9 D spnea 9 5rthopnea 9 Peru*ahan pen i)pangan dada 9 Nafas pendek 9 $ssu)ption of 39point position 9 Pernafasan pursed9lip 9 =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a

)e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak ada rasa haus ang *erle*ihan

Kola*orasikan pe)*erian .airan <7 0onitor status nutrisi Berikan .airan <7 pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

NO' ( NI' ( #espirator status & 7entilation Air!a) Managemen" #espirator status & $ir2a paten. 7ital sign 'tatus Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift Kri"eria %asil ( atau /a2 thrust *ila perlu 0ende)onstrasikan *atuk efektif Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan dan suara nafas ang *ersih4 tidak !entilasi ada sianosis dan d spneu :)a)pu <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat )engeluarkan sputu)4 )a)pu /alan nafas *uatan *ernafas dengan )udah4 tidak ada Pasang )a o *ila perlu pursed lips1 3akukan fisioterapi dada /ika perlu 0enun/ukkan /alan nafas ang Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ira)a nafas4 frekuensi pernafasan ta)*ahan dala) rentang nor)al4 tidak ada 3akukan su.tion pada )a o suara nafas a*nor)al1 Berikan *ronkodilator *ila perlu =anda =anda !ital dala) rentang Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l nor)al :tekanan darah4 nadi4 3e)*a* pernafasan1 $tur intake untuk .airan )engopti)alkan

9 Peningkatan dia)eter anterior9posterior 9 Pernafasan rata9rata8)ini)al Ba i & > 25 atau ? "@ Asia 194 & > 2@ atau ? 3@ Asia 5914 & > 14 atau ? 25 Asia ? 14 & > 11 atau ? 24 9 Kedala)an pernafasan De2asa !olu)e tidaln a 5@@ )l saat istirahat Ba i !olu)e tidaln a "9( )l8Kg 9 =i)ing rasio 9 Penurunan kapasitas !ital -aktor 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 ang *erhu*ungan & ,iper!entilasi Defor)itas tulang Kelainan *entuk dinding dada Penurunan energi8kelelahan Perusakan8pele)ahan )uskulo9 skeletal 5*esitas Posisi tu*uh Kelelahan otot pernafasan ,ipo!entilasi sindro) N eri Ke.e)asan Disfungsi Neuro)uskuler Kerusakan persepsi8kognitif Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang <)aturitas Neurologis

kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 #erapi ksigen Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 5nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi *i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1

 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 3 #esiko <nfeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor9faktor resiko & 9 Prosedur <nfasif 9 Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen 9 =rau)a 9 Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan 9 #uptur )e)*ran a)nion 9 $gen far)asi :i)unosupresan1 9 0alnutrisi 9 Peningkatan paparan lingkungan patogen 9 <)onusupresi 9 Ketidakadekuatan i)u) *uatan 9 =idak adekuat pertahanan sekunder :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 9 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 9 Pen akit kronik NO' ( NI' ( <))une 'tatus In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien #isk .ontrol lain Kri"eria %asil ( Pertahankan teknik isolasi Klien *e*as dari tanda dan ge/ala Batasi pengun/ung *ila perlu infeksi <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i 0enun/ukkan ke)a)puan untuk tangan saat *erkun/ung dan setelah )en.egah ti)*uln a infeksi *erkun/ung )eninggalkan pasien Ju)lah leukosit dala) *atas Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i nor)al tangan 0enun/ukkan perilaku hidup 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah sehat tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB6 0onitor kerentanan terhadap infeksi

 Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif 4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan NI' ( Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula

Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi

0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a

;at9;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NO' ( NI' ( $nBiet .ontrol An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1 6oping <)pulse .ontrol Gunakan pendekatan ang )enenangkan Kri"eria %asil ( N atakan dengan /elas harapan terhadap Klien )a)pu )engidentifikasi pelaku pasien dan )engungkapkan ge/ala .e)as Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang 0engidentifikasi4 dirasakan sela)a prosedur )engungkapkan dan Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres )enun/ukkan tehnik untuk =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan )engontol .e)as dan )engurangi takut 7ital sign dala) *atas nor)al Berikan infor)asi faktual )engenai Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 diagnosis4 tindakan prognosis *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas Dorong keluarga untuk )ene)ani anak )enun/ukkan *erkurangn a 3akukan *a.k 8 ne.k ru* ke.e)asan Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan NO' ( NI' (

6e)as Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) :su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan J Gelisah J <nso)nia J #esah J Ketakutan J 'edih J -okus pada diri J Kekha2atiran J 6e)as

"

Kurang pengetahuan

 Ko2l2dge & disease pro.ess Definisi & Ko2ledge & health Beha!ior =idak adan a atau kurangn a infor)asi Kri"eria %asil ( kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Pasien dan keluarga )en atakan pe)aha)an tentang pen akit4 Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan kondisi4 prognosis dan progra) adan a )asalah4 ketidakakuratan pengo*atan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan di/elaskan se.ara *enar kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi Pasien dan keluarga )a)pu ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en/elaskan ke)*ali apa ang )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui di/elaskan pera2at8ti) kesehatan su)*er9su)*er infor)asi. lainn a.

#eaching ( disease Pr cess 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. 3. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat 4. Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat 5. <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat ". 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat %. ,indari /a)inan ang kosong (. 'ediakan *agi keluarga atau '5 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat +. Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit 1@. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat 13. #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat 14. <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala

untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat

BAB 7 ,A,A3 8AN#UN,

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Penurunan .urah /antung *8d respon fisiologis otot /antung4 peningkatan frekuensi4 dilatasi4 hipertrofi atau peningkatan isi sekun.up. 3. Perfusi /aringan tidak efektif *8d )enurunn a .urah /antung4 hipokse)ia /aringan4 asidosis dan ke)ungkinan thro)*us atau e)*oli. 4. Gangguan pertukaran gas *8d kongesti paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat dan penurunan .urah /antung. 5. Kele*ihan !olu)e .airan *8d *erkurangn a .urah /antung4 retensi .airan dan natriu) oleh gin/al4 hipoperfusi ke /aringan perifer dan hipertensi pul)onal. ". 6e)as *8d pen akit kritis4 takut ke)atian atau ke.a.atan4 peru*ahan peran dala) lingkungan so.ial atau ketidak)a)puan ang per)anen. %. <ntoleransi akti!itas *8d .urah /antung ang rendah4 ketidak)a)puan )e)enuhi )eta*olis)e otot rangka4 kongesti pul)onal ang )eni)*ulkan hipoksinia4 d spneu dan status nutrisi ang *uruk sela)a sakit kritis. (. Kurang pengetahuan *8d keter*atasan pengetahuan pen akitn a4 tindakan ang dilakukan4 o*at o*atan ang di*erikan4 ko)plikasi ang )ungkin )un.ul dan peru*ahan ga a hidup.

a. Discharge Planning +. Beri pendidikan tentang kondisi ang spesifik 1@. Berikan instruksi spesifik tentang o*at dan efek sa)pingn a

11. $/arkan tentang tehnik )e)*eri )akan dan ke*utuhan nutrisi

No 1

Diagnosa Kepera2atan Penurunan .urah /antung *8d respon fisiologis otot /antung4 peningkatan frekuensi4 dilatasi4 hipertrofi atau peningkatan isi sekun.up

=u/uan dan Kriteria ,asil NO' ( 6ardia. Pu)p effe.ti!eness 6ir.ulation 'tatus 7ital 'ign 'tatus Kri"eria %asil( =anda 7ital dala) rentang nor)al :=ekanan darah4 Nadi4 respirasi1 Dapat )entoleransi akti!itas4 tidak ada kelelahan =idak ada ede)a paru4 perifer4 dan tidak ada asites =idak ada penurunan kesadaran NI' ( 'ardiac 'are

<nter!ensi

E!aluasi adan a n eri dada : intensitas4lokasi4 durasi1 6atat adan a disrit)ia /antung 6atat adan a tanda dan ge/ala penurunan .ardia. putput 0onitor status kardio!askuler 0onitor status pernafasan ang )enandakan gagal /antung 0onitor a*do)en se*agai indi.ator penurunan perfusi

 0onitor *alan.e .airan 0onitor adan a peru*ahan tekanan darah 0onitor respon pasien terhadap efek pengo*atan antiarit)ia $tur periode latihan dan istirahat untuk )enghindari kelelahan 0onitor toleransi akti!itas pasien 0onitor adan a d spneu4 fatigue4 tekipneu dan ortopneu $n/urkan untuk )enurunkan stress *i"al -ign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor adan a pulsus paradoksus 0onitor adan a pulsus alterans 0onitor /u)lah dan ira)a /antung 0onitor *un i /antung 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan

sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 2 Perfusi /aringan tidak efektif *8d )enurunn a .urah /antung4 hipokse)ia /aringan4 asidosis dan ke)ungkinan thro)*us atau e)*oli Definisi & Penurunan pe)*erian oksigen dala) kegagalan )e)*eri )akan /aringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik & #enal 9 Peru*ahan tekanan darah di luar *atas para)eter 9 ,e)aturia 9 5liguri8anuria 9 Ele!asi8penurunan BAN8rasio kreatinin Gastro <ntestinal 9 'e.ara usus hipoaktif atau tidak ada 9 Nausea 9 Distensi a*do)en 9 N eri a*do)en atau tidak terasa lunak :tenderness1 Peripheral 9 Ede)a 9 =anda ,o)an positif 9 Peru*ahan karakteristik kulit NO' ( 6ir.ulation status =issue Prefusion & .ere*ral Kri"eria %asil ( a. )ende)onstrasikan status sirkulasi ang ditandai dengan & =ekanan s stole dandiastole dala) rentang ang diharapkan =idak ada ortostatikhipertensi =idak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial :tidak le*ih dari 15 )),g1 *. )ende)onstrasikan ke)a)puan kognitif ang ditandai dengan& *erko)unikasi dengan /elas dan sesuai dengan ke)a)puan )enun/ukkan perhatian4 konsentrasi dan orientasi )e)proses infor)asi )e)*uat keputusan dengan *enar .. )enun/ukkan fungsi sensori )otori .ranial ang utuh & tingkat kesadaran )a)*aik4 tidak ada gerakan gerakan in!olunter NI' ( Peripheral -ensa"i n Managemen" 0Mana$emen sensasi peri/er1 0onitor adan a daerah tertentu ang han a peka terhadap panas8dingin8ta/a)8tu)pul 0onitor adan a paretese <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi kulit /ika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung 0onitor ke)a)puan B$B Kola*orasi pe)*erian analgetik 0onitor adan a tro)*ople*itis Diskusikan )enganai pen e*a* peru*ahan sensasi

:ra)*ut4 kuku4 air8kele)*a*an1 Den ut nadi le)ah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Peru*ahan suhu kulit Peru*ahan sensasi Ke*iru9*iruan Peru*ahan tekanan darah di ekstre)itas 9 Bruit 9 =erla)*at se)*uh 9 Pulsasi arterial *erkurang 9 Darna kulit pu.at pada ele!asi4 2arna tidak ke)*ali pada penurunan kaki 6ere*ral 9 $*nor)alitas *i.ara 9 Kele)ahan ekstre)itas atau paralis 9 Peru*ahan status )ental 9 Peru*ahan pada respon )otorik 9 Peru*ahan reaksi pupil 9 Kesulitan untuk )enelan 9 Peru*ahan ke*iasaan Kardiopul)onar 9 Peru*ahan frekuensi respirasi di luar *atas para)eter 9 Penggunaan otot pernafasan ta)*ahan 9 Balikkan kapiler ? 3 detik :6apillar refill1 9 $*nor)al gas darah arteri 9 Perasaan K<)pending Doo)K :=akdir teran.a)1 9 9 9 9 9 9

9 Bronkospas)e 9 D spnea 9 $rit)ia 9 ,idung ke)erahan 9 #etraksi dada 9 N eri dada -aktor9faktor ang *erhu*ungan & 9 ,ipo!ole)ia 9 ,iper!ole)ia 9 $liran arteri terputus 9 EB.hange pro*le)s 9 $liran !ena terputus 9 ,ipo!entilasi 9 #eduksi )ekanik pada !ena dan atau aliran darah arteri 9 Kerusakan transport oksigen )elalui al!eolar dan atau )e)*ran kapiler 9 =idak se*anding antara !entilasi dengan aliran darah 9 Kera.unan en;i) 9 Peru*ahan afinitas8ikatan 52 dengan ,* 9 Penurunan konsentrasi ,* dala) darah 3 Gangguan pertukaran gas *8d kongesti NO' ( NI' ( paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan #espirator 'tatus & Gas eB.hange Air!a) Managemen" perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat #espirator 'tatus & !entilation dan penurunan .urah /antung. 7ital 'ign 'tatus Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift Kri"eria %asil ( atau /a2 thrust *ila perlu Definisi & Kele*ihan atau kekurangan 0ende)onstrasikan peningkatan Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan

dala) oksigenasi dan atau pengeluaran kar*ondioksida di dala) )e)*ran kapiler al!eoli Batasan karakteristik & Gangguan penglihatan Penurunan 652 =akikardi ,iperkapnia Keletihan so)nolen <rita*ilitas , poBia ke*ingungan D spnoe nasal faring $GD Nor)al sianosis 2arna kulit a*nor)al :pu.at4 kehita)an1 ,ipokse)ia hiperkar*ia sakit kepala ketika *angun frekuensi dan kedala)an nafas a*nor)al -aktor faktor ang *erhu*ungan & ketidaksei)*angan perfusi !entilasi peru*ahan )e)*ran kapiler9al!eolar

!entilasi dan oksigenasi ang adekuat 0e)elihara ke*ersihan paru paru dan *e*as dari tanda tanda distress pernafasan 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu :)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 =anda tanda !ital dala) rentang nor)al

!entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berika *ronkodilator *ial perlu Barikan pele)*a* udara $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 Respira" r) M ni" ring 0onitor rata C rata4 kedala)an4 ira)a dan usaha respirasi 6atat pergerakan dada4a)ati kesi)etrisan4 penggunaan otot ta)*ahan4 retraksi otot supra.la!i.ular dan inter.ostal 0onitor suara nafas4 seperti dengkur 0onitor pola nafas & *radipena4 takipenia4 kuss)aul4 hiper!entilasi4 .he ne stokes4 *iot 6atat lokasi trakea 0onitor kelelahan otot diagfrag)a : gerakan paradoksis 1 $uskultasi suara nafas4 .atat area penurunan 8 tidak adan a !entilasi dan suara ta)*ahan =entukan ke*utuhan su.tion dengan )engauskultasi .rakles dan ronkhi pada /alan

napas uta)a Askultasi suara paru setelah tindakan untuk )engetahui hasiln a AcidBase Managemen 4 Kele*ihan !olu)e .airan *8d *erkurangn a .urah /antung4 retensi .airan dan natriu) oleh gin/al4 hipoperfusi ke /aringan perifer dan hipertensi pul)onal Definisi & #etensi .airan isoto)ik )eningkat Batasan karakteristik & 9 Berat *adan )eningkat pada 2aktu ang singkat 9 $supan *erle*ihan di*anding output 9 =ekanan darah *eru*ah4 tekanan arteri pul)onalis *eru*ah4 peningkatan 67P NO' ( Ele.trolit and a.id *ase *alan.e -luid *alan.e Kri"eria %asil( =er*e*as dari ede)a4 efusi4 anaskara Bun i nafas *ersih4 tidak ada d spneu8ortopneu =er*e*as dari distensi !ena /ugularis4 reflek hepato/ugular :G1 0e)elihara tekanan !ena sentral4 tekanan kapiler paru4 output /antung dan !ital sign dala) *atas nor)al 0onitro <7 line Pertahankan/alan nafas paten 0onitor $GD4 tingkat elektrolit 0onitor status he)odina)ik:67P4 0$P4 P$P1 0onitor adan a tanda tanda gagal nafas 0onitor pola respirasi 3akukan terapi oksigen 0onitor status neurologi =ingkatkan oral h giene

NI' ( .luid managemen" =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan :BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 67P4 0$P4 P$P4 dan P6DP 0onitor !ital sign 0onitor indikasi retensi 8 kele*ihan .airan :.ra.les4 67P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a

9 9

9 9 9 9 9

Distensi !ena /ugularis Peru*ahan pada pola nafas4 d spnoe8sesak nafas4 orthopnoe4 suara nafas a*nor)al :#ales atau .rakles14 kongestike)a.etan paru4 pleural effusion ,* dan he)atokrit )enurun4 peru*ahan elektrolit4 khususn a peru*ahan *erat /enis 'uara /antung '<<< #eflek hepato/ugular positif 5liguria4 a;ote)ia Peru*ahan status )ental4 kegelisahan4 ke.e)asan

=er*e*as dari kelelahan4 ke.e)asan atau ke*ingungan 0en/elaskanindikator kele*ihan .airan

0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH8l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk .luid M ni" ring =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan :,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP4 ,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 6atat se.ara akutar intake dan output 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a

-aktor9faktor ang *erhu*ungan & 9 0ekanis)e pengaturan )ele)ah 9 $supan .airan *erle*ihan 9 $supan natriu) *erle*ihan

6e)as *8d pen akit kritis4 takut ke)atian atau ke.a.atan4 peru*ahan peran dala) lingkungan so.ial atau ketidak)a)puan

NO' ( $nBiet .ontrol 6oping

NI' ( An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1

ang per)anen. Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) :su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan J Gelisah J <nso)nia J #esah J Ketakutan J 'edih J -okus pada diri J Kekha2atiran J 6e)as " <ntoleransi akti!itas *8d .urah /antung ang rendah4 ketidak)a)puan )e)enuhi )eta*olis)e otot rangka4 kongesti pul)onal ang )eni)*ulkan hipoksinia4 d spneu dan status nutrisi ang *uruk sela)a sakit <ntoleransi akti!itas *8d fatigue

<)pulse .ontrol Kri"eria %asil ( Klien )a)pu )engidentifikasi dan )engungkapkan ge/ala .e)as 0engidentifikasi4 )engungkapkan dan )enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as 7ital sign dala) *atas nor)al Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a ke.e)asan

Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k 8 ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan

NO' ( Energ .onser!ation 'elf 6are & $D3s Kri"eria %asil ( Berpartisipasi dala) akti!itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah4 nadi dan ## 0a)pu )elakukan akti!itas

NI' ( Energ) Managemen" 5*ser!asi adan a pe)*atasan klien dala) )elakukan akti!itas Dorong anal untuk )engungkapkan perasaan terhadap keter*atasan Ka/i adan a fa.tor ang )en e*a*kan kelelahan

Definisi & Ketidak.ukupan energu se.ara fisiologis )aupun psikologis untuk )eneruskan atau )en elesaikan aktifitas ang di)inta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik & e. )elaporkan se.ara !er*al adan a kelelahan atau kele)ahan. f. #espon a*nor)al dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas g. Peru*ahan EKG ang )enun/ukkan arit)ia atau iske)ia h. $dan a d spneu atau ketidakn a)anan saat *erakti!itas. -aktor fa.tor ang *erhu*ungan & =irah Baring atau i)o*ilisasi Kele)ahan )en eluruh Ketidaksei)*angan antara suplei oksigen dengan ke*utuhan Ga a hidup ang dipertahankan.

sehari hari :$D3s1 se.ara )andiri

0onitor nutrisi dan su)*er energi tangadekuat 0onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan e)osi se.ara *erle*ihan 0onitor respon kardi!askuler terhadap akti!itas 0onitor pola tidur dan la)an a tidur8istirahat pasien Ac"i&i") #herap) Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat. Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien8keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas 'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi

diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)oi4 so.ial dan spiritual % Kurang pengetahuan *8d keter*atasan pengetahuan pen akitn a4 tindakan ang dilakukan4 o*at o*atan ang di*erikan4 ko)plikasi ang )ungkin )un.ul dan peru*ahan ga a hidup NO' ( Ko2l2dge & disease pro.ess Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil ( Pasien dan keluarga )en atakan pe)aha)an tentang pen akit4 Definisi & kondisi4 prognosis dan progra) =idak adan a atau kurangn a infor)asi pengo*atan kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan di/elaskan se.ara *enar adan a )asalah4 ketidakakuratan Pasien dan keluarga )a)pu )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. )en/elaskan ke)*ali apa ang di/elaskan pera2at8ti) kesehatan -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan lainn a. kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er9su)*er infor)asi. NI' ( #eaching ( disease Pr cess 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. 3. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat 4. Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat 5. <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat ". 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat %. ,indari harapan ang kosong (. 'ediakan *agi keluarga atau '5 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat +. Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit 1@. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat 13. #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat 14. <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat

BAB 9 ANEMIA

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Perfusi /aringan tidak efektif *8d penurunan konsentrasi ,* dan darah4 suplai oksigen *erkurang 2. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d intake ang kurang4 anoreksia 3. Defisit pera2atan diri *8d kele)ahan fisik 4. #esiko infeksi 5. #esiko gangguan integritas kulit *8d keter*atasan )o*ilitas

2. Discharge Planning 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang .ara .ara )elindungi anak dari infeksi *. Batasi kontak dengan agens terinfeksi .. <dentifikasi tanda dan ge/ala infeksi 2. Berikan instruksi pada orang tua untuk)e)antau tanda tanda ko)plikasi 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pe)*erian o*at a. pantau respon terapeutik anak *. pantau adan a respon ang tidak )enguntungkan 4. Berikan infor)asi tentang s ste) penun/ang )as arakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi /angka pan/ang

a. )asuk ke)*ali ke sekolah *. Kelo)pok orang tua .. Kelo)pok anak dansaudara kandungn a d. Nasehat keuangan

N 1

Diagn sa Kepera!a"an

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi NI' ( In"rakranial Pressure 0I'P1 M ni" ring 0M ni" r "ekanan in"rakranial1 Berikan infor)asi kepada keluarga 'et alar) 0onitor tekanan perfusi sere*ral 6atat respon pasien terhadap sti)uli 0onitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurolog terhadap akti!itas 0onitor /u)lah drainage .airan sere*rospinal

Perfusi /aringan tidak efektif *8d penurunan NO' ( 6ir.ulation status konsentrasi ,* dan darah4 suplai oksigen =issue Prefusion & .ere*ral *erkurang Kri"eria %asil ( 1. )ende)onstrasikan status sirkulasi ang ditandai dengan & =ekanan s stole dandiastole dala) rentang ang diharapkan =idak ada ortostatikhipertensi =idak ada tanda tanda

peningkatan tekanan intrakranial 0onitor intake dan output .airan :tidak le*ih dari 15 )),g1 #estrain pasien /ika perlu 2. )ende)onstrasikan ke)a)puan 0onitor suhu dan angka DB6 kognitif ang ditandai dengan& Kola*orasi pe)*erian anti*iotik *erko)unikasi dengan /elas Posisikan pasien pada posisi se)ifo2ler dan sesuai dengan 0ini)alkan sti)uli dari lingkungan ke)a)puan )enun/ukkan perhatian4 Peripheral -ensa"i n Managemen" konsentrasi dan orientasi 0Mana$emen sensasi peri/er1 )e)proses infor)asi 0onitor adan a daerah tertentu ang han a )e)*uat keputusan dengan peka terhadap panas8dingin8ta/a)8tu)pul *enar 0onitor adan a paretese 3. )enun/ukkan fungsi sensori <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi )otori .ranial ang utuh & tingkat kulit /ika ada lsi atau laserasi kesadaran )a)*aik4 tidak ada Gunakan sarun tangan untuk proteksi gerakan gerakan in!olunter Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung 0onitor ke)a)puan B$B Kola*orasi pe)*erian analgetik 0onitor adan a tro)*ople*itis Diskusikan )enganai pen e*a* peru*ahan sensasi 2 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d intake ang kurang4 anoreksia Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Deight .ontrol Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan NI' ( Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein

ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan &

0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan

Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NO' ( 'elf .are & $.ti!it of Dail 3i!ing :$D3s1 Kri"eria %asil ( Klien ter*e*as dari *au *adan 0en atakan ken a)anan terhadap ke)a)puan untuk )elakukan $D3s Dapat )elakukan $D3' dengan *antuan NI' ( 'el/ 'are assis"ane ( AD3s 0onitor ke)e)puan klien untuk pera2atan diri ang )andiri. 0onitor ke*utuhan klien untuk alat9alat *antu untuk ke*ersihan diri4 *erpakaian4 *erhias4 toileting dan )akan. 'ediakan *antuan sa)pai klien )a)pu se.ara utuh untuk )elakukan self9.are. Dorong klien untuk )elakukan akti!itas sehari9hari ang nor)al sesuai ke)a)puan ang di)iliki. Dorong untuk )elakukan se.ara )andiri4 tapi *eri *antuan ketika klien tidak )a)pu )elakukann a. $/arkan klien8 keluarga untuk )endorong ke)andirian4 untuk )e)*erikan *antuan han a /ika pasien tidak )a)pu untuk )elakukann a. Berikan akti!itas rutin sehari9 hari sesuai ke)a)puan. Perti)*angkan usia klien /ika )endorong pelaksanaan akti!itas sehari9hari.

Defisit pera2atan diri *8d kele)ahan fisik Definisi & Gangguan ke)a)puan untuk )elakukan $D3 pada diri Batasan karakteristik & ketidak)a)puan untuk )andi4 ketidak)a)puan untuk *erpakaian4 ketidak)a)puan untuk )akan4 ketidak)a)puan untuk toileting -aktor ang *erhu*ungan & kele)ahan4 kerusakan kognitif atau per.eptual4 kerusakan neuro)uskular8 otot9otot saraf

#esiko infeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor9faktor resiko & 9 Prosedur <nfasif 9 Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen 9 =rau)a 9 Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan 9 #uptur )e)*ran a)nion 9 $gen far)asi :i)unosupresan1 9 0alnutrisi 9 Peningkatan paparan lingkungan patogen 9 <)onusupresi 9 Ketidakadekuatan i)u) *uatan 9 =idak adekuat pertahanan sekunder :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 9 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 9 Pen akit kronik

NO' ( <))une 'tatus #isk .ontrol Kri"eria %asil ( Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0enun/ukkan ke)a)puan untuk )en.egah ti)*uln a infeksi Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 0enun/ukkan perilaku hidup sehat

NI' ( In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengun/ung *ila perlu <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i tangan saat *erkun/ung dan setelah *erkun/ung )eninggalkan pasien Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i tangan 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB6 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular

 Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif 5 #esiko gangguan integritas kulit *8d keter*atasan )o*ilitas NO' & =issue <ntegrit & 'kin and NI' & Pressure Managemen" 0u.ous 0e)*ranes $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian Kri"eria %asil ( ang longgar Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan <ntegritas kulit ang *aik *isa ,indari kerutan padaa te)pat tidur der)is dipertahankan Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan 0elaporkan adan a gangguan kering Batasan karakteristik & sensasi atau n eri pada daerah 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 setiap 9 Gangguan pada *agian tu*uh kulit ang )engala)i gangguan dua /a) sekali 9 Kerusakan lapisa kulit :der)is1 0enun/ukkan pe)aha)an dala) 0onitor kulit akan adan a ke)erahan 9 Gangguan per)ukaan kulit proses per*aikan kulit dan 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada :epider)is1 )en.egah ter/adin a sedera derah ang tertekan -aktor ang *erhu*ungan & *erulang 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien Eksternal & 0a)pu)elindungi kulit dan 0onitor status nutrisi pasien 9 ,iperter)ia atau hipoter)ia )e)pertahankan kele)*a*an 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air

'u*stansi ki)ia Kele)*a*an udara -aktor )ekanik :)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 9 <))o*ilitas fisik 9 #adiasi 9 Asia ang ekstri) 9 Kele)*a*an kulit 9 5*at9o*atan <nternal & 9 Peru*ahan status )eta*olik 9 =ulang )enon/ol 9 Defisit i)unologi 9 -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan 9 Peru*ahan sensasi 9 Peru*ahan status nutrisi :o*esitas4 kekurusan1 9 Peru*ahan status .airan 9 Peru*ahan pig)entasi 9 Peru*ahan sirkulasi 9 Peru*ahan turgor :elastisitas kulit1

9 9 9

kulit dan pera2atan ala)i

hangat

BAB : A-MA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan /alan nafas tidak efektif *8d *ronkospas)e 2. Gangguan pertukaran gas *8d spas)e *ronkus 3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d d spneu

B. Discharge Planning 1. Jelaskan proses pen akit dengan )enggunakan ga)*ar ga)*ar 2. -okuskan pada pera2atan )andiri di ru)ah 3. ,indari fa.tor pe)i.u & Ke*ersihan lantai ru)ah4 de*u de*u4 karpet4 *ulu *inatang ds* 4. Jelaskan tanda tanda *aha a ang akan )un.ul 5. $/arkanpenggunaan ne*uli;er ". Keluarga perlu)e)aha)i tentang pengo*atan4 na)a o*at4 dosis4 efek sa)ping4 2aktu pe)*erian. %. $/arkan strategi kontrol ke.e)asan4 takut4 stress (. Jelaskanpentingn a istirahat danlatihan4 ter)asuk latihan nafas +. /elaskan pentingn a intake .airan dan nutrisi ang adekuat

N 1

Diagn sa kepera!a"an Bersihan /alan nafas tidak efektif *8d *ronkospas)e Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & 9 Dispneu4 Penurunan suara nafas 9 5rthopneu

#u$uan Dan Krie"ria %asil N56 & #espirator status & 7entilation #espirator status & $ir2a paten. $spiration 6ontrol Kriteria ,asil & 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu :)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu NI' (

In"er&ensi

Air!a) Managemen" Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu

9 9 9 9 9 9 9 9

6 anosis Kelainan suara nafas :rales4 2hee;ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas

-aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif9P5K4 infeksi 9 -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 9 5*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas. 2 Gangguan pertukaran gas *8d spas)e *ronkus

*ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas

Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52

NO' ( NI' ( #espirator 'tatus & Gas eB.hange Air!a) Managemen" #espirator 'tatus & !entilation Gangguan pertukaran gas *8d kongesti 7ital 'ign 'tatus Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan Kri"eria %asil ( atau /a2 thrust *ila perlu perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat 0ende)onstrasikan peningkatan Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan dan penurunan .urah /antung. !entilasi dan oksigenasi ang !entilasi adekuat <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat Definisi & Kele*ihan atau kekurangan 0e)elihara ke*ersihan paru paru /alan nafas *uatan dala) oksigenasi dan atau pengeluaran dan *e*as dari tanda tanda distress

kar*ondioksida di dala) )e)*ran kapiler al!eoli Batasan karakteristik & Gangguan penglihatan Penurunan 652 =akikardi ,iperkapnia Keletihan so)nolen <rita*ilitas , poBia ke*ingungan D spnoe nasal faring $GD Nor)al sianosis 2arna kulit a*nor)al :pu.at4 kehita)an1 ,ipokse)ia hiperkar*ia sakit kepala ketika *angun frekuensi dan kedala)an nafas a*nor)al -aktor faktor ang *erhu*ungan & ketidaksei)*angan perfusi !entilasi peru*ahan )e)*ran kapiler9al!eolar

pernafasan 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu :)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 =anda tanda !ital dala) rentang nor)al

Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berika *ronkodilator *ial perlu Barikan pele)*a* udara $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52

Respira" r) M ni" ring 0onitor rata C rata4 kedala)an4 ira)a dan usaha respirasi 6atat pergerakan dada4a)ati kesi)etrisan4 penggunaan otot ta)*ahan4 retraksi otot supra.la!i.ular dan inter.ostal 0onitor suara nafas4 seperti dengkur 0onitor pola nafas & *radipena4 takipenia4 kuss)aul4 hiper!entilasi4 .he ne stokes4 *iot 6atat lokasi trakea 0onitor kelelahan otot diagfrag)a : gerakan paradoksis 1 $uskultasi suara nafas4 .atat area penurunan 8 tidak adan a !entilasi dan suara ta)*ahan =entukan ke*utuhan su.tion dengan )engauskultasi .rakles dan ronkhi pada /alan napas uta)a $uskultasi suara paru setelah tindakan untuk )engetahui hasiln a

Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d d spneu

NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk Nutritional 'tatus & nutrient <ntake keperluan )eta*olis)e tu*uh. Deight .ontrol Kri"eria %asil ( Batasan karakteristik & $dan a peningkatan *erat *adan 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah sesuai dengan tu/uan ideal Berat *adan ideal sesuai dengan 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang tinggi *adan kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail 0a)pu )engidentifikasi $llo2an.e1 ke*utuhan nutrisi 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at =idk ada tanda tanda )alnutrisi 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk 0enun/ukkan peningkatan fungsi )enelan8)engun ah penge.apan dari )enelan 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut =idak ter/adi penurunan *erat 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah *adan ang *erarti )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi

NI' ( Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak

9 9 9 9

Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet

BAB ; %IPER#EN-I

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. #esiko tinggi terhadap penurunan .urah /antung *8d peningkatan afterload4 !asokonstriksi4 hipertrofi8rigiditas !entrikuler4 iske)ia )iokard 3. <ntoleransi akti!itas *8d kele)ahan4 ketidaksei)*angan suplai dan ke*utuhan oksigen. 4. N eri akut & sakit kepala *8d peningkatan tekanan !askuler sere*ral 5. Ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *8d )asukan *erle*ihan

a. Discharge Planning 1. $/arkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi & *. pen/elasan )enganai hipertensi .. pengo*atan d. *atasan diet dan pengendalian *erat *adan e. )asukan gara) f. latihan

N 1

Diagn sa Kepera!a"an

#u$uan dan Kri"eria %asil NI' ( 'ardiac 'are

In"er&ensi

#esiko tinggi terhadap penurunan .urah NO' ( /antung *8d peningkatan afterload4 6ardia. Pu)p effe.ti!eness !asokonstriksi4 hipertrofi8rigiditas 6ir.ulation 'tatus !entrikuler4 iske)ia )iokard 7ital 'ign 'tatus

E!aluasi adan a n eri dada : intensitas4lokasi4 durasi1 6atat adan a disrit)ia /antung 6atat adan a tanda dan ge/ala penurunan .ardia. putput

 0onitor status kardio!askuler 0onitor status pernafasan ang )enandakan gagal /antung 0onitor a*do)en se*agai indi.ator penurunan perfusi 0onitor *alan.e .airan 0onitor adan a peru*ahan tekanan darah 0onitor respon pasien terhadap efek pengo*atan antiarit)ia $tur periode latihan dan istirahat untuk )enghindari kelelahan 0onitor toleransi akti!itas pasien 0onitor adan a d spneu4 fatigue4 tekipneu dan ortopneu $n/urkan untuk )enurunkan stress .luid Managemen" =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan :BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 67P4 0$P4 P$P4 dan P6DP 0onitor !ital sign sesuai indikasi pen akit 0onitor indikasi retensi 8 kele*ihan .airan :.ra.les4 67P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1

 0onitor *erat pasien se*elu) dan setelah dialisis Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasi dengan dokter untuk pe)*erian terapi .airan sesuai progra) 0onitor status nutrisi Berikan .airan Kola*orasi pe)*erian diuretik sesuai progra) Berikan .airan <7 pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH8l 0onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi .luid M ni" ring =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan :,iperter)ia4

terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP>,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 6atat se.ara akutar intake dan output 0onitor )e)*ran )ukosa dan turgor kulit4 serta rasa haus 6atat )onitor 2arna4 /u)lah dan 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a Beri .airan sesuai keperluan Kola*orasi pe)*erian o*at ang dapat )eningkatkan output urin 3akukan he)odialisis *ila perlu dan .atat respons pasien

*i"al -ign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi

0onitor adan a pulsus paradoksus 0onitor adan a pulsus alterans 0onitor /u)lah dan ira)a /antung 0onitor *un i /antung 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 2 <ntoleransi akti!itas *8d kele)ahan4 ketidaksei)*angan suplai dan ke*utuhan oksigen. Definisi & Ketidak.ukupan energu se.ara fisiologis )aupun psikologis untuk )eneruskan atau )en elesaikan aktifitas ang di)inta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik & i. )elaporkan se.ara !er*al adan a kelelahan atau kele)ahan. /. #espon a*nor)al dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. Peru*ahan EKG ang )enun/ukkan arit)ia atau iske)ia NO' ( Energ .onser!ation $.ti!it toleran.e 'elf 6are & $D3s Kri"eria %asil ( Berpartisipasi dala) akti!itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah4 nadi dan ## 0a)pu )elakukan akti!itas sehari hari :$D3s1 se.ara )andiri NI' ( Ac"i&i") #herap) Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat. Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai

l. $dan a d spneu atau ketidakn a)anan saat *erakti!itas. -aktor fa.tor ang *erhu*ungan & =irah Baring atau i)o*ilisasi Kele)ahan )en eluruh Ketidaksei)*angan antara suplei oksigen dengan ke*utuhan Ga a hidup ang dipertahankan. 3 N eri

Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien8keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas 'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)oi4 so.ial dan spiritual

NO' ( NI' ( Pain 3e!el4 Pain Managemen" Definisi & Pain .ontrol4 'ensori ang tidak )en enangkan dan 6o)fort le!el 3akukan pengka/ian n eri se.ara pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara Kri"eria %asil ( ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 aktual atau potensial kerusakan /aringan 0a)pu )engontrol n eri :tahu durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor atau )engga)*arkan adan a kerusakan pen e*a* n eri4 )a)pu presipitasi :$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& )enggunakan tehnik 5*ser!asi reaksi non!er*al dari serangan )endadak atau pelan intensitasn a nonfar)akologi untuk ketidakn a)anan dari ringan sa)pai *erat ang dapat )engurangi n eri4 )en.ari Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk diantisipasi dengan akhir ang dapat *antuan1 )engetahui pengala)an n eri pasien diprediksi dan dengan durasi kurang dari " 0elaporkan *ah2a n eri Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri *ulan. *erkurang dengan )enggunakan E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau )ana/e)en n eri E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan Batasan karakteristik & 0a)pu )engenali n eri :skala4 lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri 9 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al intensitas4 frekuensi dan tanda )asa la)pau 9 -akta dari o*ser!asi n eri1 Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan 9 Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri 0en atakan rasa n a)an setelah )ene)ukan dukungan 9 Gerakan )elindungi n eri *erkurang Kontrol lingkungan ang dapat 9 =ingkah laku *erhati9hati =anda !ital dala) rentang nor)al )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 9 0uka topeng pen.aha aan dan ke*isingan

9 9 9

9 9 9 9 9

Gangguan tidur :)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit :penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan9 /alan4 )ene)ui orang lain dan8atau akti!itas4 akti!itas *erulang9ulang1 #espon autono) :seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot :)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif :.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang8*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu)

Kurangi faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penanganan n eri :far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi $/arkan tentang teknik non far)akologi Berikan analgetik untuk )engurangi n eri E!aluasi keefektifan kontrol n eri =ingkatkan istirahat Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 6ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 6ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <74 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali

-aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri :*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1

 Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala :efek sa)ping1 4 Ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *8d )asukan *erle*ihan Definisi & <ntake nutrisi )ele*ihi ke*utuhan )eta*olik tu*uh Batasan karakteristik & 9 3ipatan kulit tri.ep ? 25 )) untuk 2anita dan ? 15 )) untuk pria 9 BB 2@ E di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tu*uh ideal 9 0akan dengan respon eksternal :)isaln a & situasi sosial4 sepan/ang hari1 9 Dilaporkan atau dio*ser!asi adan a disfungsi pola )akan :)isal & )e)asangkan )akanan dengan akti!itas ang lain1 9 =ingkat akti!itas ang )enetap 9 Konsentrasi intake )akanan pada )en/elang )ala) -aktor ang *erhu*ungan & <ntake ang *erle*ihan dala) hu*ungann a terhadap ke*utuhan )eta*olis)e tu*uh NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Deight .ontrol Kri"eria %asil ( 0engerti fa.tor ang )eningkatkan *erat *adan 0engidentfifikasi tingkah laku di*a2ah kontrol klien 0e)odifikasi diet dala) 2aktu ang la)a untuk )engontrol *erat *adan Penurunan *erat *adan 192 pounds8)gg 0enggunakan energ untuk akti!itas sehari hari NI' ( <eigh" Managemen" Diskusikan *ersa)a pasien )engenai hu*ungan antara intake )akanan4 latihan4 peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan *ersa)a pasien )engani kondisi )edis ang dapat )e)pengaruhi BB Diskusikan *ersa)a pasien )engenai ke*iasaan4 ga a hidup dan fa.tor herediter ang dapat )e)pengaruhi BB Diskusikan *ersa)a pasien )engenai risiko ang *erhu*ungan dengan BB *erle*ih dan penurunan BB Dorong pasien untuk )eru*ah ke*iasaan )akan Perkirakan BB *adan ideal pasien Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula

 Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan <eigh" reduc"i n Assis"ance -asilitasi keinginan pasien untuk )enurunkan BB Perkirakan *ersa)a pasien )engenai penurunan BB =entukan tu/uan penurunan BB Beri pu/ian8re2ard saat pasien *erhasil )en.apai tu/uan $/arkan pe)ilihan )akanan

BAB = MENIN,OEN'EP%A3I#I-

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Perfusi /aringan sere*ral tidak efektif *8d ede)a sere*ral8pen u)*atan aliran darah ". N eri akut *8d proses infeksi %. Gangguan )o*ilitas fisik *8d kerusakan neuro)uskuler (. #esiko trau)a *8d ke/ang +. #esiko infeksi *8d da a tahan tu*uh *ekurang

Discharge Planning <nter!ensi ang ter.antu) pada penatalaksanaan akut /uga *erlaku untuk pera2atan /angka pan/ang.

N 1

Diagn sa Kepera!a"an Perfusi /aringan sere*ral tidak efektif *8d ede)a sere*ral8pen u)*atan aliran darah

#u$uan Dan Kri"eria %asil NO' ( 6ir.ulation status =issue Prefusion & .ere*ral Kri"eria %asil ( 1. )ende)onstrasikan status sirkulasi ang ditandai dengan & =ekanan s stole dandiastole dala) rentang ang diharapkan =idak ada ortostatikhipertensi =idk ada tanda tanda peningkatan tekanan

In"er&ensi NI' ( In"rakranial Pressure 0I'P1 M ni" ring 0M ni" r "ekanan in"rakranial1 Berikan infor)asi kepada keluarga 'et alar) 0onitor tekanan perfusi sere*ral 6atat respon pasien terhadap sti)uli 0onitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurolog terhadap akti!itas 0onitor /u)lah drainage .airan sere*rospinal 0onitor intake dan output .airan #estrain pasien /ika perlu 0onitor suhu dan angka DB6 Kola*orasi pe)*erian anti*iotik

intrakranial :tidak le*ih dari 15 )),g1 2. )ende)onstrasikan ke)a)puan kognitif ang ditandai dengan& *erko)unikasi dengan /elas dan sesuai dengan ke)a)puan )enun/ukkan perhatian4 konsentrasi dan orientasi )e)proses infor)asi )e)*uat keputusan dengan *enar 3. )enun/ukkan fungsi sensori )otori .ranial ang utuh & tingkat kesadaran )a)*aik4 tidak ada gerakan gerakan in!olunter

Posisikan pasien pada posisi se)ifo2ler 0ini)alkan sti)uli dari lingkungan Peripheral -ensa"i n Managemen" 0Mana$emen sensasi peri/er1 0onitor adan a daerah tertentu ang han a peka terhadap panas8dingin8ta/a)8tu)pul 0onitor adan a paretese <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi kulit /ika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung 0onitor ke)a)puan B$B Kola*orasi pe)*erian analgetik 0onitor adan a tro)*ople*itis Diskusikan )engenai pen e*a* peru*ahan sensasi

N eri akut *8d proses infeksi

NO' ( NI' ( Pain 3e!el4 Pain Managemen" pain .ontrol4 Definisi & .o)fort le!el 3akukan pengka/ian n eri se.ara 'ensori ang tidak )en enangkan dan Kri"eria %asil ( ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara 0a)pu )engontrol n eri :tahu durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor aktual atau potensial kerusakan /aringan pen e*a* n eri4 )a)pu presipitasi atau )engga)*arkan adan a kerusakan )enggunakan tehnik 5*ser!asi reaksi non!er*al dari :$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& nonfar)akologi untuk ketidakn a)anan serangan )endadak atau pelan intensitasn a )engurangi n eri4 )en.ari Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk dari ringan sa)pai *erat ang dapat *antuan1 )engetahui pengala)an n eri pasien diantisipasi dengan akhir ang dapat 0elaporkan *ah2a n eri Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *erkurang dengan )enggunakan E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau

*ulan. Batasan karakteristik & 9 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al 9 -akta dari o*ser!asi 9 Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri 9 Gerakan )elindungi 9 =ingkah laku *erhati9hati 9 0uka topeng 9 Gangguan tidur :)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 9 =erfokus pada diri sendiri 9 -okus )en e)pit :penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 9 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan9 /alan4 )ene)ui orang lain dan8atau akti!itas4 akti!itas *erulang9ulang1 9 #espon autono) :seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 9 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot :)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 9 =ingkah laku ekspresif :.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang8*erkeluh kesah1 9 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu)

)ana/e)en n eri 0a)pu )engenali n eri :skala4 intensitas4 frekuensi dan tanda n eri1 0en atakan rasa n a)an setelah n eri *erkurang =anda !ital dala) rentang nor)al

E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri )asa la)pau Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan Kurangi faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penanganan n eri :far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi $/arkan tentang teknik non far)akologi Berikan analgetik untuk )engurangi n eri E!aluasi keefektifan kontrol n eri =ingkatkan istirahat Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 6ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 6ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu

-aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri :*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1

=entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <74 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala :efek sa)ping1 NO' ( Joint 0o!e)ent & $.ti!e 0o*ilit 3e!el 'elf .are & $D3s =ransfer perfor)an.e Kri"eria %asil ( Klien )eningkat dala) akti!itas fisik 0engerti tu/uan dari peningkatan )o*ilitas 0e)!er*alisasikan perasaan dala) )eningkatkan kekuatan dan ke)a)puan *erpindah 0e)peragakan penggunaan alat Bantu untuk )o*ilisasi :2alker1 NI' ( E4ercise "herap) ( am>ula"i n 0onitoring !ital sign se*el)8sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang ren.ana a)*ulasi sesuai dengan ke*utuhan Bantu klien untuk )enggunakan tongkat saat *er/alan dan .egah terhadap .edera $/arkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik a)*ulasi Ka/i ke)a)puan pasien dala) )o*ilisasi 3atih pasien dala) pe)enuhan ke*utuhan $D3s se.ara )andiri sesuai ke)a)puan Da)pingi dan Bantu pasien saat )o*ilisasi dan *antu penuhi ke*utuhan $D3s ps. Berikan alat Bantu /ika klien )e)erlukan. $/arkan pasien *agai)ana )eru*ah posisi dan *erikan *antuan /ika diperlukan

Gangguan )o*ilitas fisik *8d kerusakan neuro)uskuler Definisi & Keter*atasan dala) ke*e*asan untuk pergerakan fisik tertentu pada *agian tu*uh atau satu atau le*ih ekstre)itas Batasan karakteristik & 9 Postur tu*uh ang tidak sta*il sela)a )elakukan kegiatan rutin harian 9 Keter*atasan ke)a)puan untuk )elakukan ketera)pilan )otorik kasar 9 Keter*atasan ke)a)puan untuk )elakukan ketera)pilan )otorik halus 9 =idak ada koordinasi atau pergerakan ang tersentak9sentak

Keter*atasan #50 Kesulitan *er*alik :*elok1 Peru*ahan ga a *er/alan :0isal & penurunan ke.epatan *er/alan4 kesulitan )e)ulai /alan4 langkah se)pit4 kaki diseret4 go angan ang *erle*ihan pada posisi lateral1 9 Penurunan 2aktu reaksi 9 Bergerak )en e*a*kan nafas )en/adi pendek 9 Asaha ang kuat untuk peru*ahan gerak :peningkatan perhatian untuk akti!itas lain4 )engontrol perilaku4 fokus dala) anggapan ketidak)a)puan akti!itas1 9 Pergerakan ang la)*at 9 Bergerak )en e*a*kan tre)or -aktor ang *erhu*ungan & 9 Pengo*atan 9 =erapi pe)*atasan gerak 9 Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik 9 <ndeks )assa tu*uh diatas %5 tahun per.entil sesuai dengan usia 9 Kerusakan persepsi sensori 9 =idak n a)an4 n eri 9 Kerusakan )uskuloskeletal dan neuro)uskuler 9 <ntoleransi akti!itas8penurunan kekuatan dan sta)ina 9 Depresi )ood atau .e)as 9 Kerusakan kognitif

9 9 9

Penurunan kekuatan otot4 kontrol dan atau )asa 9 Keengganan untuk )e)ulai gerak 9 Ga a hidup ang )enetap4 tidak digunakan4 de.onditioning 9 0alnutrisi selektif atau u)u) #esiko trau)a *8d ke/ang

NO' ( Kno2ledge & Personal 'afet 'afet Beha!ior & -aal Pre!ention 'afet Beha!ior & -alls o..uran.e 'afet Beha!ior & Ph si.al <n/ur

NI' ( En&ir nmen"al Managemen" sa/e") 'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri2a at pen akit terdahulu pasien 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a :)isaln a )e)indahkan pera*otan1 0e)asang side rail te)pat tidur 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan *ersih 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang )udah di/angkau pasien. 0e)*atasi pengun/ung 0e)*erikan penerangan ang .ukup 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 0e)indahkan *arang9*arang ang dapat )e)*aha akan Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit.

#esiko infeksi *8d da a tahan tu*uh *ekurang. Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor9faktor resiko & 9 Prosedur <nfasif 9 Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen 9 =rau)a 9 Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan 9 #uptur )e)*ran a)nion 9 $gen far)asi :i)unosupresan1 9 0alnutrisi 9 Peningkatan paparan lingkungan patogen 9 <)onusupresi 9 Ketidakadekuatan i)u) *uatan 9 =idak adekuat pertahanan sekunder :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 9 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 9 Pen akit kronik

NO' ( <))une 'tatus #isk .ontrol Kri"eria %asil ( Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0enun/ukkan ke)a)puan untuk )en.egah ti)*uln a infeksi Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 0enun/ukkan perilaku hidup sehat

NI' ( In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengun/ung *ila perlu <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i tangan saat *erkun/ung dan setelah *erkun/ung )eninggalkan pasien Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i tangan 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB6 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang

*eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif

BAB 1? PENURUNAN KE-ADARAN

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. #esiko $spirasi *8d tidak efektifn a ke*ersihan /alan nafas dan tidak adan a reflek )untah 3. #esiko <n/ur *8d i))o*ilisasi4 penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 4. Defisit pera2atan diri *8d i))o*ilisasi diri4 kerusakan persepsi dan kognitif 5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d ketidak)a)puan untuk )e)akan )akanan sekunder dan ketidaksadaran

N 1

Diagn sa kepera!a"an #esiko $spirasi *8d tidak efektifn a ke*ersihan /alan nafas dan tidak adan a reflek )untah Definisi & #isiko )asukn a se.ret se.ret gastrointestinal4 se.ret se.ret oropharingeal4 *enda *enda padat atai .airan kedala) tra.heo*ronkhial. -aktor fa.tor resiko & Peningkatan tekanan dala) la)*ung 'elang )akanan

#u$uan dan Kri"eria %asil NO' ( #espirator 'tatus & 7entilation $spiration .ontrol Kri"eria %asil ( Pasien )a)pu)enelan tanpa ter/adi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas *ersih

In"er&ensi NI'( Aspira"i n precau"i n 0onitor tingkat kesadaran4 reflek *atuk dan ke)a)puan )enelan 0onitor status paru Pelihara /alan nafas 3akukan su.tion /ika diperlukan 6ek nasogastrik se*elu) )akan ,indari )akan kalau residu )asih *an ak Potong )akanan ke.il ke.il ,aluskan o*at se*elu)pe)*erian Naikkan kepala 3@945 dera/at setelah )akan

'ituasi ang )engha)*at Ele!asi *agian tu*uh atas Penurunan tingkat kesadaran $dan a tra.heosto) atau selang endotrakheal Keperluan pengo*atan $dan a ka2at rahang Peningkatan residu la)*ung 0enurunn a fungsi spingter esophagus Gangguan )enelan NG= 5perasi4 trau)a 2a/ah4 )ulut4 leher Batuk4 gag reflek Penurunan )otilitas gastrointestinal 3a)*atn a pengosongan la)*ung

#esiko <n/ur *8d i))o*ilisasi4 penekanan NO' & #isk Kontrol NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen sensorik patologi intrakranial dan Kri"eria %asil ( lingkungan1 ketidaksadaran Klien ter*e*as 'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien dari .edera <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 Definsi & Klien )a)pu sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi Dala) risiko .edera se*agai hasil dari )en/elaskan .ara8)etode kognitif pasien dan ri2a at pen akit interaksi kondisi lingkungan dengan respon untuk)en.egah in/ur 8.edera terdahulu pasien adaptif indifidu dan su)*er pertahanan. Klien )a)pu 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a )en/elaskan fa.tor resiko dari :)isaln a )e)indahkan pera*otan1 -aktor resiko & lingkungan8perilaku personal 0e)asang side rail te)pat tidur Eksternal 0a)pu)e)od 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan

0ode transpor atau .ara perpindahan 9 0anusia atau pen edia pela anan kesehatan :.ontoh & agen nosoko)ial1 9 Pola kepega2aian & kognitif4 afektif4 dan faktor psiko)otor 9 -isik :.ontoh & ran.angan struktur dan arahan )as arakat4 *angunan dan atau perlengkapan1 9 Nutrisi :.ontoh & !ita)in dan tipe )akanan1 9 Biologikal : .ontoh & tingkat i)unisasi dala) )as arakat4 )ikroorganis)e1 9 Ki)ia :polutan4 ra.un4 o*at4 agen far)asi4 alkohol4 kafein nikotin4 *ahan penga2et4 kos)etik4 .elupan :;at 2arna kain11 <nternal 9 Psikolgik :orientasi afektif1 9 0al nutrisi 9 Bentuk darah a*nor)al4 .ontoh & leukositosis8leukopenia4 peru*ahan faktor pe)*ekuan4 tro)*ositopeni4 si.kle .ell4 thalasse)ia4 penurunan ,*4 <)un9autoi)u) tidak *erfungsi. 9 Bioki)ia4 fungsi regulasi :.ontoh & tidak *erfungsin a sensoris1 9 Disfugsi ga*ungan 9 Disfungsi efektor

ifikasi ga a hidup untuk)en.egah in/ur 0enggunakan fasilitas kesehatan ang ada 0a)pu )engenali peru*ahan status kesehatan

*ersih 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang )udah di/angkau pasien. 0e)*atasi pengun/ung 0e)*erikan penerangan ang .ukup 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 0e)indahkan *arang9*arang ang dapat )e)*aha akan Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit.

9 9 9

,ipoksia /aringan Perke)*angan usia :fisiologik4 psikososial1 -isik :.ontoh & kerusakan kulit8tidak utuh4 *erhu*ungan dengan )o*ilitas1 NO' ( 'elf .are & $.ti!it of Dail 3i!ing :$D3s1 Kri"eria %asil ( Klien ter*e*as dari *au *adan 0en atakan ken a)anan terhadap ke)a)puan untuk )elakukan $D3s Dapat )elakukan $D3' dengan *antuan NI' ( -el/ 'are assis"ance ( AD3s 0onitor ke)e)puan klien untuk pera2atan diri ang )andiri. 0onitor ke*utuhan klien untuk alat9alat *antu untuk ke*ersihan diri4 *erpakaian4 *erhias4 toileting dan )akan. 'ediakan *antuan sa)pai klien )a)pu se.ara utuh untuk )elakukan self9.are. Dorong klien untuk )elakukan akti!itas sehari9hari ang nor)al sesuai ke)a)puan ang di)iliki. Dorong untuk )elakukan se.ara )andiri4 tapi *eri *antuan ketika klien tidak )a)pu )elakukann a. $/arkan klien8 keluarga untuk )endorong ke)andirian4 untuk )e)*erikan *antuan han a /ika pasien tidak )a)pu untuk )elakukann a. Berikan akti!itas rutin sehari9 hari sesuai ke)a)puan. Perti)*angkan usia klien /ika )endorong pelaksanaan akti!itas sehari9hari.

Defisit pera2atan diri *8d i))o*ilisasi diri4 kerusakan persepsi dan kognitif Definisi & Gangguan ke)a)puan untuk )elakukan $D3 pada diri Batasan karakteristik & ketidak)a)puan untuk )andi4 ketidak)a)puan untuk *erpakaian4 ketidak)a)puan untuk )akan4 ketidak)a)puan untuk toileting -aktor ang *erhu*ungan & kele)ahan4 kerusakan kognitif atau per.eptual4 kerusakan neuro)uskular8 otot9otot saraf

Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d ketidak)a)puan untuk )e)akan )akanan sekunder dan ketidaksadaran Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi

NO' ( Nutritional 'tatus & Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Deight .ontrol Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

NI' ( Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan

9 9 9 9

Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet

BAB 11 BB3R

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 Pola nafas tidak efektif *8d i)aturitas organ pernafasan

2. Bersihan /alan nafas tidak efektif *8d o*struksi /alan nafas oleh penu)pukan lendir4 reflek *atuk 3. #isiko ketidaksei)*angan te)peratur tu*uh *8d BB3#4 usia keha)ilan kurang4 paparan lingkungan dingin8panas. 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d ketidak)a)puan ingest8digest8a*sor* 5. Ketidakefektifan pola )inu) *a i *8d pre)aturitas ". ,ipoter)i *8d paparan lingkungan dingin %. #esiko infeksi *8d ketidakadekuatan s ste) keke*alan tu*uh (. PK & ,ipoglike)ia

N 1

Diagn sa kepera!a"an Pola nafas tidak efektif *8d i)aturitas organ pernafasan Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan8atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik & 9 Penurunan tekanan inspirasi8ekspirasi 9 Penurunan pertukaran udara per )enit 9 0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan 9 Nasal flaring

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi

NO' ( NI' ( #espirator status & 7entilation Air!a) Managemen" #espirator status & $ir2a paten. 7ital sign 'tatus Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift Kri"eria %asil ( atau /a2 thrust *ila perlu 0ende)onstrasikan *atuk efektif Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan dan suara nafas ang *ersih4 tidak !entilasi ada sianosis dan d spneu :)a)pu <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat )engeluarkan sputu)4 )a)pu /alan nafas *uatan *ernafas dengan )udah4 tidak ada Pasang )a o *ila perlu pursed lips1 3akukan fisioterapi dada /ika perlu

9 9 9 9 9 9 9 9 9

D spnea 5rthopnea Peru*ahan pen i)pangan dada Nafas pendek $ssu)ption of 39point position Pernafasan pursed9lip =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a Peningkatan dia)eter anterior9posterior Pernafasan rata9rata8)ini)al Ba i & > 25 atau ? "@ Asia 194 & > 2@ atau ? 3@ Asia 5914 & > 14 atau ? 25 Asia ? 14 & > 11 atau ? 24 9 Kedala)an pernafasan De2asa !olu)e tidaln a 5@@ )l saat istirahat Ba i !olu)e tidaln a "9( )l8Kg 9 =i)ing rasio 9 Penurunan kapasitas !ital -aktor ang *erhu*ungan & 9 ,iper!entilasi 9 Defor)itas tulang 9 Kelainan *entuk dinding dada 9 Penurunan energi8kelelahan 9 Perusakan8pele)ahan )uskulo9 skeletal 9 5*esitas 9 Posisi tu*uh 9 Kelelahan otot pernafasan 9 ,ipo!entilasi sindro) 9 N eri

0enun/ukkan /alan nafas ang paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 =anda =anda !ital dala) rentang nor)al :tekanan darah4 nadi4 pernafasan1

Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 O4)gen #herap) Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 5nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi *i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan

9 Ke.e)asan 9 Disfungsi Neuro)uskuler 9 Kerusakan persepsi8kognitif 9 Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang 9 <)aturitas Neurologis

0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign N56 & #espirator status & 7entilation #espirator status & $ir2a paten. $spiration 6ontrol Kriteria ,asil & 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu :)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas NI' ( Air!a) suc"i n $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 52 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan

Bersihan /alan nafas tidak efektif *8d o*struksi /alan nafas oleh penu)pukan lendir4 reflek *atuk. Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Dispneu4 Penurunan suara nafas 5rthopneu 6 anosis Kelainan suara nafas :rales4 2hee;ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas

-aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 9 9 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif9P5K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 5*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.

saturasi 524 dll. Air!a) Managemen" Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Kola*orasikan pe)*erian *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 NI' ( #empera"ure Regula"i n 0penga"uran suhu1 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi

#isiko ketidaksei)*angan te)peratur tu*uh NO' ( *8d BB3#4 usia keha)ilan kurang4 paparan , dration lingkungan dingin8panas $dheren.e Beha!ior <))une 'tatus Definisi & #isiko kegagalan <nfe.tion status )e)pertahankan suhu tu*uh dala) *atas #isk .ontrol nor)al. #isk dete.tion -aktor fa.tor resiko&

 Peru*ahan )eta*olis)e dasar Pen akit atau trau)a ang )e)pengaruhi pengaturan suhu Pengo*atan pengo*atan ang )en e*a*kan !asokonstriksi dan !asodilatasi Pakaian ang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau akti!itas *erat Dehidrasi Pe)*erian o*at penenang Paparan dingin atau hangat8lingkungan ang panas 4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d ketidak)a)puan ingest8digest8a*sor* Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah NO' ( Nutritional 'tatus & Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Deight .ontrol Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan ang diperlukan Berikan anti piretik /ika perlu NI' ( Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori

)engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NO' ( NI' (

Ketidakefektifan pola )inu) *a i *8d

pre)aturitas

Breastfeeding Esta*ilsh)ent & infant Kno2ledge & *reastfeeding Breastfeeding 0aintenan.e Kri"eria %asil ( Klien dapat )en usui dengan efektif 0e)!er*alisasikan tehnik untk )engatasi )asalah )en usui Ba i )enandakan kepuasan )en usu <*u )enun/ukkan harga diri ang positif dengan )en usui

Breas"/eeding assis"ance -asilitasi kontak i*u dengan *a i sa2al )ungkin :)aksi)al 2 /a) setelah lahir 1 0onitor ke)a)puan *a i untuk )enghisap Dorong orang tua untuk )e)inta pera2at untuk )ene)ani saat )en usui se*an ak (9 1@ kali8hari 'ediakan ken a)anan dan pri!asi sela)a )en usui 0onitor ke)a)puan *a i untuk)enggapai putting Dorong i*u untuk tidak )e)*atasi *a i )en usu 0onitor integritas kulit sekitar putting <nstruksikan pera2atan putting untuk)en.egah le.et Diskusikan penggunaan po)pa $'< kalau *a i tidak)a)pu )en usu 0onitor peningkatan pengisian $'< Jelaskan penggunaan susu for)ula han a /ika diperlukan <nstruksikan i*u untuk )akan )akanan *ergi;i sela)a )en usui Dorong i*u untuk )inu) /ika sudah )erasa haus Dorong i*u untuk )enghindari penggunaan rokok danPil KB sela)a )en usui $n/urkan i*u untuk )e)akai Bra ang n a)an4 ter*uat dari .ootn dan )en okong pa udara Dorong i*u untuk)elan/utkan laktasi setelah pulang *eker/a8sekolah

"

,ipoter)i *8d paparan lingkungan dingin

NO' ( =her)oregulation =her)oregulation & neonate Kri"eria %asil ( 'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Nadi dan ## dala) rentang nor)al

N<6 & #empera"ure regula"i n 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan ang diperlukan Berikan anti piretik /ika perlu *i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas

0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign % #esiko infeksi *8d ketidakadekuatan s ste) keke*alan tu*uh. Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor9faktor resiko & 9 Prosedur <nfasif 9 Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen 9 =rau)a 9 Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan 9 #uptur )e)*ran a)nion 9 $gen far)asi :i)unosupresan1 9 0alnutrisi 9 Peningkatan paparan lingkungan patogen 9 <)onusupresi NO' ( NI' ( <))une 'tatus In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien #isk .ontrol lain Kri"eria %asil ( Pertahankan teknik isolasi Klien *e*as dari tanda dan ge/ala Batasi pengun/ung *ila perlu infeksi <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i 0enun/ukkan ke)a)puan untuk tangan saat *erkun/ung dan setelah )en.egah ti)*uln a infeksi *erkun/ung )eninggalkan pasien Ju)lah leukosit dala) *atas Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i nor)al tangan 0enun/ukkan perilaku hidup 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah sehat tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u)

9 9 9

Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik

Gunakan kateter inter)iten )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu

untuk

In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB6 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif =u/uan & pera2at dapat )enangani dan )e)ini)alkan episode hipoglike)i Pantau kadar gula darah se*elu) pe)*erian o*at hipoglike)ik dan atau se*elu) )akan

PK & ,ipoglike)ia

dan satu /a) se*elu) tidur Pantau tanda dan ge/ala hipoglike)i :kadar gula darah kurang dari %@ )g8dl4 kulit dingin4 le)*a* dan pu.at4 takikardi4peka terhadap rangsang4 tidak sadar4 tidak terkoordinasi4 *ingung4 )udah )engantuk1 Jika klien dapat )enelan4 *erikans etengah gelas /us /eruk4 .ola atau se)a.a) golongan /ahe setiap 15 )enit sa)pai kadar glukosa darahn a )eningkat diatas "+ )g8dl Jika klien tidak dapat )enelan4 *erikanglukagon hidroklorida su*kutan 5@ )l glukosa 5@E dala) air <7 sesuai proto.ol

BAB 1+ %IPERBI3IRUBINEMIA

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit 7olu)e .airan *8d kehilangan aktif !olu)e .airan :e!aporasi14 diare. 3. ,iperter)i *8d paparan lingkungan panas :efek fototerapi14 dehidrasi 4. Diare *8d efek fototerapi 5. #esiko kerusakan integritas kulit *8d pig)entasi :/aundi.e14 hiperter)i4 peru*ahan turgor kulit4 erite)a. ". PK & $sidosis

Discharge Planning %. $/arkan orang tua .ara )era2at *a i agar tidak ter/adi infeksi dan /elaskan tentang da a tahan tu*uh (. Jelaskan pada orang tua pentingn a pe)*erian $'< apa*ila sudah tidak ikterik. Na)un*ila pen e*a*n a *ukan dari /aundi.e $'< tetap diteruskan pe)*eriann a. +. /elaskan pada orang tua tentang ko)plikasi ang )ungkin ter/adi dan segera lapor dokter8pera2at 1@. /elaskan untukpe)*erian i)unisasi 11. Jelaskan tentang pengo*atan ang di*erikan

N 1

Diagn sa kepera!a"an Defisit 7olu)e .airan *8d kehilangan aktif !olu)e .airan :e!aporasi14 diare. Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & 9 Kele)ahan 9 ,aus 9 Penurunan turgor kulit8lidah 9 0e)*ran )ukosa8kulit kering

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi

NO'( NI' ( -luid *alan.e .luid managemen" , dration Nutritional 'tatus & -ood and -luid =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan <ntake Pertahankan .atatan intake dan output ang Kri"eria %asil ( akurat 0e)pertahankan urine output 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran sesuai dengan usia dan BB4 BJ )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah urine nor)al4 ,= nor)al ortostatik 14 /ika diperlukan =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor !ital sign dala) *atas nor)al 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan =idak ada tanda tanda dehidrasi4 hitung intake kalori harian Elastisitas turgor kulit *aik4

9 Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e8tekanan nadi 9 Pengisian !ena )enurun 9 Peru*ahan status )ental 9 Konsentrasi urine )eningkat 9 =e)peratur tu*uh )eningkat 9 ,e)atokrit )eninggi 9 Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif 9 Kegagalan )ekanis)e pengaturan

)e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak ada rasa haus ang *erle*ihan

,iperter)i *8d paparan lingkungan panas NO' & =her)oregulation :efek fototerapi14 dehidrasi Kri"eria %asil ( 'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang Nadi dan ## dala) rentang nor)al nor)al =idak ada peru*ahan 2arna kulit Batasan Karakteristik& dan tidak ada pusing

Kola*orasikan pe)*erian .airan <7 0onitor status nutrisi Berikan .airan <7 pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi %)p & lemia Managemen" 0onitor status .airan ter)asuk intake dan ourput .airan Pelihara <7 line 0onitor tingkat ,* dan he)atokrit 0onitor tanda !ital 0onitor responpasien terhadap pena)*ahan .airan 0onitor *erat *adan Dorong pasien untuk )ena)*ah intake oral Pe)*erian .airan <! )onitor adan a tanda dan ge/ala kele*ihan!olu)e .airan 0onitor adan a tanda gagal gin/al NI' ( .e&er "rea"men" 0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran

 kenaikan suhu tu*uh diatas rentang nor)al serangan atau kon!ulsi :ke/ang1 kulit ke)erahan perta)*ahan ## takikardi saat disentuh tangan terasa hangat -aktor faktor ang *erhu*ungan & 9 pen akit8 trau)a 9 peningkatan )eta*olis)e 9 akti!itas ang *erle*ih 9 pengaruh )edikasi8anastesi 9 ketidak)a)puan8penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat 9 terpapar dilingkungan panas 9 dehidrasi 9 pakaian ang tidak tepat

0onitor DB64 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Berikan .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil

#empera"ure regula"i n 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan ang diperlukan

 Berikan anti piretik /ika perlu *i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 3 Diare *8d efek fototerapi NO'( NI' ( Bo2el eli)ination Diarhea Managemen" -luid Balan.e E!aluasi efek sa)ping pengo*atan terhadap , dration gastrointestinal Ele.trol te and $.id *ase Balan.e $/arkan pasien untuk )enggunakan o*at Kri"eria %asil ( antidiare -eses *er*entuk4 B$B sehari <nstruksikan pasien8keluarga untuk)en.atat sekali9 tiga hari 2arna4 /u)lah4 frekuenai dan konsistensi dari 0en/aga daerah sekitar re.tal dari feses

iritasi =idak )engala)i diare 0en/elaskan pen e*a* diare dan rasional tendakan 0e)pertahankan turgor kulit

E!aluasi intake )akanan ang )asuk <dentifikasi fa.tor pen e*a* dari diare 0onitor tanda dan ge/ala diare 5*ser!asi turgor kulit se.ara rutin Akur diare8keluaran B$B ,u*ungi dokter /ika ada kenanikan *ising usus <nstruksikan pasien untuk)akan rendah serat4 tinggi protein dan tinggi kalori /ika )e)ungkinkan <nstruksikan untuk )enghindari laksati!e $/arkan tehnik )enurunkan stress 0onitor persiapan )akanan ang a)an

#esiko kerusakan integritas kulit *8d NO' & =issue <ntegrit & 'kin and NI' & Pressure Managemen" pig)entasi :/aundi.e14 hiperter)i4 0u.ous 0e)*ranes $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian peru*ahan turgor kulit4 erite)a. Kri"eria %asil ( ang longgar <ntegritas kulit ang *aik *isa ,indari kerutan padaa te)pat tidur dipertahankan :sensasi4 Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 kering pig)entasi1 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 setiap =idak ada luka8lesi pada kulit dua /a) sekali Perfusi /aringan *aik 0onitor kulit akan adan a ke)erahan 0enun/ukkan pe)aha)an 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada dala) proses per*aikan kulit derah ang tertekan dan )en.egah ter/adin a sedera 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien *erulang 0onitor status nutrisi pasien 0a)pu )elindungi kulit dan 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air )e)pertahankan kele)*a*an hangat kulit dan pera2atan ala)i

PK & $sidosis

Asid sis Me"a> lik 1. Pantau tanda dan ge/ala asidosis )eta*olik a. pernafasan .epat danla)*at *. sakit kepala .. )ual dan )untah d. *ikar*onat plas)a dan p, arteri darah rendah e. peru*ahan tingkah laku4 )engantuk f. kalsiu) seru) )eningkat g. klorida seru) )eningkat h. penurunan ,653 2. Antuk klien klien dengan asidosis )eta*olik a. )ulai dengan penggantian .airan <7 sesuai progra) tergantung dari pen e*a* dasarn a. *. Jika etiologin a D04 ru/uk pada PK& hipo8hiperglike)ia .. Ka/i tanda dange/ala hipokalse)ia4 hipokale)ia4 dan alkalosis setelah asidosisn a terkoreksi d. 3akukan koreksi pada setiap gangguan ketidaksei)*angan elektrolit sesuai dengan progra) dokter e. Pantau nilai gas darah arteri dan p, urine. Un"uk asid sis Respira" rik 1. Pantau tanda dan ge/ala asidosis respiratorik a. takikardi *. disrit)ia .. *erkeringat

d. )ual8)untah e. gelisah f. d spneu g. peningkatan usaha nafas h. penurunan frekuensi pernafasan i. peningkatan P652 /. peningkatan kalsiu) seru) k. penurunan natriu) klorida 2. Antuk klien dengan asidosis respiratorik a. per*aiki !entilasi )elalui pengu*ahan posisi pada se)ifo2ler4 latihan nafas dala) *. konsul ke)ungkinan penggunaan !entilasi )ekanis .. *erikan oksigen setelah klien dapat *ernafas dengan *aik d. tingkatkan pe)*erian hidrasi ang opti)al

BAB 12 A-.IK-IA NEONA#ORUM

i.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Pola nafas tidak efektif *8d kele)ahan otot pernafasan 3. Bersihan /alan nafas tidak efektif *8d o*struksi lendir 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dar ike*utuhan tu*uh *8d kele)ahan 5. ,ipoter)i *8d paparan lingkungan dingin4 BB3

N 1

Diagn sa kepera!a"an P la na/as "idak e/ek"i/ >@d kelemahan " " perna/asan Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan8atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik & 9 Penurunan tekanan inspirasi8ekspirasi 9 Penurunan pertukaran udara per )enit 9 0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan 9 Nasal flaring

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi

NO' ( Air!a) Managemen" #espirator status & 7entilation #espirator status & $ir2a paten. Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift 7ital sign 'tatus atau /a2 thrust *ila perlu Kri"eria %asil ( Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan !entilasi suara nafas ang *ersih4 tidak ada <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan sianosis dan d spneu :)a)pu alat /alan nafas *uatan )engeluarkan sputu)4 )a)pu Pasang )a o *ila perlu *ernafas dengan )udah4 tidak ada 3akukan fisioterapi dada /ika perlu pursed lips1 Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion

9 9 9 9 9 9 9 9 9

D spnea 5rthopnea Peru*ahan pen i)pangan dada Nafas pendek $ssu)ption of 39point position Pernafasan pursed9lip =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a Peningkatan dia)eter anterior9posterior Pernafasan rata9rata8)ini)al Ba i & > 25 atau ? "@ Asia 194 & > 2@ atau ? 3@ Asia 5914 & > 14 atau ? 25 Asia ? 14 & > 11 atau ? 24 9 Kedala)an pernafasan De2asa !olu)e tidaln a 5@@ )l saat istirahat Ba i !olu)e tidaln a "9( )l8Kg 9 =i)ing rasio 9 Penurunan kapasitas !ital -aktor 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 ang *erhu*ungan & ,iper!entilasi Defor)itas tulang Kelainan *entuk dinding dada Penurunan energi8kelelahan Perusakan8pele)ahan )uskulo9 skeletal 5*esitas Posisi tu*uh Kelelahan otot pernafasan ,ipo!entilasi sindro) N eri

0enun/ukkan /alan nafas ang paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 =anda =anda !ital dala) rentang nor)al :tekanan darah4 nadi4 pernafasan

$uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 O4)gen #herap) Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 5nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi *i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru

9 9 9 9 9

Ke.e)asan Disfungsi Neuro)uskuler Kerusakan persepsi8kognitif Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang <)aturitas Neurologis

0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign NO' ( #espirator status & 7entilation #espirator status & $ir2a paten. Kriteria ,asil & 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu :)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas Air!a) suc"i n Pastikan ke*utuhan oral 8 tra.heal su.tioning $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 52 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan /urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien )enun/ukkan *radikardi4

Bersihan $alan na/as "idak e/ek"i/ >@d >s"ruksi lendir Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Dispneu4 Penurunan suara nafas 5rthopneu 6 anosis Kelainan suara nafas :rales4 2hee;ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas

-aktor9faktor ang *erhu*ungan&

9 9 9

3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif9P5K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 5*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.

peningkatan saturasi 524 dll. Air!a) Managemen" Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 NO' ( Nutritional 'tatus & Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Deight .ontrol Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6

Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d kelemahan Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal

9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau

Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan

)en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NO' ( =her)oregulation =her)oregulation & neonate Kri"eria %asil ( 'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Nadi dan ## dala) rentang nor)al N<6 & #empera"ure regula"i n 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan ang diperlukan Berikan anti piretik /ika perlu

%ip "ermi >@d paparan lingkungan dinginA BB3

*i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign

BAB 15 AID-

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Kelelahan *8d status pen akit4 ane)ia4 )alnutrisi 3. N eri akut8kronis *8d infeksi4 n eri a*do)en 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d gangguan pen.ernaan 5. Diare *8d proses pe) akit

Discharge Planning ". $/arkan pada anak dan keluarga untuk )enghu*ungi ti) kesehatan *ila terdapat tanda tanda atau ge/ala infeksi %. $/arkan pada anak dan keluarga untuk )enga)ati respon terhadap pengo*atan dan )e)*eritahu dokter tentangadan a efek sa)ping (. $/arkan pada anak dan keluarga tentang pen/ad2alan pe)eriksaan le*ih lan/ut.

N 1

Diagn sa kepera!a"an Kelelahan >@d s"a"us pen)aki"A anemiaA malnu"risi

#u$uan dan Kri"eria %asil NO' ( Enduran.e 6on.entration Energ .onser!ation Nutritional status & energ Kri"eria %asil ( 0e)!er*alisasikan peningkatan energi dan )erasa le*ih *aik 0en/elaskan penggunaan energi untuk )engatasi kelelahan NI' (

In"er&ensi

Energ) Managemen" 5*ser!asi adan a pe)*atasan klien dala) )elakukan akti!itas Dorong anal untuk )engungkapkan perasaan terhadap keter*atasan Ka/i adan a fa.tor ang )en e*a*kan kelelahan 0onitor nutrisi dan su)*er energi tangadekuat 0onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan e)osi se.ara *erle*ihan 0onitor respon kardi!askuler terhadap

akti!itas 0onitor pola tidur dan la)an a tidur8istirahat pasien 2 N)eri aku"@kr nis >@d in/eksiA n)eri a>d men NO' ( Pain Managemen" Pain 3e!el4 Pain .ontrol4 3akukan pengka/ian n eri se.ara Definisi & 6o)fort le!el ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 'ensori ang tidak )en enangkan dan Kri"eria %asil ( durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara 0a)pu )engontrol n eri :tahu presipitasi aktual atau potensial kerusakan /aringan pen e*a* n eri4 )a)pu 5*ser!asi reaksi non!er*al dari atau )engga)*arkan adan a kerusakan )enggunakan tehnik ketidakn a)anan :$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& nonfar)akologi untuk Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk serangan )endadak atau pelan intensitasn a )engurangi n eri4 )en.ari )engetahui pengala)an n eri pasien dari ringan sa)pai *erat ang dapat *antuan1 Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri diantisipasi dengan akhir ang dapat 0elaporkan *ah2a n eri E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *erkurang dengan )enggunakan E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan *ulan. )ana/e)en n eri lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri 0a)pu )engenali n eri :skala4 )asa la)pau Batasan karakteristik & intensitas4 frekuensi dan tanda Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan 9 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al n eri1 )ene)ukan dukungan 9 -akta dari o*ser!asi 0en atakan rasa n a)an setelah Kontrol lingkungan ang dapat 9 Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri n eri *erkurang )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 9 Gerakan )elindungi =anda !ital dala) rentang nor)al pen.aha aan dan ke*isingan 9 =ingkah laku *erhati9hati Kurangi faktor presipitasi n eri 9 0uka topeng Pilih dan lakukan penanganan n eri 9 Gangguan tidur :)ata sa u4 ta)pak :far)akologi4 non far)akologi dan inter .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 personal1 )en eringai1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan 9 =erfokus pada diri sendiri inter!ensi 9 -okus )en e)pit :penurunan persepsi $/arkan tentang teknik non far)akologi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 Berikan analgetik untuk )engurangi n eri penurunan interaksi dengan orang dan E!aluasi keefektifan kontrol n eri

9 9 9 9 9

lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan9 /alan4 )ene)ui orang lain dan8atau akti!itas4 akti!itas *erulang9ulang1 #espon autono) :seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot :)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif :.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang8*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu)

=ingkatkan istirahat Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 6ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 6ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <74 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala :efek sa)ping1 NO' ( Nutritional 'tatus & Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang

-aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri :*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1

Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d gangguan pencernaan

Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak

Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Deight .ontrol Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah

:rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i. 4 Diare >@d pr ses pem)aki"

0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NO'( NI' ( Bo2el eli)ination Diarhea Managemen" -luid Balan.e E!aluasi efek sa)ping pengo*atan terhadap , dration gastrointestinal Ele.trol te and $.id *ase Balan.e $/arkan pasien untuk )enggunakan o*at Kri"eria %asil ( antidiare -eses *er*entuk4 B$B sehari <nstruksikan pasien8keluarga untuk)en.atat sekali9 tiga hari 2arna4 /u)lah4 frekuenai dan konsistensi dari 0en/aga daerah sekitar re.tal dari feses iritasi E!aluasi intake )akanan ang )asuk =idak )engala)i diare <dentifikasi fa.tor pen e*a* dari diare 0en/elaskan pen e*a* diare dan 0onitor tanda dan ge/ala diare rasional tendakan 5*ser!asi turgor kulit se.ara rutin 0e)pertahankan turgor kulit Akur diare8keluaran B$B ,u*ungi dokter /ika ada kenanikan *ising usus <nstruksikan pasien untuk)akan rendah serat4 tinggi protein dan tinggi kalori /ika )e)ungkinkan <nstruksikan untuk )enghindari laksati!e

 $/arkan tehnik )enurunkan stress 0onitor persiapan )akanan ang a)an

BAB 17 DIARE

i.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit !olu)e .airan *8d kehilangan .airan aktif 3. #isiko kerusakan integritas kulit *8d ekskresi8B$B sering 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d penurunan intake )akanan 5. 6e)as *8d peru*ahan status kesehatan

i.

Discharge Planning
6. $/arkan pada orang tua )engenai pera2atan anak4 pe)*erian )akanan dan )inu)an :)issal oralit1. 7. $/arkan )engenai tanda tanda dehidrasi4 u*un u*undan )ata .ekung4 turgor kulit tidak elastis4 )e)*ran )ukosa kering 8. Jelaskan o*at o*atan ang di*erikan4 efek sa)ping dan kegunaann a.

N 1

Diagn sa kepera!a"an De/isi" & lume cairan >@d kehilangan cairan ak"i/ Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & 9 Kele)ahan 9 ,aus 9 Penurunan turgor kulit8lidah 9 0e)*ran )ukosa8kulit kering

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi

NO'( NI' ( -luid *alan.e .luid managemen" , dration Nutritional 'tatus & -ood and -luid =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan <ntake Pertahankan .atatan intake dan output ang Kri"eria %asil ( akurat 0e)pertahankan urine output 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran sesuai dengan usia dan BB4 BJ )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah urine nor)al4 ,= nor)al ortostatik 14 /ika diperlukan =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor !ital sign dala) *atas nor)al 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan =idak ada tanda tanda dehidrasi4 hitung intake kalori harian Elastisitas turgor kulit *aik4

9 Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e8tekanan nadi 9 Pengisian !ena )enurun 9 Peru*ahan status )ental 9 Konsentrasi urine )eningkat 9 =e)peratur tu*uh )eningkat 9 ,e)atokrit )eninggi 9 Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif 9 Kegagalan )ekanis)e pengaturan

)e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak ada rasa haus ang *erle*ihan

Kola*orasikan pe)*erian .airan intra!ena <7 0onitor status nutrisi Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Risik kerusakan in"egri"as kuli" >@d ekskresi@BAB sering

NO' & =issue <ntegrit & 'kin and 0u.ous 0e)*ranes Kri"eria %asil ( Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan <ntegritas kulit ang *aik *isa der)is dipertahankan :sensasi4 elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 Batasan karakteristik & pig)entasi1

%)p & lemia Managemen" 0onitor status .airan ter)asuk intake dan ourput .airan Pelihara <7 line 0onitor tingkat ,* dan he)atokrit 0onitor tanda !ital 0onitor responpasien terhadap pena)*ahan .airan 0onitor *erat *adan Dorong pasien untuk )ena)*ah intake oral Pe)*erian .airan <! )onitor adan a tanda dan ge/ala kele*ihan!olu)e .airan 0onitor adan a tanda gagal gin/al NI' & Pressure Managemen" $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian ang longgar ,indari kerutan padaa te)pat tidur Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan kering 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 setiap

Gangguan pada *agian tu*uh Kerusakan lapisa kulit :der)is1 Gangguan per)ukaan kulit :epider)is1 -aktor ang *erhu*ungan & Eksternal & 9 ,iperter)ia atau hipoter)ia 9 'u*stansi ki)ia 9 Kele)*a*an udara 9 -aktor )ekanik :)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 9 <))o*ilitas fisik 9 #adiasi 9 Asia ang ekstri) 9 Kele)*a*an kulit 9 5*at9o*atan <nternal & 9 Peru*ahan status )eta*olik 9 =ulang )enon/ol 9 Defisit i)unologi 9 -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan 9 Peru*ahan sensasi 9 Peru*ahan status nutrisi :o*esitas4 kekurusan1 9 Peru*ahan status .airan 9 Peru*ahan pig)entasi 9 Peru*ahan sirkulasi 9 Peru*ahan turgor :elastisitas kulit1 3 Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari

9 9 9

=idak ada luka8lesi pada kulit Perfusi /aringan *aik 0enun/ukkan pe)aha)an dala) proses per*aikan kulit dan )en.egah ter/adin a sedera *erulang 0a)pu )elindungi kulit dan )e)pertahankan kele)*a*an kulit dan pera2atan ala)i

dua /a) sekali 0onitor kulit akan adan a ke)erahan 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada derah ang tertekan 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien 0onitor status nutrisi pasien 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air hangat

NO' (

Nu"ri"i n Managemen"

ke>u"uhan "u>uh >@d penurunan in"ake makanan Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan

Nutritional 'tatus & Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Deight .ontrol Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan

9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NO' ( $nBiet .ontrol 6oping <)pulse .ontrol Kri"eria %asil ( Klien )a)pu )engidentifikasi dan )engungkapkan ge/ala .e)as 0engidentifikasi4 )engungkapkan dan )enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as 7ital sign dala) *atas nor)al Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a ke.e)asan NI' ( An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1 Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k 8 ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian

'emas >@d peru>ahan s"a"us keseha"an Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) :su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan J Gelisah J <nso)nia

J J J J J J

#esah Ketakutan 'edih -okus pada diri Kekha2atiran 6e)as

<dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan

BAB 19 .EBRI-@DEMAM

i.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. ,iperte)ia *8d proses pen akit 3. #esiko in/ur *8d infeksi )ikroorganis)e 4. #esiko defisit !olu)e .airan *8d intake ang kurang dan diaporesis

i.

Discharge Planning 5. $/arkan pada orang tua )engenal tanda tanda keka)*uhan dan laporkan dokter 8pera2at ". <nstruksikan untuk )e)*erikan pengo*atan sesuai denga dosis dan 2aktu %. $/arkan *agai)ana )engukur suhu tu*uh dan inter!ensi (. <nstruksikan untuk kontrol ulang +. Jelaskan fa.tor pen e*a* de)a) dan )enghindari fa.tor pen.etus

N 1

Diagn sa kepera!a"an %iper"emia >@d pr ses pen)aki" Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al Batasan Karakteristik& kenaikan suhu tu*uh diatas rentang nor)al serangan atau kon!ulsi :ke/ang1

#u$uan dan Kri"eria %asil NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil ( 'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Nadi dan ## dala) rentang nor)al =idak ada peru*ahan 2arna kulit dan tidak ada pusing

In"er&ensi NI' ( -e!er treat)ent 0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB64 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Kola*orasikan pe)*erian anti piretik

kulit ke)erahan perta)*ahan ## takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

-aktor faktor ang *erhu*ungan & 9 pen akit8 trau)a 9 peningkatan )eta*olis)e 9 akti!itas ang *erle*ih 9 pengaruh )edikasi8anastesi 9 ketidak)a)puan8penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat 9 terpapar dilingkungan panas 9 dehidrasi 9 pakaian ang tidak tepat

Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Berikan .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil #empera"ure regula"i n 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan ang diperlukan Berikan anti piretik /ika perlu *i"al sign M ni" ring

 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 2 Resik in$ur) >@d in/eksi mikr rganisme NO' & #isk Kontrol NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen Kri"eria %asil ( lingkungan1 Klien 'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien ter*e*as dari .edera <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 Klien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi )a)pu )en/elaskan .ara8)etode kognitif pasien dan ri2a at pen akit untuk)en.egah in/ur 8.edera terdahulu pasien Klien 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a )a)pu )en/elaskan fa.tor resiko :)isaln a )e)indahkan pera*otan1 dari lingkungan8perilaku personal 0e)asang side rail te)pat tidur 0a)pu)e 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan )odifikasi ga a hidup *ersih

untuk)en.egah in/ur 0engguna kan fasilitas kesehatan ang ada 0a)pu )engenali peru*ahan status kesehatan

0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang )udah di/angkau pasien. 0e)*atasi pengun/ung 0e)*erikan penerangan ang .ukup 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 0e)indahkan *arang9*arang ang dapat )e)*aha akan Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit.

Resik de/isi" & lume cairan >@d in"ake NO'( .luid managemen" )ang kurang dan diap resis -luid *alan.e , dration =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Nutritional 'tatus & -ood and -luid Pertahankan .atatan intake dan output ang Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 <ntake akurat interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni Kri"eria %asil ( 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan 0e)pertahankan urine output )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah dengan pengeluaran sodiu) sesuai dengan usia dan BB4 BJ ortostatik 14 /ika diperlukan urine nor)al4 ,= nor)al 0onitor !ital sign Batasan Karakteristik & =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan 9 Kele)ahan dala) *atas nor)al hitung intake kalori harian 9 ,aus =idak ada tanda tanda dehidrasi4 3akukan terapi <7 9 Penurunan turgor kulit8lidah Elastisitas turgor kulit *aik4 0onitor status nutrisi 9 0e)*ran )ukosa8kulit kering )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak Berikan .airan 9 Peningkatan den ut nadi4 penurunan ada rasa haus ang *erle*ihan Berikan .airan <7 pada suhu ruangan tekanan darah4 penurunan Dorong )asukan oral !olu)e8tekanan nadi Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 9 Pengisian !ena )enurun Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien 9 Peru*ahan status )ental )akan 9 Konsentrasi urine )eningkat

9 =e)peratur tu*uh )eningkat 9 ,e)atokrit )eninggi 9 Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif 9 Kegagalan )ekanis)e pengaturan

=a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

BAB 1: *OMI#U-

i.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit !olu)e .airan *8d kehilangan .airan aktif 3. Ketidaksei)*angn nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d gangguan a*sor*si 4. Ketidakefektifan perfusi /aringan *8d hipo!ole)ia 5. #esiko kerusakan integritas kulit *8d gangguan status )eta*oli. ". 6e)as *8d peru*ahan status kesehatan

N 1

Diagn sa kepera!a"an De/isi" & lume cairan >@d kehilangan cairan ak"i/ Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & 9 Kele)ahan 9 ,aus

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi

NO'( .luid managemen" -luid *alan.e , dration =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Nutritional 'tatus & -ood and -luid Pertahankan .atatan intake dan output ang <ntake akurat Kri"eria %asil ( 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran 0e)pertahankan urine output )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah sesuai dengan usia dan BB4 BJ ortostatik 14 /ika diperlukan urine nor)al4 ,= nor)al 0onitor !ital sign =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan dala) *atas nor)al hitung intake kalori harian

9 Penurunan turgor kulit8lidah 9 0e)*ran )ukosa8kulit kering 9 Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e8tekanan nadi 9 Pengisian !ena )enurun 9 Peru*ahan status )ental 9 Konsentrasi urine )eningkat 9 =e)peratur tu*uh )eningkat 9 ,e)atokrit )eninggi 9 Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif 9 Kegagalan )ekanis)e pengaturan 2 Ke"idakseim>angn nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d gangguan a>s r>si Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut

=idak ada tanda tanda dehidrasi4 Elastisitas turgor kulit *aik4 )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak ada rasa haus ang *erle*ihan

Kola*orasikan pe)*erian .airan <7 0onitor status nutrisi Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

NO' ( Nu"ri"i n Managemen" Nutritional 'tatus & food and -luid Ka/i adan a alergi )akanan <ntake Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk Kri"eria %asil ( )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang $dan a peningkatan *erat *adan di*utuhkan pasien. sesuai dengan tu/uan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake Berat *adan ideal sesuai dengan -e tinggi *adan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan dan !ita)in 6 nutrisi Berikan su*stansi gula =idak ada tanda tanda )alnutrisi Fakinkan diet ang di)akan )engandung =idak ter/adi penurunan *erat *adan tinggi serat untuk )en.egah konstipasi ang *erarti Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian.

9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet

Ketidakefektifan perfusi /aringan *8d hipo!ole)ia

NO' ( 6ir.ulation status =issue Prefusion & .ere*ral Kri"eria %asil ( 0ende)onstrasikan status sirkulasi ang ditandai dengan & =ekanan s stole dandiastole dala) rentang ang diharapkan =idak ada ortostatikhipertensi =idk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial :tidak le*ih dari 15 )),g1 0ende)onstrasikan ke)a)puan kognitif ang ditandai dengan& *erko)unikasi dengan /elas dan sesuai dengan ke)a)puan )enun/ukkan perhatian4 konsentrasi dan orientasi )e)proses infor)asi )e)*uat keputusan dengan *enar 0enun/ukkan fungsi sensori )otori .ranial ang utuh & tingkat kesadaran )a)*aik4 tidak ada gerakan gerakan in!olunter

NI' ( Peripheral -ensa"i n Managemen" 0Mana$emen sensasi peri/er1 0onitor adan a daerah tertentu ang han a peka terhadap panas8dingin8ta/a)8tu)pul 0onitor adan a paretese <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi kulit /ika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung 0onitor ke)a)puan B$B Kola*orasi pe)*erian analgetik 0onitor adan a tro)*ople*itis Diskusikan )enganai pen e*a* peru*ahan sensasi

Resik kerusakan in"egri"as kuli" >@d gangguan s"a"us me"a> lic

NO' & =issue <ntegrit 0u.ous 0e)*ranes

& 'kin and NI' & Pressure Managemen" $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian

Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan der)is Batasan karakteristik & 9 Gangguan pada *agian tu*uh 9 Kerusakan lapisa kulit :der)is1 9 Gangguan per)ukaan kulit :epider)is1 -aktor ang *erhu*ungan & Eksternal & 9 ,iperter)ia atau hipoter)ia 9 'u*stansi ki)ia 9 Kele)*a*an udara 9 -aktor )ekanik :)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 9 <))o*ilitas fisik 9 #adiasi 9 Asia ang ekstri) 9 Kele)*a*an kulit 9 5*at9o*atan <nternal & 9 Peru*ahan status )eta*olik 9 =ulang )enon/ol 9 Defisit i)unologi 9 -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan 9 Peru*ahan sensasi 9 Peru*ahan status nutrisi :o*esitas4 kekurusan1 9 Peru*ahan status .airan

Kri"eria %asil ( <ntegritas kulit ang *aik *isa dipertahankan :sensasi4 elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 pig)entasi1 =idak ada luka8lesi pada kulit Perfusi /aringan *aik 0enun/ukkan pe)aha)an dala) proses per*aikan kulit dan )en.egah ter/adin a sedera *erulang 0a)pu )elindungi kulit dan )e)pertahankan kele)*a*an kulit dan pera2atan ala)i

ang longgar ,indari kerutan padaa te)pat tidur Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan kering 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 setiap dua /a) sekali 0onitor kulit akan adan a ke)erahan 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada derah ang tertekan 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien 0onitor status nutrisi pasien 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air hangat

9 9 9 5

Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor :elastisitas kulit1 NO' ( $nBiet .ontrol 6oping <)pulse .ontrol Kri"eria %asil ( Klien )a)pu )engidentifikasi dan )engungkapkan ge/ala .e)as 0engidentifikasi4 )engungkapkan dan )enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as 7ital sign dala) *atas nor)al Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a ke.e)asan NI' ( An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1 Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k 8 ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Kola*orasi pe)*erian o*at untuk )engurangi ke.e)asan

'emas >@d peru>ahan s"a"us keseha"an Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) :su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan J Gelisah J <nso)nia J #esah J Ketakutan J 'edih J -okus pada diri J Kekha2atiran J 6e)as

BAB 1; 'Y#O ME,A3O *IRU-

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. #esiko pen e*aran infeksi *8d penurunan s ste) i)un4 aspek kronis pen akit 3. #esiko pola nafas tidak afektif *8d penurunan energi dala) *ernafas 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d intake tidak adekuat4 sto)atitis4 gangguan a*sor*si4 kele)ahan4 kehilangan nafsu )akan. 5. N eri akut *8d proses pen akit ". Kurang pengetahuan )engenai penularan4 penanganan dan per/alanan pen akit

Discharge Planning %. $/arkan pada orang tua tentang .ara .ara pen.egahan pen e*aran infeksi Nasehati orang tua tentang ke)ungkinan *ah2a !irus tetap disekresikan sela)a le*ih dari satu tahun =e)an ang sedang ha)il tidak *oleh )era2at anak terse*ut :)is & )engganti popok anak1 6u.i tangan dengan *aik setelah )engganti popok dan /angan )a)*uang popok di se)*arang te)pat (. $/arkan pada orang tua tentang penatalaksanaan /angka pan/ang Kuatkan infor)asi tentang !irus Jika ada sekuele neurologik4 kognitif atau perke)*angan ru/uklah ke le)*aga *er*asis )as arakat

 =ekankan pentingn a pe)antauan )edis setelah periode akut

N 1

Diagn sa kepera!a"an

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi

Resik pen)e>aran in/eksi >@d NO' ( NI' ( penurunan s)s"em imunA aspek kr nis <))une 'tatus In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 pen)aki"6 Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien #isk .ontrol lain Definisi & Peningkatan resiko )asukn a Kri"eria %asil ( Pertahankan teknik isolasi organis)e patogen Klien *e*as dari tanda dan ge/ala Batasi pengun/ung *ila perlu infeksi <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i -aktor9faktor resiko & 0endeskripsikan proses penularan tangan saat *erkun/ung dan setelah 9 Prosedur <nfasif pen akit4 fa.tor ang *erkun/ung )eninggalkan pasien 9 Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )e)pengaruhi penularan serta Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

)enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi :i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik

penatalaksanaann a4 0enun/ukkan ke)a)puan untuk )en.egah ti)*uln a infeksi Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 0enun/ukkan perilaku hidup sehat

tangan 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB6 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik

sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif 2 Resik p la na/as "idak a/ek"i/ >@d penurunan energi dalam >erna/as6 Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan8atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik & 9 Penurunan tekanan inspirasi8ekspirasi 9 Penurunan pertukaran udara per )enit 9 0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan 9 Nasal flaring 9 D spnea 9 5rthopnea 9 Peru*ahan pen i)pangan dada 9 Nafas pendek 9 $ssu)ption of 39point position 9 Pernafasan pursed9lip 9 =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a 9 Peningkatan dia)eter anterior9posterior 9 Pernafasan rata9rata8)ini)al Ba i & > 25 atau ? "@ Asia 194 & > 2@ atau ? 3@ Asia 5914 & > 14 atau ? 25 Asia ? 14 & > 11 atau ? 24 9 Kedala)an pernafasan NO' ( NI' ( #espirator status & 7entilation Air!a) Managemen" #espirator status & $ir2a paten. 7ital sign 'tatus Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift Kri"eria %asil ( atau /a2 thrust *ila perlu 0ende)onstrasikan *atuk efektif Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan dan suara nafas ang *ersih4 tidak !entilasi ada sianosis dan d spneu :)a)pu <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat )engeluarkan sputu)4 )a)pu /alan nafas *uatan *ernafas dengan )udah4 tidak ada Pasang )a o *ila perlu pursed lips1 3akukan fisioterapi dada /ika perlu 0enun/ukkan /alan nafas ang Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ira)a nafas4 frekuensi pernafasan ta)*ahan dala) rentang nor)al4 tidak ada 3akukan su.tion pada )a o suara nafas a*nor)al1 Berikan *ronkodilator *ila perlu =anda =anda !ital dala) rentang Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l nor)al :tekanan darah4 nadi4 3e)*a* pernafasan1 $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 O4)gen #herap) Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten

 De2asa !olu)e tidaln a 5@@ )l saat istirahat Ba i !olu)e tidaln a "9( )l8Kg 9 =i)ing rasio 9 Penurunan kapasitas !ital -aktor ang *erhu*ungan & 9 ,iper!entilasi 9 Defor)itas tulang 9 Kelainan *entuk dinding dada 9 Penurunan energi8kelelahan 9 Perusakan8pele)ahan )uskulo9 skeletal 9 5*esitas 9 Posisi tu*uh 9 Kelelahan otot pernafasan 9 ,ipo!entilasi sindro) 9 N eri 9 Ke.e)asan 9 Disfungsi Neuro)uskuler 9 Kerusakan persepsi8kognitif 9 Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang 9 <)aturitas Neurologis

$tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 5nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi

*i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang

Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari NO' ( ke>u"uhan "u>uh >@d in"ake "idak Nutritional 'tatus & food and -luid adekua"A s" ma"i"isA gangguan a>s r>siA <ntake kelemahanA kehilangan na/su makan. Kri"eria %asil (

Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea

$dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idak ada tanda tanda )alnutrisi =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah

9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i. 4 N)eri aku" >@d pr ses pen)aki"

0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet

NO' ( Pain Managemen" Pain 3e!el4 Definisi & Pain .ontrol4 3akukan pengka/ian n eri se.ara 'ensori ang tidak )en enangkan dan 6o)fort le!el ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara Kri"eria %asil ( durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor aktual atau potensial kerusakan /aringan 0a)pu )engontrol n eri :tahu presipitasi atau )engga)*arkan adan a kerusakan pen e*a* n eri4 )a)pu 5*ser!asi reaksi non!er*al dari :$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& )enggunakan tehnik ketidakn a)anan serangan )endadak atau pelan intensitasn a nonfar)akologi untuk Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk dari ringan sa)pai *erat ang dapat )engurangi n eri4 )en.ari )engetahui pengala)an n eri pasien diantisipasi dengan akhir ang dapat *antuan1 Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri diprediksi dan dengan durasi kurang dari " 0elaporkan *ah2a n eri E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau *ulan. *erkurang dengan )enggunakan E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan )ana/e)en n eri lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri Batasan karakteristik & 0a)pu )engenali n eri :skala4 )asa la)pau 9 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al intensitas4 frekuensi dan tanda Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan 9 -akta dari o*ser!asi n eri1 )ene)ukan dukungan 9 Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri 0en atakan rasa n a)an setelah Kontrol lingkungan ang dapat 9 Gerakan )elindungi n eri *erkurang )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 9 =ingkah laku *erhati9hati =anda !ital dala) rentang nor)al pen.aha aan dan ke*isingan 9 0uka topeng Kurangi faktor presipitasi n eri

9 9 9

9 9 9 9 9

Gangguan tidur :)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit :penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan9 /alan4 )ene)ui orang lain dan8atau akti!itas4 akti!itas *erulang9ulang1 #espon autono) :seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot :)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif :.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang8*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu)

Pilih dan lakukan penanganan n eri :far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi $/arkan tentang teknik non far)akologi Berikan analgetik untuk )engurangi n eri E!aluasi keefektifan kontrol n eri =ingkatkan istirahat Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 6ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 6ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <74 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat

-aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri :*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1

n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala :efek sa)ping1 5 Kurang penge"ahuan mengenai NO' ( penularanA penanganan dan per$alanan Ko2l2dge & disease pro.ess pen)aki"6 Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil ( Definisi & Pasien dan keluarga )en atakan =idak adan a atau kurangn a infor)asi pe)aha)an tentang pen akit4 kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan Pasien dan keluarga )a)pu adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti )elaksanakan prosedur ang instruksi4 perilaku tidak sesuai. di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan )en/elaskan ke)*ali apa ang kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi di/elaskan pera2at8ti) kesehatan ang salah4 kurangn a keinginan untuk lainn a )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er9su)*er infor)asi. NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '5 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara

ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat

BAB 1= #%YPOID

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. ,iperte)ia *8d proses infeksi sal)onella th posa 3. #esiko defisit !olu)e .airan *8d pe)asukan ang kurang4 )ual4 )untah8pengeluaran ang *erle*ihan4 diare4 panas tu*uh 4. #esiko ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d intake kurang aki*at )ual4 )untah4 anoreksia4 atau output ang *erle*ihan aki*at diare. 5. Gangguan pola defeksi & diare *8d proses peradangan pada dinding usus halus ". Peru*ahan pola defeksi & konstipasi *8d proses peradangan pada dinding usus halus4 %. #esiko tinggi trau)a fisik *8d gangguan )ental4 deliriu)8psikosis

i.

Discharge Planning (. Berikan infor)asi tentang ke*utuhan )elakukan akti!itas sesuai dengan tngkat perke)*angan dan kondisi fisik anak +. Jelaskan terapi ang di*erikan & dosis4 efek sa)ping 1@. 0en/elaskan ge/ala9 ge/ela keka)*uhan pen akit dan hal ang harus dilakukan untuk )engatasi hal terse*ut 11. =ekankan untuk )elakukan kontrol sesuai 2aktu ang ditentukan

N 1

Diagn sa kepera!a"an

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi NI' ( .e&er "rea"men" 0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB64 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Kola*orasi pe)*erian anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Kola*oraikan dengan dokter )engenai pe)*erian .airan intra!ena sesuai progra)

%iper"emia >@d pr ses in/eksi salm nella NO' & =her)oregulation "h)p sa Kri"eria %asil ( 'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang Nadi dan ## dala) rentang nor)al nor)al =idak ada peru*ahan 2arna kulit dan tidak ada pusing4 )erasa Batasan Karakteristik& n a)an kenaikan suhu tu*uh diatas rentang nor)al serangan atau kon!ulsi :ke/ang1 kulit ke)erahan perta)*ahan ## takikardi saat disentuh tangan terasa hangat -aktor faktor ang *erhu*ungan &

9 9 9 9 9 9 9 9

pen akit8 trau)a peningkatan )eta*olis)e akti!itas ang *erle*ih pengaruh )edikasi8anastesi ketidak)a)puan8penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian ang tidak tepat

Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil #empera"ure regula"i n 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan ang diperlukan Berikan anti piretik /ika perlu *i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan

*andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 2 Resik de/isi" & lume cairan >@d pemasukan )ang kurangA mualA mun"ah@pengeluaran )ang >erle>ihanA diareA panas "u>uh Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & 9 Kele)ahan 9 ,aus 9 Penurunan turgor kulit8lidah 9 0e)*ran )ukosa8kulit kering 9 Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan NO'( .luid managemen" -luid *alan.e , dration =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Nutritional 'tatus & -ood and -luid Pertahankan .atatan intake dan output ang <ntake akurat Kri"eria %asil ( 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran 0e)pertahankan urine output )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah sesuai dengan usia dan BB4 BJ ortostatik 14 /ika diperlukan urine nor)al4 ,= nor)al 0onitor !ital sign =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan dala) *atas nor)al hitung intake kalori harian =idak ada tanda tanda dehidrasi4 3akukan terapi <7 Elastisitas turgor kulit *aik4 0onitor status nutrisi )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak Berikan .airan ada rasa haus ang *erle*ihan Berikan .airan <7 pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

!olu)e8tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif 9 Kegagalan )ekanis)e pengaturan 9 9 9 9 9 9 3

Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Resik ke"idakseim>angan nu"risi NO' ( Nu"ri"i n Managemen" kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d in"ake Nutritional 'tatus & food and -luid Ka/i adan a alergi )akanan kurang aki>a" mualA mun"ahA an reksiaA <ntake Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk a"au u"pu" )ang >erle>ihan aki>a" Kri"eria %asil ( )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang diare6 $dan a peningkatan *erat *adan di*utuhkan pasien. sesuai dengan tu/uan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk Berat *adan ideal sesuai dengan -e keperluan )eta*olis)e tu*uh. tinggi *adan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan dan !ita)in 6 Batasan karakteristik & nutrisi Berikan su*stansi gula 9 Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah =idak ada tanda tanda )alnutrisi Fakinkan diet ang di)akan )engandung ideal =idak ter/adi penurunan *erat *adan tinggi serat untuk )en.egah konstipasi 9 Dilaporkan adan a intake )akanan ang ang *erarti Berikan )akanan ang terpilih : sudah kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $llo2an.e1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan 9 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at )akanan harian. 9 Kele)ahan otot ang digunakan untuk 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori )enelan8)engun ah Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi 9 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan 9 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah nutrisi ang di*utuhkan

)engun ah )akanan 9 Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan 9 Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa 9 Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 9 0iskonsepsi 9 Kehilangan BB dengan )akanan .ukup 9 Keengganan untuk )akan 9 Kra) pada a*do)en 9 =onus otot /elek 9 N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi 9 Kurang *er)inat terhadap )akanan 9 Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh 9 Diare dan atau steatorrhea 9 Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 9 'uara usus hiperaktif 9 Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i. 4 ,angguan p la de/eksi ( diare >@d pr ses NO'( peradangan pada dinding usus halus Bo2el eli)ination -luid Balan.e , dration

Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NI' ( Diarhea Managemen" E!aluasi efek sa)ping pengo*atan terhadap gastrointestinal

 Ele.trol te and $.id *ase Balan.e Kri"eria %asil ( -eses *er*entuk4 B$B sehari sekali9 tiga hari 0en/aga daerah sekitar re.tal dari iritasi =idak )engala)i diare 0en/elaskan pen e*a* diare dan rasional tendakan 0e)pertahankan turgor kulit

$/arkan pasien untuk )enggunakan o*at antidiare <nstruksikan pasien8keluarga untuk)en.atat 2arna4 /u)lah4 frekuenai dan konsistensi dari feses E!aluasi intake )akanan ang )asuk <dentifikasi fa.tor pen e*a* dari diare 0onitor tanda dan ge/ala diare 5*ser!asi turgor kulit se.ara rutin Akur diare8keluaran B$B ,u*ungi dokter /ika ada kenanikan *ising usus <nstruksikan pasien untuk)akan rendah serat4 tinggi protein dan tinggi kalori /ika )e)ungkinkan <nstruksikan untuk )enghindari laksati!e $/arkan tehnik )enurunkan stress 0onitor persiapan )akanan ang a)an NI' ( En&ir nmen"al Managemen" sa/e") 'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri2a at pen akit terdahulu pasien 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a :)isaln a )e)indahkan pera*otan1 0e)asang side rail te)pat tidur 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan *ersih 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang

Resik "inggi "rauma /isik >@d gangguan men"alA delirium@psik sis

NO'( Kno2l2dge & personel safet 'afet *eha!ior & falls Pre!ention 'afet Beha!ior & -alls 5..uran.e 'afet *eha!ior & Ph si.al in/ur

)udah di/angkau pasien. 0e)*atasi pengun/ung 0e)*erikan penerangan ang .ukup 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 0e)indahkan *arang9*arang ang dapat )e)*aha akan Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit " Peru>ahan p la de/eksi ( k ns"ipasi >@d NO'( NI'( ' ns"ipa"i n@ Impac"i n Managemen" pr ses peradangan pada dinding usus Bo2el eli)ination 0onitor tanda dan ge/ala konstipasi halus4 , dration 0onior *ising usus Kri"eria %asil ( 0onitor feses& frekuensi4 konsistensi dan 0e)pertahankan *entuk feses !olu)e lunak setiap 193 hari Konsultasi dengan dokter tentang penurunan Be*as dari ketidakn a)anan dan dan peningkatan *ising usus konstipasi 0itor tanda dan ge/ala ruptur usus8peritonitis 0engidentifikasi indi.ator untuk Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan )en.egah konstipasi terhadap pasien <dentifikasi faktor pen e*a* dan kontri*usi konstipasi Dukung intake .airan Kola*orasikan pe)*erian laksatif

BAB +? PNEUMONIA

i.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Bersihan /alan nafas tidak efektif *8d infla)asi dan o*struksi /alan nafas 3. Defisit 7olu)e .airan *8d intake oral tidak adekuat4 takipneu4 de)a) 4. <ntoleransi akti!itas *8d isolasi respirator 5. Defisit pengetahuan *8d pera2atan anak pulang

i.

Discharge Planning ". $/arkan pada orang tua tentang pe)*erian o*at a. dosis4 rute dan 2aktu ang .o.ok dan)en elesaikan dosis seluruhn a *. efek sa)ping .. respon anak %. Berikan infor)asi pada orang tau tentang .ara .ara pengendalian infeki derta .ara pen.egahann a a. hindari pe)a/anan kontak infeksius *. ikuti /ad2al i)unisasi

N 1

Diagn sa kepera!a"an Bersihan $alan na/as "idak e/ek"i/ >@d in/lamasi dan >s"ruksi $alan na/as Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & 9 9 9 Dispneu4 Penurunan suara nafas 5rthopneu 6 anosis

#u$uan dan Kri"eria %asil NO' ( #espirator status & 7entilation #espirator status & $ir2a paten. Kri"eria %asil ( 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu :)a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a NI' ( Air!a) suc"i n

In"er&ensi

Pastikan ke*utuhan oral 8 tra.heal su.tioning $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 52 dengan )enggunakan nasal

9 9 9 9 9 9 9

Kelainan suara nafas :rales4 2hee;ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas

nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas

-aktor9faktor ang *erhu*ungan& 9 9 9 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif9P5K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 5*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.

untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 524 dll. Air!a) Managemen" Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Kola*orasi pe)*erian *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan.

 0onitor respirasi dan status 52 2 De/isi" * lume cairan >@d in"ake ral "idak adekua"A "akipneuA demam NO'( .luid managemen" -luid *alan.e , dration =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 Nutritional 'tatus & -ood and -luid Pertahankan .atatan intake dan output ang interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni <ntake akurat )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran dengan pengeluaran sodiu) Kri"eria %asil ( )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah 0e)pertahankan urine output ortostatik 14 /ika diperlukan Batasan Karakteristik & sesuai dengan usia dan BB4 BJ 0onitor !ital sign 9 Kele)ahan urine nor)al4 ,= nor)al 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan 9 ,aus =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh hitung intake kalori harian 9 Penurunan turgor kulit8lidah dala) *atas nor)al 3akukan terapi <7 9 0e)*ran )ukosa8kulit kering =idak ada tanda tanda dehidrasi4 0onitor status nutrisi 9 Peningkatan den ut nadi4 penurunan Elastisitas turgor kulit *aik4 Berikan .airan tekanan darah4 penurunan )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak Berikan .airan <7 pada suhu ruangan !olu)e8tekanan nadi ada rasa haus ang *erle*ihan Dorong )asukan oral 9 Pengisian !ena )enurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 9 Peru*ahan status )ental Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien 9 Konsentrasi urine )eningkat )akan 9 =e)peratur tu*uh )eningkat =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 9 ,e)atokrit )eninggi Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih 9 Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali )un.ul )e*uruk pada third spa.ing1 $tur ke)ungkinan tranfusi -aktor9faktor ang *erhu*ungan& Persiapan untuk tranfusi 9 Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif 9 Kegagalan )ekanis)e pengaturan In" leransi ak"i&i"as >@d is lasi respira" r) NO' ( Energ .onser!ation NI' ( Ac"i&i") #herap)

In" leransi ak"i&i"as >@d /a"igue Definisi & Ketidak.ukupan energu se.ara fisiologis )aupun psikologis untuk )eneruskan atau )en elesaikan aktifitas ang di)inta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik & ). )elaporkan se.ara !er*al adan a kelelahan atau kele)ahan. n. #espon a*nor)al dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. Peru*ahan EKG ang )enun/ukkan arit)ia atau iske)ia p. $dan a d spneu atau ketidakn a)anan saat *erakti!itas. -aktor fa.tor ang *erhu*ungan & =irah Baring atau i)o*ilisasi Kele)ahan )en eluruh Ketidaksei)*angan antara suplei oksigen dengan ke*utuhan Ga a hidup ang dipertahankan.

'elf 6are & $D3s Kri"eria %asil ( Berpartisipasi dala) akti!itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah4 nadi dan ## 0a)pu )elakukan akti!itas sehari hari :$D3s1 se.ara )andiri

Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat. Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien8keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas 'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)oi4 so.ial dan spiritual Energ) Managemen" 5*ser!asi adan a pe)*atasan klien dala) )elakukan akti!itas Dorong anal untuk )engungkapkan perasaan terhadap keter*atasan

 Ka/i adan a fa.tor ang )en e*a*kan kelelahan 0onitor nutrisi dan su)*er energi tangadekuat 0onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan e)osi se.ara *erle*ihan 0onitor respon kardi!askuler terhadap akti!itas 0onitor pola tidur dan la)an a tidur8istirahat pasien 4 De/isi" penge"ahuan >@d pera!a"an anak pulang NO' ( Ko2l2dge & disease pro.ess Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil ( Pasien dan keluarga )en atakan pe)aha)an tentang pen akit4 kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu )en/elaskan ke)*ali apa ang di/elaskan pera2at8ti) kesehatan lainn a NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '5 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat

 Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat

BAB +1 IDIOPA#IK #ROMBO PURPURA 0I#P1

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. #esiko <n/ur *8d ke.enderungan perdarahan sekunder 2. #esiko infeksi *8d i)unosupresi 3. #esiko ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *8d peningkatan nafsu )akan. 4. PK & $ne)ia

a. Discharge Planning 3. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pe)*erian o*at a. 2aktu dan rute pe)*erian *. pe)antauan adan a efek ang tidak diinginkan 4. <nstruksikan pada orang tua dan anak untuk )e)antau adan a tanda tanda dan ge/ala tro)*ositopenia dan )elaporkann a dengan segera )issal petekia4 eki)osis4 darah dala) urine atau feses dan sakit kepala 5. 0inta orang tua untuk )e)antau akti!itas anak a. an/urkan akti!ita ang tenang4 anak tidak *oleh )engikuti olahraga kontak fisik sa)pai /u)lah tro)*ositn a nor)al *. sei)*angkan 2aktu istirahat dan akti!itas4 tingkatkan akti!itas sesuai toleransi .. <nstruksikan orang tua untuk )enghindari kontak anak dengan orang ang sedang terinfeksi teruta)a <'P$

N 1

Diagn sa kepera!a"an Resik In$ur) >@d kecenderungan perdarahan sekunder

#u$uan dan Kri"eria %asil

In"er&ensi

NO' & #isk Kontrol NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen Kri"eria %asil ( lingkungan1 Klien ter*e*as dari .edera 'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien Klien )a)pu )en/elaskan <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 .ara8)etode untuk)en.egah sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi in/ur 8.edera kognitif pasien dan ri2a at pen akit Klien )a)pu )en/elaskan fa.tor terdahulu pasien resiko dari lingkungan8perilaku 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a personal :)isaln a )e)indahkan pera*otan1 0a)pu)e)odifikasi ga a hidup 0e)asang side rail te)pat tidur untuk)en.egah in/ur 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan 0enggunakan fasilitas kesehatan *ersih ang ada 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang 0a)pu )engenali peru*ahan status )udah di/angkau pasien. kesehatan 0e)*atasi pengun/ung 0e)*erikan penerangan ang .ukup

 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 0e)indahkan *arang9*arang ang dapat )e)*aha akan Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit. 2 Resik in/eksi >@d imun supresi NO' ( NI' ( <))une 'tatus In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 Definisi & Peningkatan resiko )asukn a Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien organis)e patogen #isk .ontrol lain Pertahankan teknik isolasi -aktor9faktor resiko & Kri"eria %asil ( Batasi pengun/ung *ila perlu 9 Prosedur <nfasif Klien *e*as dari tanda dan ge/ala <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i 9 Ketidak.ukupan pengetahuan untuk infeksi tangan saat *erkun/ung dan setelah )enghindari paparan patogen 0endeskripsikan proses penularan *erkun/ung )eninggalkan pasien 9 =rau)a pen akit4 fa.tor ang Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i 9 Kerusakan /aringan dan peningkatan )e)pengaruhi penularan serta tangan paparan lingkungan penatalaksanaann a4 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah 9 #uptur )e)*ran a)nion 0enun/ukkan ke)a)puan untuk tindakan kpera2tan 9 $gen far)asi :i)unosupresan1 )en.egah ti)*uln a infeksi Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat 9 0alnutrisi Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al pelindung 9 Peningkatan paparan lingkungan 0enun/ukkan perilaku hidup sehat Pertahankan lingkungan aseptik sela)a patogen pe)asangan alat 9 <)onusupresi Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan 9 Ketidakadekuatan i)u) *uatan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) 9 =idak adekuat pertahanan sekunder Gunakan kateter inter)iten untuk :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan )enurunkan infeksi kandung ken.ing respon infla)asi1 =ingktkan intake nutrisi 9 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er Berikan terapi anti*iotik *ila perlu

:kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik

Resik ke"idakseim>angan nu"risi le>ih dari ke>u"uhan "u>uh >@d peningka"an na/su makan

NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan

In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB6 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein

tinggi *adan 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan nutrisi

dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan

 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet 4 PK ( Anemia Pera2at dapat )elakukan pen.egahan untuk )e)ini)alkan ter/adin a ane)ia *erkelan/utan Pantau tanda dan ge/ala ane)ia $dan a letargi $dan a kele)ahan Keletihan Peningkatan pu.at D spneu saat )elakukan akti!itas 0onitor kadar ,* Kola*orasi perlun a pe)*erian transfusi

BAB ++ MORBI3I

A6 Masalah )ang lazim muncul pada klien o o o o o o #esiko pen e*aran infeksi *8d organis)e purulen Bersihan /alan nafas tidak efektif *8d penu)pukan se.ret Kerusakan integritas kulit *8d penurunan i)unitas Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d intake tidak adekuat Kurang pengetahuan *8d kurangn a infor)asi N eri akut *8d agen in/ur

B6 Discharge Planning
1. Jelaskan terapi ang di*erikan & dosis4 efek sa)ping. 2. $n/urkan orang tua untuk)elengkapi i)unisasi /ika *elu) lengkap 3. 0enekankan pentingn a kontrol ulang sesuai /ad2al<nfor)asikan /ika ter/adi tanda tanda keka)*uhan :de)a)4 *atuk1

N 1

Diagn sa kepera!a"an Resik pen)e>aran in/eksi >@d rganisme purulen Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor9faktor resiko & Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan

#u$uan dan Kri"eria %asil NO' ( <))une 'tatus Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol #isk .ontrol Kri"eria %asil ( Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor ang )e)pengaruhi penularan serta penatalaksanaann a4 0enun/ukkan ke)a)puan untuk

In"er&ensi NI' ( In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengun/ung *ila perlu <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i tangan saat *erkun/ung dan setelah *erkun/ung )eninggalkan pasien Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i tangan 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung

#uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi :i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik

)en.egah ti)*uln a infeksi Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 0enun/ukkan perilaku hidup sehat

Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB6 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif

Bersihan $alan na/as "idak e/ek"i/ >@d

NO' (

NI' (

penumpukan secre"6 Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & Dispneu4 Penurunan suara nafas 5rthopneu 6 anosis Kelainan suara nafas :rales4 2hee;ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas -aktor9faktor ang *erhu*ungan& 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif9P5K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 5*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.

#espirator status & 7entilation #espirator status & $ir2a paten. Kri"eria %asil ( 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu :)a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas

Air!a) suc"i n Pastikan ke*utuhan oral 8 tra.heal su.tioning $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 52 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 524 dll. Air!a) Managemen" Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion

 $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Kola*orasi pe)*erian *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 3 Kerusakan in"egri"as kuli" >@d penurunan imuni"as NO' & =issue <ntegrit & 'kin and NI' & Pressure Managemen" 0u.ous 0e)*ranes $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian ang Kri"eria %asil ( longgar <ntegritas kulit ang *aik *isa ,indari kerutan padaa te)pat tidur dipertahankan :sensasi4 Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan kering elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 setiap dua /a) pig)entasi1 sekali =idak ada luka8lesi pada kulit 0onitor kulit akan adan a ke)erahan Perfusi /aringan *aik 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada derah ang 0enun/ukkan pe)aha)an dala) tertekan proses per*aikan kulit dan 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien )en.egah ter/adin a sedera 0onitor status nutrisi pasien *erulang 0a)pu )elindungi kulit dan )e)pertahankan kele)*a*an kulit dan pera2atan ala)i NO' ( Nu"ri"i n Managemen" Nutritional 'tatus & food and Ka/i adan a alergi )akanan -luid <ntake Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. Kri"eria %asil ( $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $dan a peningkatan *erat $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan

Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d in"ake "idak adekua" Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh.

Batasan karakteristik & Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi

*adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idak ada tanda tanda )alnutrisi =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

!ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan

-aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i. 5 Kurang penge"ahuan >@d kurangn)a in/ rmasi Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er9su)*er infor)asi. NO' ( Ko2l2dge & disease pro.ess Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil ( Pasien dan keluarga )en atakan pe)aha)an tentang pen akit4 kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu )en/elaskan ke)*ali apa ang di/elaskan pera2at8ti) kesehatan lainn a

0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '5 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau

)endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat " N)eri aku" >@d agen in$ur) NO' ( Pain 3e!el4 Pain .ontrol4 6o)fort le!el

Pain Managemen" 3akukan pengka/ian n eri se.ara ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor presipitasi 5*ser!asi reaksi non!er*al dari ketidakn a)anan Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk )engetahui pengala)an n eri pasien Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri )asa la)pau Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan Kurangi faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penanganan n eri :far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi

Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan Kri"eria %asil ( atau )engga)*arkan adan a kerusakan 0a)pu )engontrol n eri :$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& :tahu pen e*a* n eri4 )a)pu serangan )endadak atau pelan intensitasn a )enggunakan tehnik dari ringan sa)pai *erat ang dapat nonfar)akologi untuk diantisipasi dengan akhir ang dapat )engurangi n eri4 )en.ari diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *antuan1 *ulan. 0elaporkan *ah2a n eri *erkurang dengan Batasan karakteristik & )enggunakan )ana/e)en 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al n eri -akta dari o*ser!asi 0a)pu )engenali n eri Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri :skala4 intensitas4 frekuensi Gerakan )elindungi dan tanda n eri1 =ingkah laku *erhati9hati 0en atakan rasa n a)an 0uka topeng setelah n eri *erkurang Gangguan tidur :)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1

=erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit :penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan9/alan4 )ene)ui orang lain dan8atau akti!itas4 akti!itas *erulang9ulang1 #espon autono) :seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot :)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif :.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang8*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu) -aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri :*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1

$/arkan tentang teknik non far)akolog< Berikan analgetik untuk )engurangi n eri E!aluasi keefektifan kontrol n eri =ingkatkan istirahat Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 6ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 6ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <74 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala :efek sa)ping1

BAB +2 A#RE-IA ANI

Masalah )ang lazim muncul pada klien o o o o o o o 6e)as *8d pe)*edahan dan )e)pun ai anak ang tidak se)purna <nkontinensia Bo2el *8d struktur anus ang tidak ko)plit Kerusakan integritas kulit *8d kolosto)i Kurang pengetahuan *8d pera2atan di ru)ah dan pe)*edahan Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *8d ketidak)a)puan )en.erna )akanan #esiko infeksi *8d pe)*edahan #esiko defisit !olu)e .airan *8d pengurangan intake .airan

B6 Discharge Planning Berikan puian saat )elakukan pera2atan dan /a2a* pertan aan se.ara /u/ur apa ang di*utuhkan keluarga $/arkan )engenai tanda dan ge/ala infeksi :de)a)4 ke)erahan di daerah luka4 terasa panas1 $/arkan *agai)ana )enganai penga)anan pada *a i dan )elakukan dilatasi anal Berikan instruksi se.ara tertulis dan !er*al tentang alat alat ang di*utuhkan untu pera2atan di ru)ah =ekankan tetap )engadakan sti)ulasi pada *a i untuk )ensupport tu)*uh ke)*ang

N 1

Diagn sa kepera!a"an

#u$uan dan Kri"eria %asil NI' (

In"er&ensi

'emas >@d pem>edahan dan mempun)ai NO' ( anak )ang "idak sempurna $nBiet .ontrol 6oping Definisi & <)pulse .ontrol Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang Kri"eria %asil ( disertai respon autono) :su)ner tidak Klien )a)pu )engidentifikasi spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I dan )engungkapkan ge/ala .e)as perasaan keprihatinan dise*a*kan dari 0engidentifikasi4 antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )engungkapkan dan )erupakan peringatan adan a an.a)an )enun/ukkan tehnik untuk ang akan datang dan )e)ungkinkan )engontol .e)as indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk 7ital sign dala) *atas nor)al )en etu/ui terhadap tindakan Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 Ditandai dengan *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas Gelisah )enun/ukkan *erkurangn a

An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1 Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k 8 ne.k ru*

<nso)nia #esah Ketakutan 'edih -okus pada diri Kekha2atiran 6e)as

ke.e)asan

Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan

Ink n"inensia B !el >@d s"ruk"ur anus NO'( )ang "idak k mpli" Bo2el 6ontinen.e Bo2el Eli)ination

NI' ( B !el Ink n"inence care Perkirakan pen e*a* fisik dan psikologi dari inkonti)e)sia fekal Kri"eria %asil ( Jelaskan pen e*a* )asalah dan rasional dari B$B teratur4 )ulai dari setiap hari tindakan sa)pai 395 hari Jelaskan tu/uan dari )anage)en *o2el pada Defekasi lunak4 feses *er*entuk pasien8keluarga Penurunan insiden inkontinensia usus Diskusikan prosedur dan .riteria hasil ang diharapkan *ersa)a pasien <nstruksikan pasien8keluarga untuk )en.atat keluaran feses 6u.i area perianal dengansa*un dan air lalukeringkan Jaga ke*ersihan *a/u dan te)pat tidur 3akukan progra) latihan B$B 0onitor efek sa)ping pengo*atan. B !el #raining #en.anakan progra) B$B dengan pasien dan pasien ang lain

Konsul ke dokter /ika pasien )e)erlukan suppositoria $/arkan ke pasien8keluarga tentang prinsip latihan B$B $n/urkan pasien untuk .ukup )inu) Dorong pasien untuk .ukup latihan Jaga pri!asi klien Kola*orasi pe)*erian suppositoria /ika )e)ungkinkan E!aluasi status B$B se.ara rutin 0odifikasi progra) B$B /ika diperlukan 3 Kerusakan in"egri"as kuli" >@d k l s" mi NO' & =issue <ntegrit & 'kin and NI' & Pressure Managemen" 0u.ous 0e)*ranes B. $n/urkan pasien untuk )enggunakan Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan Kri"eria %asil ( pakaian ang longgar der)is B. <ntegritas kulit ang *aik *isa 6. ,indari kerutan padaa te)pat tidur dipertahankan :sensasi4 D. Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan Batasan karakteristik & elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 kering Gangguan pada *agian tu*uh pig)entasi1 E. 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 Kerusakan lapisa kulit :der)is1 6. =idak ada luka8lesi pada kulit setiap dua /a) sekali Gangguan per)ukaan kulit :epider)is1 D. Perfusi /aringan *aik -. 0onitor kulit akan adan a ke)erahan -aktor ang *erhu*ungan & E. 0enun/ukkan pe)aha)an G. 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada Eksternal & dala) proses per*aikan kulit derah ang tertekan ,iperter)ia atau hipoter)ia dan )en.egah ter/adin a sedera ,. 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien 'u*stansi ki)ia *erulang <. 0onitor status nutrisi pasien Kele)*a*an udara -. 0a)pu )elindungi kulit dan J. pasien dengan sa*un dan air hangat -aktor )ekanik :)isaln a & alat ang dapat )e)pertahankan kele)*a*an )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 kulit dan pera2atan ala)i <))o*ilitas fisik #adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit

5*at9o*atan <nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi :o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor :elastisitas kulit1 4 Kurang pengetahuan *8d pera2atan di NO' ( ru)ah dan pe)*edahan. Ko2l2dge & disease pro.ess Ko2ledge & health Beha!ior Definisi & Kri"eria %asil ( =idak adan a atau kurangn a infor)asi Pasien dan keluarga )en atakan kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. pe)aha)an tentang pen akit4 kondisi4 prognosis dan progra) Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan pengo*atan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti Pasien dan keluarga )a)pu instruksi4 perilaku tidak sesuai. )elaksanakan prosedur ang di/elaskan se.ara *enar -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan Pasien dan keluarga )a)pu kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi )en/elaskan ke)*ali apa ang ang salah4 kurangn a keinginan untuk di/elaskan pera2at8ti) kesehatan )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui lainn a su)*er9su)*er infor)asi. NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat identifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari /a)inan ang kosong

'ediakan *agi keluarga atau '5 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat.

Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari NO' ( Nu"ri"i n Managemen" ke*utuhan tu*uh *8d ketidak)a)puan Nutritional 'tatus & food and -luid Ka/i adan a alergi )akanan )en.erna )akanan <ntake Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk Kri"eria %asil ( )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk $dan a peningkatan *erat *adan di*utuhkan pasien. keperluan )eta*olis)e tu*uh. sesuai dengan tu/uan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake Berat *adan ideal sesuai dengan -e Batasan karakteristik & tinggi *adan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan dan !ita)in 6 ideal nutrisi Berikan su*stansi gula Dilaporkan adan a intake )akanan ang =idak ada tanda tanda )alnutrisi Fakinkan diet ang di)akan )engandung kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail =idak ter/adi penurunan *erat *adan tinggi serat untuk )en.egah konstipasi

$llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

ang *erarti

Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi

 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet " #esiko infeksi *8d pe)*edahan NO' ( NI' ( %. <))une 'tatus In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 Definisi & Peningkatan resiko )asukn a (. Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien organis)e patogen +. #isk .ontrol lain Kri"eria %asil ( Pertahankan teknik isolasi -aktor9faktor resiko & 1@. Klien *e*as dari tanda dan ge/ala Batasi pengun/ung *ila perlu Prosedur <nfasif infeksi <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i Ketidak.ukupan pengetahuan untuk 11. 0endeskripsikan proses tangan saat *erkun/ung dan setelah )enghindari paparan patogen penularan pen akit4 fa.tor ang *erkun/ung )eninggalkan pasien =rau)a )e)pengaruhi penularan serta Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i Kerusakan /aringan dan peningkatan penatalaksanaann a4 tangan paparan lingkungan 12. 0enun/ukkan ke)a)puan untuk 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah #uptur )e)*ran a)nion )en.egah ti)*uln a infeksi tindakan kpera2tan $gen far)asi :i)unosupresan1 13. Ju)lah leukosit dala) *atas Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat 0alnutrisi nor)al pelindung Peningkatan paparan lingkungan patogen 14. 0enun/ukkan perilaku hidup Pertahankan lingkungan aseptik sela)a <)onusupresi sehat pe)asangan alat Ketidakadekuatan i)u) *uatan Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan =idak adekuat pertahanan sekunder dressing sesuai dengan petun/uk u)u) :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan Gunakan kateter inter)iten untuk respon infla)asi1 )enurunkan infeksi kandung ken.ing =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er =ingktkan intake nutrisi :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 Berikan terapi anti*iotik *ila perlu penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 peristaltik1 B. 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan Pen akit kronik lokal 6. 0onitor hitung granulosit4 DB6

D. E. -. G. ,. <. J. K. 3. 0. N. 5. P. L. #. '. % #esiko defisit !olu)e .airan *8d pengurangan intake .airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & Kele)ahan ,aus

0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif

NO'( -luid *alan.e .luid managemen" , dration Nutritional 'tatus & -ood and -luid =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan <ntake Pertahankan .atatan intake dan output ang Kri"eria %asil ( akurat B. 0e)pertahankan urine output 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran sesuai dengan usia dan BB4 BJ )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah urine nor)al4 ,= nor)al ortostatik 14 /ika diperlukan 6. =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor !ital sign dala) *atas nor)al 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan

Penurunan turgor kulit8lidah 0e)*ran )ukosa8kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e8tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan

D. =idak ada tanda tanda dehidrasi4 Elastisitas turgor kulit *aik4 )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak ada rasa haus ang *erle*ihan

hitung intake kalori harian Kola*orasi pe)*erian .airan <7 0onitor status nutrisi Kola*orasikan pe)*erian .airan Berikan .airan <7 pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

BAB +5 Megak l n K ngeni"al Masalah )ang lazim muncul pada klien Pra Bedah o o 6e)as *8d krisis situasional #esiko in/uri *8d penurunan )otilitas usus

Pasca Bedah 1. #esiko <nfeksi *8d tindakan in!asi!e 2. N eri akut *8d .idera fisik aki*at pe)*edahan o o Defisit 7olu)e .airan Kurang pengetahuan tentang kondisi4 prognosis4ke*utuhan pengo*atan *8d keter*atasan kognitif

Discharge Planning

$/arkan pada orang tua )e)antau adan a tanda dan ge/ala ko)plikasi /angka pan/ang *erikut ini& 'tenosis dan konstriksi <nkontinensia Pengosongan usus ang tidak adekuat

$/arkan tentang pera2atan kolosto)i pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan4 pera2atan dan pe)*ersihan alat kolosto)i Ko)plikasi sto)a :perdarahan4 gagal defekasi4 diare )eningkat4 prolaps4 feses seperti pita1 <rigasi kolosto)i

Beri dan kuatkan infor)asi infor)asi tentang penatalaksanaan diet 0akanan rendah sisa 0asukan .airan tanpa *atas =anda tanda ketidaksei)*angan elektrolit atau dehidrasi

Dorong orang tua dan anak )engekspresikan perasaann a tentang kolosto)i =a)pilan Bau Ketidaksesuaian antara anak )ereka dengan anak ideal

o o N o 1

=erapi o*at o*atan4 )eliputi penggunaan resep dan analgesik ang di/ual *e*as #u/uk ke prosedur institusi spesifik untuk infor)asi ang dapat di*erikan pada orang tua tentang pera2atan di ru)ah Diagnosa kepera2atan =u/uan dan Kriteria ,asil NO' ( 5. $nBiet .ontrol ". 6oping %. <)pulse .ontrol Kri"eria %asil ( Klien )a)pu )engidentifikasi dan )engungkapkan ge/ala .e)as 0engidentifikasi4 )engungkapkan dan )enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as 7ital sign dala) *atas nor)al Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a NI' ( An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1 B. Gunakan pendekatan ang )enenangkan 6. N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien D. Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur E. Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres -. =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut G. Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis ,. Dorong keluarga untuk )ene)ani anak <. 3akukan *a.k 8 ne.k ru* <nter!ensi

Pra Bedah 6e)as *8d krisis situasional Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) :su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan

Gelisah <nso)nia #esah Ketakutan 'edih -okus pada diri Kekha2atiran 6e)as 2 #esiko in/uri *8d penurunan )otilitas usus

ke.e)asan

J. Dengarkan dengan penuh perhatian K. <dentifikasi tingkat ke.e)asan 3. Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan 0. Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi N. <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi 5. Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan

NO' & #isk Kontrol NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen Kri"eria %asil ( lingkungan1 Klien ter*e*as 3. 'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien dari .edera 4. <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 Klien )a)pu sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi )en/elaskan .ara8)etode kognitif pasien dan ri2a at pen akit untuk)en.egah in/ur 8.edera terdahulu pasien Klien )a)pu 5. 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a )en/elaskan fa.tor resiko dari :)isaln a )e)indahkan pera*otan1 lingkungan8perilaku personal ". 0e)asang side rail te)pat tidur 0a)pu)e)od %. 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan ifikasi ga a hidup untuk)en.egah *ersih in/ur (. 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang 0enggunakan )udah di/angkau pasien. fasilitas kesehatan ang ada +. 0e)*atasi pengun/ung 0a)pu 1@. 0e)*erikan penerangan ang .ukup )engenali peru*ahan status 11. 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani kesehatan pasien. 12. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 13. 0e)indahkan *arang9*arang ang dapat )e)*aha akan 14. Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga

atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit. 3 Pas.a Bedah NO' ( NI' ( #esiko <nfeksi *8d tindakan in!asi!e #esiko 1@. <))une 'tatus In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 <nfeksi *8d tindakan in!asi!e 11. Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien 12. #isk .ontrol lain Definisi & Peningkatan resiko )asukn a Kri"eria %asil ( Pertahankan teknik isolasi organis)e patogen 15. Klien *e*as dari tanda dan ge/ala Batasi pengun/ung *ila perlu infeksi <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i -aktor9faktor resiko & 1". 0endeskripsikan proses tangan saat *erkun/ung dan setelah Prosedur <nfasif penularan pen akit4 fa.tor ang *erkun/ung )eninggalkan pasien Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )e)pengaruhi penularan serta Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i )enghindari paparan patogen penatalaksanaann a4 tangan =rau)a 1%. 0enun/ukkan ke)a)puan untuk 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah Kerusakan /aringan dan peningkatan )en.egah ti)*uln a infeksi tindakan kpera2tan paparan lingkungan 1(. Ju)lah leukosit dala) *atas Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat #uptur )e)*ran a)nion nor)al pelindung $gen far)asi :i)unosupresan1 1+. 0enun/ukkan perilaku hidup Pertahankan lingkungan aseptik sela)a 0alnutrisi sehat pe)asangan alat Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan <)onusupresi dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Ketidakadekuatan i)u) *uatan Gunakan kateter inter)iten untuk =idak adekuat pertahanan sekunder )enurunkan infeksi kandung ken.ing :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan =ingktkan intake nutrisi respon infla)asi1 Berikan terapi anti*iotik *ila perlu =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh =. 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan lokal peristaltik1 A. 0onitor hitung granulosit4 DB6 Pen akit kronik 7. 0onitor kerentanan terhadap infeksi

D. Batasi pengun/ung M. 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular F. Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko N. Pertahankan teknik isolasi k8p $$. Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a BB. <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase 66. <speksi kondisi luka 8 insisi *edah DD. Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup EE.Dorong )asukan .airan --. Dorong istirahat GG. <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep ,,. $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi <<. $/arkan .ara )enghindari infeksi JJ. 3aporkan ke.urigaan infeksi KK. 3aporkan kultur positif 4 N eri akut *8d .idera fisik aki*at pe)*edahan Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan NO' ( Pain Managemen" Pain 3e!el4 Pain .ontrol4 B. 3akukan pengka/ian n eri se.ara 6o)fort le!el ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 Kri"eria %asil ( durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor 0a)pu )engontrol n eri :tahu presipitasi pen e*a* n eri4 )a)pu 6. 5*ser!asi reaksi non!er*al dari )enggunakan tehnik ketidakn a)anan

:$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik & 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al -akta dari o*ser!asi Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri Gerakan )elindungi =ingkah laku *erhati9hati 0uka topeng Gangguan tidur :)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit :penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan9/alan4 )ene)ui orang lain dan8atau akti!itas4 akti!itas *erulang9ulang1 #espon autono) :seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot :)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif :.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4

nonfar)akologi untuk )engurangi n eri4 )en.ari *antuan1 0elaporkan *ah2a n eri *erkurang dengan )enggunakan )ana/e)en n eri 0a)pu )engenali n eri :skala4 intensitas4 frekuensi dan tanda n eri1 0en atakan rasa n a)an setelah n eri *erkurang =anda !ital dala) rentang nor)al

D. Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk )engetahui pengala)an n eri pasien E. Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri -. E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau G. E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri )asa la)pau ,. Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan <. Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan J. Kurangi faktor presipitasi n eri K. Pilih dan lakukan penanganan n eri :far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 3. Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi 0. $/arkan tentang teknik non far)akologi N. Berikan analgetik untuk )engurangi n eri 5. E!aluasi keefektifan kontrol n eri P. =ingkatkan istirahat L. Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil #. 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 6ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi

nafas pan/ang8*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu) -aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri :*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1

6ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <74 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala :efek sa)ping1 NO'( .luid managemen" -luid *alan.e , dration =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Nutritional 'tatus & -ood and -luid Pertahankan .atatan intake dan output ang <ntake akurat Kri"eria %asil ( 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran E. 0e)pertahankan urine output )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah sesuai dengan usia dan BB4 BJ ortostatik 14 /ika diperlukan urine nor)al4 ,= nor)al 0onitor !ital sign -. =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan dala) *atas nor)al hitung intake kalori harian G. =idak ada tanda tanda dehidrasi4 3akukan terapi <7 Elastisitas turgor kulit *aik4 0onitor status nutrisi )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak Berikan .airan

Defisit 7olu)e .airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit8lidah 0e)*ran )ukosa8kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan

!olu)e8tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan "

ada rasa haus ang *erle*ihan

Berikan .airan <7 pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Kurang pengetahuan tentang kondisi4 NO' ( prognosis4ke*utuhan pengo*atan *8d Ko2l2dge & disease pro.ess keter*atasan kognitif. Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil ( Definisi & Pasien dan keluarga )en atakan =idak adan a atau kurangn a infor)asi pe)aha)an tentang pen akit4 kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan Pasien dan keluarga )a)pu adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti )elaksanakan prosedur ang instruksi4 perilaku tidak sesuai. di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan )en/elaskan ke)*ali apa ang kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi di/elaskan pera2at8ti) kesehatan ang salah4 kurangn a keinginan untuk lainn a )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er9su)*er infor)asi.

NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat identifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin

diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat.

BAB +7 MENIN,I#IA6 Masalah )ang lazim muncul pada klien Bersihan /alan nafas tidak efektif *8d disfungsi neuro)uskuler Pola nafas tidak efektif *8d disfungsi neuro)uskuler Ketidakefektifan perfusi /aringan *8d penurunan aliran darah !ena arteri ,iperter)i *8d proses pen akit Defisit !olu)e .airan *8d kehilangan .airan se.ara aktif4 kurangn a intake .airan Kele*ihan !olu)e .airan *8d sekresi $D, ang tidak proporsional #esiko in/ur *8d ke/ang tonik klonik4 disorientasi Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh *8d )ual4 )untah4 anoreksia Kurang pengetahuan *8d proses pen akit4 prosedur pera2atan4 pengo*atan Kerusakan integritas kulit *8d i))o*ilitas fisik4 status nutrisi 6e)as *8d peru*ahan status kesehatan PK & Peningkatan =ekanan <ntraKranial PK & ,iperter)ia B6 Discharge Planning $/arkan pada orang tua tentang pe)*erian o*at dan pe)antauan efek sa)ping $/arkan pada orang tua untuk e))antau ko)plikasi /angka pan/ang serta tanda dan ge/alan a

N Diagnosa kepera2atan o 1 Bersihan /alan nafas tidak efektif *8d disfungsi neuro)uskuler. Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & Dispneu4 Penurunan suara nafas 5rthopneu

=u/uan dan Kriteria ,asil N56 & #espirator status & 7entilation #espirator status & $ir2a paten. $spiration 6ontrol Kriteria ,asil & 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu :)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada NI' ( Air!a) suc"i n

<nter!ensi

Pastikan ke*utuhan oral 8 tra.heal su.tioning $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 52 dengan )enggunakan nasal untuk

6 anosis Kelainan suara nafas :rales4 2hee;ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas -aktor9faktor ang *erhu*ungan& 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif9P5K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 5*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.

pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas

)e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 524 dll. Air!a) Managemen" Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l 3e)*a*

 $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 2 Pola nafas tidak efektif *8d disfungsi neuro)uskuler NO' ( NI' ( #espirator status & 7entilation Air!a) Managemen" #espirator status & $ir2a paten. 7ital sign 'tatus Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift Kri"eria %asil ( atau /a2 thrust *ila perlu 0ende)onstrasikan *atuk efektif Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan dan suara nafas ang *ersih4 tidak !entilasi ada sianosis dan d spneu :)a)pu <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat )engeluarkan sputu)4 )a)pu /alan nafas *uatan *ernafas dengan )udah4 tidak ada Pasang )a o *ila perlu pursed lips1 3akukan fisioterapi dada /ika perlu 0enun/ukkan /alan nafas ang paten Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion :klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara nafas4 frekuensi pernafasan dala) ta)*ahan rentang nor)al4 tidak ada suara 3akukan su.tion pada )a o nafas a*nor)al1 Kola*orasikan pe)*erian *ronkodilator *ila =anda =anda !ital dala) rentang perlu nor)al :tekanan darah4 nadi4 Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na6l pernafasan1 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 52 O4)gen #herap) o Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea o Pertahankan /alan nafas ang paten

o o o o o

$tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 5nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi

*i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 3 Ketidakefektifan perfusi /aringan *8d NO' ( Peripheral -ensa"i n Managemen"

penurunan aliran darah !ena arteri

0Mana$emen sensasi peri/er1 0onitor adan a daerah tertentu ang han a peka terhadap panas8dingin8ta/a)8tu)pul Kri"eria %asil ( 0onitor adan a paretese )ende)onstrasikan status sirkulasi ang <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi kulit ditandai dengan & /ika ada lsi atau laserasi B. =ekanan s stole dandiastole Gunakan sarun tangan untuk proteksi dala) rentang ang Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung diharapkan 0onitor ke)a)puan B$B 6. =idak ada Kola*orasi pe)*erian analgetik ortostatikhipertensi 0onitor adan a tro)*ople*itis D. =idk ada tanda tanda Diskusikan )enganai pen e*a* peru*ahan peningkatan tekanan sensasi intrakranial :tidak le*ih dari 15 )),g1 )ende)onstrasikan ke)a)puan kognitif ang ditandai dengan& +. *erko)unikasi dengan /elas dan sesuai dengan ke)a)puan 1@. )enun/ukkan perhatian4 konsentrasi dan orientasi 11. )e)proses infor)asi 12. )e)*uat keputusan dengan *enar )enun/ukkan fungsi sensori )otori .ranial ang utuh & tingkat kesadaran )a)*aik4 tidak ada gerakan gerakan in!olunter

6ir.ulation status =issue Prefusion & .ere*ral

,iperter)i *8d proses pen akit Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al Batasan Karakteristik& kenaikan suhu tu*uh diatas rentang nor)al serangan atau kon!ulsi :ke/ang1 kulit ke)erahan perta)*ahan ## takikardi saat disentuh tangan terasa hangat -aktor faktor ang *erhu*ungan & pen akit8 trau)a peningkatan )eta*olis)e akti!itas ang *erle*ih pengaruh )edikasi8anastesi ketidak)a)puan8penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian ang tidak tepat

NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil ( 'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Nadi dan ## dala) rentang nor)al =idak ada peru*ahan 2arna kulit dan tidak ada pusing4 )erasa n a)an

NI' ( .e&er "rea"men" 0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB64 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Berikan .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil #empera"ure regula"i n B. 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) 6. #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u D. 0onitor =D4 nadi4 dan ## E. 0onitor 2arna dan suhu kulit -. 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i G. =ingkatkan intake .airan dan nutrisi ,. 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh <. $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan

aki*at panas J. Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan K. Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan 3. $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan ang diperlukan 0.Berikan anti piretik /ika perlu *i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital

sign

Defisit !olu)e .airan *8d kehilangan .airan se.ara aktif4 kurangn a intake .airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan8atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit8lidah 0e)*ran )ukosa8kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e8tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi Kehilangan *erat *adan seketika :ke.uali pada third spa.ing1 -aktor9faktor ang *erhu*ungan& Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan

NO'( .luid managemen" -luid *alan.e , dration =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Nutritional 'tatus & -ood and -luid Pertahankan .atatan intake dan output ang <ntake akurat Kri"eria %asil ( 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran ,. 0e)pertahankan urine output )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah sesuai dengan usia dan BB4 BJ ortostatik 14 /ika diperlukan urine nor)al4 ,= nor)al 0onitor !ital sign <. =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan dala) *atas nor)al hitung intake kalori harian J. =idak ada tanda tanda dehidrasi4 3akukan terapi <7 Elastisitas turgor kulit *aik4 0onitor status nutrisi )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak Berikan .airan ada rasa haus ang *erle*ihan Berikan .airan <7 pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

"

Kele*ihan !olu)e .airan *8d sekresi $D, ang tidak proporsional

NO' ( NI' ( Ele.trolit and a.id *ase *alan.e .luid managemen" -luid *alan.e =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan , dration Pertahankan .atatan intake dan output ang Kri"eria %asil( akurat =er*e*as dari ede)a4 efusi4 anaskara Pasang urin kateter /ika diperlukan Bun i nafas *ersih4 tidak ada 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi d spneu8ortopneu .airan :BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 =er*e*as dari distensi !ena 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 67P4 /ugularis4 reflek hepato/ugular :G1 0$P4 P$P4 dan P6DP 0e)elihara tekanan !ena sentral4 0onitor !ital sign tekanan kapiler paru4 output /antung 0onitor indikasi retensi 8 kele*ihan .airan dan !ital sign dala) *atas nor)al :.ra.les4 67P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 =er*e*as dari kelelahan4 ke.e)asan asites1 atau ke*ingungan Ka/i lokasi dan luas ede)a 0en/elaskanindikator kele*ihan 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan .airan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH8l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk .luid M ni" ring B. =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i 6. =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari

D. E. -. G. ,. <. J. K. 3.

ketidak sei)*angan .airan :,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP4 ,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 6atat se.ara akutar intake dan output 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a

#isiko in/ur *8d ke/ang tonik klonik4 disorientasi

NO' & #isk Kontrol NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen Kri"eria %asil ( lingkungan1 Klien 15. 'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien ter*e*as dari .edera 1". <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 Klien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi )a)pu )en/elaskan .ara8)etode kognitif pasien dan ri2a at pen akit untuk)en.egah in/ur 8.edera terdahulu pasien Klien 1%. 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a )a)pu )en/elaskan fa.tor resiko :)isaln a )e)indahkan pera*otan1 dari lingkungan8perilaku personal 1(. 0e)asang side rail te)pat tidur 0a)pu)e 1+. 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan )odifikasi ga a hidup *ersih

untuk)en.egah in/ur 0engguna kan fasilitas kesehatan ang ada 0a)pu )engenali peru*ahan status kesehatan

2@. 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang )udah di/angkau pasien. 21. 0e)*atasi pengun/ung 22. 0e)*erikan penerangan ang .ukup 23. 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 24. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 25. 0e)indahkan *arang9*arang ang dapat )e)*aha akan 2". Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit.

Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari NO' ( Nu"ri"i n Managemen" ke*utuhan tu*uh *8d )ual4 )untah4 Nutritional 'tatus & food and -luid Ka/i adan a alergi )akanan anoreksia <ntake Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk Kri"eria %asil ( )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk $dan a peningkatan *erat *adan di*utuhkan pasien. keperluan )eta*olis)e tu*uh. sesuai dengan tu/uan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake Berat *adan ideal sesuai dengan -e Batasan karakteristik & tinggi *adan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan dan !ita)in 6 ideal nutrisi Berikan su*stansi gula Dilaporkan adan a intake )akanan ang =idak ada tanda tanda )alnutrisi Fakinkan diet ang di)akan )engandung kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail =idak ter/adi penurunan *erat *adan tinggi serat untuk )en.egah konstipasi $llo2an.e1 ang *erarti Berikan )akanan ang terpilih : sudah 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 Kele)ahan otot ang digunakan untuk $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )enelan8)engun ah )akanan harian.

3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral.

 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet

Kurang pengetahuan *8d proses pen akit4 prosedur pera2atan4 pengo*atan Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er9su)*er infor)asi.

NO' ( Ko2l2dge & disease pro.ess Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil ( Pasien dan keluarga )en atakan pe)aha)an tentang pen akit4 kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu )en/elaskan ke)*ali apa ang di/elaskan pera2at8ti) kesehatan lainn a

NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat identifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '5 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

1 @

Kerusakan integritas kulit *8d i))o*ilitas fisik4 status nutrisi

NO' & =issue <ntegrit & 'kin and 0u.ous 0e)*ranes Kri"eria %asil ( Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan G. <ntegritas kulit ang *aik *isa der)is dipertahankan :sensasi4 elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 Batasan karakteristik & pig)entasi1 Gangguan pada *agian tu*uh ,. =idak ada luka8lesi pada kulit Kerusakan lapisa kulit :der)is1 <. Perfusi /aringan *aik Gangguan per)ukaan kulit :epider)is1 J. 0enun/ukkan pe)aha)an -aktor ang *erhu*ungan & dala) proses per*aikan kulit Eksternal & dan )en.egah ter/adin a sedera ,iperter)ia atau hipoter)ia *erulang 'u*stansi ki)ia K. 0a)pu )elindungi kulit dan Kele)*a*an udara )e)pertahankan kele)*a*an -aktor )ekanik :)isaln a & alat ang dapat kulit dan pera2atan ala)i )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 <))o*ilitas fisik #adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit 5*at9o*atan

Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat. NI' & Pressure Managemen" K. $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian ang longgar 3. ,indari kerutan padaa te)pat tidur 0. Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan kering N. 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 setiap dua /a) sekali 5. 0onitor kulit akan adan a ke)erahan P. 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada derah ang tertekan L. 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien #. 0onitor status nutrisi pasien '. 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air hangat

<nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi :o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor :elastisitas kulit1 1 1 6e)as *8d peru*ahan status kesehatan Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) :su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah <nso)nia NO' ( (. $nBiet .ontrol +. 6oping 1@. <)pulse .ontrol Kri"eria %asil ( Klien )a)pu )engidentifikasi dan )engungkapkan ge/ala .e)as 0engidentifikasi4 )engungkapkan dan )enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as 7ital sign dala) *atas nor)al Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a ke.e)asan NI' ( An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1 P. Gunakan pendekatan ang )enenangkan L. N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien #. Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur '. Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =. =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut A. Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis 7. Dorong keluarga untuk )ene)ani anak D. 3akukan *a.k 8 ne.k ru* M. Dengarkan dengan penuh perhatian

#esah Ketakutan 'edih -okus pada diri Kekha2atiran 6e)as

F. <dentifikasi tingkat ke.e)asan N. Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan $$. Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi BB. <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi 66. Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan

BAB +9 NE.RO#IK -YNDROME Masalah )ang lazim muncul pada klien Kele*ihan !olu)e .airan Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh #esiko infeksi Kerusakan integritas kulit N eri PK & ,ipoal*u)ine)i PK & sepsis PK & Efusi Pleura PK & $sites Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan ang sesuai dengan perke)*angan )engenai penatalaksaan di ru)ah tentang hal hal *erikut ini & Proses pen akit :ter)asuk perkiraan perke)*angan dan ge/ala keka)*uhan pengo*atan :dosis4 rute4 /ad2al4 efek sa)ping dan ko)plikasi1 pera2atan kulit

nutrisi pen.egahan infeksi penatalaksanaan n eri pe)*atasan akti!itas pe)eriksaan le*ih lan/ut

N Diagnosa kepera2atan o 1 Kele*ihan !olu)e .airan

=u/uan dan Kriteria ,asil NO' ( Ele.trolit and a.id *ase *alan.e -luid *alan.e , dration Kri"eria %asil( =er*e*as dari ede)a4 efusi4 anaskara Bun i nafas *ersih4 tidak ada d spneu8ortopneu =er*e*as dari distensi !ena

<nter!ensi NI' ( .luid managemen" =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan :BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 67P4

/ugularis4 reflek hepato/ugular :G1 0e)elihara tekanan !ena sentral4 tekanan kapiler paru4 output /antung dan !ital sign dala) *atas nor)al =er*e*as dari kelelahan4 ke.e)asan atau ke*ingungan 0en/elaskanindikator kele*ihan .airan

0$P4 P$P4 dan P6DP 0onitor !ital sign 0onitor indikasi retensi 8 kele*ihan .airan :.ra.les4 67P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Kola*orasi pe)*erian diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH8l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk .luid M ni" ring 0. =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i N. =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan :,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 5. 0onitor *erat *adan P. 0onitor seru) dan elektrolit urine L. 0onitor seru) dan os)ilalitas urine #. 0onitor BP4 ,#4 dan ## '. 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung

=. 0onitor para)eter he)odina)ik infasif A. 6atat se.ara akutar intake dan output 7. 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB D. 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a 2 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi NO' ( Nu"ri"i n Managemen" Nutritional 'tatus & food and -luid Ka/i adan a alergi )akanan <ntake Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk Kri"eria %asil ( )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang $dan a peningkatan *erat *adan di*utuhkan pasien. sesuai dengan tu/uan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake Berat *adan ideal sesuai dengan -e tinggi *adan $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan dan !ita)in 6 nutrisi Berikan su*stansi gula =idak ada tanda tanda )alnutrisi Fakinkan diet ang di)akan )engandung =idak ter/adi penurunan *erat *adan tinggi serat untuk )en.egah konstipasi ang *erarti Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan

Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet NO' ( NI' ( 13. <))une 'tatus In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 14. Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien 15. #isk .ontrol lain Kri"eria %asil ( Pertahankan teknik isolasi 2@. Klien *e*as dari tanda dan ge/ala Batasi pengun/ung *ila perlu

#esiko infeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor9faktor resiko &

Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi :i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik

infeksi 21. 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor ang )e)pengaruhi penularan serta penatalaksanaann a4 22. 0enun/ukkan ke)a)puan untuk )en.egah ti)*uln a infeksi 23. Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 24. 0enun/ukkan perilaku hidup sehat

<nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i tangan saat *erkun/ung dan setelah *erkun/ung )eninggalkan pasien Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i tangan 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 33.0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 00. 0onitor hitung granulosit4 DB6 NN. 0onitor kerentanan terhadap infeksi 55. Batasi pengun/ung PP. 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular LL. Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko ##. Pertahankan teknik isolasi k8p ''. Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a ==. <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap

ke)erahan4 panas4 drainase AA. <speksi kondisi luka 8 insisi *edah 77. Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup DD. Dorong )asukan .airan MM. Dorong istirahat FF. <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep NN.$/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $$$. $/arkan .ara )enghindari infeksi BBB. 3aporkan ke.urigaan infeksi 666. 3aporkan kultur positif 4 Kerusakan integritas kulit NO' & =issue <ntegrit & 'kin and NI' & Pressure Managemen" 0u.ous 0e)*ranes =. $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan Kri"eria %asil ( ang longgar der)is 3. <ntegritas kulit ang *aik *isa A. ,indari kerutan padaa te)pat tidur dipertahankan :sensasi4 7. Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan Batasan karakteristik & elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 kering Gangguan pada *agian tu*uh pig)entasi1 D. 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 setiap Kerusakan lapisa kulit :der)is1 0. =idak ada luka8lesi pada kulit dua /a) sekali Gangguan per)ukaan kulit :epider)is1 N. Perfusi /aringan *aik M. 0onitor kulit akan adan a ke)erahan -aktor ang *erhu*ungan & 5. 0enun/ukkan pe)aha)an F. 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada Eksternal & dala) proses per*aikan kulit derah ang tertekan ,iperter)ia atau hipoter)ia dan )en.egah ter/adin a sedera N. 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien 'u*stansi ki)ia *erulang $$. 0onitor status nutrisi pasien Kele)*a*an udara P. 0a)pu )elindungi kulit dan BB. 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air -aktor )ekanik :)isaln a & alat ang dapat )e)pertahankan kele)*a*an hangat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 kulit dan pera2atan ala)i <))o*ilitas fisik

#adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit 5*at9o*atan <nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi :o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor :elastisitas kulit1 N eri

NO' ( Pain Managemen" Pain 3e!el4 Definisi & Pain .ontrol4 '. 3akukan pengka/ian n eri se.ara 'ensori ang tidak )en enangkan dan 6o)fort le!el ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara Kri"eria %asil ( durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor aktual atau potensial kerusakan /aringan 0a)pu )engontrol n eri :tahu presipitasi atau )engga)*arkan adan a kerusakan pen e*a* n eri4 )a)pu =. 5*ser!asi reaksi non!er*al dari :$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& )enggunakan tehnik ketidakn a)anan serangan )endadak atau pelan intensitasn a nonfar)akologi untuk A. Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk dari ringan sa)pai *erat ang dapat )engurangi n eri4 )en.ari )engetahui pengala)an n eri pasien diantisipasi dengan akhir ang dapat *antuan1 7. Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri diprediksi dan dengan durasi kurang dari " 0elaporkan *ah2a n eri D. E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau *ulan. *erkurang dengan )enggunakan M. E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan

Batasan karakteristik & 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al -akta dari o*ser!asi Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri Gerakan )elindungi =ingkah laku *erhati9hati 0uka topeng Gangguan tidur :)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit :penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan9/alan4 )ene)ui orang lain dan8atau akti!itas4 akti!itas *erulang9ulang1 #espon autono) :seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot :)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif :.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang8*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu) -aktor ang *erhu*ungan &

)ana/e)en n eri 0a)pu )engenali n eri :skala4 intensitas4 frekuensi dan tanda n eri1 0en atakan rasa n a)an setelah n eri *erkurang =anda !ital dala) rentang nor)al

lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri )asa la)pau F. Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan N. Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan $$. Kurangi faktor presipitasi n eri BB. Pilih dan lakukan penanganan n eri :far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 66. Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi DD. $/arkan tentang teknik non far)akologi EE.Berikan analgetik untuk )engurangi n eri --. E!aluasi keefektifan kontrol n eri GG. =ingkatkan istirahat ,,. Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil <<. 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 6ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 6ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu

$gen in/uri :*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1

PK & sepsis

=u/uan & Pera2atan akan )enangani dan )e)antau ko)plikasi aitu septike)i

=entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <74 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala :efek sa)ping1 Pantau tanda dan ge/ala septi.e)ia 'uhu ? 3( 6 atau > 3" 6 -rekuensi /antung le*ih dari +@ B8)nt -rekuensi pernapasan le*ih dari 2@ B8)nt atau Pa652 > 32 torr : > 443 kPa1 'DP ? 12. @@@ sel8 ))24 > 4.@@@ sel8))3 I atau le*ih dari 1@ E dala) *entuk i)atur :pita1. Pantau lansia terhadap peru*ahan dala) )ental4 kele)ahan4 )alaise4 nor)oter)i atau hiperter)ia dan anoreksia. 'esuai dengan progra) pengo*atan dokter *erikan o*at anti infeksi4 pantau dan tangani pe)*erian oksigen serta pengiri)ann a4 i)uno)odulasi dan dukungan nutrisi. Jika ada indikasi4 ru/uk ke PK & s ok ,ipo!ole)ik untuk infor)asi le*ih lan/ut.

BAB +: %EAR# DI-EA-E Masalah )ang lazim muncul pada klien o o o Peru*ahan .ardia. output & turun *8d struktur /antung a*nor)al Kele*ihan !olu)e .airan *8d aku)ulasi .airan :ede)a1 <ntoleransi akti!itas *8d i)*alan.e suplai oksigen dengan ke*utuhan

Discharge Planning o o o o Beri pendidikan tentang kondisi ang spesifik Berikan instruksi spesifik )engenai o*at dan efek sa)pingn a $/arkan tentang tehnik )e)*eri )akan dan ke*utuhan nutrisi #u/uk sesuai indikasi untuk progra) sti)ulasi *a i atau kelo)pok pendukung orang tua

N Diagnosa kepera2atan =u/uan dan Kriteria ,asil <nter!ensi o 1 Peru*ahan .ardia. output & turun *8d NO' ( NI' ( struktur /antung a*nor)al 6ardia. Pu)p Effe.ti!eness 'ardiac 'are 6ir.ulator status =issue perfusion & peripheral E!aluasi adan a n eri dada : intensitas4lokasi4 7ital 'ign 'tatus durasi1 Kri"eria %asil ( 6atat adan a disrit)ia /antung 0enun/ukkan keadekuatan output 6atat adan a tanda dan ge/ala penurunan /antung ditun/ukkan dengan tekanan .ardia. putput darah dan nadi nor)al4 nadi perifer 0onitor status kardio!askuler kuat4 ke)a)puan untuk 0onitor status pernafasan ang )enandakan )entoleransi akti!itas tanpa gagal /antung dispneu4 sinkope dan n eri dada

Be*as dari efek sa)ping pengo*atan ang digunakan untuk )en.apai keadekuatan output /antung 0en/elaskan tindakan dan peringatan pen akit /antung

0onitor a*do)en se*agai indi.ator penurunan perfusi 0onitor *alan.e .airan 0onitor adan a peru*ahan tekanan darah 0onitor respon pasien terhadap efek pengo*atan antiarit)ia $tur periode latihan dan istirahat untuk )enghindari kelelahan 0onitor toleransi akti!itas pasien 0onitor adan a d spneu4 fatigue4 tekipneu dan ortopneu $n/urkan untuk )enurunkan stress .luid Managemen" =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor status hidrasi : kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan :BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 67P4 0$P4 P$P4 dan P6DP 0onitor !ital sign sesuai indikasi pen akit 0onitor indikasi retensi 8 kele*ihan .airan :.ra.les4 67P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 0onitor *erat pasien se*elu) dan setelah

dialisis Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasi dengan dokter untuk pe)*erian terapi .airan sesuai progra) 0onitor status nutrisi Kola*orasikanpe)*erian .airan <7 Kola*orasi pe)*erian diuretik sesuai progra) Berikan .airan <7 pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k : /us *uah4 *uah segar 1 Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH8l 0onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi .luid M ni" ring M. =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i F. =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari

ketidak sei)*angan .airan :,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 N. 0onitor *erat *adan $$. 0onitor seru) dan elektrolit urine BB. 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 66. 0onitor BP>,#4 dan ## DD. 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung EE.0onitor para)eter he)odina)ik infasif --. 6atat se.ara akutar intake dan output GG. 0onitor )e)*ran )ukosa dan turgor kulit4 serta rasa haus ,,. 6atat )onitor 2arna4 /u)lah dan <<. 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB JJ. 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a KK. Beri .airan sesuai keperluan 33.Kola*orasi pe)*erian o*at ang dapat )eningkatkan output urin 00. 3akukan he)odialisis *ila perlu dan .atat respons pasien *i"al -ign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan

 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor adan a pulsus paradoksus 0onitor adan a pulsus alterans 0onitor /u)lah dan ira)a /antung 0onitor *un i /antung 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 2 Kele*ihan !olu)e .airan *8d aku)ulasi .airan :ede)a1 NO' ( NI' ( Ele.trolit and a.id *ase *alan.e .luid managemen" -luid *alan.e =i)*ang popok8pe)*alut /ika diperlukan , dration Pertahankan .atatan intake dan output ang Kri"eria %asil( akurat =er*e*as dari ede)a4 efusi4 anaskara Pasang urin kateter /ika diperlukan Bun i nafas *ersih4 tidak ada 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi d spneu8ortopneu .airan :BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 =er*e*as dari distensi !ena 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 67P4 /ugularis4 reflek hepato/ugular :G1 0$P4 P$P4 dan P6DP 0e)elihara tekanan !ena sentral4 0onitor !ital sign tekanan kapiler paru4 output /antung 0onitor indikasi retensi 8 kele*ihan .airan

dan !ital sign dala) *atas nor)al =er*e*as dari kelelahan4 ke.e)asan atau ke*ingungan 0en/elaskanindikator kele*ihan .airan

:.ra.les4 67P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan 8 .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH8l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk

.luid M ni" ring NN. =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i 55. =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan :,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 PP. 0onitor *erat *adan LL. 0onitor seru) dan elektrolit urine ##. 0onitor seru) dan os)ilalitas urine ''. 0onitor BP4 ,#4 dan ## ==. 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung AA. 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 77. 6atat se.ara akutar intake dan output DD. 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB

MM. 3 <ntoleransi akti!itas *8d i)*alan.e suplai oksigen dengan ke*utuhan NO' ( Energ .onser!ation 'elf 6are & $D3s Kri"eria %asil ( ". Berpartisipasi dala) akti!itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah4 nadi dan ## %. 0a)pu )elakukan akti!itas sehari hari :$D3s1 se.ara )andiri

0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a

NI' ( Energ) Managemen" Ac"i&i") #herap) Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat. Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien8keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas 'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)osi4 so.ial dan spiritual

BAB +; *ARI'E33A a. Masalah )ang lazim muncul pada klien Kerusakan integritas kulit Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh N eri akut ,iperter)i #esiko infeksi

N Diagnosa kepera2atan o 1 Kerusakan integritas kulit

=u/uan dan Kriteria ,asil

<nter!ensi

NO' & =issue <ntegrit & 'kin and NI' & Pressure Managemen" 0u.ous 0e)*ranes 66. $n/urkan pasien untuk )enggunakan Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan Kri"eria %asil ( pakaian ang longgar der)is L. <ntegritas kulit ang *aik *isa DD. ,indari kerutan padaa te)pat tidur dipertahankan :sensasi4 EE.Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan Batasan karakteristik & elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 kering Gangguan pada *agian tu*uh pig)entasi1 --. 0o*ilisasi pasien :u*ah posisi pasien1 setiap Kerusakan lapisa kulit :der)is1 #. =idak ada luka8lesi pada kulit dua /a) sekali Gangguan per)ukaan kulit :epider)is1 '. Perfusi /aringan *aik GG. 0onitor kulit akan adan a ke)erahan -aktor ang *erhu*ungan & =. 0enun/ukkan pe)aha)an ,,. 5leskan lotion atau )in ak8*a* oil pada Eksternal & dala) proses per*aikan kulit derah ang tertekan ,iperter)ia atau hipoter)ia dan )en.egah ter/adin a sedera <<. 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien

'u*stansi ki)ia Kele)*a*an udara -aktor )ekanik :)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 <))o*ilitas fisik #adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit 5*at9o*atan <nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi :o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor :elastisitas kulit1 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah

*erulang A. 0a)pu )elindungi kulit dan )e)pertahankan kele)*a*an kulit dan pera2atan ala)i

JJ. 0onitor status nutrisi pasien KK. 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air hangat

NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan

Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi;i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein

ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ :#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan8)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak :rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi

0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idak ada tanda tanda )alnutrisi =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti

dan !ita)in 6 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih : sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t

-aktor9faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi ;at9 ;at gi;i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.

0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 6atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 6atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet

N eri akut

NO' ( Pain Managemen" Pain 3e!el4 Definisi & Pain .ontrol4 JJ. 3akukan pengka/ian n eri se.ara 'ensori ang tidak )en enangkan dan 6o)fort le!el ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara Kri"eria %asil ( durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor aktual atau potensial kerusakan /aringan 0a)pu )engontrol n eri :tahu presipitasi atau )engga)*arkan adan a kerusakan pen e*a* n eri4 )a)pu KK. 5*ser!asi reaksi non!er*al dari :$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& )enggunakan tehnik ketidakn a)anan serangan )endadak atau pelan intensitasn a nonfar)akologi untuk 33.Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk dari ringan sa)pai *erat ang dapat )engurangi n eri4 )en.ari )engetahui pengala)an n eri pasien diantisipasi dengan akhir ang dapat *antuan1 00. Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon diprediksi dan dengan durasi kurang dari " 0elaporkan *ah2a n eri n eri *ulan. *erkurang dengan )enggunakan NN. E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau )ana/e)en n eri 55. E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan Batasan karakteristik & 0a)pu )engenali n eri :skala4 lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al intensitas4 frekuensi dan tanda )asa la)pau -akta dari o*ser!asi n eri1 PP. Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri 0en atakan rasa n a)an setelah )ene)ukan dukungan Gerakan )elindungi n eri *erkurang LL. Kontrol lingkungan ang dapat =ingkah laku *erhati9hati =anda !ital dala) rentang nor)al )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 0uka topeng pen.aha aan dan ke*isingan

Gangguan tidur :)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit :penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan9/alan4 )ene)ui orang lain dan8atau akti!itas4 akti!itas *erulang9ulang1 #espon autono) :seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot :)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif :.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang8*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu) -aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri :*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1

##. Kurangi faktor presipitasi n eri ''. Pilih dan lakukan penanganan n eri :far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 ==. Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi AA. $/arkan tentang teknik non far)akologi 77. Berikan analgetik untuk )engurangi n eri DD. E!aluasi keefektifan kontrol n eri MM. =ingkatkan istirahat FF. Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil NN.0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 6ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 6ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <74 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah

pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala :efek sa)ping1 4 ,iperter)ia NO' & NI' ( =her)oregulation -e!er treat)ent Definisi & suhu Kri"eria %asil ( 0onitor suhu tu*uh naik diatas 'uhu tu*uh sesering rentang nor)al dala) rentang )ungkin nor)al 0onitor <D3 Batasan 0onitor Nadi dan ## Karakteristik& 2arna dan dala) rentang kenaikan suhu suhu kulit nor)al tu*uh diatas 0onitor =idak ada rentang tekanan peru*ahan nor)al darah4 nadi 2arna kulit serangan atau dan ## dan tidak ada kon!ulsi 0onitor pusing4 :ke/ang1 penurunan )erasa kulit ke)erahan tingkat n a)an perta)*ahan ## kesadaran takikardi 0onitor saat disentuh DB64 ,*4 tangan terasa dan ,.t hangat 0onitor intake dan -aktor faktor ang output *erhu*ungan & Berikan anti pen akit8 piretik

trau)a peningkatan )eta*olis )e akti!itas ang *erle*ih pengaruh )edikasi8a nastesi ketidak)a)pu an8penurun an ke)a)pua n untuk *erkeringa t terpapar dilingkung an panas dehidrasi pakaian ang tidak tepat

Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Berikan .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil #empera"ure regula"i n N. 0onitor suhu

)ini)al tiap 2 /a) 5. #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u P. 0onitor =D4 nadi4 dan ## L. 0onitor 2arna dan suhu kulit #. 0onitor tanda9tanda hiperter)i dan hipoter)i '. =ingkatkan intake .airan dan nutrisi =. 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh A. $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas 7. Diskusikan

tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan D.Beritahukan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan M. $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan ang diperlukan F. Berikan anti piretik /ika perlu *i"al sign M ni" ring 0onitor =D4

nadi4 suhu4 dan ## 6atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor 7' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru

 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad :tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign 5 #esiko <nfeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor9faktor resiko & Prosedur <nfasif NO' ( NI' ( 1". <))une 'tatus In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1 1%. Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien 1(. #isk .ontrol lain Kri"eria %asil ( Pertahankan teknik isolasi 25. Klien *e*as dari tanda dan ge/ala Batasi pengun/ung *ila perlu infeksi <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i

Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi :i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder :penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er :kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik

2". 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor ang )e)pengaruhi penularan serta penatalaksanaann a4 2%. 0enun/ukkan ke)a)puan untuk )en.egah ti)*uln a infeksi 2(. Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 2+. 0enun/ukkan perilaku hidup sehat

tangan saat *erkun/ung dan setelah *erkun/ung )eninggalkan pasien Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i tangan 6u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <7 perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu

In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB6 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k8p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase

<speksi kondisi luka 8 insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif