STATUS PASIEN THT-KL

YUDHA GAUTAMA PUTRA 030.09.278 GIOVANI DUANDINNO 030.09.102

Identitas pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Kec. Karawang Barat, Agama : An. Fauzan : 7 tahun : laki - laki :Jl. Dr. Taruma No. 6 Rt01 Rw01, Kel. Adiarsa Barat, kab. Karawang, jawa barat : Islam

Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Suku Bangsa

: Pelajar : : belum menikah : Sunda

Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis

pada tanggal 25 November 2013 pukul 10.30 WIB

KELUHAN UTAMA
Nyeri telinga kanan

KELUHAN TAMBAHAN
Tinnitus, gangguan pendengaran

Riwayat penyakit sekarang

Pasien An. F 7 tahun datang ke Poli THT RSUD Karawang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak seminggu yang lalu. Nyeri dirasakan setiap saat, timbul mendadak, menetap, dan makin lama makin parah. pasien mengaku nyeri hanya ada disekitar telinga saja, tidak menjalar. Pasien juga mengaku kadang kadang nyeri dirasakan saat membuka mulut.

Pasien mengaku selain adanya rasa saki ditelinga, pasien juga mendengar adanya bunyi ngiiiiing sejak seminggu lalu bertepatan dengan timbulnya nyeri telinga. Pasien mengaku mendengar bunyi itu setiap saat. Bunyi hanya didengar di telinga kanannya saja. Selain itu pasien mengaku seminggu ini pasien mengalami penurunan pendengaran pada telinganya.

Pasien menyangkal adanya demam, sakit kepala, sekret pada telinga, batuk pilek, nyeri tenggorokan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat trauma, operasi, disangkal. Riwayat DM, HT, asma juga disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengaku dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang sama. Riwayat alergi, hipertensi, riwayat DM, riwayat penyakit jantung, dan riwayat penyakit paru serta keganasan dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT ALERGI
Pasien menyangkal adanya alergi debu, makanan serta obat -

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok, dan alkohol.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mengaku pada hari pertama keluhan ini timbul, langsung berobat ke puskesmas namun tidak tahu obat yang diberikan dokter tsb. Tetapi keluhan dirasakan semakin bertambah. Setelah obat habis, kemudian saat pasien kontrol ke puskesmas, pasien dirujuk ke poli THT RSUD Karawang.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum Kesan Sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Kesan gizi baik Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit, reguler, isi cukup, equal Suhu : 36C Pernafasan : 20x/menit, teratur

Status generalis

Kepala

: Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung, Telinga, Mulut, dan Leher lihat status THT

Thoraks
Paru

Inspeksi : simetris, gerak pernapasan simetris kanan dan kiri, warna sawo matang, ikterik (-), efloresensi (-), pucat (-) Palpasi : gerak pernapasan kanan dan kiri simetris,vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri Perkusi : sonor pada kedua lapang paru batas paru-hepar,paru-kanan jantung,paru-lambung,paru-kiri jantung,batas atas jantung dalam batas normal Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonchi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus

cordis tidak terlihat jelas Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis kiri, thrill (-) pada keempat katup jantung Perkusi : dalam batas normal Auskultasi : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar, warna sawo matang, ikterik (-

), pucat (-), efloresensi (-), umbilicus normal, tidak tampak gerak peristaltik usus Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Palpasi : supel, turgor kulit baik, nyeri tekan dan nyeri lepas tekan (-), hepar lien dalam batas normal

Ekstremitas
Superior
Inferior

Inspeksi : simetris,

deformitas (-), edema (-), efloresensi (-), pucat (-), ikterik (-), sianosis (-) Palpasi : hangat, CRT < 2 detik, tonus dan trofi baik, gerakan sendi ke segala arah, edema (-)

Inspeksi : simetris,

deformitas (-), edema (-), efloresensi (-), pucat (-), ikterik (-), sianosis (-) Palpasi : hangat, CRT < 2 detik, tonus dan trofi baik, gerakan sendi ke segala arah, edema (-)

Status THT

Telinga - aurikular

Dextra

Sinistra

Inspeksi : bentuk

Inspeksi : bentuk

simetris, normotia, fistel (), sikatriks (-), edema (-), hematom (-), hiperemis (+) Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri tarik (+), benjolan ()

simetris, normotia, fistel (), sikatriks (-), edema (-), hematom (-), hiperemis (-) Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri tarik (-), benjolan (-)

Telinga - preaurikular
Dextra
Sinistra

Inspeksi : fistel (-), sikatriks

(-), edema (-), hiperemis (-), hematom (-) Palpasi : nyeri tekan tragus (+), benjolan (-)

Inspeksi : fistel (-),

sikatriks (-), edema (-), hiperemis (-), hematom (-) Palpasi : nyeri tekan tragus (-), benjolan (-)

Telinga - retroaurikular

Dextra
Inspeksi : kulit sawo matang,

Sinistra
Inspeksi : kulit sawo matang,

efloresensi (-), fistel (-), sikatriks (-), abses (-), massa (-) Palpasi : nyeri tekan (+), benjolan (-) Perkusi : nyeri ketok mastoid (-)

efloresensi (-), fistel (-), sikatriks (-), abses (-), massa (-) Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-) Perkusi : nyeri ketok mastoid (-)

Telinga - Canalis acusticus eksternus

Dextra
Sinistra

Inspeksi : liang telinga

lapang, serumen (-), sekret (), edema (-), hiperemis (+), tampak benjolan berwana putih, licin, tampak fluktuatif Palpasi : nyeri tekan (+)

Inspeksi : liang telinga

lapang, serumen (-), sekret (-), edema (-), hiperemis (-) Palpasi : nyeri tekan (-)

Telinga - membran timpani

Dextra

Sinistra

Inspeksi : membran

Inspeksi :membran

timpani intak, refleks cahaya di jam 5

timpani intak, refleks cahaya di jam 7

Hidung luar
Dextra
Sinistra

Inspeksi : bentuk simetris,

deformitas (-), massa (-), pendarahan (-), edema (-), hiperemis (-) Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Inspeksi : bentuk simetris,

deformitas (-), massa (-), pendarahan (-), edema (-), hiperemis (-) Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Inspeksi vestibulum dan nares anterior dextra-sinistra : deformitas (-), krepitasi (-), edema (-), hiperemis (-), massa (-)

Rhinoskopi anteriorerior

Dextra

Sinistra
Inspeksi : rongga hidung

Inspeksi : rongga hidung

lapang, hiperemis (-), deviasi septum nasi (-), massa (-), konka : eutrofi edema (-), livide (-), pucat (-), hiperemis (-), pada meatus sekret (-)

lapang, mukosa warna merah muda, deviasi septum nasi (-), massa (-), konka : eutrofi, edema (-), livide (-), pucat (-), hiperemis (-) pada meatus sekret (-)

Rongga mulut

Oral higiene cukup baik , mukosa bukal warna

merah muda Lidah : Normoglossia, mukosa warna merah muda, atrofi papil (-) Tonsil T1/T1, hiperemis (-/-), kripta melebar (/-), detritus (-/-) Uvula terletak di tengah, hiperemis (-), pulsasi (-) Arcus faring simetris, hiperemis (-) Orofaring : granula (-), hiperemis (-), PND (-) Refleks muntah (+)

Maksilofascial

Inspeksi : (dextra sinistra) Bentuk simetris Parese (-)

Palpasi : (dextra sinistra) Krepitasi (-) Nyeri tekan (-), nyeri tekan sinus paranasal (-) Parestesi (-) Benjolan (-)

Leher

Inspeksi : KGB tidak tampak membesar, edema (-),

hematom (-), luka (-), deviasi trakea (-) Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB, massa (-)

Resume
Pasien An. F 7 tahun datang ke Poli THT RSUD Karawang

dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak seminggu yang lalu. Nyeri dirasakan setiap saat, timbul mendadak, menetap, dan makin lama makin parah. pasien mengaku nyeri hanya ada disekitar telinga saja, tidak menjalar. Pasien juga mengaku kadang kadang nyeri dirasakan saat membuka mulut. Pasien mengaku selain adanya rasa saki ditelinga, pasien juga mendengar adanya bunyi ngiiiiing sejak seminggu lalu bertepatan dengan timbulnya nyeri telinga. Pasien mengaku mendengar bunyi itu setiap saat. Bunyi hanya didengar di telinga kanannya saja. Selain itu pasien mengaku seminggu ini pasien mengalami penurunan pendengaran pada telinganya.
Pada pemeriksaan fisik. Tanda vital dan status generalis dalam batas

normal. Pada pemeriksaan THT, pada pemeriksaan telinga dextra didapatkan nyeri tekan (+) pada aurikuler, preaurikuler, serta post aurikuler. Pada pemeriksaan canalis akustikus eksternus didaptkan adanya hiperemis (+), nyeri tekan (+), serta didapatkan adanya benjolan yang berwarna putih, licin, dan fluktuatif

Diagnosis kerja: - AD: Otitis eksterna sirkumstripta

Diagnosis banding : -otitis ekstrna difus

Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap Tes resistensi Kultur

penatalaksanaan

Medikamentosa
Analgetika

Non-medikamentos
Aspirasi steril Istirahat yang cukup Istirahat yang cukup, tidak mengkonsumsi minuman dingin

Prognosis

Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam

Saran dan usulan

Pada pasien ini sebaiknya komtrol ke poli THT secara

teratur dan meminum obat-obatan secara teratur, serta patuhi edukasi yang diberikan oleh dokter.