Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN APPENDIKSITIS 1.

PENGERTIAN Appendiks adalah ujung seperti jari-jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (4 inchi), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal (Smelt er, Su anne, !", #001)" Apendisitis akut adalah penyebab paling umum in$lamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smelt er, #001)" Apendisitis adalah kondisi di mana in$eksi terjad di umbai cacing" %alam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terin$eksi" &ila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terin$eksi hancur" (Anonim, Apendisitis, #00')" Apendisitis adalah peradangan akibat in$eksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks)" (n$eksi ini bisa mengakibatkan pemanahan" &ila in$eksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah" )sus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum)" )sus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah" Strukturnya seperti bagian usus (ainnya" *amun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir" (Anonim, Apendisitis, #00')"

2. ETIOLOGI Appendicitis belum ada penyebab yang pasti atau spesi$ik tetapi ada $actor-$aktor prediposisi yang menyertai" +actor tersering yang muncul adalah obtruksi lumen" 1" ,ada umumnya obstruksi ini terjadi karena a" .iperplasia dari $olikel lim$oid, ini merupakan penyebab terbanyak" b" Adanya $aekolit dalam lumen appendiks" 1|Page

c" Adanya benda asing seperti biji / bijian" Seperti biji 0ombok, biji jeruk dll" d" Striktura lumen karena $ibrosa akibat peradangan sebelumnya #" (n$eksi kuman dari colon yang paling sering adalah 1" !oli dan streptococcus 2" 0aki / laki lebih banyak dari wanita" 3ang terbanyak pada umur 14 / 20 tahun (remaja dewasa)" (ni disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut" 4" 5ergantung pada bentuk appendiks 4" Appendik yang terlalu panjang" 6" 7esso appendiks yang pendek" '" ,enonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks" 8" 9elainan katup di pangkal appendiks"

3. MANIFESTASI KLINIS a" Sakit, kram di daerah periumbilikus menjalar ke kuadran kanan bawah, b" Anoreksia, c" 7ual dan 7untah,(tanda awal yang umum, kuramg umum pada anak yang lebih besar), d" %emam ringan di awal penyakit dapat naik tajam pada peritonitis, e" *yeri lepas, $" &ising usus menurun atau tidak ada sama sekali, g" 9onstipasi, h" %iare, i" %isuria, j" (ritabilitas, k" :ejala berkembang cepat, kondisi dapat didiagnosis dalam 4 sampai 6 jam setelah munculnya gejala pertama"

2|Page

4. PATOFISIOLOGI

5. KLASIFIKASI a" Apendisitis akut Apendisitis akut adalah radang pada jaringan apendiks" Apendisitis akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya akan diikuti oleh proses in$eksi dari apendiks" ,enyebab obstruksi dapat berupa .iperplasi lim$onodi sub mukosa dinding apendiks" +ekalit

3|Page

&enda asing 5umor"

Adanya obstruksi mengakibatkan mucin ; cairan mukosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini semakin meningkatkan tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga semakin tinggi" 5ekanan yang tinggi akan menyebabkan in$iltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supurati$ yang menghasilkan pus ; nanah pada dinding apendiks" Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran in$eksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks" b" Appendicitis ,urulenta (Supurati<e Appendicitis) 5ekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran <ena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis" 9eadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks" 7ikroorganisme yang ada di usus besar berin<asi ke dalam dinding appendiks menimbulkan in$eksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan $ibrin" ,ada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat $ibrinopurulen" %itandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik 7c &urney, de$ans muskuler, dan nyeri pada gerak akti$ dan pasi$" *yeri dan de$ans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum" c" Apendisitis kronik %iagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopikdan mikroskopik, dan keluhan menghilang satelah

apendektomi"

4|Page

9riteria

mikroskopik apendiksitis kronik adalah $ibrosis menyeluruh dinding

apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan in$iltrasi sel in$lamasi kronik" (nsidens apendisitis kronik antara 1-4 persen" d" Apendisitis rekurens %iagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi dan hasil patologi menunjukan peradangan akut" 9elainan ini terjadi bila serangn apendisitis akut pertama kali sembuh spontan" *amun, apendisitis tidak perna kembali ke bentuk aslinya karena terjadi $ribosis dan jaringan parut" =esiko untuk terjadinya serangn lagi sekitar 40 persen" (nsidens apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi yang diperiksa secara patologik" ,ada apendiktitis rekurensi biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut" e" 7ukokel Apendiks 7ukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya berupa jaringan $ibrosa" >ika isi lumen steril, musin akan tertimbun tanpa in$eksi" ?alaupun

jarang,mukokel dapat disebabkan oleh suatu kistadenoma yang dicurigai bisa menjadi ganas" ,enderita sering datang dengan eluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut kanan bawah" 9adang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan" Suatu saat bila terjadi in$eksi, akan timbul tanda apendisitis akut" ,engobatannya adalah apendiktomi" $" 5umor Apendiks (Adenokarsinoma apendiks) ,enyakit ini jarang ditemukan, biasa ditemukan kebetulan sewaktu apendektomi atas indikasi apendisitis akut" 9arena bisa metastasis ke lim$onodi regional,

5|Page

dianjurkan hemikolektomi kanan yang akan memberi harapan hidup yang jauh lebih baik dibanding hanya apendektomi" g" 9arsinoid Apendiks (ni merupakan tumor sel argenta$in apendiks" 9elainan ini jarang didiagnosis prabedah,tetapi ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis prabedah apendisitis akut" Sindrom karsinoid berupa rangsangan kemerahan ($lushing) pada muka, sesak napas karena spasme bronkus, dan diare ynag hanya ditemukan pada sekitar 6@ kasus tumor karsinoid perut" Sel tumor memproduksi serotonin yang menyebabkan gejala tersebut di atas" 7eskipun diragukan sebagai keganasan, karsinoid ternyata bisa memberikan residi$ dan adanya metastasis sehingga diperlukan opersai radikal" &ila spesimen patologik apendiks menunjukkan karsinoid dan pangkal tidak bebas tumor, dilakukan operasi ulang reseksi ileosekal atau hemikolektomi kanan"

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG A" 0aboratorium 1) ,emeriksaan darah o 0eukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi" o ,ada appendicular in$iltrat, 01% akan meningkat" #) ,emeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin" ,emeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti in$eksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis" &" =adiologis 1) +oto polos abdomen

6|Page

,ada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya peritonitis) tampak - scoliosis ke kanan - psoas shadow tak tampak - bayangan gas usus kanan bawah tak tampak - garis retroperitoneal $at sisi kanan tubuh tak tampak - 4@ dari penderita menunjukkan $ecalith radio-opak #) )S: &ila hasil pemeriksaan $isik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan )S:, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses" %engan )S: dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti

kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya" 2) &arium enema 3aitu suatu pemeriksaan A-=ay dengan memasukkan barium ke colon melalui anus" ,emeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-

komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding" 4) !5-Scan %apat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis" Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses" 4) 0aparoscopi 3aitu suatu tindakan dalam dengan menggunakan appendiB dapat kamera $iberoptic yang secara

dimasukkan langsung"

abdomen,

di<isualisasikan

5ehnik

ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum"

&ila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiB maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan

pengangkatan appendiB (appendectomy)"

7|Page

7. PENATALAKSANAAN KLINIK ,erawatan 9egawatdaruratan a" &erikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau septicemia" b" ,asien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut" c" &erikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien" d" ,ertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan pengukuran kadar h!:" e" &erikan antibiotik intra<ena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi" ,enatalaksanaan apendiksitis menurur 7ansjoer, #000 (" Sebelum operasi ,emasangan sonde lambung untuk dekompresi ,emasangan kateter untuk control produksi urin" =ehidrasi Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intra<ena" Cbat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh / pembuluh darah peri$er diberikan setelah rehidrasi tercapai" &ila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi" ((" Cperasi Apendiktomi" Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami per$orasi bebas,maka abdomen dicuci dengan garam $isiologis dan antibiotika" Abses apendiks diobati dengan antibiotika (D,massanya mungkin

mengecil,atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu 8|Page

beberapa hari" Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elekti$ sesudah 6 minggu sampai 2 bulan" (((" ,asca operasi Cbser<asi 55D" Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah" &aringkan pasien dalam posisi semi $owler" ,asien dikatakan baik bila dalam 1# jam tidak terjadi gangguan, selama pasien dipuasakan" &ila tindakan operasilebih besar, misalnya pada per$orasi, puasa dilanjutkan sampai $ungsi usus kembali normal" &erikan minum mulai14ml;jam selama 4-4 jam lalu naikan menjadi 20 ml;jam" 9eesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak" Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama #E20 menit" ,ada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar" .ari ke-' jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang" ,ada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang masih akti$ yang ditandai dengan 9eadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi ,emeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis" 0aboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri"

9|Page

Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum" ,ersiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit in$eksi luka lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa per$orasi " ,ada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan 9eadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi" ,emeriksaan lokal abdomen tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan" 0aboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal"

5indakan yang dilakukan sebaiknya konser<ati$ dengan pemberian antibiotik dan istirahat di tempat tidur" 5indakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut",embedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum"

8. PENGKAJIAN SESUAI DATA FOKUS a" ?awancara%apatkan riwayat kesehatan dengan cermat khususnya mengenai 9eluhan utama klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan bawah" 5imbul keluhan *yeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu"Si$at keluhan nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang lama" 9eluhan yang menyertai biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah, panas" =iwayat kesehatan masa lalu biasanya berhubungan dengan masalah" kesehatan klien sekarang"

10 | P a g e

%iet,kebiasaan makan makanan rendah serat" 9ebiasaan eliminasi" b" ,emeriksaan +isik ,emeriksaan $isik keadaan umum klien tampak sakit ringan;sedang;berat" Sirkulasi - 5akikardia" =espirasi - 5akipnoe, pernapasan dangkal" Akti<itas;istirahat - 7alaise" 1liminasi - 9onstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang" %istensi abdomen, nyeri tekan;nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus" *yeri;kenyamanan, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik 7c" &urney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam" *yeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan;posisi duduk tegak" %emam lebih dari 28!" %ata psikologis klien nampak gelisah" Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan" ,ada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi" &erat badan sebagai indicator untuk menentukan pemberian obat" c" ,emeriksaan ,enunjang 5anda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah" :ambaran perselubungan mungkin terlihat Fileal atau caecal ileusG (gambaran garis permukaan cairan udara di sekum atau ileum)" 0aju endap darah (01%) meningkat pada keadaan apendisitis in$iltrat" )rine rutin penting untuk melihat apa ada in$eksi pada ginjal" 11 | P a g e

,eningkatan leukosit, neutro$ilia, tanpa eosino$il" ,ada enema barium apendiks tidak terisi" )ltrasound- $ekalit nonkalsi$ikasi, apendiks nonper$orasi, abses apendiks" 9. ANALISA DATA

12 | P a g e

NO. DATA 1" %S - klien

mengeluh

ETIOLOGI +eces yang terperangkap dalam lumen app menyerap air meningat

MASALAH nyeri

nyeri abdomen bagian kanan bawah Skala nyeri 4 (1-4) %C 9lien nampak meringis Dital Signs 5% - 1#0;80 mm.g * , S - 16 B;m - #4 B;m - 26o!

obstruksi limen apendiks

hyperplasia jaringan lim$oid sub mukosa

lumen menyempit

im<asi kuman 1"coli

udema, diapedesis bakteri dan ulserasi mukosa

apendisitis

pengeluaran mediator kimia oleh sel radang

merangsang nociceptor

medulla spinalis

!orteks serebri H #" %S 9lien mengeluh *yeri ,eningkatan metabolisme mual tubuh 9ekurangan <olume cairan tubuh <olume ,erporasi jaringan 13 | P a g e 9ekurangan <olume cairan

,eningkatan metabolisme 9ekurangan

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN %B kep" 1 - *yeri b;d adanya perangsangan pada epigastrium %B 9ep" # - *yeri sehubungan dengan insisi pembedahan" %B kep 2 - 9ekurangan <olume cairan b;d pembatasan cairan pascaoperasi sekunder terhadap proses penyembuhan %B kep" 4 - =esiko terjadi in$eksi b;d diskontinuitas jaringan sekunder terhadap luka insisi bedah

11. REN ANA KEPERAWATAN %B kep" 1 - *yeri b;d adanya perangsangan pada epigastrium 5ujuan - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1B#4 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang 9. - *yeri hilang, skala 0-2, pasien tampak rileks, mampu tidur; istirahat selama '-I jam dalam sehari (*51=D1*S( 9aji nyeri, catat lokasi, karakteristik, &erguna beratnya (skala 0-10) kee$ekti$an penyembuhan" karakteristik ,ertahankan istirahat =AS(C*A0 dalam pengawasan obat, nyeri, kemajuan pada menunjukkan ,erubahan

terjadinya abses;peritonitis" dengan 7enghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi dan terlentang 7erangsang kelancaran

posisi semi $owler %orong ambulasi dini

peristaltik $latus,

menurunkan

&erikan akti$itas hiburan 9olaborasi pemberian analgetik

ketidaknyamanan abdomen 7eningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping 7enghilangkan dan mengurangi nyeri

%B 9ep" 2 - *yeri sehubungan dengan insisi pembedahan" 5ujuan - *yeri berkurang dalam waktu kurang dari #4 jam 9. 14 | P a g e

- 9lien menyatakan nyeri berkurang, tidak takut melakukan mobilisasi, - 9lien dapat istirahat dengan cukup" - Skala nyeri sedang (*51=D1*S( =AS(C*A0

&eri penjelasan pada klien tentang ,enjelasan yang benar membuat klien sebab dan akibat nyeri" mengerti sehingga dapat diajak bekerja sama" Ajarkan destraksi" teknik relaksasi dan %apat mengurangi ketegangan atau mengalihkan dapat mengurangi rasa nyeri" &antu klien menentukan posisi yang ,enderita sendiri yamg merasakan nyaman bagi klien" posisi yang lebih menyenangkan sehinggamengurangi rasa nyeri" =awat luka secara teratur daan ,erawatan luka yang teratur dan aseptik" aseptik dapat menghindari sekecil mungkin in<asi kuman pada luka operasi" &eri obat analgesic Analgesik nyeri" dapat mengurangi rasa perhatian klien agar

%B kep 2 - 9ekurangan <olume cairan b;d pembatasan cairan pascaoperasi sekunder terhadap proses penyembuhan 5ujuan - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1B#4 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan

15 | P a g e

9. - 5idak ada tanda-tanda dehidrasi - membran mukosa lembab, turgor kulit baik (J # detik), 55D stabil (5% - 110;'0-1#0;80 mm.gK == - 16-#0B;menitK * - 60100B;menitK S - 26,4- 2',40!), haluaran urin adekuat" (*51=D1*S( Cbser<asi 55D =AS(C*A0 5anda yang membantu $luktuasi

mengidenti$ikasi <olume intra<askuler Cbser<asi membran mukosa, kaji turgor kulit dan pengisian kapiler Awasi intake dan output, catat warna urine;konsentrasi, berat jenis

(ndikator keadekuatan intake cairan dan elektrolit ,enurunan pengeluaran urine pekat berat meningkat dengan jenis peningkatan diduga cairan

dehidrasi;kebutuhan

Auskultasi

bising

usus,

catat

(ndikator kembalinya peristaltik, kesiapan untuk pemasukan per oral

kelancaran $latus dan, gerakan usus

&erikan sejumlah jernih bila

kecil minuman peroral

7enurunkan gaster;muntah meminimalkan cairan

iritasi untuk kehilangan

pemasukan

dimulai, dan lanjutkan dengan diet sesuai toleransi

%B kep" 4 - =esiko terjadi in$eksi b;d diskontinuitas jaringan sekunder terhadap luka insisi bedah 5ujuan - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1B#4 jam klien tidak menunjukkan tanda dan gejala in$eksi 9. - 7eningkatkan penyembuhan luka dengan benar, drainase purulen, tidak ada eritema dan tidak ada demam" 5idak ada tanda-tanda in$eksi (rubor, dolor ) luka bersih dan kering (*51=D1*S( =AS(C*A0 16 | P a g e

Awasi 55D" ,erhatikan demam menggigil, berkeringat, perubahan mental" 0akukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic 0ihat insisi dan balutan" !atat karakteristik drainase luka &erikan in$ormasi yang tepat pada pasien; keluarga pasien

%ugaan adanya in$eksi; terjadinya sepsis, abses

7enurunkan risiko penyebaran bakteri 7emberikan deteksi dini terjadinya proses in$eksi ,engetahuan tentang kemajuan situasi memberikan dukungan emosi, membantu menurunkan ansietas

&erikan antibiotik sesuai indikasi

7ungkin diberikan secara pro$ilaktik atau menurunkan jumlah organisme (pada in$eksi yang ada sebelumnya) untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhannya

DAFTAR PUSTAKA 7arylin 1" %oenges" (#000)" =encana Asuhan 9eperawatan- ,edoman )ntuk ,erencanaan dan ,endokumentasian ,erawatan ,asien" 1disi 2" ,enerbit &uku 9edoketran 1:!" >akarta"

17 | P a g e

7ansjoer" A" %kk" #000" 9apita Selekta 9edokteran" >ilid #" 1disi 2" >akarta - 7edia Aesculapius >ohnson, 7arion,dkk" *ursing Cutcome !lassi$ication (*C!)" St" 0ouis, 7issouri7osby 3earbook,(nc" 7c" !loskey, >oanne" 1II6" *ursing (nter<ention !lasssi$ication (*(!)" St" 0ouis, 7issouri- 7osby 3earbook,(nc"

18 | P a g e