SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : YUSEFAR : Ketua : Gamp ng !euna"ah #ayah Ke$% K ta &uang Kab% 'ireuen

#engan ini menyatakan : 1. (elah menerima dari Pihak Pertama berupa pembayaran 'antuan )ibah kepada Kelompok Kelompok Tani Tambak Dangdang Na Gampong Meunasah Dayah Kec. Kota Juang Kab. Bireuen dibebankan pada P " 'elanja 'antuan )ibah #PA* PPKA #ina" Keuangan A$eh "e"uai dengan Keputu"an Gubernur N m r : 524.1 / 900 /2013 Tanggal 13 November 2013 "ebe"ar Rp.6 ! ! !" #$nam puluh %uta rupiah&. +% Pertanggungjawaban pelak"anaan pr gram dan kegiatan baik berupa ,i"ik maupun keuangan menjadi tanggung jawab penerima bantuan% -% Pertanggungjawaban yang dimak"ud akan kami "ampaikan kepada Gubernur A$eh ./0 #ina" Kelautan dan Perikanan A$eh% 1% 2ap ran pertanggungjawaban di"impan dan dipergunakan penerima bantuan hibah "elaku byek pemeriksaan. leh

3% Apabila tidak mempertanggungjawabkan ata" penggunaan dana bantuan ter"ebut4 kami ber"edia menerima "ank"i "e"uai dengan ketentuan yang berlaku% 5% #emikian Surat Pernyataan ini "aya buat agar dapat dipergunakan "ebagaimana me"tinya%

'anda A$eh4

November 2013

6 YUSEFAR ) Ketua Kel mp k