Strategi Penatalaksanaan Pasien dengan Pendekatan Ilmu Kedokteran Keluarga

Dr. Sugma Agung Purbowo, MARS, DK

Format Rekam Medis

Identitas pasien. Berkas pasien. Berkas keluarga. Diagnosis holistik. Rencana penatalaksanaan. Prognosis. Follow-up.

Batita dengan Diare Berulang pada Keluarga dengan Higienitas yang Kurang
Identitas
Nama: An. P Nama Ibu: Ny. S (19 th) Umur : 2 tahun. Jenis Kelamin : laki-laki. Alamat : Jl. Bekasi Timur No. 15

Berkas Pasien
Anamnesis
KU: mencret sejak 3 hari yang lalu. RPS: mencret dengan frekuensi 4-5x/hari, ampas (+), lendir (-), darah (-), bau amis. Demam (-), mual dan muntah disangkal. Pasien menjadi rewel namun masih mau minum ASI dan makan bubur susu sebagaimana biasanya. Pasien jarang cuci tangan ketika makan, kukunya tampak hitam, dan tidak memakai sendal ketika bermain di luar rumah. Pasien merupakan anak tunggal. Ibu pasien sangat khawatir kalau-kalau diarenya ini terjadi terus-menerus. Takut pasien kekurangan cairan dan sakit menjadi lebih berat. Ayah pasien sering merokok di dalam rumah sebanyak 10 batang/hari. RPD: keluhan ini sudah sering dialami pasien. Sembuh sebentar kemudian mencret lagi. RPK: di keluarga tidak ada yang mencret-mencret. R Imunisasi: pada saat bayi sudah diimunisasi lengkap. RTK: pasien sudah bisa berjalan namun karena mencret menjadi sedikit lemas. Bicara R Persalinan: lahir di bidan secara normal.

 Pemeriksaan Fisik

Tanda vital: CM, T 36,5oC, FN 90x/m, FP 25x/m. Status gizi: BB= 11 kg, TB=76 cm, normal (CDC) Kepala: bulat, rambut hitam, deformitas (-). Mata: Kelopak agak cekung, Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik. THT: coated tongue (-), T1-T1, membran timpani intak, sekret hidung (-). Thoraks: simetris, Paru: vesikuler, rh -/-, wh -/-, Jantung: BJ I-II N, murmur (-), gallop (-). Abdomen: turgor cepat, H/L tt, timpani, BU(+) Ekstremitas: akral hangat, edema -/KGB: pembesaran kelenjar (-)

 Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan.

Food recall
Pagi dan siang: bubur susu. ASI sesuai dengan kebutuhan. Kadang diberikan jajan berupa snack.

Daily Activity Report

Pasien bermain di dalam dan di luar rumah pada pagi dan sore hari. Siang hari dan malam hari pasien tidur

Berkas Keluarga
Karakteristik keluarga
Identitas kepala keluarga: Tn. A, umur 25 th. Identitas pasangan: Ny. S, umur 19 th. Bentuk keluarga: keluarga inti.
Nama Tn. A Ny. S An. P Kedudukan di keluarga Ayah pasien Ibu pasien Anak (pasien) Gender L P L Umur 25 th 19 th 2 th Pendidikan STM SMA Pekerjaan Tukang ojek IRT -

 Status sosial dan kesejahteraan hidup

Pasien tinggal di rumah kontrakan di wilayah yang padat penduduk. Ventilasi hanya di depan rumah berupa 1 buah jendela dan 1 pintu. Sinar matahari tidak masuk ke rumah. Pasien memiliki TV, VCD, kipas angin, dan 1 buah sepeda motor. Tidak memiliki alokasi khusus untuk pembiayaan kesehatan

 Denah rumah

 Perilaku kesehatan keluarga

kalau sakit ringan biasanya membeli obat di warung. Kalau sakit berat baru ke puskesmas untuk berobat. Menurut ibu pasien, pengobatan di puskesmas murah dan pelayanannya memuaskan serta tidak terlalu jauh dari tempat tinggal. Keluarga pasien tidak memiliki SKTM karena tidak punya KTP DKI.

Pola dukungan dalam keluarga

Ibu pasien sangat peduli dengan kesehatan anaknya dan sangat dekat dengan anaknya. Ayah pasien karena sibuk bekerja jadi kurang memperhatikan anaknya terutama dalam hal kebersihan dan kecukupan gizi. Ayah pasien juga sering merokok di dalam rumah terutama sepulang bekerja.

 Genogram
Bentuk keluarga: keluarga inti. Siklus keluarga: tahap III. Family map:

Diagnosis Holistik
Aspek personal
Pasien datang dengan keluhan mencret 3 hari. Hal ini sering berulang. Awalnya menurut Ibu pasien, ini adalah hal yang biasa saja tetapi lama-lama ia menjadi khawatir karena tak kunjung sembuh. Harapannya pasien dapat segera sembuh.

Aspek klinis
Diare akut dengan dehidrasi ringan.

 Aspek risiko internal

Higienitas yang kurang baik. Perokok pasif.

Aspek risiko eksternal

Ibu pasien yang kurang memperhatikan higienitas anaknya. Usia ibu yang masih muda. Ayah pasien yang perokok aktif. Ayah pasien yang kurang memperhatikan anaknya. Lingkungan rumah yang kurang sehat. Tidak punya alokasi khusus untuk kesehatan. Kebiasaan membeli obat di warung.

 Aspek fungsional
Skala 4 karena pasien agak kurang aktif dibandingkan pada saat sehat namun masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

Rencana Penatalaksanaan
Dilakukan pada saat berobat dan home visit. Pasien:
Rehidrasi oral dengan Oralit setiap habis mencret. Kebutuhan cairan 1575 ml/hari. ASI diteruskan dan susu diencerkan kali dari takaran biasanya. Kebutuhan kalori: 1050 kkal/hari. Pasien sudah dapat diberikan jenis makanan seperti orang dewasa.

Keluarga:
Konseling ibu untuk lebih memperhatikan anaknya terutama untuk mencuci tangan sebelum makan dan memakai sendal ketika bermain ke luar rumah. Juga dalam hal kebutuhan gizi anaknya karena pada umur 2 tahun sudah bisa diberikan makanan seperti orang dewasa, terutama protein (golden period). Menganjurkan ibu untuk ber-KB. Menganjurkan ayah untuk berhenti merokok, jika tidak bisa total maka dapat dilakukan secara bertahap misalnya menjadi 5 batang/hari terlebih dahulu. Jika memungkinkan untuk menambah ventilasi di rumah.

Komunitas:
Penyuluhan pola hidup bersih dan sehat untuk anak batita dan balita dalam kegiatan di Posyandu.

Prognosis
Ad vitam: bonam. Ad functionam: bonam. Ad sanactionam: bonam.

Follow up
Setelah dilakukan penegakkan diagnosis di puskesmas, 2 hari kemudian dilakukan kunjungan rumah untuk melihat faktor-faktor eksternal yang berpengaruh. Pada hari ke-4 dilakukan kunjungan rumah kembali untuk intervensi. Pada minggu ke-2 dilakukan evaluasi dari keberhasilan intervensi dan penegakkan diagnosis holistik kembali.