DEFINISI Hemodialisis adalah prosedur tindakan untuk memisahkan darah dari zat-zat sisa atau racun yang dilaksanakan

dengan mengalirkan darah melalui membran semipermiabel dimana zat sisa atau racun ini dialihkan dari darah ke cairan dialisat yang kemudian dibuang, sedangkan darah kembali ke dalam tubuh. Hal ini sesuai dengan arti dari hemo yang berarti darah dan dialisis yang berarti memindahkan. Hemodialisis merupakan metode yang paling umum digunakan dalam pengobatan gagal ginjal stadium akhir dan permanen. Hemodialisis (cuci darah) terbukti sangat bermanfaat dalam memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup penderita gagal ginjal terminal. Dalam suatu proses hemodialisis, darah penderita dipompa oleh mesin kedalam kompartemen darah pada dialyzer. Dialyzer mengandung ribuan serat (fiber) sintetis yang berlubang kecil ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat sementara cairan dialisis (dialisat) mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah kedalam cairan dialisat. Lumayan untuk menyedot kelebihan cairan tubuh dan sampah-sampah sisa hasil metabolik. Untuk lebih jelasnya, skema hemodialis serta prosesnya dapat dilihat pada gambar di bawah.

Skema Hemodialisis Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/Dialysis dan

http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/kdictionary/D-E.htm

Gambar Dialyzer dan skemanya Sumber: http://www.moldedproducts.com/images/Dialyser_setup_all_c.JPG

Untuk keperluan penyaluran keluar masuknya darah antara tubuh dan mesin HD maka dibuat suatu hubungan langsung antara arteri dengan pembuluh darah balik (vena) di pergelangan tangan, melalui tindakan operasi bedah. Hubungan ini disebut A-V fistula atau AVshunt atau sering disebut sebagai Cimino-shunt, ditemukan oleh dokter Cimino dan Brescia pada tahun 1966. AV-fistula memungkinkan pembuluh darah vena untuk tumbuh lebih tebal sehingga memungkinkan insersi jarum yang berulang-ulang yang diperlukan pada waktu cuci darah.

Ilustrasi AV-fistula Sumber: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/glossary/ dan

http://www.jameda.de/gesundheits-lexikon/bilder/266316.jpg

Pada proses ini digunakan membran buatan semipermeabel yang berfungsi sebagai .ginjal buatan. Juga dipergunakan suatu mesin untuk mengalirkan darah pasien melalui salah satu sisi permukaan dari membran semi-permeabel sebelum dikembalikan ke sirkulasi darah tubuh pasien. Pada saat yang sama cairan hemodialisis dipompakan ke dalam mesin dan dialirkan melalui sisi lain dari permukaan semipermeabel, sehingga terjadi pertukaran ion antara darah pasien dengan cairan hemodialisis. Melalui membran semipermeabel yang mengandung lubanglubang kecil tersebut produk-produk sisa dari darah pasien seperti urea, kreatinin, fosfat, kalium dan lainnya termasuk kelebihan air serta garam dari tubuh kan lewat dan masuk ke dalam cairan hemodialisis yang mengalir dengan arah berlawanan dari aliran darah pasien. Walaupun demikian, protein dan sel-sel darah tidak dapat menembus melalui lubang-lubang kecil dalam membran semi-permeabel tersebut. Bakteri dan virus yang mungkin mengkontaminasi cairan hemodialisis juga tidak dapat masuk ke dalam aliran darah pasien melalui membran tersebut karena ukurannya lebih besar dari lubang-lubang kecil tersebut.

TUJUAN HEMODIALISIS Alat hemodialisis merupakan alat yang berada di luar tubuh yang dipergunakan sebagai pengganti fungsi ginjal dan pemakaiannya biasanya dilakukan pada pasien yang menderita gagal ginjal tahap akhir. Karena hemodialisis merupakan terapi untuk mengganti fungsi ginjal yang rusak, maka hemodialsis memilki tujuan yang sama dengan fungsi ginjal, seperti membersihkan produk-produk dalam tubuh yang bersifat racun, mengeluarkan kelebihan garam, dan mengeluarkan kelebihan air. Hemodialisis juga dapat membantu dalam mengontrol tekanan darah dan menjaga keseimbangan ion-ion yang penting dalam tubuh, seperti kalium, natrium, kalsium, dan bikarbonat. Terapi dengan menggunakan hemodialisis ini tidak bertujuan untuk mengembalikan fungsi ginjal, melainkan hanya mengganti sebagian fungsi ginjal agar dapat meminimalisasi kerusakan organ yang lain.

INDIKASI HEMODIALISIS a. Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu : 1. Indikasi absolut Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut yaitu perikarditis, ensefalopati, neuropati perifer, hiperkalemia dan asidosis metabolik, hipertensi maligna, edema paru, oliguri berat

atau anuria bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10 mg%. 2. Indikasi elektif Indikasi elektif, yaitu Laju Filtrasi Glomerolus (LFG) antara 5-8 mL/menit/1,73m, mual, anoreksia, muntah, Sindroma uremia, penyakit tulang, gangguan pertumbuhan dan astenia berat (Sukandar, 2006). Laboratoriun abnormal : asidosis metabolik, azotemia (kreatinin 8-12 mg%, BUN 100120 mg%, CCT kurang dari 5-10 mL/menit)

b. Indikasi pada gagal ginjal stadium terminal Indikasi dilakukannya hemodialisis pada penderita gagal ginjal stadium terminal antara lain karena telah terjadi: 1. Kelainan fungsi otak karena keracunan ureum (ensepalopati uremik) 2. Gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit misalnya: asidosis metabolik, hiperkalemia dan hipercalsemia 3. Edema paru sehingga menimbulkan sesak nafas berat 4. Gejala-gejala keracunan ureum (uremic symptoms)

c. Indikasi pada gagal ginjal kronik Pada umumnya indikasi dialisis pada Gagal Ginjal Kronik adalah bila laju filtrasi glomerulus (GFR) kurang dari 5mL/menit (normalnya GFR mencapai 125 mL/menit) dan dianggap baru perlu di mulai bila dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah: 1. Keadaan umum buruk dan gejala klinisnya nyata 2. Serum Kalium > 6 meq/L 3. Ureum darah > 200 mg/dl 4. pH darah < 7,1 5. Anuria berkepanjangan (> 5 hari) 6. Fluid overloaded (papdi jilid 1 edisi V)

d. Indikasi dialisis pada gagal ginjal akut

Terapi dialisis pada gagal ginjal akut memudahkan dalam pemberian cairan dan nutrisi. Indikasi terapi dialisis ditetapkan berdasarkan berbagai pertimbangan, bila diberikan pada saat yang tepat dan cara yang benar akan memperbaiki morbiditas dan mortalitas. Pada gagal ginjal akut berat yang pada umumnya dirawat di unit perawatan intensif terapi dialisis diberikan lebih agresif. Menunda terapi dialisis pada gagal ginjal akut berat hanya akan memperburuk gangguan fisiologis dengan konsekuensi peningkatan mortalitas. Adapun indikasi dialisis pada gagal ginjal akut antara lain : 1. Severe fluid overload 2. Refractory hypertension 3. Hiperkalemia yang tidak terkontrol 4. Mual, muntah, nafsu makan kurang, gastritis dengan pendarahan 5. Letargi, malaise, somnolence, stupor, coma, delirium, asterixis, tremor, seizures, perikarditis (risiko pendarahan atau tamponade) 6. Perdarahan diathesis (epistaksis, pendarahan gastrointestinal dan lain-lain) 7. Asidosis metabolik berat 8. Blood urea nitrogen (BUN) > 70 100 mg/dl KONTRA INDIKASI HEMODIALIS Dalam kaitan dengan kontraindikasi absolut hemodialisis, ada sangat sedikit kontra indikasi untuk hal ini dan mungkin yang yang paling sering adalah tidak adanya akses vaskuler dan toleransi pada hemodialisis prosedur yang buruk, selain juga terdapat ketidakstabilan hemodinamik yang parah.

Kontraindikasi Relatif Terapi Dialisis antara lain : 1. Malignansi stadium lanjut (kecuali multiple myeloma) 2. Penyakit Alzheimers 3. Multi-infarct dementia 4. Sindrom Hepatorenal 5. Sirosis hati tingkat lanjut dengan enselopati 6. Hipotensi 7. Penyakit terminal

8. Organic brain syndrome

Efek samping HD yang dapat terjadi antara lain: 1. Sakit punggung (5%) 2. Nyeri dada (5%) 3. Sakit kepala (5%) 4. Hipotensi (tekanan darah tiba-tiba turun drastis) (20%) 5. Gatal di kulit (5%) 6. Rasa kram di kaki (5 - 20%) 7. Mual dan muntah (15%) 8. Demam dan menggigil (jarang) 9. Komplikasi berat yang jarang terjadi seperti: reaksi alergi (anaphylaksis) akut, banyak sel-sel darah merah pecah (hemolisis), adanya gelembung udara (air embolism) yang menyumbat pembuluh darah, kadar oksigen yang rendah dalam darah (hipoksemia).

Komplikasi jangka panjang seperti: anemia, infeksi, denyut jantung tidak teratur (aritmia), penyakit jantung koroner, gizi kurang, kekurangan mineral (degenerasi) tulang, kekurangan vitamin dan mineral.

Hal-hal penting lain yang perlu diketahui seputar Hemodialisis: 1. HD harus dilakukan teratur setiap 2-3 hari sekali 2. HD tidak dapat dilakukan pada pasien yang tidak kooperatif dan pasien dengan hemodinamik sistem sirkulasi yang tidak stabil, misal tekanan darah mudah turun (drop) tiba-tiba ke level yang berbahaya selama proses HD. 3. HD tidak dapat menggantikan fungsi endokrin ginjal seperti: fungsi ginjal sebagai organ pembentuk berbagai substansi dan hormon diantaranya: erythropoietin (hormon yang mengatur pembentukan sel darah merah). Oleh karena itu pasien CRF stadium akhir akan mengalami anemia berat (kurang darah) dimana Hb turun hingga dibawah 10 g/dl walaupun sudah melakukan HD teratur.

Follow up Jangka Panjang Pengawasan jangka panjang setiap apsien HD reguler sangat penting karena HD reguler ini dapat mempengaruhi kualitas hidup optimal. Pengawasan tersebut berhubungan dengan aspek medis, social dan professional, psikologis. 1. Aspek medis Gangguan endokrin, malnutrisi, defisiensi imun, anemia, gangguan system

kardiovaskuler dan metabolisme. 2. Aspek social dan professional Kehilangan jam kerja 10 12 jam per minggu, kehilangan pendapatan, biaya pengobatan yang tinggi, dsb. 3. Aspek psikologis Sering terjadi perubahan kepribadian, cenderung depresi, dsb.

PROSES HEMODIALISA I. Pra Hemodialisa a. Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum menyiapkan mesin HD : 1. Mesin diperiksa harus dalam keadaan siap pakai. 2. Hubungkan mesin dengan aliran listrik. 3. Hubungkan mesin dengan saluran air. 4. Drain line ditempatkan di saluran pembuangan tidak dalam keadaan tersumbat. 5. Jerigen tempat cairan dialisat terisi sesuai jumlah yang dibutuhkan untuk satu kali dialisa. b. Menyiapkan dialisat Dialisat adalah cairan yang digunakan pada proses HD, terdiri dari camuran air dan elektrolit yang mempunyai konsentrasi hampir sama dengan serum normal dan mempunyai tekanan osmotic yang sama dengan darah.

Fungsi Dialisat : 1. Mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa metabolisme dari tubuh. 2. Mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa.

Dialisat : 1. Dialisat konsentrat a. Berisi larutan pekat, sebelum dipakai harus dicampur kontinyu dalam perbandingan tertentu oleh mesin. b. Mudah pemakaiannya. c. Kesalahan pengenceran sangat kecil. d. Sulit transport dan penyimpanan. 2. Bentuk kering atau puyer. a. Mudah menyimpan. b. Sulit mendapatkan komposisi yang benar.

Kandung Cairan Dialist : Dialisat mengandung macam-macam garam / elektrolit / zat antara lain : 1. NaCl / Sodium Chloride. 2. CaCl2 / Calium Chloride. 3. Mgcl2 / Magnesium Chloride. 4. NaC2H3O2 3H2O / acetat atau NaHCO3 / Bilkarbonat. 5. KCl / potassium chloride, tidak selalu terdapat pada dialisat. 6. Dextrose.

Menyiapkan / mencampur Dialisat : 1. Batch Sistem Sebelum HD dimulai, dialisat disiapkan dulu dalam suatu tempat dengan jumlah tertentu sesuai kebutuhan. 2. Proportioning system. Adalah sistem penyediaan dialisat dimana dialisat dibuat / dicampur secara otomatis oleh mesin selama HD berlangsung. a. DBC / Dialysate Batch Concentrate dan air dicampur dengan perbandingan tertentu. b. Biasanya perbandingan air : DBC adalah 34 : 1.

c. Menyiapkan Air

Air untuk dialisat seharusnya tidak mengandung zat / elektrolit / mikroorganisme dan benda asing lainnya karena itu untuk mendapatkan air yang ideal untuk dialysis maka dilakukan tindakan pengolahan air / water treatment. Pengolahan air / water treatment : 1. Saringan / filter, alat ini harus sering dibersihkan atau diganti secara berkala. a. Penyaring sedimen, untuk menyaring partikel. y y y Pre filter (100 U) Sebelum masuk ke mesin HD (5 U) Sebelum masuk selang dialyzer (1 U)

b. Penyaring penyerap / adsorption filter y Arang / carbon : untuk menyerap zat-zat chlorine bebas, chloraming, bahan organic atau pyrogen. y Besi : untuk menyerap besi dan mangan.

2. Sistem Reverse Osmosis Air dengan tekanan cukup tinggi dialirkan melalui alat yang mempunyai membran semi permeable sehingga dihasilkan air yang murni bebas (kesadahan / CaCO kurang dari 1,8 mg/L). Sistem pengolahan air ini cukup mahal, sehingga tidak semua unit HD dapat memilikinya. d. Menyiapkan Alat-alat dan Obat-obatan 1. Peralatan kedokteran Tensimeter dan stethoscope, timbangan berat badan, tabung oksigen lengkap, alat EKG, slym Zuiger, tromol (duk, kassa, klem), bak spuit, kom kecil, korentang dan tempatnya, klem-klem (besar dan kecil), gunting, bengkok, gelas ukuran, zeil / karet untuk alas tangan, sarung tangan, kassa, plester / band aid, verband. 2. Alat-alat khusus Dyalizer, blood line, AV fistula, dialisat pekat, infus set, spuit 1 cc, 3 cc, 20 cc, dan conducturty meter 3. Obat-obatan Lidocain, Novocain, alcohol, betadin, heparin, protamin, sodium bikarbonat, obatobatan penyelamat hidup.

4. Lain-lain Surat izin dialysis, formulir hemodialis, traveling hemodialisa, dan formulir-formulir laboratorium, radiologi dan lain-lain e. Menjalankan Mesin HD 1. Periksa saluran listrik dan saluran air 2. Hubungkan slang water inlet ke kran air dan slang water outlet ke lubang pembuangan 3. Hubungkan kabel power dengan stop kontak 4. Siapkan cairan dialisat dalam jerigen sebanyak yang dibutuhkan, perhatikan cairan yang diperlukan apakah standar atau free potassium 5. Hidupkan mesin dengan posisi rinse selama 15 menit, bila mesin mengandung formalin, maka posisi rinse lebih lama (30 menit) 6. Setelah rinse selesai, masukan slang untuk concentrate ke dalam jerigen dialisat 7. Lampu temperatur, lampu conductivity dan lampu concentrate di mesin akan warna merah, tunggu lampu 2 tersebut sampai warna hijau 8. Pindahkan tombol ke posisi dialisa bila lampu sudah berwana hijau 9. Mesin HD siap digunakan.

f. Menyiapkan Sirkulasi Darah Yaitu menyiapkan dialyzer dan blood lines pada mesin HD. Hal-hal yang harus dilakukan : 1. Soaking yaitu melembabkan dialyzer (hubungkan dialyzer dengan sirkulasi dialisat). 2. Rinsing yaitu membilas dialyzer dan blood lines. 3. Priming yaitu dialyzer dan blood lines.

g. Menyiapkan pasien 1. Persiapan mental, memberitahu pada pasien bahwa akan dilakukan HD, memberi penjelasan dan motivasi mengenai proses HD dan komplikasi yang mungkin terjadi selama HD. 2. Persiapan fisik, menimbang berat badan, observasi keadaan umum, observasi tandatanda vital, mengatur posisi.

3. Mengisi izin hemodialisa y y y y Izin / persetujuan HD Harus tertulis Pasien dan keluarga harus mendapatkan infomasi yang jelas tentang HD Izin HD merupakan dasar pertanggung jawaban yang sah bagi dokter kepada pasien dan keluarga. y Surat izin HD disimpan pada rekam medis.

II. Proses Pelaksanaan Hemodialisa 1. Menyiapkan sarana hubungan sirkulasi Untuk menghubungkan sirkulasi darah dari mesin dengan sirkulasi sistemik dilakukan dengan : a. Cara Sementara Yaitu punksi V femoralis untuk inlet dan untuk outlet dapat dipilih salah satu vena di tangan. b. Cara permanen Yaitu dengan membuat shunt antara lain : c mino shunt dan seribner shunt 2. Antikoagulansia Yaitu obat yang diperlukan untuk mencega pembekuan darah selama HD. Obat yang digunakan adalah heparin. Pemakaian heparin : a. Intermiten : diberikan selama 1 jam b. Continous : terus-terusan selama HD berjalan c. Minimal : diberikan pada waktu menyiapkan sirkulasi darah d. Regional : pada ABL diberikan heparin pada BL diberikan protamin.

Dosis heparin : 1000 unit / jam Dosis awal : diberikan pada waktu punksi ke sirkulasi sisemik dan pada waktu darah mulai ditarik. Dosis selanjutnya diberikan ke sirkulasi ekstra corporeal

III. Post Hemodialisa 1. Persiapan Untuk mengakhiri HD a. Alat/obat yang disiapkan b. Deppers c. Bethadin d. Plester e. Alat penekan f. Sarung tangan g. Ember 2. Hal-hal yang dilakukan setelah HD selesai Setelah HD selesai maka mesin harus dibersihkan baik bagian diluar maupun dalam. Cara membersihkan : a. Bagian luar mesin Seluruh permukaan dan slang dialisat bagian luar dilap dengan larutan chlorine 0,5 % lalu dilap basah dan dikeringkan. b. Bagian dalam mesin Disesuaikan dengan protocol pembersihan masing-masing tipe mesin.