BAB I PENDAHULUAN

Mastalgia atau mastodynia merupakan istilah medis untuk nyeri pada payudara. Mastalgia merupakan gejala yang sering dikeluhkan terkait dengan payudara. Berdasarkan hasil penelitian, sebanyak 66-70% wanita mengalami mastalgia pada suatu waktu dalam hidupnya.1,2,3,4,5,Angka kejadian lebih banyak pada wanita yang telah mendekati menopause dibandingkan wanita pada usia muda.3 Seorang wanita yang mengalami nyeri ringan pada payudara selama 2-3 hari selama masa premenstrual merupakan hal yang wajar. Nyeri yang dirasakan umumnya bersifat ringan sampai sedang dan diterima sebagai bagian dari keluhan yang terkait dengan siklus menstruasi.4 Namun 8-30% wanita melaporkan adanya nyeri berintensitas sedang sampai berat yang berlangsung lebih dari 5 hari setiap bulannya dan menganggu aktivitas sehari-hari. Lima belas persen dari wanita yang datang dengan keluhan mastalgia memerlukan penatalaksanaan degan obatobatan. Nyeri payudara dapat bersifat bilateral atau unilateral, atau bagian dari salah satu payudara saja. Payudara yang terkena akan sangat nyeri jika disentuh dan kadang diikuti oleh bengkak. Adanya nodul atau massa harus dikaji secara independen.5 Nyeri pada payudara dapat berasal dari jaringan payudara itu sendiri atau merupakan nyeri alih yang berasal dari jaringan lain di luar payudara. Secara umum mastalgia dapat diklasifikasikan menjadi mastalgia yang bersifa siklik (cyclical mastalgia) dan mastalgia yang bersifat non-siklik (non-cyclical mastalgia). Mastalgia nonsiklik dapat dibedakan lagi berdasarkan sumber nyeri apakah berasal dari payudara itu sendiri (true breast pain), dinding dada, atau nyeri alih dari organ lainnya. Nervus yang mensarafi payudara berasal dari cabang anterolateral dan anteromedia dari nervus intercostal T3-T5. Iritasi dari nervus ini dapat menyebabkan nyeri yang dirasakan pada payudara. Nyeri pada payudara sendiri juga dapat dirasakan sebagai nyeri alih ke bagian medial dari lengan melalui perantaraan saraf intercostobrachial. Sumber nyeri perlu dikaji secara

seksama karena terdapat perbedaan penatalaksanaan nyeri yang berasal dari payudara dan nyeri yang berasal dari jaringan di luar payudara.1 Seiring makin sadarnya masyarakat akan kejadian kanker payudara dan kekhawatiran bahwa mastalgia merupakan tanda dari suatu penyakit khususnya kanker payudara, makin banyak dari wanita yang mengalami mastalgia memeriksakan diri ke dokter. Namun penatalaksanaan mastalgia masih memerlukan penelitian-penelitian lebih lanjut. Penatalaksaan mastalgia mulai dari reassurance, terapi dengan obat-obatan, hingga pembedahan.

BAB II ISI

2.1

KLASIFIKASI Terdapat beberapa pendapat mengenai klasifikasi mastalgia. Pertama

mastalgia dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis yakni mastalgia siklik (cyclical mastalgia/CM) dan non-siklik.(non-cyclical mastalgia/NCM).1,3,6,7,8 Mastalgia

non-siklik selanjutnya dibagi kembali menjadi true mastalgia dan extramammary cause mastalgia). Beberapa sumber pustaka dan jurnal mengklasifikasikan mastalgia menjadi tiga jenis yakni mastalgia siklik, mastalgia non siklik, dan mastalgia karena penyebab di luar payudara (extramammary cause mastalgia). 2,9 Dalam sari pustaka ini klasifikasi yang digunakan adalah pembagian mastalgia menjadi mastalgia siklik dan non-siklik. Mastalgia siklik adalah mastalgia yang terkait dengan siklus menstruasi dan umumnya muncul pada wanita premenopausal di dekade ketiga usianya.2,6 Prevalensi lebih banyak pada wanita usia dekade 3 dan 4 dan merupakan dua pertiga dari keluhan pada payudara. Nyeri berlangsung 7 sampai 10 hari sebelum menstruasi hari pertama.2 Mastalgia memberat pada saat fase luteal siklus menstruasi dan berkurang, membaik, atau sama sekali menghilang saat hari pertama menstruasi.2,4,6 Rasa nyeri dideskripsikan rasa berat dan payudara yang nyeri ketika disentuh. Umumnya bilateral pada kedua payudara dan terasa difus. Nyeri bersifat tumpul, seperti terbakar, atau menusuk, namun dapat pula unilateral disertai nyeri yang tajam, dan menjalar sampai ke lengan. Nyeri berbeda dari satu siklus ke siklus lainnya namun dapat bertahan selama beberapa tahun. Kondisi berlangsung kronis, dengan resolusi spontan terjadi pada 22% kasus pada saat menopause. Mastalgia tipe ini membaik saat menoupase namun kehamilan, kontrasepsi oral, dan jumlah kelahiran anak tidak mempengaruhinya.6. Mastalgia siklik harus dibedakan dengan PMS karena berbeda dalam presentasi, penataksanaan, dan etiologi.5 Mastalgia non-siklik biasanya terjadi pada dekade 4 dan durasinya lebih pendek dengan resolusi spontan pada 50% kasus.2 Mastalgia tipe ini bersifat fokal

dan tidak berkaitan dengan siklus menstruasi dan mempengaruhi wanita pada usia yang lebih tua dengan umur rata-rata 43 tahun.6 Nyeri payudara non-siklik timbul dan hilang tanpa alasan yang jelas. Nyeri dapat berasal dari dinding dada, payudara itu sendiri atau diluar payudara. Nyeri bersifat intermiten atau konstan biasanya unilateral, biasanya berlanjut dengan pola waktu yang acak nyeri bersifat terlokalisir dengan tipe burning dan drawing.6 Mastalgia non-siklik sejati dirasakan sebagai nyeri pada kuadran atas luar, unilateral, dan terkait dengan adanya nodul. Extra mammary pain berlokasi dipayudara namun terkait tempat di luar payudara. Chest wall muscular pain, gejala costal cartilage, herpes zooster, radiculopati, dan fraktur tulang iga adalah beberapa penyebab yang umum. Costochondritis (Tietze's syndrome) adalah manifestasi dari nyeri pada dinding dada yang sering diintepretasikan sebagai mastalgia. Nyeri dinding dada biasanya dirasa pada dada bagian lateral atau pada daerah sambungan kostokondral.2 Mastalgia non-siklik lebih susah dimanajemen dibandingan tipe siklik.

2.2. ETIOLOGI Etiologi mastalgia belum diketahui secara pasti. Hormon dan diet adalah dua hal yang sering dikaitkan sebagai etiologi dari mastalgia2.Penelitian mengenai pengaruh diet dan hormon dalam timbulnya mastagia menunjukkan hasil yang berbeda-beda Studi mengenai diet dan kaitannya dengan mastalgia pertama kali dilakukan oleh Minton et al yang meneliti tentang efek methylxanthines pada mastalgia. Hipotesis yang diajukan adalah methylxanthines menyebabkan proliferasi seluler pada payudara melalui peningkatan cyclic adenosine monophospate (cAMP) baik melalui inhibisi pada pemecahan cAMP atau dengan peningkatan rilis katekolamin. Pasien dengan mastalgia tidak menunjukkan adanya peningkatan aktivitas phospodiesterase namun terdapat peningkatan aktivitas adenyl cyclase dan terdapat peningkatan respon terhadap rangsangan biokimia oleh

methylxanthines. Ini menjadi dasar penelitian-penelitian lain yang mengkaji hubungan antara kafein dan methylxanthines dengan mastalgia.2 Namun hubungan yang sebenarnya dikaji oleh penelitian Minton dan penelitian lainnya adalah kaitan antara methylxanthines dengan fibrocystic breast disease sehingga

memiliki relevansi yang terbatas jika dikaitkan dengan mastalgia saja. Selain itu dua penelitian dengan metode randomized control trials menunjukkan tidak terdapat manfat dari diet kafein yang diamati selama 6 bulan terhadap mastalgia. Sehingga tidak direkomendasikan memberikan saran pada pasien untuk menurunkan konsumsi kafein dalam rangka pengobatan mastalgia.6 Faktor diet lainnya yang juga dikaitkan dengan mastalgia adalah profil lemak tubuh. Wanita dengan mastalgia memiliki profil asam lemak yang berbeda dibandingkan wanita lainnya, yakni terdapat peningkatan rasio asam lemak jenuh terhadap asam lemak esensial.6 Ditemukan kandungan gamma-linolenic acid

(GLA) yang rendah pada wanita dengan mastalgia. GLA merupakan salah satu jenis asam lemak esensial. Ratio lemak jenuh yang tinggi terhadap asam lemak tak jenuh meneyebabkan status hipersensitivitas karena terjadi peningkatan afinitas reseptor.2 Membrane sel yang memiliki proporsi lemak jenuh yang tinggi akan menjadi kaku dan reseptor membran lebih mudah diikat oleh ligan.1Karena wanita dengan mastalgia memiliki lebih banyak kandungan asam lemak jenuh, reseptor estrogen menjadi lebih mudah diikat oleh estrogen dan payudara menjadi lebih sensitive terhadap efek dari estrogen. Hal ini menjadi dasar penatalksanaan mastalgia dengan menggunakan evening primrose oil (EPO). EPO mengandung 9% GLA. Tujuan pemberian EPO adalah penurunan rasio asam lemak jenuh terhadap asam lemak esensial dan penurunan sensitivitas dari jaringan payudara.4 Hormon sebagai etiologi dari mastalgia terutama diyakini pada mastalgia siklik. Pada mastalgia siklik terjadi nyeri dengan karakteristik intensif pada saat masa premenstrual dan menghilang pada saat menstruasi. Peningkatan estrogen, defisiensi progesterone,perubahan rasio estrogen terhadap progestin, dan level prolaktin yang tinggi merupakan beberapa teori yang menjelaskan pengaruh hormon pada mastalgia. Selain itu terdapat juga teori tentang perbedaan sekresi FSH dan LH, perbedaan sensitivitas reseptor, dan level androgen yang rendah sebagai etiologi dari mastalgia.2

2.3. MASTALGIA DAN RESIKO KANKER PAYUDARA Wanita yang memeriksakan diri ke dokter dengan keluhan nyeri pada payudara, umumnya memiliki kekhawatiran akan resiko terjadinya kanker

payudara. Berdasarkan hasil penelitian keluhan mastagia saja tanpa disertai adanya gejala lainnya jarang menjadi satu-satunya gejala dari kanker payudara. (iddonHanya 7% pasien dengan kanker payudara memiliki mastalgia sebagai satusatunya gejala.(mansel Penelitian retrospektif dengan 2332 pasien baru yang mengeluh nyeri pada payudara di South Wales, ditemukan satu pasien yang menderita karsinoma dengan keluhan nyeri payudara saja. Namun nyeri payudara dapat menjadi salah satu gejala dari kanker payudara dengan rentang 5%-18%. Penelitian yang menunjukkan adanya peningkatan relative risk timbulnya kanker payudara pada wanita dengan riwayat mastalgia diantarany adalah penilitian PluBrueau dkk. Studi ini merupakan penelitian case control dengan 420wanita premenepouse yang dipasangkan dengan control berdasarkan umur dan umur saat hamil aterm pertama kali. Riwayat mastalgia terasosiasi dengan peningkat relative risk kanker payudara. Tabel 1. Relative risk kanker payudara berdasarkan durasi mastalgia non-siklik pada 247 pasien dengan untreated benign breast disease10

Studi oleh Chowdurry dkk dilakukan terhadap 106 pasien yang memeriksakan diri ke Breast Clinic of Bangladesh Medical College Hospital dan Surgical Department of BMCH dari Augustus 2002 sampai Januari 2004 dengan keluhan nyeri payudara. Dari 106 pasien tersebut mayoritas (48.1%) didiagnosis sebagai ANDI (Aberrations of Normal Development and Involution), mastalgia nonspecific pain (15.1%), abses payudara (14.2%), disease of the nipple (9.4%), fibroadenoma (9.4%) galactocele (0.94%) dan eczema (0.94%). karsinoma payudara terjadi pada 2 dari 106 pasien(1.9%).

Studi lain meneliti tentang kejadian nyeri payudara pada 5463 wanita yang berkunjung ke Breast Care Centre of the University Hospital di Syracuse, New York. Age-adjusted odds ratio untuk kanker payudara adalah 0.60 (95% CI, 0.500.74). dari 1532 wanita yang mengeluh nyeri payudara, 861 diidagnosis dengan kanker payudara namun setelah dilakukan penyesuaian factor risiko, pada studi ini disimpulkan bahwa wanita yang mengalami nyeri payudara cenderung lebih sedikit yang terdiagnosa kanker payudara dibandingkan dengan wanita yang tidak mengeluh nyeri payudara. Namun dalam penelitian ini tidak dibedakan antara mastalgia siklik atau non-siklik dan tidak ditentukan durasi minimum nyeri payudara. Pada penelitian lain didapatkan bahwa relative risk kanker payudara pada pasien dengan nyeri payudara berkisar antara 0.3 sampai 0.7 dan secara signifikan lebih tinggi (1.9-3.0) pada pasien dengan usia > 40 tahun dengan breast lumps. Disimpulkan bahwa pada pasien dengan keluhan, risiko kanker payudara sangat erat kaitannya dengan umur dan bersifat independen terhadap keluhan nyeri payudara saja. (Fbc)

Penelitian oleh Naz N dkk, pada pemeriksaan penunjang berupa breast imaging ditemukan bahwa hasil normal/negative pada 114 pasien (65.1%), jinak pada 43 (24.5%), kemungkinanan jinak pada 12 (6.8%), dicuriga ganas pada 04 (2.2%), dan malignan pada 02 pasien (1.1%) seperti tertera pada tabel 2. Tabel 2. Temuan radiologis pada pemeriksaan pasien dengan nyeri payudara berdasarkan kelompok umur7

Pada studi case-control yang dilakukan pada wanita yang dirujuk untuk imaging payudara untuk mengevaluasi nyeri payudara, tidak terdapat perbedaan hasil mamografi dan frekuensi keganasan pada wanita yng mengeluh nyeri payudara dengan kelompok kontrol yang mengikuti skrining rutin. Walaupun ditemukan asosiasi antara mastalgia dan kanker payudara, hubungan yang terjadi belumlah jelas jika dilihat dari penelitian yang sudah ada. Pemeriksaan klinis pada payudara dan penilaian resiko kanker payudara pada setiap pasien hendaknya dijadikan factor yang paling menentukan dalam memutuskan perlunya pemeriksaan penunjang. Secara klasik, nyeri payudara yng berasosiasi dengan kanker memiliki karakteristik unilateral, konstan, dan intens.(fbc)

2.4. PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan awal mastalgia yakni eksklusi kanker, menilai sumber nyeri, dan pemberian informasi dan reassurance. Penilaian klinis terhadap pasien dengan keluhan nyeri payudara terdri dari penggalian riwayat keluhan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seuai indikasi. Hal-hal yang perlu ditanyakan pada pasien termasuk diantaranya diet, pengobatan, dan stress yang dialami beberapa waktu belakangan. Penggalian riwayat juga diperlukan untuk mengeksklusi non-breast condition.

Pemeriksaan fisik harus dilakukan untuk menemukan adanya masa pada payudara. jika tidak ditemukan massa,tidak ada indikasi untuk investigasi lebih lanjut. Pasien harus diberikan edukasi dan reassurance bahwa tidak ada peneyebab patologis dari keluhan yang dialaminya. Dampak nyeri terhadap kualitas hidup pasien harus dinilai. Mastalgia berat dapat mengganggu dalam aktivitas seharihari pasien. Jika terapi akan diberikan, pasien harus diminta untuk melengkapi pain chart. Literature memberikan batasan waktu berbeda untuk melengkapi pain chart. Ada yang menyebutkan setidaknya satu siklus menstruasi, selama dua siklus menstruasi, atau setidaknya selama 6 bulan. Pengisian pain chart dimaksudkan untuk mengidentifikasi pola nyeri dan menilai berapa hari pasien mengalami nyeri payudara setiap satu siklus menstruasi. Terapi dilaksanakan jika ada riwayat mastalgia selama sekurangnya 6 bulan dengan durasi lebih dari 7 hari per siklus menstruasi. Sebelum memulai terapi mastalgia, pasien diminta untuk mencatat frekuensi dan keparahan dari nyeri payudara yang dialami setiap hari setidaknya selama satu siklus menstruasi menggunakan visual analoque scale. Hal ini penting untuk penilaian mastalgia dari segi frekuensi dan tingkat keparahan, membedakan nyeri siklik dan non siklik, dan menilai respon terhadap terapi yang telah diberikan. Penilaian nyeri harian ini terutama penting pada mastalgia siklik.(fbc) Respon terapi juga berbeda pada kedua jenis mastalgia. Mastalgia nonsiklik lebih resistan terhadap pengobatan. Nyeri yang berasal dari system musculoskeletal akan memberikan respon yang baik pada pemberian analgesic atau injeksi steroid. Criteria diagnosis untuk mastalgia siklik yakni nyeri >4 pada visual analogue scale dengan nilai maksimal 10, dan durasi nyeri> 7 hari per bulan. (fbc) Setelah diberikan reassurance 60-80% kasus mastalgia tidak memerlukan terapi lain. Penegakan diagnosis kanker harus dilakukan pada pasien dengan nyeri payudara yanf terlokalisir, unilateral, konstan dan posisi tetap. Jika investigasi mengeklusi proses pathologic, jarang ditemukan neoplasi subsekuen (0-5%). Aspek penting dari anamnesis pasien dengan nyeri payudara adalah tipe nyeri, hubungan dengan menstruasi, durasi, lokasi, dan adanya penyakit lainnya. Pemeriksaan fisik yang penting dilakukan setelah inspeksi adalah palpasi secara lembut di lokasi nyeri untuk eksklusi adanya massa, dan menentukan apakah nyeri

berasal dari payudara atau jaringan dibawahnya seperti tulang iga dan lainnya. Jika ditemukan bahwa nyeri berasal dari jaringan payudara baik siklik ataupun nonsiklik, keputusan terapi berdasakan penialaian subjektif dan durasi keluhan. Kecuali nyeri telah berlangsung lebih dari 6 bulan, hanya terapi reassurance yang perlu dilakukan. Untuk wanita dibawah 35 tahun mammography bukan merupakan terapi penunjang standar. Jika discrete lump dan nodul terlokalisir tidak ditemukan. Pemeriksaan dengan ultrasonografi cenderung tidak memberikan nilai klinis yang berarti. Wanita diatas 35 tahun sebaiknya dilakukan pemeriksaan mammography walaupun tidak ada bukti yang menunjukkan pemeriksaan ini memiliki nilai dalam mendeteksi kanker dan mengurangi mortalitas akibat kanker payudara pada wanita premenopause. Tidak ada penemuan radiologis yang spesifik terkait dengan mastalgia, walaupun karsinoma subklinis kadang dapat ditemukan sebagai penyakit yang mendasari timbulnya mastagia Manajemen esensial dari mastalgia adalah eksklusi adanya dasar patologis, diagnosis, dan reassurance. Pada kebanyakan pasien dengan nyeri payudara tidak ditemukan kelainan

radiologis. Penemuan yng bersifat jinak diantaranya small cysts, fibrocystic disease, mastitis,ductal ectasia atau fibroadenoma. Fibrocystic changes merupakan jenis benign breast disease yang paling umum ditemukan. Nilai utama dari breast imaging pada pasien dengan mastalgia adalah reassurance. Biopsy tidak perlu dilakukan jiak tidak ditemukan sesuatu yang mencurigakan pada pemeriksaan radiologi. Namun biopsy dan manajemen agresif tidak boleh ditunda jika ditemukan adanya kecuriagaan dari pemeriksaan klinis dan radiologi.

10

Gambar 1. Contoh breast pain chart6

1. Edukasi dan reassurance Edukasi dan reassurance merupakan bagian penting dari manajemen mastalgia dan hendaknya menjadi langkah terpai lini pertama. Berdasakan hasil studi, reassurance dinyatakan efektif pada 85.7 %kasus ringan, 70.8% kasus mastalgia sedang, dan 52.3% pada kasus mastalgia berat dengan rata-rata tingkat kesuksesan sebanyak 70%. Potensi factor psikologi pada kasus mastalgia sudah sejak lama diungkap dalam literatur. Pada tahun 1829, Sir Astley Cooper yang mencari pengibatan dengan keluhan mastalgia memiliki temperamen yang iritatif. Literatur lebih kini, kecemasan dan gangguan psikologis lainnya ditemukan lebih sering pada wanita dengan mastalgia dibandingkan kelompok kontrol. Ini membawa kearah pemikiran mengenai relaksasi sebagai salah satu terapi untuk mastalgia. H.Fox dkk menemukan 61% wanita yang mendengarkan relaxation audiocassettes selama 4 minggu mengalami pengurangan nyeri baik sebagian atau seluruhnya dibandingkan 25% kelompok control (P< 0.05).(fbc Penilaian dan dukungan psikososial hendaknya menjadi bagian dari penanganan mastalgia, baik stress sebagai akibat ataupun factor yang berkonstribusi dalm timbulnya mastalgia.

11

Dua penelitian menemukan bahwa terjadi peningakatan kecemasan dan dpresi pada pasien mastalgia. Disarankan wanita dengan nyeri payudara yang hebat untuk dilakukan skrining masalah psikologis dan diberikan dukungan. Mereka yang memberikan respon baik terhadap intervensi psikologis hendaknya dirujuk ke psikiatris atau psikolog klinis.

2. Pengguanaan well-fitting bra Pengguanaan well-fitting bra memberikan dukungan yang baik pada jaringan payudara dan termasuk dalam penatalaksanaan mastalgia siklik maupun non siklik. B.R. Mason dkk mengajukan hipotesis bahwa mastalgia terkait dengan gerakan dari payudara dan menggunakan breast support mengurangi gerakan vertikal absolute dan meneurunkan deselasi dari gaya yang mengenai payudara. Disamping itu breast support dapat mengurangi nyeri. Dari 3 perusahaan garmen yang ditelitinya fitted-sport bra memberikam support yang baik sehingga terjadi reduksi nyeri yang dirasakan pada payudara. V. Rosolowich dkk sependapat dengan hasil penelitian tersebut bahwa penggunaan well-fitting bra yang memberikan support yang baik hendaknya termasuk dalam usaha untuk mengurangi keluhan mastalgia.(fbc Hasil penelitian yang dilakukan di rumah sakit King Fahd, Arab Saudi pada 100 wanita dengan keluhan mastagia siklik atau nonsiklik, menunjukkan bahwa well-fitting bra terbukti efektif dalam mengurangi keluhan mastalgia, nyaman, dan dapat ditoleransi oleh pasien. 3. Evening primrose oil Adanya bukti yang menunjukkan bahwa pasien mastalgia memiliki peningkatan level asam lemak jenuh dan penurunan proporsi asam lemak jenuh dibandingkan asam lemak esensial khususnya GLA menjadi dasar terapi mastalgia menggunakan EPO. EPO diekstraksi dari biji tumbuhan evening primrose (Oenotheria Bennis). EPO mengandung 9% GLA. GLA kaya akan Omega-6 yang merupakan asam lemak esensial. Tubuh akan mengkonversi asam linolenat menjadi subastansi prostaglandin E1 yang membantu mengurangi inflamasi. Dosis yang dianjurkan adalah 3000 mg/hari dalam dosis terbagi. Terdapat perbedaan hasil penelitian mengenai manfaat EPO dalam penanganan mastalgia. Studi yang

12

mendukung manfaat EPO dalam penanganan mastalgia dilakukan di Wales dan Skotlandia. Pasien dengan mastalgia siklik menunjukkan respon perbaikan setelah mendapat EPO selama 3 bulan namun tidak dengan pasien yang mendapat placebo. Pasien dengan mastalgia non-siklik tidak memberikan respon dengan pemberian EPO. Namun beberapa studi lain menunnjukan EPO hanya sedikit lebih efektif dibandingkan placebo dan beberapa studi masih mempertanyakan nilainya dalam penanganan mastalgia. Tabel 3. Efek samping dari tamoxifen, danazol, bromocriptine, dan EPO5

4. Danazol Danazol merupakan androgen sintesis yang telah diakui oleh Food and Drug Administration sebagai terapi mastalgia. Danazol menekan sekresi gonadotropin. mencegah LH-surge, dan menghambat formasi ovarian-steroid. Sejumlah studi menilai kefektifan danazol dalam penatalaksanaan mastagia diantaranya dibandingkan dengan placebo, tamoxifen, atau keduanya. Hasil dari penelitianpenelitian tersebut menunjukkan hasil yang selaras, yakni danazol terbukti efektif dalam menangani mastalgia. Penelitian tentang kefektifan danazol dan EPO oleh ____dalam menangani mastalgia juga menunjukkan hasil yang selaras yakni danazol memberikan kontrol terhadap nyeri secara signifikan. Dosis yang digunakan adalah 200 mg/hari. Namun dibandingkan dengan tamoxifen dan EPO, danazol memiliki efek samping yang lebih berat. Efek samping danazol bersifat dose-related, diantaranya menstruasi yang irregular atau ammenorhea, jerawat, kerontokan rambut, kenaikan berat badan, sakit kepala, kemerahan pada kulit, kecemasan dan depresi, dan hirsutism. Kontraindikasi pemberian danazol pada pasien dengan penyakit tromboembolik. Selain itu danazol memiliki potensi

13

teratogenik dan dapat mempengaruhi kontrasepsi oral. Untuk mengatasi efek samping dari danazol dapat dilakukan pembatasan pemeberian danazol hanya pada fase lutel siklus menstruasi atau pemberian on every other day. Danazol yang diberikan hanya pad fase lutel tetap efektif dalam menangani mastalgia dengan efek samping yang minimal.

5. Tamoxifen Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator (SERM) yang merupakan antagonis reseptor estrogen pada jaringan payudara melalui kerja metabolit aktifnya yakni hydroxytamoxifen dan bersifat sebagai agonist pada jaringan selain payudara misalnya endometrium. Tamoxifen 10 mg atau danazol 200 mg direkomendasikan sebagai terapi pilihan ketika terapi lini pertama tidak efektif. Tamoxifen efektif utuk pengobatan mastalgia siklik dan juga non siklik. Tamoxifen memiliki beberapa efek samping serius seperti DVT dan kanker endometrial. Efek samping lainnya adalah hot flashes, mual, menstruasi yang irregular, vaginal dryness atau vagial discharge, kenaikan berat badan. Efek samping cenderung terjadi pada dosis 20 mg per hari dibandingkan dosis 10 mg per hari. Saat dibandingkan dosis 10 mg sama efektifnya dengan dosis 20 mg dengan efek samping yang lebih sedikit. Seperti terapi hormonal lainnya tamoxifen hendaknya diberikan dengan pengawasan ketat hanya pada kasus berat

14

yang refrakter dengan jangka waktu terbatas. tamoxifen berpotensi sebagai teratogen sehingga kontraindikasi diberikan pada kehamilan.

6. Bromocriptine Bromocriptine merupakan dopamine agonist. Pemberian bromocriptine akan

mengahambat rilis prolactin.Alasan penggunaan dopamine agonist dalam penanganan mastalgia yakni ditemukannya peningkatan tyrothropin releasing hormon (TRH)-induced prolactin secretion pada beberapa kasus mastalgia. Bromocriptine 5 mg/hari terbukti efektif dalam penanganan mastalgia dari dua hasil penelitian. Efek samping yang mungkin timbul diantaranya mual, pusing, dan muntah. Efek samping akan berkurang jika obat ini dikonsumsi bersama makanan. Dopamine agonist lainnya yang digunakan dalma penangan mastalgia adalah lisuride dan quinagolide.

7. Terapi Lain Berbasis Hormon Progestogen dan progesterone telah digunakan secara oral, topical, maupun melalui apliksi intravaginal. Dibandingkan dengan placebo, medroxyprogesterone acetate dosis 20 mg per hari yang diberikan pada fase lutel tidak memberikan manfaat dalam menangani mastalgia. Demikian pula dengan progesterone topical. Namun administrasi microionized progesterone memberikan manfaat penurunan nyeri 50% pada 65% pasien mastalgia. Pemberian progestin oral dosis rendah (110 mg/hari) pada hari 14-25 menstruasi memberikan efek perbaikan terutama pada pasien dengan kadar progesterone yang rendah. Progestine merupakan progestogen sintesis yang memiliki efek progesterone. Gestrinone yang merupakan steroid sintetik mirip dengan danazol memberikan efek pengurangan nyeri pada dosis 2,5 mg dua kali seminggu bila dibandingkan dengan placebo. Namun 41 % pasien mengeluhkan efek samping. Efek samping yang umum adalah jerawat dan kenaikan berat badan.

8. Terapi Lain Non-Hormonal

15

Non-steroidal anti-inflammatory topical dalam bentuk gel, seperti diclofenac 2% in pluronic lethicin organogel (PLO) dapat digunakan sebagai control nyeri untuk terapi local mastalgia.Vitamin E dan vitamin B6 sebaiknya tidak

direkomendasikan karena menunjukkan hasil yang tidak signifikn dalam mengurangi nyeri mastalgia. Kedelai dan olahannya mengandung isoflavone, genistein, dan daidzen yang bekerja dengan mengikat reseptor estrogen. Sebuah penelitian mengenai konsumsi protein kedelai dan kaitannya dengan mastalgia menunjukkan adanya penurunan baik secara subjektif dan objektif pada nyeri tekan payudara dan penyakit fibrocystic. Studi lainnya menunjukkan bahwa terdapat hasil signifikan penurunan nyeri dibandingkan dengan placebo. Terapi dengan ekstrak buah agnus castus menunjukkan perbaikan pada visual analogue score dan terapi ditoleransi dengan baik.Pemberian flaxseed pada sebuah studi case control di kanada menunjukkna adanya perbaikan yang signifikan pada pasien mastalgia.Prolaktin memyebabkan transport aktif dari iodine. Teori dari Ghent dkk menyatakan bahwa defisiensi asupan iodine menyebabkan epitel dari duktus intralobular terminal pada payudara lebih sensitive terhadap stimulasi estrogen.Ini merupakan dasar terapi iodine pada penanganan mastalgia

9. Pembedahan Penagalaman pembedahan sebagai terapi mastalgia sangat terbatas. Hanya wanita dengan mastektomi yang menunjukan perbaikan pada mastalgia yang dialami. Jenis pembedahan lainnya tidak memberikan perbaikan. Perlu untuk dibedakan antara mastagia dengan kasus muskoloskeletal dan nyeri alih lainnya. Davies dkk menyimpulkan bahwa pembedahan pada mastalgia hanya perlu dilakukan pada minoritas pasien mastalgia yakni yang telah resistan dengan bentuk pengobatan lainya. Pasien harus diingatkan tentang kemungkinana komplikasi yang timbul dan kemungkinan pada 50% kasus, nyeri mungkin tidak mengalami perbaikan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Mansel RE. Breast Pain. BMJ. 1994: 309. 2. Iddon, J. Mastalgia in ABC of Breast Disease 3rd ed. 2006. Blackwell publishing.

16

3. Klimberg VZ. Breast Disorders in Diseases of the Breast. 1996. Philadelphia: Lippincot-Raven. 4. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG, Calver LE.William Gynecology. 2008. Philadelphia: Mc Grew-Hill Companies 5. Chowdhury RA, Hasan SK, Masud JM.Analysis of Breast Pain: A Study of 110 Cases. J MEDICINE 2009; 10 : 77-81 6. Naz N, Sohail S, Memon MA. Utility of Breast Imaging in Mastalgia. JLUMHS. 2010; 09 (01). 7. Davies EL, Gateley CA, Miers M, Mansel RE. The long-term course of mastalgia. Journal of the Royal Society of Medicine 1998:91. 8. Plu-Bureau G, Le MG, Sitruk-Ware R, et al. Cyclical Mastalgia and Breast Cancer Risk: Results of A French Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:1229-1231. 9. Rosolowich V, et al (au.). Mastalgia. J Obstet Gynaecol Can. 2006;28(1):4960. 10. Parveen S, Sarwar G, Ali M, Channa GA. Danazol versus Oil of Evening Primrose in the Treatment of Mastalgia. Pakeestan Journal of Surgery. 2007 :23 (1). 11. Murshid KR. A Review of Mastalgia in Patients with Fibrocystic Breast Changes and the Non-Surgical Treatment Options. Journal of Taibah University Medical Sciences 2011; 6(1): 1-18 12. Pruthi S, Wahner Roedler DL, Torkelson CJ, Cha SS, Thicke LA, Hazelton JH, Bauer BA. Vitamin E and Evening Primrose Oil for Management of Cyclical mastalgia: a Randomized Pilot Study. Alternative Medicine Review. 2010:15 (1). 13. Hadi MSAA. Sport brassiere: is it solution for mastalgia. The Breast Journal. 200:6 (6):407-9.

17