Kuesioner

1. Apakah Anda sudah mengalami haid/menstruasi? 1. Sudah 2. Belum Riwayat haid pertama (isi jika sudah mengalami haid) 2. Pada umur berapa Anda mengalami menstruasi untuk yang pertama kalinya? Umur : ... Tahun Riwayat hamil

3. Apakah Anda sedang hamil? 1. Ya 2. Tidak Riwayat merokok

4. Apakah Anda merokok? 1. Ya 2. Tidak Riwayat haid

5. Apakah siklus menstruasi yang Anda teratur setiap bulannya? 1. Ya 2. Tidak

6. Adakah keluhan nyeri (kram) pada daerah perut yang mulai terjadi pada 24 jam sebelum terjadinya pendarahan haid yang dapat bertahan selama 24-36 jam? 1. Ada 2. Tidak ada(lanjut pertanya no.12)

7. Bila ada, apakah nyeri tersebut menyebabkan aktivitas sehari-hari Anda terganggu? 1. Tidak 2. Sedikit terganggu 3. Sangat terganggu

8. Apakah konsentrasi belajar Anda terganggu karena nyeri haid? 1. Ya 2. Tidak

9. Apakah nyeri haid yang Anda rasakan menyebabkan Anda harus absen kuliah? 1. Ya 2. Tidak

10. Apakah Anda memerlukan istirahat yang cukup lama saat nyeri haid? 1. Ya 2. Tidak

11. Apakah Anda memakan obat penghilang nyeri untuk mengurangi nyeri haid tersebut? 1. Ada 2. Tidak ada(lanjut pertanya no.12)

12. Setelah memakan obat tersebut, apakah nyeri yang Anda rasakan berkurang atau bahkan hilang? 1. Ya 2. Tidak Riwayat kelainan organ reproduksi

13. Apakah Anda pernah menderita atau didiagnosis menderita kelainan/penyakit pada organ reproduksi? 1. Pernah 2. Tidak pernah

Perokok Pasif

14. Apakah anggota keluarga Anda ada yang merokok? 1. Ya 2. Tidak

15. Apakah dilingkungan Anda sehari-hari ada orang yang merokok? 1. Ya 2. Tidak

16. Jika ya, Apakah Anda berada dilingkungan orang yang merokok tersebut selama 15 menit dalam 1 hari? 1. Ya 2. Tidak

17. Apakah Anda berada pada lingkungan orang merokok sekurang-kurangnya 1 minggu dalam setiap bulannya. 1. Ya 2. Tidak