Anda di halaman 1dari 1

FORM PENGIRIMAN INDONESIA ENERGY MARATHON CHALLENGE 2013

NAMA TIM ASAL UNIVERSITAS TANGGAL / JAM KEBERANGKATAN TIM TANGGAL / JAM KEDATANGAN TIM TANGGAL/ JAM KEBERANGKATAN MOBIL TANGGAL / JAM KEDATANGAN MOBIL CONTACT PERSON TIM CONTACT PERSON JASA PENGIRIM MOBIL

: : : : : : : :

Harap Diperhatikan Form ini WAJIB dikirimkan kembali ke email danypristiyan@yahoo.com dengan format nama Form Pengiriman_(namatim)maksimal pada tanggal 9 November 2013 pukul 15.00 WIB