TINJAUAN PUSTAKA GAGAL GINJAL AKUT

Oleh : Endro Ri Wibowo Pembimbing: dr. Sidhar a !ar"o#ono$ S%.&. S%. U

S'b &agian &edah Urologi PP!S I Ilm' &edah$ (K UN!IP Semarang )*+)

BAB I

PENDAHULUAN Gagal ginjal akut (GGA) atau yang sekarang sering disebut sebagai acute kidney injury (AKI) adalah masalah yang cukup sering dihadapi pada bidang ilmu kedokteran umumnya dan nefrologi atau urologi pada khususnya. Pada 1 tahun terakhir insiden GGA menunjukkan peningkatan. !eberapa laporan dunia menunjukkan insidens yang ber"ariasi antara #$ %#$&' pada komunitas$ #$(%1)' pada yang dira*at di rumah sakit$ hingga +#' pada pasien yang dira*at di unit pera*atan intensif (I,-).1$+ Insidens di negara berkembang$ khususnya di komunitas$ sulit didapatkan karena tidak semua pasien AKI datang ke rumah sakit. .iperkirakan bah*a insidens nyata pada komunitas jauh melebihi angka yang tercatat. Peningkatan insidens AKI antara lain dikaitkan dengan peningkatan sensiti"itas kriteria diagnosis yang menyebabkan kasus yang lebih ringan dapat terdiagnosis. /elain itu$ juga disebabkan oleh peningkatan nyata kasus AKI akibat meningkatnya populasi usia lanjut dengan penyakit komorbid yang beragam$ meningkatnya jumlah prosedur transplantasi organ selain ginjal$ inter"ensi diagnostik dan terapeutik yang lebih agresif.1 Pada penelitian epidemologi$ terjadinya GGA akan berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas ( 01/ yang memanjang dan meningkatnya biaya pengobatan) dan angka mortalitas.+ 2eskipun kejadian GGA tampak ringan$ angka mortalitasnya bisa mencapai 3#% 4#'. 5ika kejadiannya parah dan pasien sampai memerluka dialysis$ maka angka mortalitasnya meningkat menjadi #%&#'.3 6ilai ini akan meningkat apabila disertai kegagalan multi organ.7alaupun terdapat perbaikan yang nyata pada terapi penunjang$ angka mortalitas belum berkurang karena usia pasien dan pasien dengan penyakit kronik lainnya bisa mempengaruhi hasil akhir yang terjadi 8$ . .engan tingginya angka kejadian dan angka mortalitasnya$ maka diperlukan suatu tindakan agar kejadian GGA bisa bisa dicegah dan bila terjadi maka bisa dikenali sejak dini sehingga diagnosis bisa segera ditegakan dan penanganan definiti"e segera dilakukan.

BAB II

DEFINISI DAN KRITERIA DIAGNOSIS Gagal Ginjal Akut (GGA) atau Acute renal failure (A9:)$ pada banyak literature disebut sebagai acute kidney injury (AKI)$ adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan fungsi filtrasi ginjal yang bisa disertai atau tidak dengan oliguria . Kondisi ini biasanya ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum atau terjadinya a;otemia (peningkatan konsentrasi urea plasma < blood urea nitrogen =!-6>)
+$3

. -mumnya berlangsung re"ersibel$ diikuti

kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen$ dengan atau tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit1. /etelah cedera ginjal terjadi$ tingkat konsentrasi !-6 kembali normal$ sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin 4 . Acute Dialysis Quality Initiative (A.?I) yang beranggotakan para nefrolog dan intensi"es di Amerika pada tahun +##+ sepakat mengganti istilah A9: menjadi AKI. Penggantian istilah renal menjadi kidney diharapkan dapat membantu pemahaman masyarakat a*am$ sedangkan penggantian istilah failure menjadi injury dianggap lebih tepat menggambarkan patologi gangguan ginjal. Kriteria yang melengkapi definisi AKI menyangkut beberapa hal antara lain (1) kriteria diagnosis harus mencakup semua tahap penyakit@ (+) sedikit saja perbedaan kadar kreatinin (,r) serum ternyata mempengaruhi prognosis penderita@ (3) kriteria diagnosis mengakomodasi penggunaan penanda yang sensitif yaitu penurunan urine output (-1) yang seringkali mendahului peningkatan ,r serum@ (8) penetapan gangguan ginjal berdasarkan kadar ,r serum$ -1 dan 0aju :iltrasi Glomerolus (0:G) mengingat belum adanya penanda biologis (biomarker) penurunan fungsi ginjal yang mudah dan dapat dilakukan di mana saja. A.?I mengeluarkan sistem klasifikasi AKI dengan kriteria 9I:0A yang terdiri dari 3 kategori (berdasarkan peningkatan kadar ,r serum atau penurunan 0:G atau kriteria -1) yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal dan + kategori yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal l .

Klasifikasi AKI dengan Kriteria 9I:0A$ A.?I 9e"isi +##( 1

ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI Atiologi AKI dibagi menjadi 3 kelompok utama berdasarkan patogenesis AKI$ yakni 1$+$3 B 1. Pra renal Penyakit yang menyebabkan hipoperfusi ginjal tanpa menyebabkan gangguan pada parenkim ginjal (AKI prarenal +. 9enal<Intrinsik Penyakit yang secara langsung menyebabkan gangguan pada parenkim ginjal (AKI renal<intrinsic 8#') 3. Pasca renal Penyakit yang terkait dengan obstruksi saluran kemih (AKI pasca renal '). Pembagian kasus GGA<AKI berdasarkan penyebab dan patofisiologi sangat penting. Cal ini disebabkan karena penatalaksanaannya sangat bergantung dari penyebab GGA<AKI itu sendiri. .ari semua penyebab GGA$ acute tubular necrosis (AD6) adalah penyebab yang paling sering terutama pada GGA yang terjadi di 9umah /akit (8#') + . Klasifikasi Penyebab AKI AKI Prarenal MKI I. Cipo"olemia Kehilangan cairan pada ruang ketiga$ ekstra"askular (kerusakan jaringan (pankreatitis)$ hipoalbuminemia$ obstruksi usus) Kehilangan darah ')

 Kehilangan cairan ke luar tubuh (melalui saluran cerna (muntah$ diare$ drainase)$ melalui saluran kemih (diuretik$ hipoadrenal$ diuresis osmotik)$ melalui kulit (luka bakar)) II. Penurunan curah jantung Penyebab miokardB infark$ kardiomiopati Penyebab perikardB tamponade Penyebab "askular pulmonalB emboli pulmonal Aritmia Penyebab katup jantung III. Perubahan rasio resistensi "askular ginjal sistemik Penurunan resistensi "askular perifer /epsis$ sindrom hepatorenal$ obat dalam dosis berlebihan (contohB barbiturat)$ "asodilator (nitrat$ antihipertensi) Easokonstriksi ginjal Ciperkalsemia$ norepinefrin$ epinefrin$ siklosporin$ takrolimus$ amphotericin ! Cipoperfusi ginjal local /tenosis a.renalis$ hipertensi maligna IE. Cipoperfusi ginjal dengan gangguan autoregulasi ginjal Kegagalan penurunan resistensi arteriol aferen Perubahan struktural (usia lanjut$ aterosklerosis$ hipertensi kronik$ PGK (penyakit ginjal kronik)$ hipertensi maligna)$ penurunan prostaglandin (penggunaan 1AI6/$ ,1F%+ inhibitor), "asokonstriksi arteriol aferen (sepsis$ hiperkalsemia$ sindrom hepatorenal$ siklosporin$ takrolimus$ radiokontras) Kegagalan peningkatan resistensi arteriol eferen Penggunaan penyekat A,A$ A9! /tenosis a. renalis E. /indrom hiper"iskositas 2ieloma multipel$ makroglobulinemia$ polisitemia

AKI Renal/intrinsik I. 1bstruksi reno"askular 1bstruksi a.renalis (plak aterosklerosis$ trombosis$ emboli$ diseksi aneurisma$ "askulitis) 1bstruksi ".renalis (trombosis$ kompresi) II. Penyakit glomerulus atau mikro"askular ginjal Glomerulonefritis$ "askulitis III. 6ekrosis tubular akut (Acute Tubular Necrosis$ AD6) Iskemia (serupa AKI prarenal) Doksin Aksogen (radiokontras$ siklosporin$ antibiotik$ kemoterapi$ pelarut organik$

asetaminofen)$ endogen (rabdomiolisis$ hemolisis$ asam urat$ oksalat$ mieloma) IE. 6efritis interstitial Alergi (antibiotik$ 1AI6/$ diuretik$ kaptopril)$ infeksi (bakteri$ "iral$ jamur)$ infiltasi (limfoma$ leukemia$ sarkoidosis)$ idiopatik E. 1bstruksi dan deposisi intratubular Protein mieloma$ asam urat$ oksalat$ asiklo"ir$ metotreksat$ sulfonamida EI. 9ejeksi alograf ginjal

AKI Pascarenal I. 1bstruksi ureter

 !atu$ gumpalan darah$ papila ginjal$ keganasan$ kompresi eksternal II. 1bstruksi leher kandung kemih Kandung kemih neurogenik$ hipertrofi prostat$ batu$ keganasan$ darah III. 1bstruksi uretra /triktur$ katup kongenital$ fimosis PATOFISIOLOGI -nit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. /etiap nefron terdiri dari kapsula !o*man yang mengitari kapiler glomerolus$ tubulus kontortus proksimal$ lengkung<loop Cenle$ dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke duktus kolekti"us
4

. .alam keadaan

normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus relati"e konstan yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut otoregulasi. .ua mekanisme yang berperan dalam autoregulasi ini adalah ( 1. 9eseptor regangan miogenik dalam otot polos "ascular arteriol aferen +. Dimbal balik tubuloglomerular /elain itu norepinefrin$ angiotensin II$ dan hormon lain juga dapat mempengaruhi autoregulasi.

Pada gagal ginjal pre%renal yang utama disebabkan oleh hipoperfusi ginjal. Pada keadaan hipo"olemi akan terjadi penurunan tekanan darah$ yang akan mengakti"asi baroreseptor kardio"askular yang selanjutnya mengaktifasi sistim saraf simpatis$ sistim rennin%angiotensin serta merangsang pelepasan "asopressin dan endothelin%I (AD%1)$ yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme autoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (0:G) dengan "asodilatasi arteriol afferent yang dipengaruhi oleh reflek miogenik$ prostaglandin dan nitric oxide (61)$ serta "asokonstriksi arteriol afferent yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin%II dan AD%1($) . Pada hipoperfusi ginjal yang berat (tekanan arteri rata%rata G (# mmCg) serta berlangsung dalam jangka *aktu lama$ maka mekanisme otoregulasi tersebut akan terganggu dimana arteriol afferent mengalami "asokonstriksi$ terjadi kontraksi mesangial dan penigkatan

reabsorbsi natrium dan air. Keadaan ini disebut prerenal atau gagal ginjal akut fungsional dimana belum terjadi kerusakan struktural dari ginjal
(

. Penanganan terhadap hipoperfusi ini

akan m emperbaiki homeostasis intrarenal menjadi normal kembali. Autoregulasi ginjal bisa dipengaruhi oleh berbagai macam obat seperti A,AI$ 6/AI. terutama pada pasien H pasien berusia di atas 4# tahun dengan kadar serum kreatinin + mg<d0 sehingga dapat terjadi GGA pre%renal. Proses ini lebih mudah terjadi pada kondisi hiponatremi$ hipotensi$ penggunaan diuretic$ sirosis hati dan gagal jantung. Perlu diingat bah*a pada pasien usia lanjut dapat timbul keadaan H keadaan yang merupakan resiko GGA pre%renal seperti penyempitan pembuluh darah ginjal (penyakit reno"askuler)$ penyakit ginjal polikistik$ dan nefrosklerosis intrarenal. /ebuah penelitian terhadap tikus$ dikatakan bah*a gagal ginjal akut prerenal akan terjadi +8 jam setelah ditutupnya arteri renalis (. GGA Renal/Intersitial Pada gagal ginjal renal terjadi kelainan "askular yang sering menyebabkan nekrosis tubular akut. .imana pada 6DA terjadi kelainan "ascular dan tubular. Pada kelainan "askuler terjadi 8$( B 1. +. Peningkatan ,a+I sitosolik pada arteriol afferent glomerolus yang menyebabkan sensitifitas terhadap substansi%substansi "asokonstriktor dan gangguan otoregulasi. Derjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel endotel "askular ginjal$ yang mngakibatkan peningkatan A%II dan AD%1 serta penurunan prostaglandin dan ketersediaan nitric oJide yang bearasal dari endotelial 61%sintase. 3. Peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor dan interleukin%1)$ yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesion molecule%1 dan P%selectin dari sel endotel$ sehingga peningkatan perlekatan sel radang terutama sel netrofil. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen. Kesuluruhan proses di atas secara bersama%sama menyebabkan "asokonstriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan G:9. Pada kelainan tubular terjadi 8 B 1.Peningkatan ,a+I$ yang menyebabkan peningkatan calpain sitosolik phospholipase A+ serta kerusakan actin$ yang akan menyebabkan kerusakan sitoskeleton. Keadaan ini akan mengakibatkan penurunan basolateral 6aI<KI%ADPase yang selanjutnya menyebabkan

penurunan reabsorbsi natrium di tubulus proJimalis serta terjadi pelepasan 6a,l ke maculadensa. Cal tersebut mengakibatkan peningkatan umpan tubuloglomeruler. +.Peningkatan 61 yang berasal dari inducible 61 syntase$ caspases dan metalloproteinase serta defisiensi heat shock protein akan menyebabkan nekrosis dan apoptosis sel. 3.1bstruksi tubulus$ mikrofili tubulus proksimalis yang terlepas bersama debris seluler akan membentuk substrat yang menyumbat tubulus$ dalam hal ini pada thick assendin limb diproduksi Damm%Corsfall protein (DCP) yang disekresikan ke dalam tubulus dalam bentuk monomer yang kemudian berubah menjadi polimer yang akan membentuk materi berupa gel dengan adanya natrium yang konsentrasinya meningkat pada tubulus distalis. Gel polimerik DCP bersama sel epitel tubulus yang terlepas baik sel yang sehat$ nekrotik maupun yang apoptopik$ mikrofili dan matriks ekstraseluler seperti fibronektin akan membentuk silinder%silinder yang menyebabkan obstruksi tubulus ginjal. 8.Kerusakan sel tubulus menyebabkan kebocoran kembali dari cairan intratubuler masuk ke dalam sirkulasi peritubuler. Keseluruhan proses tersebut di atas secara bersama%sama yang akan menyebabkan penurunan G:9. Gagal gin al !"st#renal GGA post%renal merupakan ' dari keseluruhan GGA. GGA post%renal disebabkan oleh obstruksi intra%renal dan ekstrarenal. 1bstruksi intrarenal terjadi karena deposisi kristal (urat$ oksalat$ sulfonamide) dan protein ( mioglobin$ hemoglobin). 1bstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pel"is ureter oleh obstruksi intrinsic (tumor$ batu$ nekrosis papilla) dan ekstrinsik ( keganasan pada pel"is dan retroperitoneal$ fibrosis) serta pada kandung kemih (batu$tumor$ hipertrofi< keganasan prostate) dan uretra (striktura). GGA post%renal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada uretra$ buli H buli dan ureter bilateral$ atau obstruksi pada ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak berfungsi &. Pada fase a*al dari obstruksi total ureter yang akut terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pel"is ginjal dimana hal ini disebabkan oleh prosta landin!"#. Pada fase ke%+$ setelah 1$ %+ jam$ terjadi penurunan aliran darah ginjal diba*ah normal akibat pengaruh tromboxane!A# dan A!II. Dekanan pel"is ginjal tetap meningkat tetapi setelah jam mulai menetap. :ase ke%3 atau fase kronik$ ditandai oleh aliran ginjal yang makin menurun dan penurunan tekanan pel"is ginjal ke normal dalam beberapa minggu. Aliran darah ginjal setelah

+8 jam adalah #' dari normal dan setelah + minggu tinggal +#' dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi dan factor%faktor pertumbuhan yang menyebabkan fibrosis interstisial ginjal &. DIAGNOSIS Pada pasien yang memenuhi kriteria diagnosis AKI sesuai dengan yang telah dipaparkan di atas$ pertama%tama harus ditentukan apakah keadaan tersebut memang merupakan AKI atau merupakan suatu keadaan akut pada Penyakit Ginjal Kronis (PGK). !eberapa patokan umum yang dapat membedakan kedua keadaan ini antara lain ri*ayat etiologi PGK$ ri*ayat etiologi penyebab AKI$ pemeriksaan klinis (fatigue$ anoreksia$ nocturia$ berat badan turun$ pruritus$ anemia$ neuropati pada PGK) dan perjalanan penyakit (pemulihan pada AKI) dan ukuran ginjal. Patokan tersebut tidak sepenuhnya dapat dipakai. 2isalnya$ ginjal umumnya berukuran kecil pada PGK$ namun dapat pula berukuran normal bahkan membesar seperti pada neuropati diabetik dan penyakit ginjal polikistik.8$& -paya pendekatan diagnosis harus pula mengarah pada penentuan etiologi$ tahap AKI$ dan penentuan komplikasi 1$3 . Pe$eriksaan Klinis Petunjuk klinis AKI prarenal antara lain adalah gejala haus$ penurunan -1 dan berat badan dan perlu dicari apakah hal tersebut berkaitan dengan penggunaan 1AI6/$ penyekat A,A dan A9!. Penurunan "olume urin bisa berupa oligouri bila produksi urine K 8# ml<hari atau anuri bila produksi urin G # ml<hari. 5umlah urine bisa K 1### ml<hari tetapi kemampuan konsentrasi terganggu$ dalam keadaan ini disebut high output renal failure. (1$18). Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda hipotensi ortostatik dan takikardia$ penurunan ju ular venous pressure (5EP)$ penurunan turgor kulit$ mukosa kering$ stigmata penyakit hati kronik dan hipertensi portal$ tanda gagal jantung dan sepsis 1 . Kemungkinan AKI renal iskemia menjadi tinggi bila upaya pemulihan status hemodinamik tidak memperbaiki tanda AKI. .iagnosis AKI renal toksik dikaitkan dengan data klinis penggunaan ;at%;at nefrotoksik ataupun toksin endogen (misalnya mioglobin$ hemoglobin$ asam urat). .iagnosis AKI renal lainnya perlu dihubungkan dengan gejala dan tanda yang menyokong seperti gejala trombosis$ glomerulonefritis akut$ atau hipertensi maligna.8$&$1+ AKI pascar renal dicurigai apabila terdapat nyeri sudut kosto"ertebra atau suprapubik akibat distensi pel"iokalises ginjal$ kapsul ginjal$ atau kandung kemih. 6yeri pinggang kolik

yang menjalar ke daerah inguinal menandakan obstruksi ureter akut. Keluhan terkait prostat$ baik gejala obstruksi maupun iritatif$ dan pembesaran prostat pada pemeriksaan colok dubur menyokong adanya obstruksi akibat pembesaran prostat. Kandung kemih neurogenik dapat dikaitkan dengan pengunaan antikolinergik dan temuan disfungsi saraf otonom. Pe$eriksaan Pen%n ang .ari pemeriksaan urinalisis$ dapat ditemukan berbagai penanda inflamasi glomerulus$ tubulus$ infeksi saluran kemih$ atau uropati kristal. Pada AKI prarenal$ sedimen yang didapatkan aselular dan mengandung cast hialin yang transparan. AKI pascarenal juga menunjukkan gambaran sedimen inaktif$ *alaupun hematuria dan piuria dapat ditemukan pada obstruksi intralumen atau penyakit prostat. AKI renal akan menunjukkan berbagai cast yang dapat mengarahkan pada penyebab AKI$ antara lain pi mented $muddy bro%n& ranular cast$ cast yang mengandung epitel tubulus yang dapat ditemukan pada AD6@ cast eritrosit pada kerusakan glomeru lus atau nefritis tubulointerstitial@ cast leukosit dan pi mented $muddy bro%n& ranular cast pada nefritis interstitial.8$13 Casil pemeriksaan biokimia*i darah (kadar 6a$ ,r$ urea plasma) dan urin (osmolalitas urin$ kadar 6a$ ,r$ urea urin) secara umum dapat mengarahkan pada penentuan tipe AKI.1
$($&

Pada keadaan fungsi tubulus ginjal yang baik$ "asokonstriksi pembuluh darah ginjal akan menyebabkan peningkatan reabsorbsi natrium oleh tubulus hingga mencapai &&'. Akibatnya$ ketika sampah nitrogen (ureum dan kreatinin) terakumulasi di dalam darah akibat "asokonstriksi pembuluh darah ginjal dengan fungsi tubulus yang masih terjaga baik$ fraksi ekskresi natrium (:A6a L =(6a urin J ,r plasma)<(6a plasma J ,r urin)> mencapai kurang dari 1'$ :A -rea kurang dari 3 '. 2eskipun demikian$ pada beberapa keadaan spesifik seperti A9: renal akibat radiokontras dan mioglobinuria$ terjadi "asokonstriksi berat pembuluh darah ginjal secara dini

dengan fungsi tubulus ginjal yang masih baik sehingga :A6a dapat pula menunjukkan hasil kurang dari 1'. 1 Pemeriksaan yang cukup sensitif untuk menyingkirkan AKI pascarenal adalah pemeriksaan urin residu pasca berkemih. 5ika "olume urin residu kurang dari # cc$ didukung dengan pemeriksaan -/G ginjal yang tidak menunjukkan adanya dilatasi pel"iokalises$ kecil kemungkinan penyebab AKI adalah pascarenal. Pemeriksaan pencitraan lain seperti foto polos abdomen$ ,D%scan$ 29I$ dan angiografi ginjal dapat dilakukan sesuai indikasi & Pemeriksaan biopsi ginjal diindikasikan pada pasien dengan penyebab renal yang belum jelas$ namun penyebab pra% dan pascarenal sudah berhasil disingkirkan. Pemeriksaan tersebut terutama dianjurkan pada dugaan AKI renal non% AD6 yang memiliki tata laksana spesifik$ seperti glomerulonefritis$ "askulitis$ dan lain lain.1 Peranan Penan&a Bi"l"gis !eberapa parameter dasar sebagai penentu kriteria diagnosis AKI (,r serum$ 0:G dan -1) dinilai memiliki beberapa kelemahan. Kadar ,r serum antara lain (1) sangat tergantung dari usia$ jenis kelamin$ massa otot$ dan latihan fisik yang berat@ (+) tidak spesifik dan tidak dapat membedakan tipe kerusakan ginjal (iskemia$ nefrotoksik$ kerusakan glomerulus atau tubulus)@ (3) tidak sensitif karena peningkatan kadar terjadi lebih lambat dibandingkan penurunan 0:G dan tidak baik dipakai sebagai parameter pemulihan. Penghitungan 0:G menggunakan rumus berdasarkan kadar ,r serum merupakan perhitungan untuk pasien dengan PGK dengan asumsi kadar ,r serum yang stabil. Perubahan kinetika ,r yang cepat terjadi tidak dapat MditangkapN oleh rumus%rumus yang ada. Penggunaan kriteria -1 tidak menyingkirkan pengaruh factor prarenal dan sangat dipengaruhi oleh penggunaan diuretik. Keseluruhan keadaan tersebut menggambarkan kelemahan perangkat diagnosis yang ada saat ini$ yang dapat berpengaruh pada keterlambatan diagnosis dan tata laksana sehingga dapat berpengaruh pada prognosis penderita.1 .ibutuhkan penanda biologis ideal yang mudah diperiksa$ dapat mendeteksi AKI secara dini sebelum terjadi peningkatan kadar kreatinin$ dapat membedakan penyebab AKI$ menentukan derajat keparahan AKI$ dan menentukan prognosis AKI. Penanda biologis dari spesimen urin yang saat ini dikembangkan pada umumnya terdiri dari 3 kelompok yakni penanda inflamasi (6GA0$ I0%1))$ protein tubulus ( kidney injury molecule =KI2>%1$ 6aI<CI

exchan er isoform 3)$ penanda kerusakan tubulus (cystatin ,$ a%1 mikroglobulin retinol! bindin protein$ 6AG).1# !erdasarkan penelitian fase + dan 3 yang ada saat ini$ dapat disimpulkan bah*a I0%1) dan KI2%1 merupakan penanda potensial untuk membedakan penyebab AKI@ 6GA0$ I0%1)$ G/D%p O$ dan g%G/D merupakan penanda potensial diagnosis dini AKI@ 6AG$ KI2%1 dan I0%1) merupakan penanda potensial prediksi kematian setelah AKI. Dampaknya untuk mendapatkan penanda biologis yang ideal$ dibutuhkan panel pemeriksaan beberapa penanda biologis. 18$14 /ampai saat ini belum ada penanda biologis yang beredar di Indonesia 1 PENATALAKSANAAN Dujuan utama dari pengelolaan GGA adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal$ mempertahankan hemostasis$ melakukan resusitasi$ mencegah komplikasi metabolik dan infeksi$ serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya sembuh secara spontan. Penatalaksanaan gagal ginjal meliputi$ perbaikan faktor prerenal dan post renal$ e"aluasi pengobatan yang telah doberikan pada pasien$ mengoptimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal$ menge"aluasi jumlah urin$ mengobati komplikasi akut pada gagal ginjal$ asupan nutrisi yang kuat$ atasi infeksi$ pera*atan menyeluruh yang baik$ memulai terapi dialisis sebelum timbul komplikasi$ dan pemberian obat sesuai dengan G:9 11 . Pada dasarnya tata laksana AKI sangat ditentukan oleh penyebab AKI dan pada tahap apa AKI ditemukan. 5ika ditemukan pada tahap prarenal dan inisiasi (kriteria 9I:0A 9 dan I)$ upaya yang dapat dilakukan adalah tata laksana optimal penyakit dasar untuk mencegah pasien jatuh pada tahap AKI berikutnya. -paya ini meliputi rehidrasi bila penyebab AKI adalah prarenal<hipo"olemia$ terapi sepsis$ penghentian ;at nefrotoksik$ koreksi obstruksi pascarenal$ dan menghindari penggunaan ;at nefrotoksik. Pemantauan asupan dan pengeluaran cairan harus dilakukan secara rutin. /elama tahap poliuria (tahap pemeliharaan dan a*al perbaikan)$ beberapa pasien dapat mengalami defisit cairan yang cukup berarti$ sehingga pemantauan ketat serta pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit harus dilakukan secara cermat. /ubstitusi cairan harus dia*asi secara ketat dengan pedoman "olume urin yang diukur secara serial$ serta elektrolit urin dan serum.1 Tera!i N%trisi

Kebutuhan nutrisi pasien AKI ber"ariasi tergantung dari penyakit dasarnya dan kondisi komorbid yang dijumpai. /ebuah sistem klasifikasi pemberian nutrisi berdasarkan status katabolisme diajukan oleh .ruml pada tahun +## Klasifikasi dan Kebutuhan 6utrisi Pasien AKI (.imodifikasi) 1

Tera!i Far$ak"l"gi' F%r"se$i&( Manit"l( &an D"!a$in .alam pengelolaan AKI$ terdapat berbagai macam obat yang sudah digunakan selama berpuluh%puluh tahun namun kesahihan penggunaannya bersifat konto"ersial. 1bat obatan tersebut antara lain diuretik$ manitol$ dan dopamin. .iuretik yang bekerja menghambat 6aI<KI%ADPase pada sisi luminal sel$ menurunkan kebutuhan energi sel thick limb Ansa Cenle. /elain itu$ berbagai penelitian melaporkan prognosis pasien AKI non%oligourik lebih baik dibandingkan dengan pasien AKI oligourik. Atas dasar hal tersebut$ banyak klinisi yang berusaha mengubah keadaan AKI oligourik menjadi non%oligourik$ sebagai upaya mempermudah penanganan ketidakseimbangan cairan dan mengurangi kebutuhan dialisis.n 6amun$ penelitian dan meta%analisis yang ada tidak menunjukkan kegunaan diuretik untuk pengobatan AKI (menurunkan mortalitas$ kebutuhan dialisis$ jumlah dialisis$ proporsi pasien oligouri$ masa ra*at inap)$ bahkan penggunaan dosis tinggi terkait dengan peningkatan risiko ototoksisitas (99L3$&(@ ,IB 1$##%1 $()).+#$+1 2eskipun demikian$ pada keadaan tanpa fasilitas dialisis$ diuretik dapat menjadi pilihan pada pasien AKI dengan kelebihan cairan tubuh. !eberapa hal yang harus diperhatikan pada penggunaan diuretik sebagai bagian dari tata laksana AKI adalah 1B

1. Pastikan "olume sirkulasi efektif sudah optimal$ pastikan pasien tidak dalam keadaan dehidrasi. 5ika mungkin$ dilakukan pengukuran ,EP atau dilakukan tes cairan dengan pemberian cairan isotonik + #%3## cc dalam 1 % 3# menit. !ila jumlah urin bertambah$ lakukan rehidrasi terlebih dahulu. +. Dentukan etiologi dan tahap AKI. Pemberian diuretik tidak berguna pada AKI pascarenal. Pemberian diuretik masih dapat berguna pada AKI tahap a*al (keadaan oligouria kurang dari 1+ jam). Pada a*alnya$ dapat diberikan furosemid i.". bolus 8# mg. 5ika manfaat tidak terlihat$ dosis dapat digandakan atau diberikan tetesan cepat 1##%+ # mg<kali dalam 1%4 jam atau tetesan lambat 1#%+# mg<kg!!<hari dengan dosis maksimum 1 gram<hari. -saha tersebut dapat dilakukan bersamaan dengan pemberian cairan koloid untuk meningkatkan translokasi cairan ke intra"askuler. !ila cara tersebut tidak berhasil (keberhasilan hanya pada )%++' kasus)$ harus dipikirkan terapi lain. Peningkatan dosis lebih lanjut tidak bermanfaat bahkan dapat menyebabkan toksisitas.1+ /ecara hipotesis$ manitol meningkatkan translokasi cairan ke intra"askuler sehingga dapat digunakan untuk tata laksana AKI khususnya pada tahap oligouria. 6amun kegunaan manitol ini tidak terbukti bahkan dapat menyebabkan kerusakan ginjal lebih jauh karena bersifat nefrotoksik$ menyebabkan agregasi eritrosit dan menurunkan kecepatan aliran darah. Afek negatif tersebut muncul pada pemberian manitol lebih dari + # mg<kg tiap 8 jam. Penelitian lain menunjukkan sekalipun dapat meningkatkan produksi urin$ pemberian manitol tidak memperbaiki prognosis pasien.13 .opamin dosis rendah (#$ %3 Pg<kg!!<menit) secara historis digunakan dalam tata laksana AKI$ melalui kerjanya pada reseptor dopamin .A1 dan .A+ di ginjal. .opamin dosis rendah dapat menyebabkan "asodilatasi pembuluh darah ginjal$ menghambat 6aI<KI%ADPase dengan efek akhir peningkatan aliran darah ginjal$ 0:G dan natriuresis. /ebaliknya$ pada dosis tinggi dopamin dapat menimbulkan "asokonstriksi. :aktanya teori itu tidak sesederhana yang diperkirakan karena dua alasan yaitu terdapat perbedaan derajat respons tubuh terhadap pemberian dopamin$ juga tidak terdapat korelasi yang baik antara dosis yang diberikan dengan kadar plasma dopamin. 9espons dopamin juga sangat tergantung dari keadaan klinis secara umum yang meliputi status "olume pasien serta abnormalitas pembuluh darah (seperti hipertensi$ diabetes mellitus$ aterosklerosis)$ sehingga beberapa ahli berpendapat sesungguhnya dalam dunia

nyata tidak ada dopamin Mdosis renalN seperti yang tertulis pada literatur. .alam penelitian dan meta%analisis$ penggunaan dopamin dosis rendah tidak terbukti bermanfaat bahkan terkait dengan efek samping serius seperti iskemia miokard$ takiaritmia$ iskemia mukosa saluran cerna$ gangrene digiti$ dan lain%lain. 5ika tetap hendak digunakan$ pemberian dopamin dapat dicoba dengan pemantauan respons selama 4 jam. 5ika tidak terdapat perubahan klinis$ dianjurkan agar menghentikan penggunaannya untuk menghindari toksisitas. .opamin tetap dapat digunakan untuk pengobatan penyakit dasar seperti syok$ sepsis (sesuai indikasi) untuk hemodinamik dan fungsi ginjal.1($+8$+ memperbaiki 1bat%obatan lain seperti agonis selektif .A1

(fenoldopam) dalam proses pembuktian lanjut dengan uji klinis multisenter untuk penggunaannya dalam tata laksana AKI. A6P$ antagonis adenosin tidak terbukti efektif pada tata laksana AKI.1 KOMPLIKASI Komplikasi metabolik berupa kelebihan cairan$ hiperkalemia$ asidosis metabolik$ hipokalsemia$ serta peningkatan ureum yang lebih cepat pada keadaan hiperkatabolik. Pada oligurik dapat timbul edema kaki$ hipertensi dan edema paru$ yang dapat menimbulkan keadaan ga*at. Ciperkalemia terjadi karena beberapa hal seperti ekskresi melalui ginjal terganggu$ perpindahan kalium keluar sel$ kerusakan sel akibat proses katabolik$ trauma$ sepsis$ infeksi$ atau dapat juga disebabkan karena asupan kalium yang berlebih$ keadaan ini berbahaya karena bisa menyebabkan henti jantung dalam keadaan diastolik. Asidosis terjadi karena bikarbonat darah menurun akibat ekskresi asam non"olatile terganggu dimana juga meningkatkan anion gap. Cipokalsemia sering terjadi pada a*al GGA dan pada fase penyembuhan GGA. Komplikasi sistemik seperti B 1. +. 3. 8. . 5antung Adema paru$ aritmia dan efusi pericardium. Gangguan elektrolit Ciperkalemia$ hiponatremia$ dan asidosis 6eurologiB Iiritabilitas neuromuskular$ tremor$ dan koma$ Gangguan kesadaran dan kejang. Gastrointestinal

6ausea$ muntah$ gastritis$ dan ulkus peptikum. 4. (. ). &. Perdarahan gastrointestinal Cematologi Anemia$ dan diastesis hemoragik Infeksi Pneumonia$ septikemia$ dan infeksi nosokomial. Cambatan penyembuhan luka

Tata Laksana K"$!likasi Pengelolaan komplikasi yang mungkin timbul dapat dilakukan secara konser"atif$ sesuai dengan anjuran yang dapat dilihat pada tabel diba*ah ini. Pengelolaan komplikasi juga dapat dilakukan dengan terapi pengganti ginjal yang diindikasikan pada keadaan oligouria$ anuria$ hiperkalemia (KK4$ mAQ<l)$ asidosis berat (pCG($1)$ a;otemia (ureumK+## mg<dl)$ edema$ paru$ ensefalopati uremikum$ perikarditis uremikum$ neuropati atau miopati uremikum$ disnatremia berat (6aK14# mAQ<l atau G11 mAQ<l)$ hipertermia$ kelebihan dosis obat yang dapat didialisis.+4 Didak ada panduan pasti kapan *aktu yang tepat untuk menghentikan terapi pengganti ginjal. /ecara umum$ terapi dihentikan jika kondisi yang menjadi indikasi sudah teratasi. 1

PEN)EGAHAN

2engingat terapi AKI yang belum sepenuhnya memuaskan$ maka pencegahan sangat penting untuk dilakukan. 7alaupun demikian sampai saat ini$ tidak ada pencegahan umum yang dapat diberikan pada seorang dengan penyakit dasar yang dapat menyebabkan AKI$seperti usia lanjut dan seseorang dengan PGK. Pencegahan AKI terbaik adalah dengan memperhatikan status hemodinamik seorang pasien$ mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah penggunaan ;at nefrotoksik maupun obat yang dapat mengganggu kompensasi ginjal pada seseorang dengan gangguan fungsi ginjal. .opamin dosis ginjal maupun diuretic tidak terbukti efektif mencegah terjadinya AKI.1 KESIMPULAN Acute kidney injury merupakan salah satu sindrom dalam bidang nefrologi dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. .iagnosis AKI ditegakkan berdasarkan klasifikasi 9I:0A<AKI6$ yang selain menggambarkan berat penyakit juga dapat menggambarkan prognosis kematian dan prognosis kebutuhan terapi pengganti ginjal. .iagnosis dini yang meliputi diagnosis etiologi$ tahap penyakit$ dan komplikasi AKI mutlak diperlukan mencakup upaya tata laksana etiologi$ pencegahan penurunan fungsi ginjal lebih jauh$ terapi cairan dan nutrisi$ serta tata laksana komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. /into 9obert$ 6ainggolan Gino"a. Acute 'idney InjuryB Pendekatan Klinis dan Data 0aksana . 2aj Kedokt Indon$ EolumB 4#$ 6omorB +$ Pebruari +#1# +. .a"id A. Goldfarb$ 2. at all. Atiology$ Pathogenesis$ and 2anagement of 9enal

:ailure inB 7einB ,ampbell%7alsh -rology$ &th ed. ,hapter 81. /aunders$ An Imprint of
Alse"ier. +##( 3. !iruh D 7orkeneh$ 2.. Acute 9enal :ailure in. ***. emedicine.com 8. 2arkum$2.C./. Gagal Ginjal Akut. InB /udoyo A7$ /etiyohadi !$ editors. !uku AjarB Ilmu Penyakit .alam. 5ilid I. Adisi ke%8. 5akartaB !alai Penerbit :K-I$ +##4. . 6issenson. Apidemiology and pathogenesis of acute renal failure in the I,-. Kidney International 1&&)@ 3@ (%1#. 4. /tein$5ay C. Kelainan ginjal dan elektrolit. panduan klinik ilmu penyakit dalam.edisi ke%3. 5akarta B Penerbit !uku Kedokteran AG,$ +##1. (. Dakaoka$ Kuro$ 2atsumura. 9ole of endothelin in the pathogenesis of acute renal failure. .rug 6e*s Perspect +###$ 13(3)B 181 ). Ragil$ 2yers$ 5amison. ,ourse and pathogenesis of postischemic acute renal failure in the rat. Am ( )hysiol *enal )hysiol 1&))@ + &. /chrier$ 7ang$ Poole$ Amit 2itra. Acute renal failureB definitions$ diagnosis$ pathogenesis$ and therapy. Dhe 5ournal of ,linical In"estigation +##8@118 1#. ,oca /G$ Parikh ,9. -rinary biomarkers for acute kidney injuryB perspecti"es on translation. ,lin 5 Am /oc 6ephrol. +##)@3B8)1%8&#. 11. .ennis 0. Kasper$ Augene !raun*ald$ Anthony :auci. CarrisonSs Principles of Internal 2edicine 14th Adition. -/A B 2cGra*%Cill$ +##8 1+. Gill 6$ 6ally 5r 5E$ :atica 9A. 9enal failure secondary to acute tubular necrosis. ,hest. +## @1+)@+)8(%+)4 13. 2ohani ,I. .iuretika pada kasus dengan oligouria. .alam .harmei;ar$ 2arbun 2!C$ editor. 2akalah lengkap the )th 5akarta nephrology T hypertension course and symposium on hypertension. 5akartaB PA96A:9I@ +##).p.&%1#.