BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas pada anak di negara industri dan negara berkembang. Data di Amerika Serikat menunjukkan kejadian sepsis pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif anak (pediatrics intensive care unit/P !"# mencapai lebih dari $% &&& kasus dengan angka kematian sebesar '&()*. Data statistik dari !enter of Disease !ontrol menunjukkan bahwa usia ' th ke atas( insidensi sepsis meningkat ')+*. "ntuk usia ',$ tahun sepsis menduduki posisi ke Sembilan sebagai penyebab kematian dengan estimasi angka kematian per tahun sebesar &(-/'&&.&&& populasi. Puncak insidensi sepsis menunjukkan distribusi ganda yaitu puncak pertama pada periode neonatus dan puncak kedua pada usia % tahun. nsidens sepsis pada perawatan di Pediatric ntensive !are "nit (P !"# adalah %$*. Sedangkan penelitian di Perancis yang dilakukan di ). P !",/ !" didapatkan insidens sepsis sebanyak )*( dengan rata,rata mortalitas sebanyak )&,.&*. Dari penderita sepsis tersebut kira,kira $+* penderita mengalami bakteremi yang terdiri dari -0* dengan bakteri gram (1#( dan $%* dengan bakteri gram (,#. (Dewi( %&''2 3umar %&&+# Sepsis adalah systemic inflammation respons syndrome (S 4S# yang disertai dugaan atau bukti ditemukan infeksi di dalam darah. 3ondisi patologis pada keadaan sepsis (sepsis berat atau syok sepsis# dapat mempengaruhi pada hampir setiap komponen sel sirkulasi mikro( termasuk sel endotel( sel otot polos( lekosit( eritrosit( dan jaringan. 5ika tidak dapat dikoreksi secara tepat( suplai aliran darah mikro yang jelek dapat menyebabkan distress respirasi pada jaringan dan sel( dan lebih lanjut lagi menyebabkan disfungsi sirkulasi mikro yang hasil akhirnya adalah kegagalan organ. Sirkulasi mikro menjamin ketersediaan oksigen untuk tiap sel dan jaringan( menjadi penentu organ berfungsi baik atau tidak. Disfungsi sirkulasi mikro yang terjadi selama beberapa waktu dapat menjadi penggerak utama '

kondisi patologis sepsis yang berakibat pada kegagalan organ yang kemudian dapat terjadi kegagalan multi organ. (6r7eciak( %&&-2 Sareharto( %&&8# B. TUJUAN PENULISAN 6ujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan masalah sepsis pada anak ditinjau dari definisi( etiologi( patogenesis( faktor,faktor predisposisi( klasifikasi( diagnosis( penatalaksanaan( komplikasi dan prognosis serta untuk memenuhi syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian lmu 3esehatan Anak 9akultas 3edokteran "niversitas 5enderal Soedirman 4S"D Prof. Dr. :argono Soekarjo Purwokerto.

BAB II PEMBAHASAN

A. DEFINISI Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (S 4S# dengan bukti atau dugaan infeksi sebagai penyebabnya. Sepsis disebabkan oleh respon imun tubuh terhadap infeksi seperti bakteri gram positif maupun gram negative( virus( jamur( atau proto7oa( dan sebagainya. Sepsis terjadi bila bakteri yang masuk ke dalam tubuh atau sirkulasi tidak dapat dieliminasi sevara elektif oleh tubuh atau terjadi kegagalan mekanisme pertahanan tubuh secara umum. ;al tersebut akan merangsang suatu respon inflamasi sistemik. (Sche<nayder( '+++#. B. ETIOLOGI Pola mikroorganisme penyebab sepsis berubah dari waktu ke waktu dan berbeda setiap negara dan tempat perawatan( selain itu juga sangat berhubungan erat dengan umur dan status imunitas anak. Pada masa neonatus( kuman tersering penyebba sepsis adalah E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus grup A. Sedangkan pada anak yang lebih besar sepsis banyak disebabkan oleh kuman Staphylococcus pneumonia, Haemophyllus influenza tipe B, Neisseria Meningitidins, Salmonella dan Streptococcus spp . ;al ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Levy et all yang mengatakan bahwa sepsis pada anak umumnya disebabkan oleh adanya infeksi bakteri yang terdiri dari '+* infeksi nosokomial( dan bakteremi pada $+* penderita yaitu gram negative sebanyak -%* dan gram positif $0*. nfeksi nosokomial yang tersering adalah karena coagulase = negative staphylococcus( staphylococcus aereus dan enterococcus( infeksi jamur meningkat menjadi %&*. (!hareulfatah( %&&%2 >evy et all( %&&+# :enurut studi 4ismala Dewi menunjukkan bahwa kuman penyebab sepsis terbanyak di P !" 4S!: adalah le!siella pneumoniae "#$%&, Serratia marcescens "'(%&, dan Bur)holderia cepacia "'(%&. Se!agian

!esar )uman yang ditemu)an adalah )uman gram negatif. Levy et al$ juga menemukan hal yang serupa pada penelitian tahun '++.. ;asil penelitiannya menunjukkan bahwa bakteri ?ram negative menyebabkan lebih dari -&* dari seluruh kasus bakteremia pada anak( dengan sebagai penyebab terbanyak. (Dewi( %&''# Pada penelitian 4ismala Dewi Ditemukan pula hasil kultur berupa jamur( termasuk didalamnya adalah !andida sp. 3olonisasi !andida sp. Dapat ditemukan pada pasien P !" seperti dilaporkan oleh Singhi et al. bahwa pasien dengan kondisi kritis dan status imunokompromais merupakan target infeksi oportunistik !andida sp. :ekanisme pertahanan lokal berupa keasaman lambung( peristaltik( sekresi substansi antibakteri( dan flora endogen mengalami perubahan pada pasien kritis sehingga terjadi kolonisasi dan pertumbuhan berlebihan !andida sp. Pada pasien sepsis( penggunaan antibiotik spektrum luas menekan flora normal gastrointestinal dan paparan kortikosteroid dosis tinggi membuka jalan untuk proliferasi !andida sp. Sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan. :enurut Singhi et al( insidens kolonisasi !andida sp. sangat tinggi pada pasien P !" yang dirawat lebih dari - hari. Sebagian besar kolonisasi tersebut berhubungan dengan ragi yang dibawa oleh tenaga medis. (Singhi et al.( %&&0# Selain bakteri( ilmuwan :arshall dan 6aneja menyebutkan bahwa virus pernah diisolasikan dari penderita sepsis dengan gejala mirip dengan sepsis yang disebabkan oleh infeksi kuman gram negative penting pula untuk diketahui bahwa dahulu para ilmuwan mempercayai bahwa sepsis selalu disertai dengan bakteriemia( oleh karenya sering kita dengar istilah septicemia( namun penelitian multisenter akhir,akhir ini menemukan bahwa bakterimia hanya terjadi pada sebagian kecil pasien dengan gambaran klinis sepsis( dikatakan hanya )%* yang terbukti adanya infeksi pada aliran darahnya. (6r7eciak( %&&-# C. PRESDIPOSISI 6erdapat beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan insidens sepsis pada anak adalah @ le!siella pneumoniae

'. faktor host yang terdiri dari malnutrisi( imunodefisiensi( problem penyakit kronik( trauma/luka bakar( penyakit berat dan kritis %. faktor pengobatan @ tindakan operasi( prosedur invasive( alat pantau invasif( antibiotik( terapi imunosupresif( lama perawatan dan lingkungan rumah sakit. (Audhiarso( %&&&# D. PATOGENESIS Perhatian saat ini terfokus pada kedua proses yaitu koagulasi dan fibrinolisis( yaitu sistem pembekuan darah yang alamiah. Ada ) tahapan mekanisme timbulnya sepsis yaitu @ ('# 6ahap inflamasi( (%# 6ahap koagulasi( dan (B# 6ahap disfungsi bekuan darah( kerusakan jaringan( dan kematian. Skema mekanisme timbulnya sepsis digambarkan dalam Skema %.'

Skema 2.1 Patoge e!"! te#$a%" &a !e'!"!

5ejas atau infeksi

nflamasi 3erusakan dinding pembuluh darah Ckspresi faktor,faktor jaringan Pembentukan trombin Aktivasi sistem koagulasi 6A9 a teraktivasi

6ahap '

Peningkatan PA ,'

6ahap %

3onsumsi cepat dari protein !

Defisiensi protein ! aktif

Supresi 9ibirinolisis

3oagulasi 6ahap ) Penyumbatan mirovaskuler

3erusakan jaringan

Disfungsi organ

3ematian

3eterangan @ 6ahap ' @ nflamasi Proses yang dikenal dengan S 4S (Systemic nflammatory 4esponse Syndrom# dimulai saat muncul cedera (jejas# pada tubuh( seperti luka bakar( trauma( infeksi( merangsang pelepasan substansi yang dikenal sebagai imunomodulator yang mempengaruhi lapisan dalam (endotel# dari pembuluh darah. Apabila ada infeksi( proses kemudian diperkuat dnegan pelepasan endotoksin atau eksotoksin( tergantung dari organisme yang ada. Proses ini dikenal sebagai sepsis. 6oksin tersebut dan stimulus toksik lainnya juga merangsang pelepasan imunomodulator memproduksi proses inflamasi (proinflamasi# dan substansi pengaktifan bekuan( termasuk sitokin seperti 6/9 dan bentuk,bentuk lainnya dari interleukin. Sitokin ini akan menginflamasi lapisan dinding pembuluh darah dan mengaktivasi proses pembekuan darah( serta merangsang pelepasan modulator inflamasi lainnya. 6ahap % (3oagulasi# Pembekuan darah merupakan proses berantai yang kompleks dalam tubuh manusia. nflamasi merangsang pelepasan substansi yang disebut factor jaringan( yang merangsang pembentukan thrombin( yaitu suatu stimulus utama agar terbentuk bekuan darah. 6hrombin mengawali koagulasi dengan membentuk fibrin( suatu protein yang menjalin sekumpulan bekuan darah. Pada sepsis( fungsi berantai tersebut berjalan abnormal. 6ahap ) (Disfungsi Aekuan Darah( 3erusakan 5aringan( 3ematian# Pada umumnya( tubuh mengatur proses infalamasi dan koagulasi melalui serangkaian alur respon balik biokimia. ;al tersebut mencegah pembentukan bekuan darah berlebihan( dengan cara memecah fibrin dalam suatu proses yang disebut fibrinolisis. /amun dalam siklus sepsis yang rumit( proses fibrinolisis ditekan. ;al ini akan menyebabkan bekuan darah mikroskopis mulai terbentuk dalam organ vital( menghambat aliran darah dan menyebabkan kerusakan jaringan. 9aktor,faktor biokimia yang berperan adalah @

- Peningkatan kadar PA tipe ' yang menyebabkan fibrinolisis - Peningkatan kadar 6A9 a (*hrom!in Activata!le +i!rinolysis ,nhi!itor# - Penurunan kadar protein ! (dalam bentuk endogen teraktivasi( yaitu @ inhibitor utama PA ,'# Protein ! adalah suatu imunomodulator ilmiah yang dapat menyeimbangkan proses yang berlangsung selama sepsis( termasuk inflamasi( koagulasi( dan fibrinolisis. Protein ! endogen dalam bentuk teraktivasi( secara cepat menghambat proses pembekuan darah( terutama dalam pembuluh darah paling kecil. Pada sepsis( kadar protein ! teraktivasi biasanya menurun. ;a ini dikarenakan kadar thrombomodulin (yang diperlukan untuk konversi protein ! menjadi protein !,teraktivasi# juga menurun. Penurunan kadar protein ! teraktivasi terkait dengan outcome buruk pada pasien sepsis. (Paterson( %&&02 Powell( %&&&2 Sareharto %&&8# E. KLASIFIKASI Aerdasarkan mulai timbulnya gejala klinis( sepsis dibagi menjadi %( yaitu @ '. Sepsis berat Sepsis dengan disfungsi organ kardiovaskuler atau A4DS atau D % disfungsi organ lain %. Syok septik Sepsis dengan disfungsi organ kardiovaskuler Ta(e) 2.1. K#"te#"a D"!*+ g!" O#ga 3riteria disfungsi organ -isfungsi )ardiovas)uler :eskipun pemberian bolus cairan intravena isotonis D $& ml/kg AA dalam ' jam - Penurunan tekanan darah (hipotermi# E persentil - th sesuai usia atau sistolik E % SD di bawah normal sesuai usia A6A" - :embutuhkan obat vasoaktif untuk menjaga tekanan darah dalam rentang normal (dopamine F - Gg/kg/menit atau dobutamin( epinefrin( atau norepinefrin pada berbagai dosis# - Dua dari berikut ini @

Asidosis metabolic yang tak dapat dijelaskan@ deficit basa F - mCH/> :eningkatnya laktat arteri F % kali batas normal Iliguria @ urin E &(- cc/kgAA/jam Pemanjangan cappilarry refill F - detik Aeda suhu core dan perifer F )! .ernafasan - PaI%/9iI% E )&& tanpa adanya penyakit jantung sianotik atau penyakit paru sebelumnya A6A" - Pa!I%F.- torr atau %& mm;g di atas Pa!I% normal A6A" - Dibutuhkan 9iI%F-&* untuk menjaga saturasi di atas +%* A6A" - :embutuhkan ventilasi mekanik non elektif invasive atau non invasive Neurologi - ?lasgow !oma Scale J '' - Perubahan akut pada status mental dengan penurunan ?!S D ) poin dari keadaan abnormal Hematologi - ;itung trombosit E 0&.&&&/mm) atau penurunan -&* hitung trombosit dari nilai tertinggi yang dicatat dalam ) hari terakhir (untuk pasien hematologi.onkologik kronik# A6A" /in0al - Serum kreatinin D % kali batas atas normal sesuai usia atau % kali lipat peningkatan dari kreatinin awal Hepar - Ailirubin total D $ mg/dl (tidak untuk neonatus# A6A" - S?P6 % kali di atas batas normal sesuai usia Sumber @ 3umpulan Prosedur 6etap P !"/"?D/;/D,/ !"( 4S.3ariadi( Semarang. %&&$ A. TANDA DAN GEJALA KLINIS :enurut terminologis medis( sepsis mengacu pada adanya bukti infeksi dengan ditemukannya minimal ) dari kriteria berikut @ a. suhu tubuh E ).! atau F)0! b. denyut jantung F +&</menit

c. peningkatan frekuensi nafas (hiperventilasi# @ F %& </menit d. Pa!I% E )% mm;g e. Peningkatan jumlah lekosit F '%.&&& mm) atau penurunan jumlah leukosit E $&&& sel/mm) f. ;itung jumlah leukosit normal( dengan F '&* bentuk sel imatur. ?ejala sepsis meliputi penurunan respon mental( bingung( tremor( menggil( demam( mual( muntah( dan diare dengan adanya infeksi. 9okus infeksi tersering yang dapat menyebabkan sepsis adalah paru,paru( traktus urinarius( traktus gastrointestinal( dan pelvis. /amun( hampir )&* dari pasien tidak dapat ditentukan focus infeksinya. Perjalanan penyakit dari sindrom sepsis tidak dapat diprediksi( beberapa pasien dapat langsung mengalami syok sepsis( sementara pasien lainnya mengalami disfungsi organ dalam berbagai tingkatan atau mengalami proses penyembuhan. Pada neonatus tanda primer yang didapatkan adalah distress respirasi( apneu( distensi abdomen( muntah dan diare( jaundice( hilangnya tonus otot( penurunan aktivitas spontan( kurangnya respon menyedot letargi( kejang dan suhu tubuh yang abnormal (dapat hipertermi atau hipotermi#. Pada kulit bayi sering didapatkan mottling( sebagai akibat dari penurunan perfusi( perubahan curah jantung( dan resistensi vaskuler. 3adang,kadang dapat juga ditemukan lesi kulit spesifik( seperti ptekie atau pustule( terutama yang disebabkan oleh kuman meningococcus dan Pseudomonas aeuruginosa. :anifestasi sekunder merupakan kelanjutan dari proses perjalan penyakit yang mengarah pada syok septic. Pada fase ini ditandai dengan hipotensi( sianosis( gangrene( oliguria( anuria( jaundice dan tanda gagal jantung. ;ipotensi merupakan penyebab gagal jantung akut( gangrene perifer dan asidosis laktat. Pada fase ini rentan untuk terjadinya acute respiratory distress syndrome atau A4DS( gagal ginjal akut( gagal hati akut( disfungsi saraf pusat( disseminated intravascular coagulation/D ! dan disfungsi organ multiple. Disfungsi organ pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat langsung( atau jarena hipoksia atau hipoperfusi( atau karena komplikasi dari terapi terhadap penyakit yang mendasari. Disfungsi organ bukan saja berperan sebagai petanda sepsis melainkan juga sebagai kontributor terhadap kematian pada pasien sepsis.

'&

a. Sistem 4espirasi Disfungsi organ oaru sering terjadi pada pasien sepsis atau S 4S. -&* terjadi Acute 4espiratory Distress Syndrom dan meningkat menjadi .&* bila disertai syok. 0-* membutuhkan ventilator mekanis. Disfungsi paru diawali dengan adanya radikal oksigen yang dihasilkan oleh netrofil teraktifasi yang menyebabkan kerusakan pada endotel kapiler paru. Disfungsi endotel kapiler paru inilah yang mneyebabkan terjadinya edem alveolar dan interstisial yang berisi cairan protein dan eksudat yang kaya akan sel imun fagosit. Permeabilitas endotel meningkat karena bereaksi terhadap sitokin proinflamasi. ;al ini menyebabkan penghancuran membrane dasar. b. Sistem 3ardiovaskuler 5antung maupun pemduluh darah sensitive terhadap pengaruh sitokin proinflamasi. /itrogen oksida adalah mediator vasoaktif yang dianggap menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik yang menjadi latar belakang timbulnya syok pada sepsis. 6erjadi vasodilatasi dan kebocoran kapiler yang mneyebabkan penurunan volume preload dan curah jnatung. Aaroreseptor memberikan rangsangan terjadinya takikardi. /amun demikian endotoksin dan sitokin proinflamasi telah terbukti menyebabkan depresi miokard. Sehingga( gambaran hemodinamik yang terjadi adalah vasodilatasi( volume intravaskuler tidak adekuat( dan penekanan fungsi miokard. c. Sistem "rinarius Disfungsi renal terjadi disebabkan oleh adanya hipovolemia dan vasodilatasi oleh sitokin yang mneyebabkan hipoperfusi renal. 3erusakan renal disebabkan oleh karena akut tubular nekrosis( uropati obstruktif( nefritis interstisial rabdomiolisis dan glomerulonefritis. d. Sistem 6raktus ?astrointestinal 6raktus gastrointestinal adalah salah satu organ yang penting seringkali dikorbankan dalam keadaan syok atau hipoperfusi untuk lebih memenuhi kebutuhan oksigenasi organ vital seperti @ otak( jantung( paru. :anifesatsi klinis dari hipoksia pada organ pencernaan antara lain adalah hilangnya integritas mukosa yang menyebbakan nekrosis hemoragik atau perdarahan saluran cerna. Pada penderita,penderita yang dirawat lama( penghentian diet enteral dapat mneyebabkan terjadinya atrofi dari vili,vili

''

usus. Adanya kerusakan barier mukosa menyebabkan translokasi bakteri dari usus ke sirkulasi sistemik. Akibat lain dari sepsis adalah terjadinya gangguan fungsi en7im dan system filtrasi imunologis dan mekanis dari hati. Peningkatan serum S?I6 dan S?P6( bilirubin( dan alkali fosfatase menandakan adanya kerusakan organ lain. e. Sistem ;ematologi Ditandai adanya anemia( leukopenia dan trombositopenia. D! menyebabkan terjadinya konsumsi yang berlebihan terhadap trombosit. Akibat adanya pembentukan formasi thrombus mikrovaskuler dan inhibisi dari fibrinolisis menyebabkan semakin banyaknya pelepasan sitokin( molekul,molekul adhesi dari sel proinflamasi dan promosi dari kaskade sepsis. Petanda yang dijumpai adalah kenaikan Protrombin 6ime( Partial 6romboplastin 6ime( D,Dimer dan produk,produk pemecahan fibrinogen. Pada penderita dengan ventilator mekanik yang relative statis berisiko mengalami thrombosis vena dalam dan emboli pulmonal. (Paterson( %&&02 Sareharto( %&&8# B. DIAGNOSIS Salah satu cara pendekatan diagnosis adalah menggunakan pendekatan pendekatan P 4I (Presdisposition( nfection( 4esponse( Irgan Dysfunction#. Predisposisi pada anak misalnya penurunan imunitas tubuh( penggunaan alat,alat invasif atau prosedur medik yang lama (seperti kateter intravena( kateter urin( pembedahan( perwatan intensif( dan lain,lain#. Sulit untuk membuktikan sepsis hanya berdasar kultur darah semata( karena pasien biasanya sudah mendapatkan antibiotik sebelumnya. Aila kultur darah postif( diagnosis menjadi lebih mudah. Ditemukan disfungsi organ akan menguatkan diagnosis sepsis berarti sepsis telah lanjut (severe sepsis#. (93 "ndip( %&&$# '. 4espon sistem inflamasi sistemik S 4S (Systemik nfalammatory 4esponse Syndrome# yaitu respons sistemik terhadap berbagai kelainan klinik berat (misalnya infeksi( trauma dan luka bakar# yang ditandai dengan D % dari $ kriteria sebagai berikut @ a. ;ipertermi (F )0(-!# atau hipotermi (E ).!# b. 6akikardi yaitu peningkatan heart rate F % SD di atas normal sesuai umur dalam keadaan tidak terdapat stimulasi eksternal( pemakaian obat,obat jangka panjang atau rangsang nyeri( atau bradikardia@ ;4 E '%

'& persentil sesuai umur tanpa stimulus vagal eksternal( pemakaian beta blocker atau penyakit jantung bawaan. c. 6akipneu dengan 44 F % SD di atas normal sesuai umur atau ventilator mekanik yang akut yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuskuler atau penggunaan anestesi umum. d. 5umlah leukosit yang meningkat atau menurun (yang bukan akibat dari kemoterapi# sesuai umur atau netrofil imatur F '&*. %. nfeksi nfeksi yaitu suatu kecurigaan atau bukti (dengan kultur positif( pengecatan jaringan( atau uji P!4# infeksi disebabkan kuman pathogen atau sindrom klinis yang berhubungan dengan kemungkinan besar infeksi. Aukti infeksi meliputi penemuan positif pada pemeriksaan klinis( pencitraan atau test laboratorium (misalnya sel darah putih pada cairan tubuh yang normal steril( perforasi usus( foto rongen dada yang menunjukkan adanya pneumonia( ruam ptekiae atau purpura atau purpura fulminan#. (93 "/D P( %&&$# Dibawah ini merupakan tabel tanda vital khusus sesuai umur dan variable laboratorium @ Ta(e) 2.2 Ta %a ,"ta) %a ,a#"a()e )a(o#ato#"+m -(ata! (a.a/ + t+k HR0 $+m)a/ )e+ko!"t0 %a teka a %a#a/ !"!to)"k + t+k 'e#!e t") 1 %a (ata ata! + t+k *#ek+e !" $a t+ g0)a$+ a*a! ata+ /"t+ g )e+ko!"t + t+k 'e#!e t") 213 3elompok usia ;eart rate >aju Kleukosit tekanan 6akikardi Aradikardi nafas (<'&)/mm)# sitolik (</menit# (mm;g# & hari,' F '12 3 '22 F -& F )$ E .minggu ' minggu = 4 '12 3 '22 F $& F '+(- atau E E 8'bulan ' bulan = ' F '0& E +& F )$ F '8(- atau E E '&& tahun %,- tahun F '$& not applicable F %% F '-(- ataun E . E +$ ., '% tahun '), E '0 tahun F ')& F''& not applicable not applicable F '0
> 14

F ')(- atau E $(> 11 atau < 4,5

E '&< 117

')

Sumber @ 3umpulan Prosedur 6etap P !"/"?D/;/D,/ !"( 4S.3ariadi( Semarang. %&&$

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Darah rutin @ ;b( ;t( >ekosit( 6rombosit b. ?DS c. !4P d. 9aktor koagulasi e. 3ultur darah berseri f. Apusan darah tepi @ lekopenia/lekositosis( granula toksik( shift to the left g. "rinalisis h. 9oto thoraks i. Asam laktat( A?A( >96( elektrolit dan C3?

G. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut '. Carly ?oal Directed 6herapy C?D6 meliputi resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kritaloid( pemberian obat,obatan inotropik( dan atau vasopresor dalam waktu . jam sesuadh diagnosis ditegakkan di "?D sebelum masuk P !". 4esusitasi awal %& ml/kgAA -,'& menit( dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari .& ml/kgAA dalam waktu . jam. Pada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit( koloid lebih efektif daripada kristaloid. %. notropik/vasopresor/vasodilator Lasopresor diberikan appabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume( dan mAP kurang dari normal( diberikan vasopresor. Dopamine merupakan pilihan pertama. Apabila refrakter terhadap terhdapa pemberian dopamine( maka dapat diberikan epinefrin atau norepinefrin. Dobutamin diberikan pada keadaan curah jantung yang rendah. Lasodilator diberikan pada keadaan tahnan pembuluh darah perifer yang

'$

meningkat dengan :AP tinggi sesudah resusitasi volume dan pemberian inotropik. /itrovasodilator (nitrogliserin atau nitropusid# diberikan apabila terjadi curah jantung rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik meningkat disertai syok. ). C<tra corporeal membrane o<ygenation (C!:I# C!:I dilakukan pada syok septik pediatric yang refrakter terhadap terapi cairan( inotropik( vasopresor( vasodilatasi( dan terapi hormone. $. Suplemen oksigen ntubasi endotrakeal dini dengan atau tanpa ventilator mekanik sangat bermanfaat pada bayi dan anak dengan sepsis berat atau syok septik( karena kapasitas residual fungsional yang rendah. -. 3oreksi asidosis 6erapi bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan akan vasopresor( tidak dianjurkan pada keadaan asidosis laktat dan p; F 8('- dengan hipoperfusi. .. 6erapi antibiotik Pemberian antibiotik segera satu jam sesudah diagnosis sepsis ditegakkan dan pengambilan kultur darah. Pada keadaan dimana focus infeksi tidak jelas( maka antibiotik harus diberikan pada keadaan penderita yang mengalami perburukan( status imunologik yang buruk( adanya kateter intravena berdasarkan kuman penyebabnya dan tes kepekaan. Prinsip pemulihan antibiotik tergantung dari berbagai hal antara lain dari @ communityacHuired disease atau pola infeksi di wilayah tersebut( pola resistensi kuman( penyakit penyerta (misal pada penderita dengan imunocompromised#( pemberian infuse atau obat,obatan parenteral dalam kaitanya dengan pola kuman,kuman nosokomial( dan modifikasi regimen. Dalam panduan internasional Surviving Sepsis !ampaign %&&0 direkomendasikan untuk memberikan terapi antibiotik empiris sedini mungkin( dalam waktu satu jam setelah diagnosis syok septik ('A# dan sepsis berat tanpa syok sepsis ('D#. Antimikroba yang diberikan termasuk satu atau lebih obat yang aktif melawan semua kemungkinan patogen (bakteri# dan dapat berpenetrasi dalam konsentrasi yang adekuat ke organ

'-

yang dicurigai merupakan sumber infeksi. Antibiotik yang dapat diberikan yaitu @ Ampisilin %&& mg/kgAA/hari dengan intravena dalam $ dosis( -,8 dikombinasikan aminoglikosida( garamycin

mg/kgAA/hari atau amikasin '-,%& mg/kgAA/hari iv atau netilmisin -,. mg/kgAA/hari iv dalam % dosis 3ombinasi lain adalah ampisilin dengan cefota<ime '&&mg/kgAA/hari intravena dalam ) dosis. 3ombinasi ini lebih disukai apabila terdapat gangguan fungsi ginjal atau tidak tersedia sarana pengukuran aminoglikosida. Penggunaan antibiotik b,laktam spektrum luas sebagai monoterapi sama efektifnya dan kurang nefrotoksik dibandingkan dengan kombinasi b, laktam dan aminoglikosida. Pemilihan antibiotik monoterapi yang digunakan( yaitu yang dapat mencakup pathogen penyebab yang dicurigai dari fokus infeksi( memiliki potensi resistensi rendah( dan profil keamanan yang baik. /amun( monoterapi tidak dapat dipilih sebagai terapi antibiotik empiris secara universal. Pemilihan antibiotik empiris bergantung pada beberapa faktor( terkait dengan latar belakang pasien (termasuk intoleransi obat,obatan#( penyakit penyerta( dan pola kuman di lingkungan rumah sakit. Pilihan rejimen antibiotik inisial harus cukup luas untuk melawan semua kemungkinan patogen. Penggunaan terapi kombinasi dua antibiotik dapat memperluas spektrum anti,bakteri( memiliki efek sinergis yang meningkatkan aktivitas antibakteri( dan mengurangi resistensi bakteri atau superinfeksi. 8. Sumber infeksi Cradikasi sumber pinfeksi sangat penting( seperti drainase abses( debridement jaringan nekrosis( alat,alat yang terinfeksi dilepas. 0. 6erapi kortikosteroid Pemberian hidrokortison -& mg setiap . jam dan dikombinasi dengan fludorcortison -& Gg diberikan 8 hari dapat menurunkan angka kematian absolute sebanyak '-*. Dosis kortikosteroid yang direkomendasikan untuk syok septik pediatric adalah ',% mg/kg berat badan sampai -&

'.

mg/kg untuk terapi empiris syok septik diikuti dosis yang sama diberikan dalam %$ jam. +. ?ranulocyte :acrophage !olony Stimulating 9actor (?:!S9# 6ransfusi granulosit diberikan pada sepsis neonatus dengan hitung neutrofil E '-&&/u> yang diberikan ','& ug/kgAA selama 8 hari. '&. ntravenous mmunoglobulin ( L ?# :ekanisme efek L ? pada sepsis yaitu sebagai berikut @ a. /etralisasi melalui antibody dengan meningkatkan fungsi bakterisid( fagositosis( netralisasi endotoksin dan eksotoksin b. Antagonis reseptor 6/9M reseptor >,' dan reseptor >,.. c. Cgek sinergis dengan antibiotik N laktam melalui efek antibody anti,laktamase( transport oksigen( memperbaiki fungsi granulosit dalam melakukan lisis bakteri( dan aktifitas opsonin( memperbaiki koagulopati dang gangguan elektrolit. ''. ;emofiltrasi 6ransfusi tukar dapat dilakukan untuk mengeluarkan endotoksin bakteri dan mengatur mediator inflamasi( meningkatkan transport oksigen( memperbaiki fungsi granulosit dalam melakukan lisis bakteri( dan aktifitas opsonin( memperbaiki koagulopati dan gangguan elektrolit. '%. 6erapi Suportif a. Profilaksis Stress "lcer Diberikan inhibitor reseptor ;% yaitu ranitidine. b. Profilaksis 6rombosis Lena Dalam Dosis rendah heparin dianjurkan( kecuali pada penderita yang mempunyai kontraindikasi nya yaitu trombositpenia berat( koagulopati berat( perdarah aktif( riwayat perdarahan intraserebral. c. Pencegahan ;ipoglikemia pada sepsis Aalita dengan sepsis mempunyai risiko untuk menderita hipoglikemia( sehingga perlu diberikan glukosa $,. mg.kg berat badan/menit atau gkujose '&* dalam /a!l &( $- dan mempertahankan gula darah dalam batas normal.

'8

d. Penatalaksanaan Disfungsi Irgan Disfungsi paru Lolume tidal .,0 ml/kgberat badan( permissive hiperkapnea( dam positif end e<piratory pressure (PCCP# yang optimal untuk mencegah kolaps alveolus. Disfungsi saluran cerna /utrisi enteral diberikan segera sesudah hemodinamik stabil dalam ' atau % hari dengan tujuan mempertahankan integritas saluran cerna( mencegah atrofi mukosa saluran cerna dan jaringan limfoid saluran cerna( dan mempertahankan hormone saluran cerna. Disfungsi koagulasi 3onsentrat trombosit diberikan pada perdarahan aktif yaitu pada perdarahan pasca operasi yaitu sebagai berikut @ jumlah trombosit -.&&& , )&.&&&/mm) dan jumlah trombosit E -.&&&/mm) tidak tergantung ada atau tidaknya perdarahan jumlah tromobit F -&.&&&/mm) diperlukan apabila akan dilakukan tindakan operasi. 9resh fro7en plasma diberikan apabila ada gangguan koagulasi dengan perdarahan aktif untuk mempertahankan kadar fibrinogen F '.& gr/>/ recombinant human AP! diberikan pada sepsis berat dengan disfungsi organ multiple dengan jumlah trombosit F )&.&&&/mm). ;emoglobin dipertahankan dalam batas normal sesuai umur (;b '&g/dl atau lebih# Disfungsi renal 4esusitasi volume yang adekuat dapat memperbaiki oliguria. ;emofiltrasi venous terbukti efektif pada syok septic meningococcuc. Pemberian dopamine dan diuretik untuk mencegah disfungsi renal belum terbukti. (93 "/D P( %&&$2 3umar %&&+2 Paul( %&&+2 Sareharto %&&8#

'0

C. KOMPLIKASI Sepsis merupakan salah satu penyebab dari systemic inflammatory respon syndrome (S 4S#. Aila tidak segera dikenali dan ditangani sedini mungkin( sepsis dapat berkembang menjadi tahapan lebih berat yaitu severe sepsis (sepsis dengan disfungsi organ akut#( syok sepsis (sepsis dengan hipotensi arterial refraksi#( multiple organ disfunction syndrome (:IDS# atau disfungsi organ multiple dan berakhir pada kematian (Powell( %&&&# H. PROGNOSIS 3ematian akibat sepsis tergantung dari lokasi awal infeksi( patogenisitas kuman( ada tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun penderita. 3ematian karena sepsis utamanya disebabkan oleh syok. Angka kematian mencapai $&,.&* untuk penderita dengan sepsis karena kuman enteric gram negative. 6anda,tanda prognosis buruk bila terjadi hipotensi( koma( leukopeni #E -&&/ul#( trombositopenia (E'&&.&&&/ul# kadar fibrinogen rendah (E '-& mg/dl#

'+

BAB III KESIMPULAN '. Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (S 4S# dengan bukti atau dugaan infeksi sebagai penyebabnya.. %. Irganisme yang paling sering menyebabkan infeksi menurut penelitian tahun %&'' adalah bakteri gram negative terutama di P !". ). 9aktor risiko yang dapat meningkatkan insidens sepsis pada anak yaitu faktor host dan pengobatan. $. Patogenesis timbulnya sepsis melalui tiga tahapan( yiau @ tahap inflamasi( koagulasi( dan disfungsi bekuan darah( kerusakan jaringan( dan kematian. -. Aerdasarkan mulai timbul gejala klinis( sepsis diklasifikasikan menjadi %( yaitu sepsis berat dan syok sepsis. .. Pendekatan diagnosis pada anak adalah menggunakan pemndekatan pendekatan P 4I (Presdisposition( nfection( 4esponse( Irgan Dysfunction#. 8. Prinsip penatalaksanaan meliputi early goal directed therapy( inotropik( e<tra corporeal membrane o<ygenation( suplemen oksigen( koreksi asidosis( terapi antibiotika( sumber infeksi( terapi kortikosteroid( anti,inflamasi( granulocyte macrophage colony stimulating factor( intravenous immunoglobulin( hemofiltrasi( dan terapi suportif. 0. Prognosis tergantung dari lokasi awal infeksi( patogenisitas kuman( ada tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun penderita.

%&

DAFTAR PUSTAKA Aagian lmu 3esehatan Anak 93 "/D P. Prosedur 6etap P !"/"?D/;/D, P !". 93 "/D P2 Semarang. %&&$ Audhiarso( ;ery. 4asio matur/6otal neutrofil pada Sediaan Apus Darah 6epi Sebagai Petanda Dini Sepsis Aakterial Pada Anak . 6esis Program Pendidikan Dokter Spesialis,' 9akultas 3edokteran "niversitas Diponegoro( Semarang. %&&&. 3umar A. Iptimi7ing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. !rit !are 5ournal. %&&+2%-($#@8)),-'. >evy ::( 9ink :P( :arshal 5!( Abraham C( Angus D( !ook D( et all. nternational Sepsis Definitions !onfrence. !rit !are :ed. %&&+2 )' ($#@ '%-&,. Paterson( 4. >.( and Oebster /. 4.( Sepsis and nflamatory 4espon Syndrome dalam 5ournal of 6he 4oyal !ollege of Surgeoons of Cdinburgh %&&02p. '80, 0% Paul :( >eibovici >. !ombination antimicrobial treatment versus monotherapy@ the contribution of meta,analyses. nfect Dis !lin /orth Am. %&&+2%)(%#@%88, +). Powell( 34. Sepsis and Shock. n@ 3liegman 4:( 5enson ;A( :arcdante 35( Aehrman 4C. editors. /elson 6e<tbook of Pediatrics. '. th Cd. Philadelphia@ OA Saunders !ompany2 %&&&. P.8$8,-' Sche<nayder S:. Pediatric Septic Shock. Pediatrics in 4eview '+++2 %& (+#@ )&), 0 Singhi S( 4ao DS( !hakrabarti A. !andida coloni7ation and candidemia in a pediatric intensive care unit. Pediatr !rit !are :ed. %&&02+('#@+',-. Sareharto( 6P. Sirkulasi :ikro Pada Sepsis. S"A Aagian Pediatri ?Awat Darurat Aagian lmu 3esehatan Anak 93 "/D P 4S"P Dr. 3ariadi Semarang. %&&82 p. ','% 6r7eciak S( 4ivers CP. 5linical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis. 5ritical 5are %&&-( +(suppl $#@S%&,S%..

%'

%%