LAPORAN KASUS SEVERE INJURY DENGAN EPIDURAL HEMATOME

Pembimbing : dr. Neti Sri Wardiyani, Sp. S

Leonita Budi Utami 08310172

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat

: Ny. Ds : 65 Tahun : Perempuan : Islam : IRT : Cihideung Hilir, Kuningan Jawa Barat Tanggal MRS : 26 November 2013 Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2013 No. Rekam Medis : 902766

ANAMNESA

Teknik Anamnesa Alloanamnesa Keluhan utama Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang Anak pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran mulai 2 jam sebelum masuk RS. Keluarga mengatakan bahwa 2 jam sebelum masuk RS pasien baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas. Motor yang ditumpangi oleh pasien menabrak motor lain dan pasien terjatuh dengan kepala terbentur aspal tanpa memakai helm.

Pada saat kejadian pasien pingsan 10 menit. Setelah pasien tersadar, pasien mengeluh pusing, mual dan muntah sebanyak 2x berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri kepala seperti ditekan di seluruh kepala dan dirasakan semakin hebat. Nyeri kepala tidak berkurang dengan istirahat dan semakin memberat tanpa dipengaruhi oleh perubahan posisi, pandangan juga kabur dan terasa kesemutan serta lemah pada tangan kaki sebelah kiri.

Sebelum ke RS, pasien sempat mendapat tindakan di Puskesmas terdekat. Di Puskesmas ditemukan luka robek di kepala bagian belakang sebelah kiri, dan luka robek dengan tulang yang tampak keluar pada kaki sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, Penyakit Jantung, DM, ataupun stroke Riwayat Penyakit Keluarga : -

PEMERIKSAAN FISIK
(Tanggal 29 November 2013) Status Generalis Keadaaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Sopor E2V3 M3 1. Vital Sign Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

: 170/100 mmHg : 96 /menit : 24 /menit : 37.2 C

2.

Kepala dan Leher Kepala : Tampak VL post hecting di parietal sinistra. Mata : CA (+/+), pupil isokor, refleks cahaya +/+ Hidung : Dalam batas normal Telinga : Dalam batas normal Mulut : Dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-), sikatrik (+)

3.

Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris, retraksi dinding dada (-/-) : tidak dapat dilakukan : sonor pada kedua lapang paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), vocal resonand sama kanan & kiri

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis terlihat : Ictus cordis teraba : batas jantung atas: ICS II linea sternalis sinistra batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis dextra batas jantung kiri: ICS VI linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung S I,II reguler; gallo (-), murmur (-)

4.

Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : Bising usus (+) Palpasi : lembut, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba Perkusi : timpani pada seluruh abdomen
5. Ekstremitas Regio Cruris : tampak luka Post ORIF di 1/3 tengah kaki kanan Akral : Akral hangat, CRT >2dtk
6.

Anogenital

:Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGIS
1. Meningeal Sign Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinski I Brudzinski II Brudzinki III

: (+) : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Saraf Otak N.I (olfactorius)

:Tidak dilakukan pemeriksaan

N.II (opticus) Visus : dalam batas normal Lapang pandang : tidak dilakukan pemeriksaan

N.III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducen) Pupil : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor Kedudukan bola mata : tengah-tengah Pergerakan bola mata : sulit dinilai
N.V. (trigeminus) :Sulit dinilai

N.VII (Facialis) Kerutan dahi Mengangkat alis Menyeringai Memejamkan mata Daya kecap

: simetris : simetris : asimetris deviasi ke kiri : simetris : tidak dilakukan pemeriksaan

N.VIII (Vestibulucochlearis) Vestibular : tidak dilakukan pemeriksaan Cochlearis : tidak dilakukan pemeriksaan
N.IX dan X (Glosophoryngeys dan Vagus) Bagian Motorik tidak dilakukan pemeriksaan Bagian Sensorik : tidak dilakukan pemeriksaan N. XI (Accesorius) Mengangkat bahu : Sulit dinilai Memalingkan kepala : Sulit dinilai N. XII (hypoglosus) Menjulur lidah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Motorik Kekuatan Otot

:4 1 4 1 Kesimpulan : Hemiparese sinistra

Gerakan Involunter Tidak ditemukan gerakan involunter Sistem Sensorik Rasa nyeri : sulit dinilai Rasa raba : sulit dinilai Rasa suhu : sulit dinilai

Reflek Fisiologis Reflek biceps Reflek tricep : (+/+) Reflek brachioradialis Reflek patella Reflek tendon achilles Reflek Patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schauffer Hoffman-Tromner

: (+/+) : (+/+) : (+/+) : (+/+)

: (-/+) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-)

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan Disdiadokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan Telunjuk hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan Uji dill Halpike : Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi Vegetatif Miksi: + (kateter) Defekasi :+ Fungsi Luhur Bahasa : Sulit dinilai Orientasi : Sulit dinilai Memori : Sulit dinilai Emosi : Sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin (26-11-2013) Hemoglobin Leukosit Golongan darah Hematokrit Trombosit Kimia Darah Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinine

: 8,8 gr% : 16.400/mm3 :A : 26,7 % : 219.000/mm3 : 188 mg% : 23 U/l : 13 U/l : 25 mg% : 0.85 mg%

Elektrolit (26-10-2013) Natrium : 132 mmol/l Kalium : 3,9 mmol/l Chlorida : 112 mmol/l

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan CT-scan (30-11-2013)

RESUME

Anamnesa Wanita usia 65 tahun dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam post trauma, sebelumnya terdapat pingsan 10 menit, nyeri kepala yang semakin memberat, mual, muntah 2x, tangan dan tungkai kaki kiri kesemutan dan lemas mendadak. Terdapat riwayat trauma dengan vulnus laceratum di regio parietal sinistra dan fraktur terbuka di 1/3 tengah tibia fibula dextra. Pemeriksaan fisik kesadaran supor, meningeal sign (+), hemiparese sinistra, babinski (-/+) Pemeriksaan laboratorium Hb : 8,8 g/dl dan leukosit 16.400 sel/mm3 Pemeriksaan CT scan kesimpulan EDH lobus occipitoparietal dextra

DIAGNOSA
Diagnosa Klinis Supor dengan Hemiparese sinistra disertai anemia e.c EDH Diagnosa Etiologis Epidural Hematom et causa Severe Head Injury Post ORIF et causa fraktur terbuka os. tibia, fibula 1/3 tengah cruris dextra

Tatalaksana (29-11-2013) IVFD NaCl 0.9% 20gtt/mnt Cefotaxim 2 x 1 i.v Ketorolac 2 x 1 i.v Kalnex 3 x 50 mg Hipobhac 2 x 100mg Ranitidine 2 50mg Citicoline 4 x 250 mg Manitol 4 x 125 mg

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam

FOLLOW UP
Tanggal 30 November 2013 S : kesadaran tidak ada perbaikan, tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakkan O: Kesadaran : supor Vital Sign : BP : 160/100mmHg HR: 88x/m RR: 22x/m Mata : CA(-/-), pupil isokor, reflek cahaya+/+ Kaku kuduk : + Thoraks : Cor/Pulmo dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : hemiparese sinistra

T : 36,4oC

Kekuatan otot : sulit dinilai Reflek Fisiologis : N N N N Reflek Patologis : Babinski (-/+) Lab : Hb : 10,7 g/dl (post transfusi 2 labu)

A: - Hemiparese sinistra et causa suspect EDH - Post ORIF e.c fraktur terbuka os tibia, fibula 1/3 tengah cruris dextra P: - CT-scan kepala tanpa kontras - Pasang NGT

Tanggal 1 Desember 2013 S : kesadaran belum ada perubahan, tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakkan

O : Kesadaran : somnolen BP : 160/90mmHg HR: 96x/m RR: 24x/m Mata : CA(-/-), pupil isokor, reflek cahaya+/+ Kaku kuduk : + Thoraks : Cor/Pulmo dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : hemiparese sinistra Kekuatan otot : sulit dinilai Reflek Fisiologis : N N N N Reflek Patologis : Babinski (-/+)

T : 36,9oC

A : Hemiparese sinistra et causa suspect EDH Post ORIF e.c fraktur terbuka os tibia, fibula 1/3 tengah cruris dextra P : CT-scan kepala tanpa kontras Terapi tambahan amlodipine 1 x 5mg

Tanggal 2 Desember 2013 S : kesadaran memburuk, tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakkan

O : Kesadaran : Sopor E3V2M4 BP : 150/80mmHg HR: 84x/m RR: 22x/m T : 36,7 Mata : CA(-/-), pupil isokor, reflek cahaya+/+ Kaku kuduk : + Thoraks : Cor/Pulmo dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : hemiparese sinistra Kekuatan otot : sulit dinilai Reflek Fisiologis : N N N N Reflek Patologis : Babinski (-/+) CT Scan : tampak lesi hiperdens di lobus occipitoparietal dextra A : Hemiparese sinistra et causa EDH Post ORIF e.c fraktur terbuka os tibia, fibula 1/3 tengah cruris dextra P : Rujuk Sp.BS ke RS Linggarjati

PEMBAHASAN
Pada pasien ini saat datang ke rumah sakit dengan kesadaran composmentis maka dapat diklasifikasikan cedera kepala ringan dan kerusakan terjadi setelah trauma atau masa akut sehingga masuk dalam klasifikasi cedera kepala primer. Tindakan yang dilakukan pada pasien diatas yaitu primery survey yaitu ABCD, Airway (jalan nafas), Breating (pernafasan), Circulation (sirkulasi darah) dan Disability (status neurologis). Pada pasien ini airway, breathing, dan circulation clear.

Pada hasil pemeriksaan lebih lanjut, pasien mengalami perburukan dengan adanya penurunan kesadaran > 24 jam. Dan pemeriksaan fisik ditemukan penurunan kesadaran, vulnus laceratum di daerah parietal sinistra, conjungtiva anemis, rangsang kaku kuduk +, reflex patologis babinski (-/+), hemiparese sinistra, serta ditemukannya fraktur terbuka tibia fibula 1/3 tengah cruris dextra.
Kemungkinan pada pasien ini adanya hematoma. Hematoma yang terjadi didaerah temporal akan menyebabkan gejala neurologis yang cukup progresif. Pasien akan semakin menurun kesadarannya, seperti hendak tidur terus tetapi tidak dapat dibangunkan.

Pada hasil pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi hiperdens di epidural diregio occipitoparietal kanan dan bentuk bikonveks sehingga diinterptretasikan hematoma epidural et regio temporal kanan.
Dengan hasil pemeriksaan fisik dan ditunjang oleh hasil CT-Scan, pada pasien ini tegaklah diagnosa Severe Head Injury dan Epidural Hematome occipitoparietal dextra.

PENUTUP
Telah dilaporkan pasien atas nama Ny.Ds usia 65 tahun yang datang masuk ke RS pada tanggal 26 November 2013 dan dirawat selama 7 hari, dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ditentukan diagnosanya Severe Head Injury dan EDH et regio occipitoparietal dextra dengan indikasi untuk dilakukan craniotomi evakuasi. Pasien disarankan dirujuk untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif.