IDENTITAS PASIEN
No. Catatan Medik : 25.10.65 Nama pasien : An. MNA Usia : 5 tahun Jenis Kelamin : Laki laki Tempat/tanggal lahir : Batam, 21 Januari 2008 Agama : Islam Suku bangsa : Sumatera Alamat : Perumahan Mega Villa Blok M7 No. 3 Tanggal masuk RS : 28 September 2013
Ayah Nama Usia Agama Alamat Tn. AZ 41 tahun Islam Perumahan Mega Villa Blok M7 No. 3
Pendidikan
S1
SMK
Pekerjaan
Swasta
ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 1 Okteber 2013, pukul 13.00 WIB. KELUHAN UTAMA
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (sejak tanggal 23 September 2013).
Pasien (anak laki-laki umur 5 tahun, BB 18 kg) datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS Otorita Batam pada tanggal 28 September 2013 pada sore hari dengan keluhan utama demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Disertai keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam dan lemas. Demam timbul mendadak dan dirasakan cukup tinggi. Demam dirasakan paling tinggi pada hari ke-5. Pasien menyangkal adanya menggigil dan mengigau. Setelah itu, pasien mengaku lemas sebelum terjadinya demam. Kemudian pasien langsung dibawa ke UGD RS Otorita Batam. Pasien terlihat lemas dan juga mengeluh batuk namun hanya sesekali saja. Keluhan lain seperti sakit telinga atau keluar cairan dari telinga, sariawan, sakit menelan, mencret, batuk pilek ataupun kejang disangkal oleh ibu pasien. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada gangguan. Pasien kurang nafsu makan dan minum karena mual dan muntah. Sebelum mengalami demam, pasien tidak melakukan perjalanan ke luar kota. Tetangga disekitar juga tidak ada yang demam seperti ini. Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sudah diberikan obat demam dan antibiotik namun tidak terdapat banyak perubahan.
PENYAKIT ALERGI CACINGAN DBD DEMAM TIFOID OTITIS (-) (-) (-) (-) (-)
PENYAKIT DIFTERIA DIARE KEJANG KECELAKAA N MORBILI/VAR (-) (-) (-) (-) (-)
PENYAKIT JANTUNG GINJAL DARAH RADANG PARU TBC (-) (-) (-) (-) (-)
ICELLA
PAROTITIS (-) OPERASI (-) ASMA PENYAKIT LAIN (-) (-)
Riwayat batuk-batuk lama/pengobatan paru/minum obat paru selama 6 bulan yang membuat urin berwarna merah dalam keluarga (orang-orang di rumah) disangkal. Riwayat kejang demam, asma, alergi obat/makanan, bersin-bersin di pagi hari juga disangkal.
RIWAYAT KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan KEHAMILAN Tidak ditemukan kelainan, tidak
pernah sakit selama hamil, tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat obatan lain selain dari dokter
Perawatan antenatal
rutin di
RIWAYAT KELAHIRAN
RS Dokter
Cara persalinan
Masa gestasi Keadaan bayi Langsung kemerahan.
Partus Normal
Cukup bulan menangis, warna kulit
Berat badan: 3800 Panjang badan:51 cm Langsung menangis Tidak ada kelainan bawaan atau cacat
RIWAYAT MAKANAN
Umur/bulan
ASI
PASI
Buah/bis cuit
Bubur susu
Nasi tim
+ + + + + +
+ + +
+ +
+ +
+ +
RIWAYAT MAKANAN
Telur
Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain
2x seminggu, 1 butir/kali
2x seminggu, 1 potong/kali 3x seminggu, 1 potong/kali 3x seminggu, 1 potong/kali Susu SGM Ayam 1x seminggu, 1 potong/kali
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Mendorong dan menarik benda Bicara (berbentuk kalimat dari 2 kata) : 3 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 11 bulan : 13 bulan : 18 bulan : 18 bulan
RIWAYAT IMUNISASI
4 bulan
6 bulan
Polio
1 bulan
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Campak Hepatitis B
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 1 Oktober 2013 pukul 14.00 WIB (hari ke-4 perawatan). Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tanda-tanda vital : Nadi : 104 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,70 Celcius
PEMERIKSAAN FISIK
: 19 kg : 106 cm : 19 / 18 x 100 % = 105 % (gizi baik) : 106 / 109 x 100 % = 97 % (gizi baik) : 19 / 17 x 100 % = 112 % (gizi baik)
PEMERIKSAAN FISIK
Mata
kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor kanan kiri, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, mata merah -/-, mata berair -/-, air mata +/+
Telinga
:
:
deformitas -/-, sekret dari telinga -/- darah dari telinga -/deformitas (-), deviasi septum (-), sekret -/-, pernafasan cuping hidung (-)
Hidung
PEMERIKSAAN FISIK
Mulut
: :
deformitas (-), bibir kering (-), sianosis perioral (-), mukosa mulut kering (-), hiperemis (-), lidah kotor (+)
Tenggorokan
Leher
tidak teraba pembesaran tiroid, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)
Thoraks : Cor
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat. : Ictus cordis teraba di ICS IV garis midclavicularis kiri. : Batas jantung dalam batas normal. : Bunyi jantung I-II regular, tidak mendengar murmur atau gallop.
Pulmo
Inspeksi Palpasi Auskultasi : Kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), retraksi sub-costae (-). : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan. : Suara nafas vesikuler pada hemitoraks kiri dan kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-.
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
dari 2 detik.
Perkusi Auskultasi : Timpani. : Bising usus 3x/menit.
Ekstremitas
akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas, ptechiae negatif di keempat akral.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Eosinofil
Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Trombosit
0,2
0,3 25,4 5,6 18,5 230.000
%
% % % % /ul
04
01 46 75 17 48 4 10 150.000 450.000
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes ICT Malaria : negatif Tes Dengue Blood
Ig M Ig G : negatif : negatif
Tes TUBEX
:+6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Eosinofil
Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Trombosit
0,9
1,1 47,8 46,2 4,8 214.000
%
% % % % /ul
04
01 46 75 17 48 4 10 150.000 450.000
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Eosinofil
Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Trombosit
1,6
0,7 42,1 46,7 9,1 218000
%
% % % % /ul
04
01 46 75 17 48 4 10 150.000 450.000
RESUME
Pasien An. MNA, laki-laki, usia 5 tahun, berat badan 19 kg, tinggi badan 106 cm, datang ke uGD RS Otorita Batam dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun dan dirasakan paling tinggi pada hari ke-5. Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 hari sebelum demam timbul. Pasien juga mengeluh batuk dan nafsu makan menurun karena merasakan mual dan muntah. Sebelum mengalami demam, pasien tidak melakukan perjalanan ke luar kota. Keluhan kejang (-), ottorhea (-), rhinorhea (-), nyeri menelan (-), mencret (-). Buang air besar dan buang air kecil tidak ada gangguan. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan lemas, kesadaran compos mentis, status generalis didapatkan lidah kotor, nyeri perut sekitar epigastrium, lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya leukositosis, neutropenia, limfositopenia dan monositosis.
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Demam Tifoid
DIAGNOSIS BANDING
Demam Berdarah Dengue. Demam Chikungunya Infeksi Saluran Pernafasan Akut
PENATALAKSANAAN
Rawat inap ruang anak IVFD Tridex 27B + Cernevit 1 x vial 30 tpm (mikro) Inj. Terfacef 2 x 600 mg IV Inj. Novalgin 3 x 200 mg IV Vometa 3 x 1 cth Monitor keadaan umum
PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam
EVALUASI HARIAN
1 OKTOBER 2013 S : Demam (-), sesak (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+), makan (+), minum (+), ptekie (-)
EVALUASI HARIAN
O : Kesadaran : Compos mentis. Keadaan umum : Tampak sakit ringan. Tanda tanda vital
Nadi Pernapasan Suhu : 90 x/menit : 24 x/menit : 36,8oC
Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah rontok, berwarna hitam, wajah simetris. Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik. Telinga : Deformitas -/-, sekret -/-. Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret -/-, pernapasan cuping hidung (-). Mulut : Deformitas (-), mukosa mulut kering (-), lidah kotor (-). Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-).
EVALUASI HARIAN
Cor:
Paru:
Auskultasi Inspeksi
: Bunyi jantung I- II regular, tidak terdengar murmur dan gallop. : Kedua hemithoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), retraksi sub-costae (-). : Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing. : Datar, tidak tampak peristaltik usus, retraksi epigastrium (-). : Supel, nyeri tekan (-) , hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, ballottement -/-, tidak teraba massa, turgor kulit baik. : Timpani. : Bising usus 6x/menit.
Abdomen
Auskultasi
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskulitasi
Ekstremitas
: Akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-), ptekie (-).
EVALUASI HARIAN
A P
: Demam tifoid :
IVFD Tridex 27B 1x sehari Inj. Terfacef 2 x 600 mg Farmadol 3 x 200 mg k/p Diet: Makan lunak, makan biasa, minum
EVALUASI HARIAN
2 OKTOBER 2013 S :Demam (-), sesak (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+), makan (+), minum (+), ptekie (-)
EVALUASI HARIAN
O : Kesadaran : Compos mentis. Keadaan umum : Tampak sakit ringan. Tanda tanda vital
Nadi Pernapasan Suhu : 90 x/menit
: 24 x/menit : 36,8oC
Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah rontok, berwarna hitam, wajah simetris. Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik. Telinga : Deformitas -/-, sekret -/-. Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret -/-, pernapasan cuping hidung (-). Mulut : Deformitas (-), mukosa mulut kering (-), lidah kotor (-). Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-).
EVALUASI HARIAN
Cor: Paru:
Auskultasi Inspeksi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskulitasi : Bunyi jantung I- II regular, tidak terdengar murmur dan gallop. : Kedua hemithoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), retraksi sub-costae (-). : Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing. : Datar, tidak tampak peristaltik usus, retraksi epigastrium (-). : Supel, nyeri tekan (-) , hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, ballottement -/-, tidak teraba massa, turgor kulit baik. : Timpani. : Bising usus 6x/menit.
Abdomen
Ekstremitas
: Akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-), ptekie (-).
EVALUASI HARIAN
A P
: Demam tifoid :
IVFD Tridex 27B 1x sehari Inj. Terfacef 2 x 600 mg Farmadol 3 x 200 mg k/p Diet: Makan lunak, makan biasa, minum
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
PEMERIKSAAN FISIK 1. Membantu menyingkirkan kemungkinan DHF dengan manifestasi terbentuknya ruam atau ptechiae serta perdarahan, demam chikungunya dengan manifestasi ruam, atralgia serta fotofobia serta ISPA dengan tenggorokan yang kemerahan serta gangguan pernafasan.
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
3. Paru:
Inspeksi : Kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri. Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada hemitoraks kiri dan kanan, ronchi -/-, wheezing -/-. Pada DHF dapat terjadi efusi pleura karena peningkatan permeabilitas vaskuler dan hipoalbuminemia.
ANALISA KASUS
4. Palpasi
: abdomen teraba lunak, nyeri tekan (+) epigastrium. Hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, ballotement -/-, tidak teraba massa, turgor kulit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik.
Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam di lambung (pH < 2) banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejunum dan ileum.
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
Pada demam tifoid sering disertai anemia dari yang ringan sampai sedang dengan peningkatan laju endap darah, gangguan eritrosit normokrom normositer, yang diduga karena efek toksik supresi sumsum tulang atau perdarahan usus. Pada kasus ini ditemukan leukositosis disebabkan oleh infeksi S. typhi. Dapat membantu menyingkirkan diagnosis DHF. Pada pemeriksaan laboratoriun DHF dapat ditemukan adanya trombositopenia sedang hingga berat disertai hemokonsentrasi > 20%.
ANALISA KASUS
Hasil positif uji Tubex ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonellae serogroup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada S. typhi.
ANALISA KASUS
FOLLOW-UP 1. Demam berlangsung kurang lebih 7 hari disertai gejala gangguan gastrointestinal.
Dapat membantu mennegakkan diagnosis karena pada demam tifoid akan terjadi demam yang berlangsung lebih dari 7 hari disertai gangguan gastrointestinal.
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
2.
ANALISA KASUS
3. Pemberian Antipiretik
Pada pasien ini diberikan Novalgin Sirup bila perlu. Tiap 5 ml (1 sendok takar) mengandung Metamizole Natrium 250 mg. Dosis pemberiannya 10-15 mg/kg/kali.
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
2. Ad functionam : ad bonam
Ad functionam dengan ad bonam karena hasil laboratorium menunjukkan perbaikan dari hari pertama dirawat inap hingga pasien dipulangkan serta pasien aktif beraktivitas semula.
TERIMA KASIH