FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA UNIVERSITAS LAMPUNG TAHUN 2013 (formulir diisi dengan huruf kapital)

I. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP MAHASISWA 2. JENIS KELAMIN 3. AGAMA 4. KAB/KOTA LAHIR 5. TANGGAL LAHIR 6. ALAMAT RUMAH 7. TELEPON RUMAH : : : : : : : HP
Tanggal-Bulan-Tahun

1. Laki-Laki;

2. Perempuan

1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu;

II. KELUARGA
1. NAMA AYAH/WALI 2. PEKERJAAN AYAH/WALI : : PNS TNI/Polri Pensiunan Pegawai Swasta Wartawan Wirausaha Petani Nelayan Buruh Lainnya 3. NAMA IBU/WALI 4. PEKERJAAN IBU/WALI : : PNS TNI/Polri Pensiunan Pegawai Swasta Wartawan Wirausaha Kantor Kantor Kantor Perusahaan Kantor Jenis Usaha Halaman 1 Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Nama Kantor Nama Kantor Nama Kantor Nama Perusahaan Nama Kantor Jenis Usaha Komoditi Jenis Usaha Bidang Jenis Pekerjaan Gol/Jab Gol/Jab Gol/Jab Gol/Jab Gol/Jab Gol/Jab Gol/Jab Gol/Jab Gol/Jab Gol/Jab Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp.

Petani Nelayan Buruh Lainnya 5. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Orang

Komoditi Jenis Usaha Bidang Jenis Pekerjaan Nama Jenis Kelamin

Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Status

Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Penghasilan/Bulan Rp. Pekerjaan Kantor/Perusahaan

Ket : Status (Menikah/Belum Menikah); Jenis Kelamin (Laki-laki-Perempuan)

6. PENGHASILAN KELUARGA LAINNYA 7. JUMLAH TANGGUNGAN 8. NOMOR TELP ORANG TUA/WALI 9. STATUS ORANG TUA/WALI 10. PENDIDIKAN ORANG TUA/WALI 11. STATUS ORANG TUA/WALI

: Rp. : : : Ayah : Ayah : Ayah Ibu Ibu Ibu Orang

/Tahun

(Berasal dari Perkebunan, Peternakan, Toko, dan Usaha lainnya)

1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya 1. Tidak sekolah; 2. SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. DI; 6. D2/D3; 7. S1/D4; 8. S2/S3 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA ORANGTUA/WALI

1. KEPEMILIKAN 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4. LUAS TANAH 5. LUAS BANGUNAN 6. MANDI CUCI KAKUS 7. JUMLAH KENDARAAN YANG DIMILIKI 8. SUMBER AIR 9. JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA : : : : : : : :
(1. PLN; 2. Listrik Perusahaan 3. Genset/Mandiri; 4. Tenaga Surya; 5. PLN&Genset; 6. Tidak Ada) (1. >200m2; 2. 100-200m2; 3. 50-99m2; 4. <25-50m2; 5. < 25m2) (1. >200m2; 2. 100-200m2; 3. 50-99m2; 4. <25-50m2; 5. < 25m2) (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai) Mobil Kemasan Km Sepeda Motor PDAM Sepeda Sumur Gali Tidak Ada Sumur BOR Fasilitas Umum Sungai/Mata air/Gunung (1. Sendiri; 2. Rumah Dinas/Perusahaan; 3. Sewa Tahunan; 3. Sewa Bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki;)

Halaman 2

10. JUMLAH ORANG TINGGAL DI RUMAH 11. NAMA TETANGGA SAMPING KIRI 12. NAMA TETANGGA SAMPING KANAN

: : :

Orang

NOMOR TLP/HP NOMOR TLP/HP

VI. CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN
(Sakit kronis, ketunaan, dlsb)

RENCANA TINGGAL SAAT KULIAH

:
Ket : Rumah Orang Tua, Rumah Saudara, Rumah Orang Lain, Kost, Yayasan, Lainnya

V. DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN

1. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) AYAH/WALI 2. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) IBU/WALI 3. KARTU KELUARGA (KK/C1) 4. STRUK PEMBAYARAN REKENING LISTRIK (Bulan Terakhir) 5. STRUK PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) (Tahun Terakhir) 6. DAFTAR GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN AYAH (Disahkan Lurah/Kades bagi Non Pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai) 7. DAFTAR GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN IBU (Disahkan Lurah/Kades bagi Non Pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai) 8. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN DAN SAMPING KANAN-KIRI (Dengan Dikenakan Gambar Rumah Tetangga Kiri dan Kanan) 9. FOTO RUANG BELAJAR DI DALAM RUMAH 10. FOTO RUANG KELUARGA DI DALAM RUMAH 11. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) YANG DISAHKAN LURAH/KADES (Jika Berasal dari Keluarga Miskin) 12. KARTU MENUJU SEHAT (KMS)/KARTU KELUARGA MISKIN (GAKIN)/SEJENISNYA YANG DIKELUARKAN PEMERINTAH (Jika Berasal dari Keluarga Miskin) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus pada Universitas Lampung, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan sekolah asal dengan mengisi segala informasi sebenar-benarnya. Saya dan anak saya sanggup diberikan sanksi apabila melanggar ketentuan atau memberikan informasi yang tidak benar. .....Tgl. .........................

()
Nama Orang Tua

()
Nama Mahasiswa

Halaman 3