Pengkajian Primer assesment 1. Data subjektif a. Keluhan utama Tidak terkaji b.

Riwayat penyakit saat ini Tidak terkaji c. Riwayat sebelumnya Tidak terkaji 2. Data objektif a. Airway Klien tampak sesak disertai bunyi mengorok b. Breathing Tampak distress pernapasan berat Inspirasi > ekspirasi Crackel +/+ Retraksi intercostal/ paresternal +/+ Pernapasan cuping hidung (+) Ronchi pada paru kiri dan kanan

c. Circulation Konjungtiva anemis Akral dingin CRT > 2 detik

d. Disability GCS 8 (E3M4V2) Secondary assesment a. Exposure Tidak ada jejas atau kontusio pada dada dan punggung b. Full set of vital sign

Gambaran EKG normal sinus rhytm (SR) atau sinus tachycardia (ST) Pemeriksaan TTV: HR=169 kali/menit, RR=62 kali/menit, suhu=38,60C Pemeriksaan penunjang: Hb=8,8 g/dL, Ht=27%, leukosit=6400/mm3, trombosit 110.000/mm3, differential count: 0/0/1/70/21/8, CRP=0,9

c. Give comfort Pasien saat ini mendapatkan kebutuhan cairan 500 cc/ 24 jam dari N4 15 cc/jam d. Head to toe Kepala dan leher: konjungtiva anemis, pernapasan cuping hidung (+), kulit mottling Daerah dada: retraksi intercostal/parasternal +/+ Daerah abdomen: abdomen datar lembut, hepar teraba 3 cm bawah arkus aorta, tepi kenyal rata tumpul, lien tidak teraba, bising usus (+) Daerah ekstremitas: akral dingin, CRT > 2 detik

e. Inspect the posterior surface Tidak ada jejas

Analisa Data Data DS: DO: Klien sesak tampak disertai Etiologi Perkembangan paru belum optimal Inhalasi bakteri Pertahanan terhadap bakteri belum maksimal Refleks batuk, aktifitas silia kurang baik Bakteri masuk ke saluran napas bawah Merusak sel epitel bersilia Koagulasi sel goblet Eksudat Bakteri mencapai alveoli bronkhial terminalis Tubuh melepaskan mediator kimia Inflamasi Bronkopneumonia Cairan eksudat menutup permukaan alveoli Penumpukan sekret di alveoli Ronchi +/+ Perkembangan paru belum optimal Inhalasi bakteri Pertahanan terhadap bakteri belum maksimal Refleks batuk, aktifitas silia kurang baik Bakteri masuk ke saluran napas bawah Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif

bunyi mengorok Crackel +/+ Ronchi pada paru kiri dan kanan

DS: DO: pH=7,2 PCO2=50 mmHg HCO3=22 mmol PO2=60 mmol Sat 02 87%

Kerusakan pertukaran gas

Inspirasi ekspirasi

>

Merusak sel epitel bersilia Koagulasi sel goblet Eksudat Bakteri mencapai alveoli bronkhial terminalis Tubuh melepaskan mediator kimia Inflamasi Bronkopneumonia Cairan eksudat menutup permukaan alveoli Konsolidasi paru Recoil paru menurun CO2 dalam tubuh meningkat O2 dalam tubuh menurun Mismatch ventilasi alveolar dengan perfusi pulmonar Intrapulmonary shunt Hipoventilasi Sesak napas