ULKUS DEKUBITUS A.

DEFINISI DAN ETIOLOGI Ulkus dekubitus juga disebut pressure sores, atau bed sores, adalah lesi di kulit yang terjadi akibat rusaknya epidermis, dermis, dan kadang-kadang jaringan subkutis dan tulang di bawahnya. Ulkus dekubitus biasanya dijumpai pada orang yang dirawat di tempat tidur atau mengalami penurunan mobilitas, terutama bila disertai dengan status nutrisi yang buruk. Meskipun demikian, ulkus dapat dialami oleh individu yang mobilitasnya normal, namun sensitivitas terhadap nyeri menurun, seperti pada penderita diabetes melitus, cedera medula spinalis, atau stroke. Keparahan suatu ulkus didasarkan pada kedalamannya. Ulkus yang tampak kecil dipermukaan kulit dapat berkaitan dengan kerusakan luas dibawah kulit. Secara klinis, tanda-tanda ulkus dekubitus pada setiap daerah kulit adalah adanya eritema pucat, eritema tidak pucat, dermatitis dekubitus, ulkus pada setiap tahap penyembuhan, ataau gangren ( orwin, !""#$. Ulkus dekubitus muncul akibat empat %aktor& tekanan, gesekan, %riksi, dan lembabb. Ulkus ini biasanya terbentuk di bagian-bagian kulit yang terletak dio atas tonjolan tulang. Ulkus terbentuk apabila tekanan didaerah tersebut terjadi terus-menerus dalam waktu lama sehingga pembuluh-pembuluh darahnya kolaps. 'al ini menyebabkan hipoksia jaringan dan kematian sel. Ulkus dekubitus sering terjadi di daerah-daerah kulit yang terkena gaya gesek atau gaya yang bersi%at memotong, disertai %riksi antara kulit dan permukaan dan di kulit yang terus-menerus terpajan urine atau %eses yang akibatnya merusak kulit dan rentan terhadap in%eksi ( orwin, !""#$.

(ambar& Kekuatan gesekan, %riksi dan tekanan pada pasien dengan posisi setengah terlentang (Moya ). Marison. !""*. Manajemen Luka. hal. #+$ B. KLASIFIKASI

Ulkus Dekubitus | 1

Klasi%ikasi lesi-lesi yang sangat serius ini menuruti skema Shea, yang tergantung pada karakteristik pemeriksaan %isik untuk mengerti tentang luas dan prognosisnya (,illms, !""*$. 1. Lesi stadium I, yang meliputi nekrosis mikroskopik, menunjukkan eritem yang tidak dapat memucat. -entingknya diagnosis pada stadium yang dini ini terletak pada pencegahan kelangsungan dan bila terapi dimulai pada titik ini, hasilnya sangat unggul. 2. Ulkus tekan stadium II, menunjukkan ulserasi kulit yang jelas, tetapi dasarnya terlihat di dalam atau di dekat dermis, yaitu mempunyai warna putih dari kolagen dermal, sejauh pemeriksa dapat menilai, di tengah-tengahnya disertai eritem dan eksudat.

. Beds!"es stadium III, menembus seluruh ketebalan kulit, sehingga lemak yang kuning terlihat pada dasar dan kedalaman dapat terlihat lebih daripada lesi stadium ...

Ulkus Dekubitus | 2

#. Ulkus dekubitus stadium I$, bentuk yang paling jelek, meluas ke bawah sampai otot merah, periosteum putih, tendon atau visera. Selalu terlihat dalam dan mengerikan. Sering menunjukkan batasbatas yang terdiri dari debris nekrotik yang hitam serta eschar. -urulen dan bau busuk sering menonjol. Mungkin terdapat derajat ulserasi yang lebih kecil, misalnya suatu /ona stadium .. pada bagian tepi konsentris didekatnya.

%. &ENILAIAN 'ESIKO DEKUBITUS (BRADEN SCALE) Skala 0raden terdapat 1 (enam$ subskala untuk menentukan tingkatan risiko terjadinya dekubitus. Subskala tersebut antara lain adalah2 3. -ersepsi Sensorik, !. Kelembapan, *. 4ktivitas, 5. Mobilisasi, 6. 7utrisi, 1. 8riksi dan (esekan. (http&99bradenscale.com9products.htm, !"3*$ 0erikut adalah penjelasan dari masing-masing skala& 1. &e"se*si Sens!"ik :e%inisi& kemampuan untuk merespon tekanan berarti yang berhubungan dengan ketidaknyamanan. -ada subskala ini terdapat 5 (empat$ tingkat nilai, yaitu2 3 adalah nilai terendah (risiko tinggi$ dan 5 adalah nilai tertinggi (risiko rendah$. 7ilai 3 diberikan apabila terjadi keterbatasan total, yaitu tidak adanya respon pada stimulus nyeri akibat kesadaran yang menurun ataupun karena pemberian obat-obat sedasi atau keterbatasan kemampuan untuk merasakan nyeri pada sebagian besar permukaan tubuh. 7ilai ! diberikan apabila sangat terbatas, yaitu hanya berespon hanya pada stimulus nyeri. ;idak dapat mengkomunikasinya ketidaknyamanan, kecuali dengan merintih dan 9 atau gelisah. Atau mempunyai gangguan sensorik yang membatasi kemampuan untuk merasakan nyeri atau ketidaknyamanan pada separuh permukaan tubuh. 7ilai * diberikan pada saat hanya terjadi sedikit keterbatasan yaitu dalam keadaan klien berespon pada perintah verbal, tetapi tidak selalu dapat mengkomunikasikan ketidaknyamanan atau harus dibantu membalikkan tubuh. Atau mempunyai gangguan sensorik yang membatasi kemampuan merasakan nyeri atau ketidaknyamanan pada 3 atau ! ektrimitas.
Ulkus Dekubitus |

 7ilai 5 diberikan pada saat tidak terjadi gangguan, yaitu dalam berespon pada perintah verbal dengan baik. ;idak ada penrunan sendorik yang akan membatasi kemampuan untuk merasakan atau mengungkapkan nyeri atau ketidaknyamanan. 2. Kelemba*an :e%inisi& ;ingkat kulit yang terpapar kelembapan. -ada subskala ini terdapat 5 (empat$ tingkat nilai, yaitu2 3 adalah nilai terendah (risiko tinggi$ dan 5 adalah nilai tertinggi (risiko rendah$. 7ilai 3 diberikan apabila terjadi kelembapan kulit yang konstan, yaitu saat kulit selalu lembab karena perspirasi, urine dsb. Kelembapan diketahui saat klien bergerak, membalik tubuh atau dengan dibantu perawat. 7ilai ! diberi apabila kulit sangat lembab, yaitu saat kelembaban sering terjadi tetapi tidak selalu lembab. .dealnya alat tenun dalam keadaan ini harus diganti setiap pergantian jaga. 7ilai * diberikan pada saat kulit kadang lembab, yaitu pada waktu tertentu saja terjadi kelembaban. :alam keadaan ini, idealnya alat tenun diganti dengan 3 kali pertambahan ekstra (! < sehari$. 7ilai 5 diberikan pada saat kulit jarang lembab, yaitu pada saat keadaan kulit biasanya selalu kering, alat tenun hanya perlu diganti sesuai jadwal (3 < sehari$. . Akti+itas :e%inisi& ;ingkat 4kti%itas 8isik. -ada subskala ini terdapat 5 (empat$ tingkat nilai, yaitu2 3 adalah nilai terendah (risiko tinggi$ dan 5 adalah nilai tertinggi (risiko rendah$. 7ilai 3 diberikan kepada klien dengan tirah baring, yang berakti%itas terbatas di atas tempat tidur saja. 7ilai ! diberikan kepada klien yang dapat bergerak (berjalan$ dengan keterbatasan yang tinggi atau tidak mampu berjalan. ;idak dapat menopang berat badannya sendiri dan 9 atau harus dibantu pindah ke atas kursi atau kursi roda. 7ilai * diberikan kepada klien yang dapat berjalan sendiri pada siang hari, tapi hanya dalam jarak pendek9dekat, dengan atau tanpa bantuan. Sebagian besar waktu dihabiskan di atas tempat tidur atau kursi. 7ilai 5 diberikan kepada klien yang dapat sering berjalan ke luar kamar sedikitnya ! kali sehari dan di dalam kamar sedikitnya 3 kali tiap ! jam selama terjaga. #. ,!bilisasi :e%inisi& Kemampuan mengubah dan mengontrol posisi tubuh.

-ada subskala ini terdapat 5 (empat$ tingkat nilai, yaitu2 3 adalah nilai terendah (risiko tinggi$ dan 5 adalah nilai tertinggi (risiko rendah$.

Ulkus Dekubitus | #

 7ilai 3 diberikan pada klien dengan imobilisasi total. ;idak dapat melakukan perbuahan posisi tubuh atau ekstrimitas tanpa bantuan, walaupun hanya sedikit. 7ilai ! diberikan kepada klien dengan keadaan sangat terbatas, yaitu klien dengan kadang-kadang melakukan perubahan kecil pada posisi tubuh dan ekstrimitas, tapi tidak mampu melakukan perubahan yang sering dan berarti secara mandiri. 7ilai * diberika kepada klien yang mobilisasinya agak terbatas, yaitu klien yang dapat dengan sering melakukan perubahan kecil pada posisi tubuh dan ekstrimitas secara mandiri. 7ilai 5 diberikan kepada klien yang tidak memiliki ketidakterbatasan dalam hal mobilisasi, yaitu keadaan klien dapat melakukan perubahan posisi yang bermakna dan sering tanpa bantuan.

-. Nut"isi :e%inisi& -ola asupan makanan yang la/im.

-ada subskala ini terdapat 5 (empat$ tingkat nilai, yaitu2 3 adalah nilai terendah (risiko tinggi$ dan 5 adalah nilai tertinggi (risiko rendah$.

7ilai 3 diberikan kepada klien dengan keadaan asupan gi/i yang sangat buruk, yaitu klien dengan keadaan tidak pernah makan makanan lengkap. jarang makan lebih dari 39* porsi makanan yang diberikan. ;iap hari asupan protein (daging 9 susu$ ! < atau kurang. Kurang minum. ;idak makan suplemen makanan cair. Atau -uasa dan9atau minum air bening atau mendapat in%us = 6 hari. 7ilai ! diberikan kepada klien dengan keadaan mungkin kurang asupan nutrisi, yaitu klien dengan jarang makan makanan lengkap dan umumnya makan kira-kira hanya 39! porsi makanan yang diberikan. 4supan protein, daging dan susu hanya * kali sehari. Kadang-kadang mau makan makanan suplemen. Atau menerima kurang dari jumlah optimum makanan cair dari sonde (7(;$. 7ilai * diberikan kepada klien dengan keadaan cukup asupan nutrisi, yaitu klien dengan keadaan makan makanan = 39! porsi makanan yang diberikan. Makan protein daging sebanyak 5 kali sehari. Kadang-kadang menolak makan, tapi biasa mau makan suplemen yang diberikan. Atau diberikan melalui sonde (7(;$ atau regimen nutrisi parenteral yang mungkin dapat memenuhi sebagian besar kebutuhan nutrisi. 7ilai 5 dinerika kepada klien yang baik asupan nutrisinya, yaitu klien dengan keadaan makan makanan yang diberikan. ;idak pernah menolak makan. 0iasa makan 5 kali atau lebih dengan protein (daging9susu$. Kadang-kadang makan di antara jam makan. ;idak memerlukan suplemen.

Ulkus Dekubitus | -

.. F"iksi dan Gesekan -ada subskala ini terdapat * (tiga$ tingkat nilai, yaitu2 3 adalah nilai terendah (risiko tinggi$ dan * adalah nilai tertinggi (risiko rendah$. 7ilai 3 diberikan pada klien dengan masalah, yaitu klien yang memerlukan bantuan sedang sampai maksimum untuk bergerak. ;idak mampu mengangkat tanpa terjatuh. Seringkali terjatuh ke atas tempat tidur atau kursi, sering membutuhkan maksimum untuk posisi kembali Kejang, kontraktur atau agitasi menyebabkan %riksi terus menerus. 7ilai ! diberikan kepada klien dengan masalah yang berpotensi, yaitu klien yang bergerak dengan lemah dan membutuhkan bantuan minimum. Selama bergerak kulit mungkin akan menyentuh alas tidur, kursi, alat pengikat atau alat lain. Sebagian besar mampu mempertahankan posisi yang relati% baik diatas kursi atau tempat tidur, tapi kadang-kadang jatuh ke bawah. 7ilai * diberikan kepada klien yang tidak memiliki masalah, yaitu klien yang bergerak di atas tempat tidur maupun kursi dengan mandiri dan mempunyai otot yang cukup kuat untuk mengangkat sesuatu sambil bergerak. Mampu mempertahankan posisi yang baik di atas tempat tidur atau kursi. 7ilai total pada pada skala 0raden ini berada pada rentang 1-!*, tergantung pada hasil penilaian perawat tersebut. ;otal nilai rendah menunjukkan risiko tinggi dekubitus, sehingga perlu pencegahan segera. Klien dewasa di rumah sakit dengan nilai 31 atau kurang dan klien lansia dengan 3+ ataupun 3> dianggap berisiko. D. 'EN%ANA ASU/AN KE&E'A0ATAN Menurut ?ynda )uall (3##"$ dalam buku @encana 4suhan dan :okumentasi Keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan ulkus dekubitus adalah sebagai berikut & 3. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan. !. @esiko terhadap in%eksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap %eses9drainase urine dan personal hygiene yang kurang. *. Kerusakan mobilitas %isik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental. 5. -erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral. 6. 7yeri yang berhubungan dengan trauma kulit, in%eksi kulit dan perawatan luka. 1. Koping individu tak e%ekti% yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.
Ulkus Dekubitus | .

+. (angguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.

Dia1n!sa Ke*e"a2atan

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan

Tu3uan4K"ite"ia E5aluasi !enggunakan bahasa Nursing "utc#mes Classi$icati#n %N"C& Menunjukkan Inte1"itas 6a"in1an7 Kulit dan memb"an muk!sa , yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 3-6& gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan$& Suhu, elstisitas, hidrasi dan sensasi -er%usi jaringan Keutuhan kulit Menunjukkan &en8embu9an Luka7 &"ime": yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 3-6& tidak ada, sedikit, sedang, banyak, atau sangat banyak$& -enyatuan kulit -enyatuan ujung luka -embentukan jaringan parut Menunjukkan &en8embu9an luka7 &"ime", yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 3-6& gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak$ Aritema kulit sekitar ?uka berbau busuk Menunjukkan &en8embu9an luka7 Sekunde": yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 3-6& tidak ada, sedikit, sedang, banyak, atau sangat banyak$& (ranulasi -embentukan )aringan -arut -enyusutan luka
Ulkus Dekubitus | ;

C#nt#h lain -asien atau keluarga menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal :rainase purulen (atau lainnya$ atau bau luka minimal ;idak ada lepuh atau maserasi pada kulit 7ekrosis, selumur, lubang, perluasan luka ke jaringan di bawah kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada Aritema kulit dan eritema sekitar luka minimal

Inte"5ensi NI% (Nu"sin1 Inte"5enti!n %lassi+i<ati!n) &e"a2atan Ulkus Dekubitus& mem%asislitasi penyembuhan ulkus dekubitus &e"a2atan Luka& Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka ,ana3emen A"ea &enekanan7 meminimalkan penekanan pada bagian tubuh &embe"ian Obat7 mempersiapkan, memberikan dan mengevaluasi kee%ekti%an obat resep dan obat non resep

Akti5itas Ke*e"a2atan Nu"sin1 Inte"5enti!n %lassi+i<ati!n (NI%) ,andi"i7 3. Avaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal yang dpat meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidro%ilik, balutan absorben, dan sebagainya !. ?akukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin yang dapat meliputi tindakan berikut& Ubah dan atur posisi pasien secara rutin (3-! jam$ -ertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan ?indungi pasien dari kontaminasi %eses atau urine ?indungi pasien dari ekskresi luka lain dan ekskresi slang drain pada luka

Ulkus Dekubitus | =

*.

-erawatan ?uka (7. $& ?epaskan balutan dan plester 0ersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu ;empatkan area luka pada bak khusus, jika diperlukan ?akukan perawatan ulkus kulit, jika dperlukan 4tur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu

5. ?akukan masase di area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi Edukasi7 3. 4jarkan prosedur perawatan luka kepada klien atau anggota keluarganya K!lab!"asi7 3. Konsultasikan pada ahli gi/i tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin !. konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka

Resik# in$eksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap $eses'drainase urine dan pers#nal hygiene yang kurang Tu3uan4K"ite"ia E5aluasi !enggunakan bahasa Nursing "utc#mes Classi$icati#n %N"C& 8aktor "isik! in+eksi akan 9ilan1, dibuktikan oleh pengendalian risiko komunitas& -enyakit menular, status imun2 keparahan in%eksi2 pengendalian risiko2 penyembuhan luka& primer dan sekunder. C#nt#h lain ;erbebas dari tanda dan gejala in%eksi

Inte"5ensi NI% (Nu"sin1 Inte"5enti!n %lassi+i<ati!n) &en1endalian In+eksi7 meminimalkan penyebaran dan penularan agens in%eksius &e"lindun1an In+eksi7 mencegah dan mendeteksi dini in%eksi pada pasien yang berisiko

Ulkus Dekubitus | >

 &e"a2atan Luka& Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka

Akti5itas Ke*e"a2atan Nu"sin1 Inte"5enti!n %lassi+i<ati!n (NI%) ,andi"i7 3. Avaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal yang dpat meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidro%ilik, balutan absorben, dan sebagainya !. ?akukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin yang dapat meliputi tindakan berikut& *. Ubah dan atur posisi pasien secara rutin (3-! jam$ -ertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan ?indungi pasien dari kontaminasi %eses atau urine ?indungi pasien dari ekskresi luka lain dan ekskresi slang drain pada luka

-erawatan ?uka (7. $& ?epaskan balutan dan plester 0ersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu ;empatkan area luka pada bak khusus, jika diperlukan ?akukan perawatan ulkus kulit, jika dperlukan 4tur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu

5. ?akukan masase di area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi Edukasi7 3. )elaskan kepada pasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan risiko terhadap in%eksi !. .nstruksikan untuk menjaga higiene personal untuk melindungi tubuh terhadap in%eksi *. 4jarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar 5. 4jarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien K!lab!"asi7
Ulkus Dekubitus | 1?

3. 0erikan terapi antibiotik, bila diperlukan.

(,ilkonson dan 4hern, !"33$ Sumbe"7 3. ,ilkinson, )udith M dan 4hern, 7ancy @. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, nter!ensi N ", Kriteria #asi$ N%". Ad. #. )akarta& A( . !"33 !. orwin, Ali/abeth ). &ato'isio$ogi: Buku Saku. Ad. *. )akarta& A( . !""#

*. ,illms, )anice ?. Diagnosis (isik: )!a$uasi Diagnosis dan (ungsi di Bangsa$. )akarta& A( . !""* 5. Morison, Moya ). Manajemen Luka. )akarta& A( . !""* 6. Moorhead, Sue., Marison )ohnson, Meridean ?. Maas dan Ali/abeth Swanson. Nursing %utcomes "$assi'ication *N%"+. Missouri& Mosby Alsevier. !""> 1. 0ulechek, (loria M., 'oward K. 0utceher dan )oanne Mc loskey :ochterman. Nursing nter!entions "$assi'ication *N "+. Missouri& Mosby Alsevier. !""> +. 'erdman, ;. 'eather. Diagnosis Keperawatan: De'inisi dan K$asi'ikasi ,-.,/,-.0 . )akarta& A( >. arpenito, ?ynda )uall. Diagnosis Keperawatan: Ap$ikasi pada &raktik K$inis . Ad. #. )akarta& A( . !""#

#. ?ahmann, 7ils 4.2 ;annen, 4ntje2 :assen, ;heo dan Kottner, )an. (riction and shear high$1 associated with pressure u$cers o' residents in $ong/term care 2 "$assi'ication 3ree Ana$1sis *"#A D+ o' Braden items. )ournal o% Avaluation in linical -ractice, 0lackwell ?td. .SS7 3*61-3!#5. !""# 3". -age, Karen 7icola2 0arker, 4nna ?ucia dan Kamar, )eannette. De!e$opment and !a$idation o' a pressure u$cer risk assessment too$ 'or acute hospita$ patients. ;he ,ound 'ealing Society. !"3" 33. -otter, -atricia 4 dan -erry, 4nne (ri%%in. Buku Ajar (undamenta$ Keperawatan: Konsep, &roses dan &raktik, )40, 5o$. ,. )akarta, A( . !""1

Ulkus Dekubitus | 11