PRESENTASI KASUS A.

IDENTITAS PASIEN Nama Tempat,tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Nama ayah Pekerjaan/kesatuan Nama ibu Pekerjaan/pangkat Alamat rumah Agama Suku bangsa No. Rekam medis : Bayi. R : Jakarta, 6 September 2013 : Permpuan :: Tn. A : Satpam : Ny. R : IRT : Kmpng. Rawa Selatan 6/4 no. 10 kel. Johar Baru, jakarta : Islam : Jawa :

Tanggal masuk rumah sakit : 10 September 2013 Datang sendiri/dikirim oleh : Datang diantar orang tua Diagnosis keluar : Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

( diagnosis terakhir di RS. MRM)

B. ANAMNESIS Alloanamnesa Keluhan utama : ibu kandung : BAB cair

Keluhan tambahan : Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS, BAB cari tanpa ampas berwarna kuning dan tanpa lendir dan darah diakui, BAB cair dialami sebanyak 5-8x setiap hari nya. Ibu pasien mengaku anaknya menjadi semakin rewel, selalu menangis dan menjadi lebih sering meminta susu. Keluhan demam, mual, muntah, batuk dan pilek disangkal oleh pasien.

Pasien lahir 4 hari SMRS dengan berat lahir bayi 2100 kg sehingga mengkonsumsi susu formula untuk bayi BBLR, setelah mengalami BAB cair pasien berobat ke bidan terdekat, dan disarankan untuk menghentikan susu formula nya (PASI) sementara dan kembali ke ASI. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga Dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa sebelumnya. Riwayat pengobatan yang diperoleh Pasien belum pernah menerima pengobatan apapun sebelumnya. Riwayat kehamilan Riwayat kehamilan : G1P1A0

Perawatan antenatal : 2x selama masa masa kehamilan di bidan terdekat Tempat lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Usia gestasi Kelainan bawaan : RS. Moh. Ridwan Meuraksa : bidan RS : Spontan : 2100 kg : 335-36 minggu :: segera menangis

Keadaan bayi saat lahir Riwayat perkembangan Pertumbuhan gigi 1 Psikomotor :-

: tengkurep Duduk Berjalan Bicara

::::-

Kesan perkembangan : tidak terdapat kelainan perkembangan Riwayat makanan

Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 2 tahun

ASI/PASI +

Buah/Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

Riwayat imunisasi Vaksin BCG DPT/DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR IPA Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap. RIWAYAT KELUARGA (Corak Reproduksi) No Tgl Lahir (umur) 06-09-13 ( 5 hari ) 2 Jenis Kelamin Perempuan Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan Kesehatan BBLR Dasar (umur) Ulangan (umur)

RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Perumahan : - Menyewa - Keadaan rumah : tinggal berempat, dirumah berukuran 8x7, pasien dan orang tua nya serta nenek. - Daerah/lingkungan : padat penduduk, ventilasi cukup, sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit yang serupa. Pasien memakai sumber air dari PAM. Kesimpulan riwayat lingkungan perumahan : Lingkungan perumahan tidak sesuai dengan standar. Keluarga Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir (tamat kelas/tingkat) Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguitas Penyakit, bila ada Ayah Tn.A I 24 SD Islam Jawa Baik Ibu Ny.R I 22 SD Islam Jawa Baik -

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi Cacingan Demam Berdarah Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Umur Penyakit Jantung Ginjal Darah Umur -

Demam Thypoid Otitis Parotitis

+ (15 tahun)

Kecelakaan

Radang Paru

Morbili Operasi

Tuberculosis Lainnya

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 September 2013, Pukul 13.00 WIB) Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi (CDC) : Tampak sakit ringan, menangis kencang : Compos mentis : 2100 kg : 47 cm : BB/U : 2,1/5 x 100% = 42%

TB/U : 47/5 x 100% = 94% BB/TB : 2,1/47 X 100% = 4,4 % Kesan: Gizi baik

Tanda Vital Heart Rate Suhu Tubuh Frekuensi Napas Tekanan Darah Status Generalis Kepala Mata : normocephali, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, mata cekung (-/-), air mata +/+ Telinga Hidung Mulut : normotia, sekret -/-, serumen -/: lapang, deviasi septum (-), concha hiperemis (-/-) : Bibir basah, selaput lendir basah, palatum utuh, lidah tidak kotor : 120 x/menit, reguler, isi cukup, equal. : 36,1oC : 40 x/menit, reguler, tipe pernafasan abdominothorakal :-

Gigi Faring Tenggorokan Leher Toraks Jantung Paru Abdomen

: tidak ada karies : hiperemis : dalam batas normal : KGB dan tiroid tidak teraba membesar : Simetris saat statis dan dinamis : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+) meningkat, turgor kulit menurun

Genitalia Anggota Gerak Tulang Belakang Status Neurologis

: kelamin perempuan : akral hangat, sianosis (-), udem (-) : scoliosis (-), lordosis (-), kiposis (-)

Tanda rangsang meningeal : - Kaku kuduk : - Bruzinsky I : - Bruzinsky II : - Laseque - Kerniq ::-

Reflek Patologis : - Babinsky :-

- Oppenheim : -

Reflek Fisiologis : - Biceps : +/+ - Triceps : +/+

- Patella : +/+ - Achilles : +/+

RESUME Seorang pasien An. R, perempuan berusia 5 hari datang ke poliklinik anak RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS, BAB cari berwarna kuning, tanpa ampas, lendir dan darah, BAB cair dialami sebanyak 5-8x setiap hari nya. Pasien menjadi semakin rewel, selalu menangis dan menjadi lebih sering meminta susu. Pasien lahir 4 hari SMRS dengan berat lahir bayi 2100 kg sehingga mengkonsumsi susu formula untuk bayi BBLR, setelah mengalami BAB cair pasien berobat ke bidan terdekat, dan disarankan untuk menghentikan susu formula nya (PASI) sementara dan kembali ke ASI. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gizi baik, tampak sakit ringan, dan kesadaran menangis merintih dan bergerak kurang aktif. HR 120x/menit, suhu tubuh 36,1oC, frekuensi napas 40x/menit, turgor kulit menurun, Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.

DIAGNOSIS Diagnosis Kerja : Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang Diagnosis Banding : Daire akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa infeksi bakteri

PENATALAKSANAAN Terapi cairan plan B : 1-4 jam = 75cc / kgBB 150cc/ 4 jam = 36 cc / jam (mikro) atau 12 cc/ jam (makro) = IVFD RL 36 tpm (mikro) Zinkid tab 1 x tab Lactodia 2 x sach

Cek lab : DL Feses rutin Urin rutin

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

Follow up tanggal 11 September 2013 S : BAB lembek (+) 2x/ hari berwarna kuning tanpa lendir dan darah, Demam (-), batuk (-), pilek (+),bersin (+), mual (-), muntah (-), menyusui baik. O : Keadaan Umum : Tampak sakit ringan/ menangis kuat Kesadaran HR RR Suhu Abdomen : Compos mentis : 121x/menit : 45x /menit : 36 0 C : supel, datar, bising usus (+)

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 11 September 2013) Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit 16,0 8300 45 292.000 13,7 17,5 4.200 - 9.100 40 - 51 140.000 - 440.000 g/dl /uL % /uL Hasil Nilai normal Satuan

A: Diare akut tanpa dehidrasi

P: Terapi cairan maintenance 200cc/24 jam = 8cc/jam (mikro) Zinkid tab 1 x tab Lactodia 2 x sach

Pasien pulang

ANALISA KASUS Diagnosis Kerja 2.Diare akut tanpa dehidrasi Buang air besar konsistensi cair sejak 3 hari SMRS, terjadi tiba-tiba, frekuensi 3x/hari, volume sebanyak setengah gelas, warna kuning, berampas, tidak berlendir dan berdarah. Buang air kecil biasa dan tidak ada keluhan.

Pada pemeriksaan fisik, anak tampak sakit ringan, menangis merintih dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Mata tidak cekung, mulut dan lidah basah, bising usus meningkat dan turgor kulit kembali baik.