KELOID DAN HIPERTROPHI SCAR

BAB I

PENGANTAR

Keloid dan hipertrophi scar telah mempengaruhi pasien dan menyebabkan rasa frustasi para dokter selama berabad-abad. Keloid dan hipertrophi scar timbul sebagai akibat dari deposisi ( pembentukan ) kolagen yang berlebihan, penyebabnya masih sukar untuk dipahami. Secara klinik, scar ini dapat mengakibatkan cacat secara fungsional, estetik, ataupun keduanya. Suatu pengertian patofisiologi yang baik dan gambaran klinik scar dapat membantu menjelaskan strategi terapi yang paling sesuai. Walaupun sejumlah artikel dan tulisan telah mempublikasikan mengenai manajemen scar hipertrophi dan keloid , belum ada sampai saat ini protocol terapi yang diterima secara umum. Pencegahan terhadap scar hipertrophi dan keloid masih merupakan strategi yang terbaik; oleh karena itu, pasien-pasien dengan adanya suatu predisposisi terhadap

berkembangnya pembentukan scar yang berlebihan harus dihindari terhadap pembedahan yang tidak perlu. Sekali terbentuknya scar, ada sejumlah terapi yang dapat dipilih . Keloid dan scar hipertrophi telah dibuktikan respon terhadap radiasi, terapi tekanan, cryoterapi, injeksi intralesi kortikosteroid , interferon dan 5-fluorouracyl , silicon topical atau pembalutan lainnya, dan terapi laser pulsed-dye. Eksisi yang sederhana sering diikuti dengan terjadinya rekurensi kecuali jika dilakukan terapi tambahan. Bahan biologi yang ditujukan langsung ke proliferasi

kolagen yang menyimpang yang ditandai dengan scar hipertrophi dan keloid dapat merupakan suatu tambahan yang penting modalitas dimasa yang akan dating. Walaupun meningkatnya pengetahuan penyembuhan luka dan metabolisme kolagen pada beberapa tahun terakhir ini, keloid dan scar hipertrophi masih merupakan suatu tantangan terapi. Keloid telah dikenal selama berabad-abad. Pada tahun 1806 , Alibert menggambarkan ekspansi ke lateral scar yang berlebihan ke jaringan normal sekitarnya. Scar hipertrophi dan keloid dapat menimbulkan morbiditas yang bermakna seperti pruritus, nyeri, terbatasnya gerakan, atau cacat kosmetik.

Bab II.
I. EPIDEMIOLOGI Keloid lebih sering terjadi pada pasien pasien dengan phototipes kulit berwarna dengan insidensi 4,5 16 % pada populasi hispanik dan kulit hitam. Walaupun frekuensi scar dan keloid pada kelompok etnis lainnya tidak diketahui dengan jelas, pada suatu penelitian yang mengevaluasi sebanyak 175 pasien di Cina, Malaysia, dan turunan India dan ditunjukkan suatu insiden keloid yang tinggi pada turunan Cina. Keloid terjadi dengan frekuensi yang sama baik pada wanita maupun pria. Walaupun keloid dan scar hipertrophi dapat terjadi pada semua umur , pasien diusia 10 dan 30 tahun merupakan yang paling sering terkena. Satu penelitian

menemukan rata-rata usia pasien saatnya pertama kali diterapi adalah usia 25,8 th dengan median onset sekitar 22 th baik pada wanita dan pria. Hormon dapat juga mempengaruhi untuk terbentuknya keloid , karena kadar androgen plasma dan hormone pertumbuhan yang tinggi pada usia ini. Hipotesis ini didukung oleh data yang menunjukkan suatu peningkatan androgen pada jaringan keloid . Lebih jauh lagi, sejumlah laporan menegaskan bahwa keloid terjadi lebih sering pada usia pubertas , selama kehamilan, dan menurun pada usia menopause.

Definisi Keloid dan Scar hipertrophi Definisi Klinik telah digunakan untuk membedakan scar hipertrophi dan keloid. Scar hipertrophi terbentuk masih dalam batas luka aslinya, sedangkan keloid terbentuknya melebihi batas dari cedera awal kulit. Scar hipertrophi biasanya terjadi cepat setelah terjadinya cedera ( minggu) dan berkurang ukurannya dalam waktu kedepan dibandingkan dengan keloid yang akan terbentuk dalam waktu bulan hingga tahun setelah terjadinya cedera awal dan tidak menunjukkan kecenderungan untuk mengalami regressi. Hipertrophi scar mungkin lebih berespon terhadap terapi , dimana keloid sering resisten terhadap terapi dan memiliki angka lebih tinggi untuk rekurens.

2.

HISTOPATOLOGI Secara histopatologi , perbedaan antara scar hipertrophi dan keloid sulit. Kulit

yang normal mengandung area bundle kolagen yang berjalan parallel menuju epidermis. Pada scar hipertrophi, bundle kolagen lebih datar , sedikit batas pemisahnya , dan tersusun dalam suatu pola berbentuk ombak walaupun masih terletak dipermukaan epitel. Pada suatu Keloid,t bundle kolagen sebenarnya kosong, dan serat terletak pada jaringan longgar , dan terletak pada lembaran-lembaran yang tak beraturan. Scar hipertrophi menunjukkan suatu struktur noduler yang mengandung sel-sel fibroblast dan kolagen. Nodul-nodul ini tidak dapat diamati pada dermis yang normal, scar-scar lainnya , atau pada kebanyakan keloid. Nodul tersebut mengandung myofibroblast yang

mengandung actin otot polos alpha yang menunjukkan suatu peran yang penting pada pathogenesis kontraksi.

3. PATOFISIOLOGI 3.1. Penyembuhan Luka Pada mamalia secara normal akan memberikan respon terhadap defek robekan pada kulit dalam tiga (3) fase , yaitu : 1. Fase inflamasi , dimana berfungsi untuk memindahkan jaringan yang mati dan mencegah terjadinya infeksi. 2. Fase kekuatan dan integeritas struktur luka.

2.2.

Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi terjadinya keloid atau scar hipertrophi tidak diketahui. Sejumlah penelitian telah mengamati keloid dan scar hipertrophi pada tingkat seluler. Aktivitas fibroblast , komponen matriks ekstraseluler, factor pertumbuhan , cytokine, imunologi dan mekanisme lainnya untuk menggambarkan dasar molukuler fibrosis yang berlebihan yang menyebabkan terbentuknya suatu keloid atau scar hipertrophi. Fibroblast pada keloid memiliki peranan yang berbeda dibandingkan dengan pada kulit normal dan scar hipertrophi. Fibroblast pada keloid berespon secara abnormal terhadap rangsangan, memperlihatkan suatu kapasitas proliferasi yang lebih besar dan menghasilkan kadar kolagen yang tinggi ( utamanya type I ), elastin,

fibronectin, dan proteoglikan. Sebaliknya , fibroblast pada scar hipertrophi berespon secara normal terhadap factor pertumbuhan dan menunjukkan suatu peningkatan yang sedang dalam produksi kolagen. Pada beberapa penelitian menunjukkan keseimbangan yang abnormal antara proliferasi dan apoptosis pada fibroblast pada keloid dan scar hipertrophi. Sejumlah factor pertumbuhan yang berperan dalam penyembuhan luka , seperti : transforming growth factor- ( TGF ), platelet-derived growth factor, dan insulin like growth factor (IGF). TGF beta dilepaskan oleh platelet pada tempat cedera dikulit dan memiliki efek kemotaksis yang kuat pada makrophag dan monoccytes untuk

memulai proses produksi protein matriks ekstraseluler. Sejumlah penelitian telah menunjukkan hubungan antara TGF beta dengan peningkatan sintesa kolagen atau

fibronectin oleh fiboroblast keloid . IGF -1 meningkatkan ekspresi prokolagen tipe I dan II , dan reseptor IGF-1 telah ditunjukkan mengalami overekspressi pada fibroblast keloid. Penyimpangan pada kadar sejumlah cytokine , seperti interleukin 6,13, dan 15 juga memiliki peran terhadap pembentukan scar keloid. Pada keloid, sintesa kolagen sekitar 20 kali lebih banyal dibandingkan dengan kulit tanpa scar dan 3 kali lebih banyak dibandingkan scar hipertrophi.

2.3.

ETIOLOGI Berbagai factor meliputi lokasi cedera dan latar belakang etnis dapat merupakan predisposisi pada seorang pasien untuk terjadinya keloid atau scar hipertrophi. Sejumlah bentuk cedera kulit termasuk pembedahan , tindika, luka bakar, laserasi, abrasi, tattoo, vaksinasi, gigitan serangga , dan berbagai proses inflamasi lainnya seperti jerawat, varicela, atau folikulitis, dapat memacu terjadinya keloid. Tegangan pada luka juga merupakan suatu factor dalam berkembangnya pembentukan keloid dan scar hipertrophi. Tension pada luka merupakan akibat dari usaha untuk menutup luka yang mengalami kehilangan jaringan, dasarnya struktur tulang, atau mobilitas pada suatu sendi. Walaupun keloid dapat terjadi pada semua umur , ada kecenderungan untuk lebih banyak terjadi selama masa pubertas dan setelah pubertas. Pembentukan keloid utama nya terjadi pada pada bagian tubuh yang memiliki konsentrasi tinggi melanosyt, dan jarang terjadi pada palmar manus dan plantar pedis. Pembentukan keloid telah dihubungkan dengan factor

endokrin . Menopause juga mengurangi keloid, dimana , sedangkan wanita dilaporkan mengalami keloid atau membesar selama kehamilan.

3. PREVENTIF Faktor yang paling penting pada scar hipertrophi dan pembentukan keloid adalah pencegahan. Menghindari segala luka yang tidak diperlukan, khususnya pada pasien-pasien yang memiliki predisposisi keloid , merupakan solusi yang nyata tapi tidak sempurna. Seluruh luka pembedahan harus ditutup dengan minimal tension, insisi diusahakan tidak melewati persendian, incise di pertengahan dada harus dihindarkan, dan insisi harus mengikuti lipatan kulit dimanapun. Khususnya pada pembedahan kepala dan leher , tempat insisi harus mempertimbangkan estetik wajah. Tehnik operasi yang atraumatik hendaknya digunakan, diikuti oleh tindakan hemostasis yang efisien, dan penutupan luka harus berupa eversi dari tepi luka. Juga penting untuk secara tepat melakukan debridement luka yang ada kontaminasi dan membatasi benda asing yang mencakup benang polifilament. Khususnya pada wajah, jahitan subcutan digunakan hanya ketika dibutuhkan. Lebih jauh lagi, penyembuhan luka dan hasil estetik dari pembentukan scar dapat diperbaiki dengan masase atau salep pelumas.

4.

GAMBARAN KLINIK Keloid biasanya terjadi pada individu yang memiliki predisposisi setelah terjadinya trauma kulit. Memiliki ukuran yang melebihi bentuk awal luka dan tidak memiliki kecenderungan regressi . Dan sering menyebabkan keluhan yang berarti seperti : nyeri dan gatal. Sebaliknya scar hipertrophi ukurannya tidak melebihi ukuran luka awal, dan sering mengalami regressi spontan dan jarang mengalami rekurens setelah dilakukan eksisi. Tampilan morfologis keloid telah dinyatakan bervariasi sesuai daerah anatomi yang terlibat , umumnya sering di dada, bahu, atau lobus telinga . Tempat-tempat anatomis dengan tension kulit yang meningkat merupakan daerah yang sering untuk terbentuknya keloid. Bagaimanapun juga, palmar manus dan plantar pedis , merupakan tempat yang jarang terjadinya keloid. Keloid biasanya tampak sebagai suatu nodul luas yang tegas, sering juga berbentuk erythematosus dan dapat dengan permukaan kulit yang berkilat, dan kadangkadang dengan telangiektasis . Jaringan scar biasanya berbentuk seperti cakar yang melewati batas luka awal.Keloid dapat terbentuk sebagai respon berbagai trauma pada kulit. Beberapa individu mendapati keloid setelah terjadinya trauma yang kuat , seperti setelah pembedahan dan luka bakar, tetapi dapat juga timbul akibat dari trauma yang ringan.

Scar yang timbul dibeberapa bagian tubuh mungkin berkembang kearah scar hipertrophi atau keloid , seperti di presternal, punggung, telinga dan

leher.Pembentukan keloid jarang terjadi di kelopak mata , penis, dan areola mamae.

MANAJEMEN TERAPI KELOID DAN SCAR HIPERTROPHI Pencegahan keloid dan scar hipertrophi merupakan strategi terapi yang terbaik.

Pasien-pasien dengan predisposisi untuk berkembangnya pembentukan scar yang berlebihan hendaknya menghindari tindakan pembedahan yang tidak penting, khususnya pada bagian tubuh yang beresiko tinggi untuk terjadinya keloid. Sekali scar muncul , terdapat sejumlah terapi yang dapat dipilih ; bagaimanapun juga , tidak ada modalitas terapi yang dapat diterima secara universal yang dapat menyembuhkan scar hipertrophi dan keloid secara permanen.

Adapun modalitas terapi terdiri dari : 5.1. Pembedahan Eksisi bedah biasanya diikuti dengan rekurrens, kecuali jika terapi tambahan dilakukan karena luka pembedahan yang baru merupakan subyek mekanisme yang sama dan kekuatan biokimia pada lesi awal. Angka rekurensi telah dilaporkan sekitar 45-100% ketika eksisi bedah dilakukan sebagai terapi tunggal. Lebih jauh lagi, keloid yang telah rekurens setelah eksisi lebih mungkin untuk rekurens jika kembali di eksisi.

Untuk pasien-pasien

dengan scar hipertrophi akibat luka yang komplikasi( seperti

infeksi ) atau delayed suture, eksisi simple merupakan terapi pilihan. Revisi Scar sebagai suatu terapi mempunyai 2 tujuan : eksisi dan menyempitkan sudut scar pada scar yang menyebar luas dan disain Z atau W plasty untuk mengubah arah scar. Simpel total eksisi keloid memacu untuk terjadinya sintesa kolagen tambahan, yang kadang-kadang akan memacu rekurensi yang lebih cepat dari yang luka yang awal. Untuk alas an ini, eksisi bedah intramarginal jaringan keloid direkomendasikan agar tidak memacu terbentuknya sintesa kolagen tambahan. 5.2 Pressure Penggunaan pressure untuk terapi keloid awalnya dilakukan pada tahun 1835, walaupun terapi pressure tidak popular hingga tahun 1970, ketika seorang dokter memperhatikan bahwa stoking pressure yang digunakan pada luka bakar di ekstremitas menghasilkan maturasi scar

yang lebih cepat, dengan sedikit erythema dan sedikit ketebalan.Fenomena kompresi tidak diketahui secara pasti, tetapi secara teoritis diterangkan dibawah ini : 1. Penurunan aliran darah dengan suatu penurunan hasil 2 macroglobulin dan peningkatan pemecahan kolagen yang dimediasi kolagenase, secara normal dihambat oleh 2 macroglobulin 2. Hypoksia memicu untuk degenerasi fibroblast dan degradasi kolagen 3. Kadar yang lebih rendah chondroitin 4-sulphate , dengan setelah itu peningkatan degradasi kolage. 4. Menurunkan hidrasi scar , menghasilkan stabilisasi mast sel dan setelah itu dan setelah itu penurunan neo-vaskularisasi dan produksi matriks. Walaupun terapi dengan pressure telah dibuktikan efektif , terdapat sejumlah kerugian . Dibutuhkan pemakain balutan tekan sedikitnya selama 6 bulan selama 18 jam sehari. Scar yang lebih dari 6-12 bulan sering memberikan respon jelek dan sukar untuk mendapatkan tekanan sekitar 24-40 mmHg pada lokasi yang melewati sendi karena gerakan kulit yang berlebihan. Pembekuan memacu kerusakan vaskuler dan stasis sirkulasi yang menimbulkan anoksia yang akan menyebabkan nekrosis. 5.3 Cryoterapi Mekanisme terapi dengan cryoterapi menggunakan efek terapinya bergantung pada kerusakan iskhemiknya yang dipicu pembekuan pada microsirkulasi. Pembekuan memacu kerusakan vaskuler dan stasis sirkulasi yang menimbulkan anoksia yang akan

menyebabkan nekrosis.Tapi pada sejumlah penelitian, menunjukkan scar hipertrophi dan keloid diwajah menunjukkan hasil yang jelek. Cryoterapi lebih efektif ketika dikombinasikan dengan modalitas lainnya. Hypopigmentasi akibat dari sensitivitas dingin melanocytes sering permanen.

5.4

Silikon Gel Sheeting dan Balutan lainnya. Sejumlah penelitian telah menunjukkan penurunan penghalusan scar dan berkurangnya

rasa gatal setelah pemakaian lembaran gel silicon topical sedikitnya 12 jam sehari selama 2-4 bulan. Lembaran silicon juga telah digunakan untuk mencegah scar hipertrophi. Mekanismenya tidak diketahui, tetapi telah dianjurkan bahwa hidrasi , bukan tekanan atau silicon , dapat memodifikasi fibroblast. 5,5 Interferron Didasarkan pada premis bahwa interferon dapat menurunkan produksi kolagen type I dan III dari fibroblast. Walaupun perbaikan meninkat hingga 50 % , efektifitas interferon untuk terapi keloid masih dipertanyakan. 5.6 Flourouracyl Pada 2 penelitian telah menunjukkan penggunan intralesi flourouracyl .Fitzpatrick telah melaporkan adanya perbaikan pada 1000 pasien yang diterapi dengan cara ini.

5.7

Laser Tehnologi laser lanjutan dan perbaikannya telah membuat laser sebagai salah satu

terapi yang menguntungkan untuk terapi keloid dan scar hipertrophi. Pada tahun 1980 muncul kontroversi besar diantara para ahli bedah laser tentang keuntungan vaporization keloid dengan berbagai laser ( carbon dioxide, argon, dan neodymium : yttrium-aluminum-garnet )

5.9

Intralesi Kortikosteroid. Intralesi kortikosteroid telah menjadi tonggak baik pada terapi keloid dan scar

hipertrophi. Ketika digunakan sebagai terapi kombinasi dengan pembedahan, angka rekurensinya berkurang dibawah 50%. Obat yang paling sering digunakan intralesi adalah triamcinolone acetonide, yang dapat diencerkan dengan lidocain untuk mengurangi

ketaknyamanan saat injeksi. Mekanisme kerja kortikosteroid berhubungan dengan supressi sintesa kolagen dengan menurunkan ekspressi gen dalam keloid dan scar hipertrophi. Efek samping yang didapatkan berupa supressi adrenal, nekrosis avaskuler tulangosteoporosis, intoleransi glukosa, katanolisme protein, peningkatan tekanan intra okuler,

glukoma,pembentukan katarak,perdaraan gastrointestinal ,nyeri saat injeksi, dan perubahan kulit berupa atrophi, telengiectasis.parastesia , thinning.

5.9

Terapi Lainnya Terapi dengan modalitas lainnya telah digunakan pada terapi scar hiperttrophi dan

keloid . Bagaimanapun juga efektifitas sejumlah terapi ini dibatasi oleh kurangnya penelitian yang dilakukan. Bleomycin, Tamoksifen, tretinoin, tacrolimus, pentoxyfiline, colchocin, calcium antagonist , tranilast, zinc, dan Vitamin E telah diuji coba dengan berbagai tingkat keberhasilan. Satu topical agent yang paling menjanjikan untuk terapi keloid adalah imunomodulator local, imiquimod. Dengan menginduksi interferon local pada tempat aplikasi . downregulasi sintesa kolagen dapat dicapai.

Tinjauan Pustaka

SCAR HIPERTROPHI DAN KELOID

Oleh Dr Y U S R I Pembimbing Dr Najatullah, SpBP

SUB. BAGIAN BEDAH PLASTIK SMF/BAGIAN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT dr. KARIADI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

Daftar Pustaka

1. Gauglitz G G, C Korting H, Papivic T, Ruzicka T, G Jesck G M, Hpertrophic Scarring and keloid : Pathomechanisms and Current and emerging Treatment Strategies, in Mel Mod 17, 2011, p 113-16 2. G. Marneros A, Keloids Clinical diagnosis, pathogenesis, and treatment options, in JDJG , 2004,p 905-12 3. C Gurtner G, Chapter 2 ; Wound Healing :normal and abnormal, in Grab and Smiths Plastic Surgery, sixth edition, 2007, p 15-22 4. Jalali M, Bayat A, Current use of steroids in managemet of abnormal raised skin scar, in RoyaL colleges of surgeons of Edinburgh and Irelend 5. Wolfram D, Tzankov A, Pulzi Petra, et al Hypertrophi Scar and Keloid Areview of their pathofisiology, risk factor , and therapeutic management, in American Socieety for

dermatology surgery,2009; p 171-80 6. OSullivan T S, Shaugnessy O M, Aetiology and management of hypertrophic scras and keloids, in Ann R coll Surg Engl, 1996 ; p 168-175 7. Alster S T, L Tanzi E, Hyperttrophi Scars and Keloids, in American Journal Dermatology, 2003, p;235-240