PRESENTASI KASUS: MIOMA UTERI

DONALD A. MANUAIN / 10 2009 191

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien Umur Jenis Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat No. RM

: Ny. Indah Riyani : 32 tahun : Perempuan : Nikah pertama : Ibu rumah tangga : SMA : Islam : Jln. Jelambar ilir RT 10/11 Jakarta Barat : 01161646

IDENTITAS SUAMI

Nama Umur Pekerjaan Alamat 10/11-

: Plafon Hasan : 34 tahun : Karyawan swasta : Jln. Jelambar ilir RT Jakarta Barat

ANAMNESIS

Autoamnesis, tanggal 11 Desember 2013 jam 07:30. Keluhan utama : perut membesar sejak 2 tahun ini Keluhan tambahan: haid terasa sakit, sering buang air kecil, BAB kurang lancar.

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke Poli KIA dengan rujukan dari PKM Grogol Petamburan dengan diagnosa mioma uteri. OS memeriksakan diri ke PKM grogol petamburan oleh karena perut yang dirasakan semakin membesar. OS mengira dirinya hamil, namun setelah di USG , hasil USG menunjukkan adanya mioma uteri. OS sudah menikah 2 tahun , namun belum hamil. OS haid teratur. Lama haid + 7 hari. OS pertama kali haid pada usia 17 tahun. Setiap kali haid, OS merasa sakit. Darah haid dalam batas normal (3x ganti softex/hari). Tidak ada pendarahan di antara haid. OS tidak mengkonsumsi pil dan suntik KB. Riwayat penyakit kadungan disangkal. Riwayat Keluarga yg menderita kanker juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-). Os tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

Riwayat Keluarga

Di keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti os. Tidak ada riwayat DM, hipertensi, alergi obat dan asma.

Riwayat Lainnya

Riwayat Haid Menarche 17 tahun, teratur, Nyeri saat haid(+), perdarahan biasa
Riwayat Nikah Pernikahan I, sejak 2011, lamanya 2 tahun

Riwayat Obstetri Os belum pernah hamil. Riwayat KB Tidak ada Riwayat ANC Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 57 kg Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36 oC Keadaan gizi :Gizi baik Sianosis :Edema umum :Habitus : Atletikus Cara berjalan : Baik, tidak pincang, tdak menyeret Mobilisasi (Aktif/Pasif) :Aktif

PEMERIKSAAN FISIK

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar Alam perasaan Proses pikir : wajar

: biasa

Kulit Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada Jaringan parut: tidak ada Pigmentasi : tidak ada Pertumbuhan rambut : baik dan merata

Pembuluh darah: teraba pulsasi Suhu raba : normotermi Lembab/kering: lembab Keringat: Umum Turgor: baik Ikterus : tidak ada Edema -

PEMERIKSAAN FISIK

Dada

Palpasi

Bentuk: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum Gambaran pembuluh darah: tidak ada Buah dada: bersih, puting susu menonjol

Kiri Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal, Kanan gerakan dada simetris
Kiri Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati 2jari

Perkusi

Paru-paru Inspeksi:

Auskultasi

Kiri Bentuk normal, sela iga tidak membesar, tidak ada Kanan bekas operasi, torako abdominal, tidak ada retraksi

Kiri Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing Kanan Suara nafas
vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung Palpasi Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal Perkusi Batas atas: intercostal 2 parasternalis kiri Auskultasi
Katup

Mitral: intercostal 5 midclavicula kanan Katup Pulmonal : intercostal 2 parasternalis kiri Katup aorta : intercostal 2 parasternalis kanan Katup trikuspid : intercostal 4 parasternalis kanan

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

Colok Vagina

Inspeksi : membesar Palpasi : teraba adanya massa yang keras, immobile pada segmen bawah abdomen + 20x30cm Perkusi : pekak pada segmen bawah abdomen. Auskultasi : BU (+) Inspeksi:vulva vagina tenang, bersih,

(-)

Tungkai dan Kaki

Luka: tidak ada Varises: tidak ada Edema: (-) Lain lain

Genitalia

RINGKASAN

OS datang ke poli kebidanan dengan keluhan perut membesar sejak 2 tahun belakangan ini. OS merasa sakit waktu haid.

PENGKAJIAN MASALAH

Massa abdomen mioma uteri Dipikirkan adanya mioma uteri oleh karena adanya perut yang membesar sejak 2 tahun ini disertai nyeri waktu haid sejak permulaan haid. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya massa pada segmen bawah abdomen pada palpasi abdomen.

RENCANA DIAGNOSTIK

USG

Pemeriksaan Laboratorium

RENCANA TINDAKAN
Miomektomi

LAPORAN PEMBEDAHAN

RENCANA TERAPI

PROGNOSIS

Ad vitam bonam Ad functionam dubia Ad sanationam bonam

SEKIAN DAN TERIMA KASIH