YPM/PEMB/SDEP/BR-03; Pind2012

Ketua Pegawai Eksekutif

YAYASAN PELAJARAN MARA
Tingkat 9, Medan MARA, Jalan Raja Laut, 50810 Kuala Lumpur
Tel: 03-26927273 / 26927039 Faks: 03-26927279
http://www.ypm.org.my

SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

( * NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunyai Penyata Gaji / Pencen )

Saya ________________________________________________________________________________________
No.

Kad

Pengenalan

_______________________________________________

yang

beralamat

di

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :
Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga ( potong yang tidak berkenaan ) kepada ( nama pemohon )
____________________________________________________________________ yang sedang menuntut di
(nama dan alamat penuh Institusi Pengajian Tinggi)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
dengan pendapatan sebulan RM 2300.00
Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar.
_____________________________
_
Tandatangan Ibubapa / Penjaga

____________________________
Tarikh
Di hadapan saya ,
_____________________________
Tandatangan dan Cop Rasmi
Ahli Parlimen / ADUN /
Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK /
Pengarah Institusi / Pengetua / Guru Besar