1. ANAMNESA Autoanamnesa dilakukan tanggal 9 Juli 2013, jam 22.05 WIB.

Keluhan utama :

Mules-mules sejak kemaren jam 2300. Keluhan Tambahan :

Keluar cairan dan darah dari kemaluan sejak jam 2230 kemaren. Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang melalui IGD RSUD Tarakan jam 21.12 WIB dibawa suaminya dengan keluhan mules-mules seperti mahu melahirkan sejak jam 23.00 WIB kemaren. Mules yang dirasakan os semakin lama semakin sering dan nyeri. Selain itu, os mengeluh keluar cairan dan darah dari lubang kemaluannya yang sudah dirasakan sejak jam 22.30 WIB kemaren. Menurut, os, cairan yang keluar dari lubang kemaluannya berwarna jernih. Keluhan demam dan nyeri di pinggang disangkal os. di RSUD Tarakan, os dinyatakan hamil hamil 39 minggu kala I fase laten dengan hipertensi. Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Cacar (-) Cacar air (-) Difteri (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes (-) Tonsilitis (+) Hipertensi (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Wasir (-) Sifilis (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh (-) Batu ginjal (-) Burut (hernia) (-) Batuk rejan (-) Campak (-) Alergi (-) Tumor (-) Demam Rematik

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis Lain-lain :

(-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Tuberkulosis (-) Operasi

(-) Pneumonia (-) Gastritis (-) Batu empedu (-) Kecelakaan

Hipertensi pada os sudah dialaminya sejak kehamilan ini dan pada kehamilan pertamanya. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Berdasarkan pernyataan pasien, tidak ada keluarga yang mengalami atau menderita hipertensi, kencing manis dan asma maupun alergi. Riwayat Haid Os mengatakan haid pertama kali umur 13 tahun, teratur, nyeri, lamanya 7 hari dengan siklus haid 28 hari. Banyak: 3 kali ganti pembalut per hari. Riwayat Pernikahan Os mengatakan pernikahan ini merupakan pernikahan pertamanya, saat menikah umur 20 tahun, sudah 9 tahun lamanya.

Riwayat KB Os mengatakan ia pernah mengamalkan KB suntik setiap 3 bulan secara teratur tetapi sudah berhenti suntik KB sejak tahun 2007. Riwayat Obstetri G2P1A0, anak pertama lahir di kampung, di tolong oleh bidan, anak pertama dengan berat 3 kg. Anak pertama sudah berusia 8 tahun.

Riwayat Ante Natal Care Os setiap bulan kontrol kehamilan di Puskesmas dan terakhir USG semasa usia kehamilan 6 bulan. 2. STATUS GENERALIS Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Cara berjalan Mata Cor Pulmo Abdomen Payudara : 158 cm : 67 kg : 140/80 mmHg : 88x/menit, regular : 36,0oC : 20x/menit, torakoabdominal : cukup baik : Compos mentis : Tidak ada : tungkai +/+ : normal : CA -/-, SI -/: BJ1 dan BJ2 normal, regular, gallop (-) : vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) : BU (+), membesar sesuai kehamilan : papilla mammae +/+, simetris

3. STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Abdomen: Inspeksi Palpasi Leopold I Leopold II : linea nigra (+), perut membesar sesuai kehamilan : - teraba bagian lunak, ballotemen (-), TFU 34cm, TBJ 3255gr - teraba bagian keras disisi kiri ibu seperti papan dan teraba bagian-bagian kecil disisi kanan ibu

Leopold III

- teraba bagian keras dan bulat, ballotemen (+) dan tidak dapat digoyangkan

Leopold IV Auskultasi His

- divergen : denyut jantung janin (+) 134 dpm (dengan Doppler) : (+) 2x dalam 10 menit selama 25 detik, kekuatan sedang relaksasi baik

Pemeriksaan Genitalia: Inspeksi VT : vulva dan vagina tidak ada kelainan, uretra tampak tenang : Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 7 cm, portio tebal lunak, ketuban (-), bagian terendah janin presentasi kepala Hodge I, blood slym (+)

Pelvimetri Klinik Promontorium tidak teraba, linea inominata sukar dinilai, arkus pubis sudut lebar, imbang fetopelvik baik karena CD > 9,5cm dan tafsiran berat janin 3255gr.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Masa perdarahan/ BT Masa pembekuan/ CT Gula Darah 89 mg/dL < 140 11 menit < 15 menit 11,9 40,6 5,23 15,700 349,000 2 g/dL % juta/uL /mm3 /mm
3

11-16,5 35-45 4-5 4,000-10,000 150000-450000 < 5 menit

menit

Sewaktu (GDS)

4. RESUME Pasien wanita, umur 29 tahun, G2P1A0 hamil 39 minggu datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan mules-mules sejak 23.00 WIB kemaren. Keluhan keluar cairan dan darah dari lubang kemaluan sejak jam 22.30 WIB kemaren. Mules yang dirasakan semakin lama semakin sering dan bertambah nyeri. Pasien mengaku punya riwayat hipertensi sejak hamil dan pernah mengalami hipertensi juga pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal. Di RSUD Tarakan, dinyatakan os hamil 39 minggu kala I fase laten dengan hipertensi. Pada pemeriksaan status generalis, didapatkan -- TD: 140/90 mmHg Pada pemeriksaan status obstetri, didapatkan Pemeriksaan Abdomen: Inspeksi Palpasi Leopold I Leopold II : linea nigra (+), perut membesar sesuai kehamilan : - teraba bagian lunak, ballotemen (-), TFU 34cm, TBJ 3255gr - teraba bagian keras disisi kiri ibu seperti papan dan teraba bagian-bagian kecil disisi kanan ibu Leopold III - teraba bagian keras dan bulat, ballotemen (+) dan tidak dapat digoyangkan Leopold IV Auskultasi His - divergen : denyut jantung janin (+) 134 dpm (dengan Doppler) : (+) 2x dalam 10 menit selama 40 detik, kekuatan sedang relaksasi baik

Pemeriksaan Genitalia: Inspeksi VT : vulva dan vagina tidak ada kelainan, uretra tampak tenang : Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 7 cm, portio tebal lunak, ketuban (-), bagian terendah janin presentasi kepala Hodge I, blood slym (+)

Pelvimetri Klinik Promontorium tidak teraba, linea inominata sukar dinilai, arkus pubis sudut lebar, imbang fetopelvik baik karena CD > 9,5cm dan tafsiran berat janin 3255gr. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan peningkatan eritrosit 5,23 juta/uL dan leukositosis 15,700/mm3. 5. DIAGNOSA IBU: G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu, persalinan kala I fase aktif dengan hipertensi gestasional

6. TATALAKSANA Rencana Diagnosa Observasi TTV, his dan DJJ Observasi tanda-tanda persalinan Memimpin pasien cara mengedan yang benar

Rencana Terapi Partus pervaginam

Rencana Edukasi Pasien diberi pengetahuan tentang proses persalinan yang akan ia hadapi Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat melewati proses persalinan dengan baik dan lancar. Menjelaskan ke pasien kebaikan dan pentingnya pemberian ASI (inisiasi dini) ke bayi dan setelah melahirkan agar segera memberikan ASI ke bayinya. Pasien setelah melahirkan, ditempatkan dalam satu ruangan denga bayinya (room in). Sarankan ibu untuk mengikuti program KB.

7. PROGNOSIS Ibu : bonam

Janin : bonam

Catatan Perkembangan Persalinan: 09 Juli 2013 Jam 22.30 WIB S: O: Pasien mengatakan masih mules, tetapi belum ada rasa ingin mengejan, pusing (-) TD 140/90 mmHg, nadi 84x/menit, napas 20x/menit, suhu 36,3oC DJJ 132x/menit, VT pembukaan 7 cm, portio tebal lunak, kepala Hodge I, His (+) 2x/10 menit/ 40 A: P: G2P1A0 hamil 39 minggu, persalinan kala I fase aktif dengan hipertensi gestasional Rencana diagnostik: Observasi TTV, his dan DJJ Observasi tanda-tanda persalinan Rencana terapi: Rencana Edukasi: Pemberian RL 20 tpm Miringkan pasien ke kiri untuk meningkatkan perfusi ke plasenta

09 Juli 2013 Jam 23.30 WIB S: O: Pasien mengatakan semakin mules, ingin mengedan dan terasa ingin BAB, pusing (-) TD 150/90 mmHg, nadi 92x/menit, napas 22x/menit, suhu 36,2oC DJJ 130x/menit, VT pembukaan lengkap, portio tipis lunak, kepala Hodge III, His (+) 4x/10 menit/ >40

A: P:

G2P1A0 hamil 39 minggu, persalinan kala I fase aktif dengan hipertensi gestasional Rencana diagnostik: Rencana terapi: Rencana Edukasi: Pemberian O2 2-4 L/menit menjelaskan cara mengedan yang baik dan benar

09 Juli 2013 Jam 23.35 WIB Bayi lahir normal, tunggal, hidup, perempuan, BB/PB 2950 gr/ 47 cm, AS 7/8, Anus (+)

09 Juli 2013 Jam 23.47 WIB Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya, perdarahan kala III sebanyak 100 cc, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, TD 140/80 mmHg.

Follow Up tanggal 10 Juli 2013 S: BAB dan flatus (+), perut sedikit mules, perdarahan sedikit, pusing (-), BAK (+), sudah bisa berdiri O: 140/90 mmHg, nadi 76x/menit, napas 20x/menit, suhu 36,1oC, TFU 2 jari bawah pusat, BU (+), perdarahan minimal A: P: post partum hari pertama P2A0 dengan hipertensi gestasional periksa darah rutin dan protein urin. Jika keadaan ibu baik, diperbolehkan pulang.

ANALISA KASUS Ditegakkan diagnosa G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu, persalinan kala I fase aktif dengan hipertensi gestasional karena pada anamnesa didapatkan os mengeluh mules-mules sejak kemaren jam 2300 dan keluar cairan serta darah dari lubang kemaluan sejak jam 2230 kemaren. Pada inspeksi di pemeriksaan fisik, terlihat adanya linea nigra dan striae gravidarum serta perut terlihat membesar sesuai masa kehamilan. Pada auskulatasi terdengar adanya denyut jantung janin, yang secara langsung memastikan bahwa massa yang terdapat dalam perut pasien adalah janin hidup. Selain itu, pasien menyangkala adanya riwayat hipertensi sebelum hamil, dan hipertensi yand dialaminya hanya pada waktu kehamilan kedua ini. Pada anamnesa juga didapatkan dari pasien bahwa ini adalah kehamilannya yang kedua dengan umur kehamilan 39 minggu. Pada persalinan pertama tidak disertai penyulit dan tidak pernah abortus. Pada pasien ini masuk dalam kategori kehamilan sesuai masa gestasi (38-42 minggu). Pada pasien ini direncanakan partus pervaginam karena sudah masuk kala I fase aktif. Pada persalinan kala I ini ada hal-hal yang harus dilakukan, yaitu: 1. Membantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan agar emosinya stabil. 2. Posisi sesuai keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin tetap di tempat tidur sebaiknya dianjurkan tidur miring ke kiri untuk membanu perfusi darah ke plasenta. 3. Ajarkan ke ibu tehnik bernapas yang benar. 4. Menjelaskan ke ibu kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanankan dan hasil-hasil dari pemeriksaan yang dilakukan padanya.

5. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum dan makanan. 6. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin ataupun dapat juga dilakukan pemasangan kateter. Jika pembukaan telah lengkap, maka persalinan sudah masuk ke kala II, dimana pada kala II yang harus dilakukan adalah: 1. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu. 2. Memberikan posisi ibu yang senyaman mungkin 3. Ibu diajarkan untuk mengedan selama adanya his dan dianjurkan untuk mengambil napas dalam 4. DJJ diperiksa pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi. Setelah bayi lahir, dilakukan resusitasi segera sesuai penanganan bayi baru lahir, pada saat ini, persalinan masuk kala III. Yang harus dilakukan adalah mengeluarkan plasenta. Pengeluaran plasenta sangatlah penting mengingat akibat yang ditimbulkan jika terdapat retensio plasenta yaitu perdarahan postpartum. Dengan demikian, pada persalinan kala III segera dilakukan pemberian oksitosin, pengendalian tarikan tali pusat serta pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir. Setelah selesai kala II, maka persalinan masuk ke kala IV. Pada kala IV, terdapat beebrapa hal yang penting untuk dilakukan yaitu: 1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, dilakukan masase uterus sampak menjadi keras. 2. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua. 3. Anjurkan kepada ibu untuk minum untuk mencegah dehidrasi. 4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering. 5. Biarkan ibu beristirahat.