Nama Mahasiswa NIM : Tanggal ujian : Penguji : Nilai : SMF MATA RS Muhammadiyah PALEMBANG

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA I. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RSUAM : : : : : : tahun L / P

II. Anamnesa Keluhan Tambahan : Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit keluarga

III. STATUS OFTALMOLOGIS

OD

OS

Pemeriksaan 1 2 3 Visus Tekanan Intra Okuler Kedudukan bolamata Posisi Eksoftalmus Enoftalmus 4 Pergerakan bola mata Atas

OD

OS

ortoforia (-) (-)

ortoforia (-) (-)

Bawah Temporal Temporal atas Temporal bawah Nasal Nasal atas Nasal bawah Nistagmus 5 Palpebrae Hematom Edema Hiperemis Benjolan Ulkus Fistel Hordeolum Kalazion Ptosis Ektropion Entropion Sekret Trikiasis Madarosis 6 Punctum lakrimalis Edema Hiperemis Benjolan Fistel 7 Konjungtiva tarsal superior Edema Hiperemis Sekret (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Epikantus 8 Konjungtiva tarsalis inferior Kemosis Hiperemis Anemis Folikel Papil Lithiasis Simblefaron 9 Konjungtiva bulbi Kemosis Pterigium Pinguekula Flikten Simblefaron Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Injeksi episklera Perdarahan subkonjungtiva 10 Kornea Kejernihan Edema Ulkus Erosi Infiltrat Flikten Keratik presipitat Macula Nebula Leukoma Leukoma adherens Stafiloma

(-)

(-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Neovaskularisasi Imbibisi Pigmen iris Bekas jahitan Tes sensibilitas 11 Limbus kornea Arkus senilis Bekas jahitan 12 Sklera Sklera biru Episkleritis Skleritis 13 Kamera Okuli Anterior Kedalaman Kejernihan Flare Sel Hipopion Hifema 14 Iris Warna Gambaran radier Eksudat Atrofi Sinekia posterior Sinekia anterior Iris bombe Iris tremulans 15 Pupil Bentuk Diameter Regularitas

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-)

(-) (-)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

Jelas/tidak jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Jelas/tidak jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Reguler/irreguler

Reguler/irreguler

Isokoria Letak Refleks cahaya langsung Seklusio pupil Oklusi pupil Leukokoria 16 Lensa Kejernihan Shadow test Refleks kaca Luksasi Subluksasi 17 Funduskopi Refleks fundus Papil - warna papil - bentuk - batas Retina - warna - perdarahan - eksudat Makula lutea (-) (-) (-) (-) (-) (-) sentral (-) (-) (-) (-) sentral (-) (-) (-) (-)

IV.

RASUME

V.

PEMERIKSAAN ANJURAN

VI.

DIAGNOSIS BANDING

VII. DIAGNOSA KERJA

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSA Quo ad Vitam :

Quo ad Fungtionam :