BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Nama Ayah Nama Ibu Pekerjaan/pangkat Alamat Rumah Agama Suku/Bangsa No. Rekam Medis

: An. M : Jakarta, 6 September 2008 : Laki-laki : SMA : Tn. E : Ny. N : IRT : Paseban,Jakarta Pusat : Islam : Betawi / Indonesia : 123148

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 2 - 12 - 2010 Datang sendiri/dikirim oleh : diantar oleh orang tuanya Diagnosa pulang : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang : Sembuh

Sembuh/belum sembuh/pulang paksa/meninggal

II.

ANAMNESIS

Alloanamnesa (ibu pasien) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : BAB mencret sejak 1 hari SMRS 7 x sehari : muntah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RS MRM dengan diantar orangtuanya dengan keluhan BAB

mencret sejak 1 hari SMRS.Keluhan mencret ini kurang lebih 7 kali/hari. Dengan BAB konsistensi cair lebih banyak dari ampas, volume BAB @ gelas aqua, warna kuning, menyemprot, lender (+) ,darah (-), bau busuk (+).Keluhan mencret disertai dengan muntah sebanyak 3 x setelah minum susu, muntah isi cairan susu. Sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih, pilek sekret bening warna putih, disertai demam 1x, turun dengan pemberian obat. Pasien sudah berobat ke Puskesmas, batuk-pilek sudah

berkurang, dan tidak demam lagi. Namun pada HMRS, setelah mencret, pasien kembali demam yang timbul perlahan dan naik turun. Selama sakit nafsu makan berkurang, sedangkan nafsu minum meningkat.Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya.Pasien Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang.

Riwayat Penyakit Dahulu Diare saat berumur 7 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga -

Riwayat Pengobatan yang diperoleh : Keluhan lain yang tidak berubungan dengan penyakit sekarang : Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan Perawatan antenatal Tempat Lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Usia gestasi Kelainan bawaan Keadaan bayi saat lahir Anak ke 4 dari 4 anak : P4 A0 : tidak teratur : Puskesmas : Bidan : Spontan : 2600 gram : 38-39 minggu : tidak ada : langsung menangis, anggota tubuh lengkap

Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor : 12 bulan : duduk : 12 bulan bicara : belum Gangguan perkembangan : disangkal jalan : 17 bulan

Riwayat Makanan Umur 0 2 bulan 2 4 bulan 4 6 bulan 6 8 bulan 8 10 bulan ASI / PASI Sayur/Buah/biscuit ASI ASI ASI ASI ASI Sayur.Pisang, biskuit Sayur,Pisang, biskuit Bubur susu Bubur susu Bubur susu Nasi tim saring Bubur susu Nasi Tim

Susu, merk, dan takaran Kesulitan makanan

::-

Kesan (pola, kualitas dan kuantitas) : cukup

Riwayat Imunisasi Hepatitis BCG DPT Polio Campak : 1 x (usia 1 bulan) : 1 x (usia 0 bulan) : 3 x (usia 2, 4, 6 bulan) : 4 x (usia 0, 1, 2, 4 bulan) :: Kakak Perempuan (20 thn dan 8 thn) Kakak Laki-laki (17 thn) Masalah dalam keluarga Perumahan Keadaan rumah Daerah lingkungan Sumber air lingkungan Sumber air lain Data orang tua : tidak ada : cukup padat : ventilasi baik : bersih : pompa air : sumur

Anggota lain yang serumah

DATA Umur sekarang Perkawinan ke Umur saat menikah

AYAH 47 1 22

IBU 40 1 20

Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Penyakit Kosanguitas

SMA Islam Betawi- Indonesia Baik -

SMP Islam Betawi Indonesia Baik -

III.

PEMERIKSAAN FISIK : 9 kg : 9,7 kg : 124 x / menit, reguler, isi cukup : 32 x / menit : 360 C : baik :-

Berat badan sekarang Berat badan sebelum sakit Frekuensi nadi Frekuansi nafas Suhu tubuh Turgor Dispneu

Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi Kepala Bentuk kepala Rambut Ubun-ubun besar : normocephal : hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut : belum menutup sempurna (Cekung) : agak rewel : CM : baik

Mata Konjungtiva Sklera Cekung Air mata : tidak anemis : tidak ikterik : cekung : +/+

Telinga Perdarahan : tidak ada

Serumen Lubang Gendang Hidung Septum Sekret

: tidak ada : lapang : intak

: deviasi -/: sekret -/-

Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring Sekret tenggorok : mukosa bibir tampak kering : coated tongue (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis : tidak ada

Leher Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri : suara nafas vesikuler

Jantung: Inpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abomen Inspeksi Palpasi : cembung, defans muskuler (-) : supel, NTE (+), NT (-), NL (-) Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba Perkusi Auskultasi Ekstrimitas Refleks fisiologis : timpani pada seluruh lapang abdomen, NK (-) : Bising usus (+) meningkat : akral hangat, edem dan cyanosis (-) : + + + +

Refleks patologis Genitalia

: Babinsky (-) : laki-laki, tidak ada kelainan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin Hb Ht Leukosit : 9,4 gr% : 32 % : 16100 /ul ( 13,5 - 18 ) ( 0 - 10 ) ( 4.500 - 10.700 )

Trombosit : 660.000/ul

2. Elektrolit : Kalium Na Cl : 2,6 mEq/L : 139 mEq/L : 111 mEq/L : + (positif) 1/80

3. Widal

RESUME I. Anamnesis Anak laki-laki umur 2 tahun 2 bulan, BB 9 Kg, BAB mencret sejak 1 hari SMRS BAB mencret 7 kali/hari, BAB cair, volume gelas aqua, warna kuning, menyemprot, lender (+),darah (-), bau busuk (+). Muntah sebanyak 3 x setelah minum susu, isi cairan susu. 5 hari SMRS batuk berdahak berwarna putih, pilek sekret bening warna putih, disertai demam 1x turun dengan pemberian obat. Nafsu makan berkurang, nafsu minum meningkat. Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya. Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang.

II. III.

Pemeriksaan Fisik UUB Mata Mulut Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas Laboratorium Darah : Leukositosis Trombositosis Elektrolit : Hipokalemi : Cekung : Cekung, air mata (-) : Bibir kering : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Cembung, Turgor menurun, Bising usus (+) meningkat. : Anus Kemerahan sekitarnya : Akral dingin

IV. Diagnosis Kerja Diare Akut dengan Dehidrasi sedang dan Hipokalemia

V. Diagnosa Banding Diare Cair Akut ec Bakteri Disentri Basiler

VI. Penatalaksanaan Cairan : Infus RL 12 tetes/menit (makro) Inj.Kcl 20cc Medikamentosa : Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth Diet TKTP Kalori Protein : 800 kkal/hari : 16 gr/hari

VII. Prognosa - Quo ad Vitam - Quo ad Functionam - Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

V. FOLLOW UP 3-12-2010 S BAB mencret 6x konsistensi cair, lendir (-), darah (-). Mual(-), muntah (-) 4-12- 2010 Demam (-), mual (-), muntah (-), mencret 2x, konsistensi cair, lendir (-), darah (-) O Ku/Ks : sakit sedang / CM N : 110 x / menit reguler, isi cukup R : 30 x / menit S : 36 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g Paru : sn vesikuler, rh -, wh Abd : cembung, BU (+) Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis 0

Ku/Ks : sakit sedang / CM N : 110 x / menit reguler, isi cukup R : 24 x / menit S : 37 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g Paru : sn vesikuler, rh -, wh Abd : cembung, BU (+) Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis -

Diare cair akut e.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang

Diare cair akut e.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth

Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth

5-12- 2010 S Demam (-), mencret 1x, lendir (-), darah (-), mual(-), muntah 2 x O Ku/Ks : baik / CM N : 120 x / menit reguler, isi cukup R : 32 x / menit S : 36,2 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g Paru : sn vesikuler, rh -, wh Abd : cembung, BU (+) N Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis -

6-12- 2010 Demam (-), mual (-), muntah (-), mencret (-), lendir (-), darah (-) Ku/Ks : baik / CM N : 124 x / menit reguler, isi cukup R : 36 x / menit S : 36 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g Paru : sn vesikuler, rh -, wh Abd : cembung, BU (+) N Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis -

Diare cair akut e.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang

Diare cair akut e.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth

Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth

VI.

Diagnosa Akhir

Diare cair akut ec virus dengan dehidrasi ringan-sedang dan hipokalemia terkoreksi

10

BAB III ANALISA KASUS

Pada pasien ini diagnosis ditegakkan diare akut berdasarkan atas : Anamnesa : o BAB cair 7x o Muntah setiap diisi mimuman

Pemeriksaan fisik : o KU/KS : baik / CM o Abdomen : Inspeksi : perut cembung Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik, ascites (-) Perkusi : hipertimpani Bising usus meningkat

Pemeriksaan laboratorium : o Leukositosis o Trombositosis o Hipokalemia

Penatalaksanaan : Rehidrasi :

Infus RL 12 tetes/menit (makro) Terapi di berikan dengan rencana terapi B (untuk dehidrasi ringan-sedang). Berat badan 9 kg (< 10 kg) diberi cairan 400-700 ml selama 4 jam pertama. Koreksi Elektrolit : Koreksi kalium Inj.Kcl 20cc (drip) Medikamentosa : Anti mual muntah : Domperidone . Dosis 2,5-10 mg/per 10 kg. Antibiotik : Cotrimoxazol

11

Zinc : Suplementasi zinc diberikan untuk :

1) Mengurangi lama dan beratnya diare 2) Mencegah berulangnya diare selama 2 3 bulan 3) Mengembalikan nafsu makan anak. Lacto B

12