DEPARTEMEN ILMU KULIT KELAMIN RS KUSTA DR.

RIVAI ABDULLAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

STATUS PENDERITA
IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Pekerjaan Agama Bangsa Pasien Masuk Tanggal periksa pasien : : : : : : : : : :

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

Riwayat Sosial Ekonomi

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah: : :

Nadi Pernafasan Suhu Gizi Kepala Mata Telinga Hidung Mulut

: : : : : : : : :

Tenggorokan : Leher Thorax Paru-paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : : : : :

- Auskultasi : Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : : :

- Auskultasi : Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : : : : :

Ekstremitas superior dextra et sinistra : Extremitas Inferior dextra et sinistra:

Status Dermatologi

Gambaran Klinis

Keterangan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME

PEMERIKSAAN ANJURAN

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAAN

PRONOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam Quo ad cosmetica : : : :