2.1 2.6 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Jenis-Jenis Cedera Kepala Fraktur tengkorak Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisikan ke dalam jaringan otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut dan fraktur tengkorak seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup serius karena les dapat keluar melalui fraktur ini. Cedera otak dan gegar otak Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna . Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel selebral membutuhkan suplay darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan keruskan neuron tidak dapat mengalami regenerasi. Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak tengah yang menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa ada kehilangan kesadaran pasien mungkin mengalami disenenbisi ringan,pusing ganguan memori sementara ,kurang konsentrasi ,amnesia rehogate,dan pasien sembuh cepat. Cedera otak serius dapat terjadi yang menyebabkan kontusio, laserasi dan hemoragi. Komosio serebral Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberap detik sampai beberapa menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan amnesia atau disonentasi. Kontusio cerebral Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post truma.Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%). Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi ) Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur hilang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda diantara dura dan tengkorak daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal.Hemorogi karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak. Hemotoma subdural Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering disebabkan oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan serius dan aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau kronik. hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau lasersi. Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala. Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor, terjadi pada lansia. Hemotuma subaradinoid Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka. Sering kali bersifat kronik. Hemorasi infracerebral.

Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau lebih pada parenkim otak.Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba. 2.7 Manifestasi Klinis. 1. Nyeri yang menetap atau setempat. 2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial. 3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga ), minorea serebrospiral (les keluar dari hidung). 4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah. 5. Penurunan kesadaran. 6. Pusing / berkunang-kunang. 7. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler 8. Peningkatan TIK 9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas 10.Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan 2.8 Patofisiologi Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua: 1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi: Gegar kepala ringan Memar otak Laserasi 2. Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti: Hipotensi sistemik Hipoksia

 Hiperkapnea Udema otak Komplikai pernapasan Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain Mekanisme Cedera Kepala Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi : a. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orangorang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. b. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur. c. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya ada fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. a. Komplikasi Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. Wahjoepramono (2005 : 90) antara lain : b. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya bersamaan dengan cedera kepala. Adanya obstruksi saluran nafas, atelektasis, aspirasi, pneumotoraks, atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia. c. Edema Serebral Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. Edema serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Kondisi ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan otak. d. Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab, yaitu pada perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Pada perdarahan dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri), dan dapat pula akibat terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri. e. Herniasi Jaringan Otak Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. Sampai batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada. f. Infeksi Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko terjadinya infeksi, sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis, Ensefalitis, Empyema subdural, Osteomilietis tulang tengkorak, bahkan abses otak. g. Hidrisefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering terjadi, khususnya bila cedera kepala cukup berat. Penatalaksanaan Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup.

Pedoman Resusitasi Dan Penilaian Awal 1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang collar cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi. 2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi 3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema. 4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB 5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB 6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal 7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat : - Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri - Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah - Lakukan CT scan Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya : 1. Hematoma epidural 2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel 3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4. Edema cerebri 5. Pergeseran garis tengah 6. Fraktur kranium Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan : Elevasi kepala 30 Hiperventilasi Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I - Pasang kateter foley - Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo) Pengkajian 1. Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital a. Aktifitas dan istirahat : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan 8. -

: - Perubahan kesadaran, letargi - hemiparese - ataksia cara berjalan tidak tegap - masalah dlm keseimbangan - cedera/trauma ortopedi - kehilangan tonus otot b. Sirkulasi : - Perubahan tekanan darah atau normal - Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yg diselingi bradikardia disritmia c. Integritas ego : Perubahan tingkah laku atau kepribadian : Cemas,mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi d. Eliminasi : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi e. Makanan/cairan : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera : Muntah,gangguan menelan f. Neurosensori : - Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran - Perubahan dlm penglihatan spt ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman : - Perubahan kesadran bisa sampai koma - Perubahan status mental - Perubahan pupil - Kehilangan penginderaan - Wajah tdk simetris - Genggaman lemah tidak seimbang - Kehilangan sensasi sebagian tubuh g. Nyeri/kenyamanan ; sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama : Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan nyeri nyeri yg hebat,merintih h. Pernafasan : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi,mengi i. Keamanan : Trauma baru/trauma karena kecelakaan : - Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan - Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar telinga,adanya aliran cairan dari telin ga atau hidung - Gangguan kognitif - Gangguan rentang gerak - Demam

2. Prioritas Keperawatan a) Memaksimalkan perfusi serebral b) Mencegah dan meminimalkan komplikasi c) Mengoptimalkan fungsi otak d) Menyokong proses koping e) Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit 2.9 Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial . Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal. Intervensi: Kaji Airway, Breathing, Circulasi Kaji apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra. Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 30 derajat. oksigen sesuai program. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Intervensi : Tinggikan posisi kepala 15 30 derajat dengan posisi midline untuk menurunkan tekanan vena jugularis . Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya tekanan intrakranial: Bila akan memiringkan klien, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan) Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver Ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional. Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program. Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral. Monitor intake dan out put. Lakukan kateterisasi bila ada indikasi. Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi. Pada pasien , libatkan keluarga dalam perawatan klien dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. 3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. Tujuan : Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu. Intervensi : Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi. Perawatan kateter bila terpasang. Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.

Libatkan keluarga dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan klien. 4. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah. Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal. Intervensi : Kaji intake dan out put. Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine. Berikan cairan intra vena sesuai program. 5. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala. Tujuan : klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi : Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin. Mengatur posisi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri. Kurangi rangsangan. Pemberian obat analgetik sesuai dengan program. Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi. 6. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan : klien terbebas dari injuri. Intervensi : Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital klien setiap jam. Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. Berikan analgetik sesuai program. BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Tanggal Pengkajian : 2 Juli 2012 Tanggal Masuk : 1 Juli 2012 Ruang : Melati Nomor Register : 10775609 Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan (CKR) 1. Identitas Klien Nama Klien : Tn. A Jenis Kelamin : Laki - laki Usia : 25 tahun Status Perkawinan : belum menikah Agama : Islam Pendidikan : STM Bahasa : bahasa indonesia Pekerjaan : Swasta Alamat : Gunung putri Bogor

Sumber biaya Sumber informasi 2.

: Pribadi : Klien dan keluarga

Resume Tn. A laki-laki tahun dibawa ke ruang IGD pada tanggal 1Juli 2012 jam 09.50 dengan dengan keadaan umum lemah, kesadaran composmentis. Pingsan (-), muntah (-) luka robek didagu (+), Perut tebentur stang motor(+), Hasil observasi TTV klien menunjukan TD: 110/80 mmHg, N: 102 x/menit, suhu:360C dan hasil pemeriksaan labtgl 1 Juli 2012 darah menunjukan Hb:14,3 g/dl, Ht: 43,9%, leukosit: 16800/ul, trombosit: 280.000 L/ul dengan. masalah keperawatan yang ditemukan adalah: Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma jaringan. Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan adalah: beri kompres hangat, observasi vital sign. Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah pemasangan IVFD RL 30tpm, oksigen 3liter, ranitidin 1amp, ketorolac, pasang NGT dan DC. Evaluasi : tidak terjadi infeksi yang berkelanjutan. Riwayat keperawatan Riwayat kesehatan sekarang. Keluhan utama : pusing Riwayat kesehatan masa lalu. Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada Riwayat alergi : tidak ada Riwayat pemakaina obat : tidak ada Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko: Tidak ada Riwayat psikososial dan spiritual Orang terdekat dengan klien : kakak klien Masalah yang mempengaruhi klien : tidak dapat bekerja Mekanisme koping terhadap stress : tidur Persepsi klien terhadap pemyakitnya : ingin cepat sembuh agar dapat bekerja kembali System nilai kepercayaan : berdoa, sholat dan mengaji Kondisi lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini : Kondisi lingkungan baik 7) Pola kebiasaan Hal Yang Dikaji Pola Kebiasaan Sebelum sakit selelum di RS 3 Baik 1 Tidak ada Tidak ada /

3. a. 1) b. 1) 2) 3) c. d. 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Di Rumah Sakit puasa Tidak baik Mual+muntah Puasa Tidak ada Tidak ada Tidak ada puasa Tidak ada Ya

1. a. b. c. d. e. f. g. h. i. 2. a. 1) 2) 3) 4) b. 1) 2)

Pola nutrisi Frekuensi makan Nafsu makan Alasan Porsi makan yang dihabiskan Makanan yang tidak disukai Makanan yang membuat alergi Makanan pantangan Makanan diet Pengunaan obat sebelum makan Penggunaan alat bantu Pola eliminasi B.A.K Frekuensi Warna Keluhan Penggunaan alat bantu B.A.B Frekuensi Waktu

Tidak ada Tidak ada

5-6 Kuning jernih Tidak ada Tidak ada 1 Tidak tentu

400cc Kuning keruh Tidak ada Tidak ada Belum bab -

Hal Yang Dikaji 3) 4) 5) 6) Warna Konsistensi Keluhan Penggunaan laxative

Pola Kebiasaan Sebelum sakit selelum di RS kuning Lunak Tidak ada Tidak ada

Di Rumah Sakit Tidak ada Tidak

3. a. 1) 2) b. 1) 2) c. 1) 4. a. b. 5. a. b. c. d. e. 6. a. 1) 2) 3) b. 1) 2) 3) 4. a. 1) 2) 3) 4) b. 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Pola Personal Hygiene Mandi Frekuensi Waktu Oaral Hygiene Frekuensi Waktu Cuci rambut Frekuensi Pola istirahat dan tidur Lama tidur siang Lama tidur malam Pola aktifitas dan latihan Waktu bekerja Olahraga Jenis olahraga Frekuensi Keluhan dalam aktifitas Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok Frekuensi Jumlah Lama pemakaian Minuman keras/NABZA Frekuensi Jumlah Lama pemakaian

2 Pagi dan sore 2 Pagi dan sebelum tidur 1x/hari

Belum mandi Belum oral hygine -

Belum cuci rambut 1-2jam 6-8 jam

1jam 4jam

Pagi Ya Sepak bola 1x/minggu Tidak ada

Ya 3x 5 batang 2 tahun Tidak

Pengkajian Fisik Pemeriksaan fisik umum Berat badan : 50 kg (sebelum sakit:) 50 kg Tinggi badan : 167 cm Keadaan umum : ringan Pembesaran kelenjar getah bening : tidak System penglihatan Posisi mata Kelopak mata Pergerakan bola mata Konjungtiva Kornea Sclera

: simetris : normal : normal : merah muda : normal : anikterik

7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) d. e. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15)

Pupil Otot-otot mata Fungsi penglihatan Tanda-tanda radang Pemakaian kaca mata Pemakaian lensa kontak Reaksi terhadap cahaya System pendengaran Daun telinga Karakteristik serumen Kondisi telinga tengah Cairan pada telinga Perasaan penuh di telinga Titinus Fungsi pendengaran Gangguan keseimbangan Pemakaian alat bantu System wicara : normal

: isokor :tidak ada kelainan : baik ; tidak ada : tidak : tidak : normal ; normal : tidak ada : normal : tidak ada : tidak : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada

System pernafasan Jalan nafas : bersih Pernafasan ; sesak Penggunaan otot bantu : tidak Frekuensi ; 34x/menit Irama : teratur Jenis pernafasan : kusmaul Kedalaman : dangkal Batuk ; tidak Sputum : tidak Konsistensi : tidak Terdapat darah : tidak Palpasi dada : tidak ada nyeri Perkusi dada : redup Suara nafas : vesikuler Penggunaan alat bantu nafas : ada System kardiovaskular Sirkulasi perifer Nadi : 102 x/ menit Tekanan darah : 110/70 mmHg Distensi vena jugularis : tidak Temperature kulit : hangat Warna kulit : kemerahan Pengisian kapiler : < 3 detik Edema : tidak ada Sirkulasi jantung Kecepatan denyut apical: 102 x/menit Irama : teratur Kelaianan bunyi jantung: tidak ada Sakit dada : tidak System hematologi Pucat : tidak Perdarahan : tidak Sisitem saraf pusat

1) a. b. c. d. e. f. g. 2) a) b) c) d) g. 1) 2) h.

1) Keluhan sakit kepala : tidak 2) Tingkat kesadaran : somnolent 3) GCS : E: 3 M: 6 4) Tanda-tanda PTIK : tidak ada 5) Pemeriksaan reflex : positf i. System pencernaan 1) Gigi : terdapat caries 2) Penggunaan gigi palsu : tidak 3) Stomatitis : tidak 4) Lidah kotor : ya 5) Salifa : normal 6) Muntah : tidak 7) Nyeri daerah perut : tidak 8) Bising usus : 15x/menit 9) Hepar : tidak teraba 10) Abdomen : distensi j. System endokrin Pembesaran kelenjar tiroid Nafas bau keton

V: 5

: tidak ada : tidak

k.

System urogenital Balance cairan : + 1810 ml intake: 4900 Perubahan pola kemih : tidak ada Warna bak : merah pink Distensi kandung kemih : tidak Keluhan sakit pinggang : tidak ada

output: 3090

l.

System integlumen Turgor kulit : tidak elastis Temperature kulit : hangat Warna kulit : kemerahan Keadaan kulit : baik Kelainan kulit : tidak ada Kondisi kulit daerah pemasangan infuse : baik tidak ada plebitis Keadaan rambut : tekstur baik, terdapat ketombe System musculoskeletal Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak Fraktur : tidak ada Kelainan bentuk tulang sendi : tidak Kelainan bentuk tulang belakang: tidak

m.

Keadaan tonus otot

: baik Kekuatan otot 4444 4444

: 4444 4444

5.

Data Penunjang Hasil lab tanggal 1Juli 2012 : Hb: 14,3 g/dl, Ht: 43,9%, leukosit: 4870 L/ul, trombosit: 280000 L/ul, masa perdarahan: 2, masa pembekuan: 10, GDS:139, ureum: 21mg/dl, kreatinin: 0,99mg/dl, SGOT 10, SGPT 19. Hasil lab tanggal 2 Juli 2012 : Hb: 15,2 g/dl, leukosit: 18100/ul, trombosit: 285000,Ht: 45,2%, Hasil lab urin tanggal 2 Juli 2012: warna: kuning, kejernihan: agak keruh, PH: 6,0, Bj: 1,025, Albumin(-), Glukosa (-), Urobilinogen 0,2, bilirubin(-), keton (-), darah +3, nitrit (-), eritrosit: 25-30, Leukosit 5-8, epitel (+), kristal (-), silinder (-), Bakteri (+)

6.

Penatalaksanaan Terapi O2 3liter Terpasang DC dan NGT Infus RL 30tpm dan Glukosa 5% 30tpm Ranitidin Ketorolac 3x1 Kaltrofen Proris supos

Analisa Data No 1 Data DS: Klien mengatakan sesak Klien mengatakan selang NGT membuat sesak Klien mengatakan merasa sesak setelah terpasang selang NGT DO: Klien terlihat menggunakan otot bantu napas Irama napas teratur Cepat dan dangkal Ttv : td: 10070mmhg Sh: 38,7c RR: 42x/mnt Nd: 84x/mnt Klien terlihat tepasang oksigen 3liter DS: Masalah Tidak efektinya pola napas Etiologi Depresi pada pusat napas otak

No 2 -

Data DO: Td:110/70 mmhg Nd:84 x/menit Sh:37 c RR: 42x/menit Cairan NGT berwarna hijau Muntah klien berwarna hijau Data Leb:tgl 01-07-2012 Leukosit=16800 Data Leb:tgl 02-07-2012 Leukosit=18100 Urin:tgl 02-07-2012 Kejernihan agak keruh PH=6,0 Bakteri=positif DS: Klien mengatakan lemas Klien mengatakan sesak Klien mengatakan pusing DO GCS 13 TTV td: 100/70mmhg Sh: 38,7C Nd: 84x/mnt RR: 42x/mnt Terpasang O2 3liter Klien membuka mata bila diberi rangsangan Motorik klien dapat melawan tahanan Verbal berbicara membingungkan Kesadaran: somnolen

Masalah

Etiologi

Resiko Infeksi

Trauma jaringan

3 -

Gangguan jaringan

perfusi

Perubahan metabolik

C.

Diagnosa Keperawatan( sesuai prioritas) NO 1 Diagnosa keperawatan Tidak efektif Pola nafas b.d depresi pada pusat napas otak Gangguan perfusi jaringan b.d perubahan metabolik 2 Juli 2012 Resiko infeksi b.d adanya trauma jaringan 3 2 Juli 2012 Tanggal ditemukan 2 Juli 2012 Tanggal teratasi Nama jelas

D.

Perencanaan Keperawatan Tgl 02 072012 No 1 Diagnose keperawatan Tidak efektif Pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat napas otak ditandai dengan: DS: Klien mengatakansesak Klien mengatakan selang NGT membuat sesak Klien mengatakan merasa sesak setelah terpasang selang NGT Klien terlihat menggunakan otot bantu napas Irama napas teratur Cepat dan dangkal Ttv : td: 10070mmhg Sh: 38,7c RR: 42x/mnt Nd: 84x/mnt Klien terlihat tepasang oksigen Tujuan dan criteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan2x24jam diharapkan pola napas efektif/normal KH: Mempertahankan pola napas normal/efektif Tidak ada sianosis Tidak ada sesak napas Rencana tindakan Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan Catat kompetensi refleksi gangguan/menel an dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan Rasional Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal/ menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi. Penting untuk pemeliharaan jalan napas

DO: -

Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif jika pasien sadar Auskultasi suara napas. Perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-

Untuk memudahkan ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas Mencegah/ menurunkan atelektasis

Untuk

Tgl

No

Diagnose keperawatan 3liter

Tujuan dan criteria hasil

Rencana tindakan suara tidak normal Berikan oksigen

Rasional mengidentifikasi masalah paru seperti atelektasis

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan metabolik Ditandai dengan: DS: Klien mengatakan lemas Klien mengatakan sesak Klien 2 mengatakan pusing DO: GCS 13 TTV td: 100/70mmhg Sh: 38,7C Nd: 84x/mnt RR: 42x/mnt Terpasang O2 3liter Klien membuka mata bila diberi rangsangan Motorik klien dapat melawan tahanan Verbal berbicara membingungkan Kesadaran: somnolen

setelah dilakukan tindakan keperawatan2x24 jam diharapkan mempertahankan tingkat kesadaran biasa/ perbaikan dan fungsi motorik/ sensorik KH: Mendemonstrasikan tandatanda vital stabil dan ada tidaknya peningkatan TIK

Monitor dan catat status neurologis dengan metode GCS Monitor tanda-tanda vital taip 30menit Pertahankan posisi kepala yang sejajajr dan tidak menekan Hindari batuk yang berlebihan, muntah, menegdan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai Batasi pemberian cairan sesuai indikasi Berikan oksigen

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu pencegahan hipoksia

02072012

Menentukan pemulihan tingkat keasadaran Mempertahankan aliran darah keotak Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vea jugularis

Dapat mencetuskan respon otomatik peningkatan intrakranial

Kejang dapat terjadi dari akibat iritasi otak, hipoksia dan kejang dapat meningkatkan TIK

Petunjuk non verbal mengindikasikan adanya peningkatan TIK/ adanya tanda-tanda nyeri

Tgl

No

Diagnose keperawatan Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma jaringan ditandai dengan: DS:

Tujuan dan criteria hasil

Rencana tindakan tambahan sesuai indikasi Berikan aseptik antisept dan

Rasional

Menghindari serebal

edema

2072012 DO: Td:110/70 mmhg Nd:84 x/menit Sh:37 c RR: 42x/menit Cairan NGT berwarna hijau Muntah klien berwarna hijau Data Leb:tgl 0107-2012 Leukosit=16800 Data Leb:tgl 0207-2012 Leukosit=18100 Urin:tgl 02-072012 Kejernihan agak keruh PH=6,0 Bakteri=positif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan nomotermia bebas tanda-tanda infeksi KH: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu -

pertahankan teknik cuci tangan yang baik Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, catat karakteristik dari adanya inflamasi Pantau suhu tubuh secara teratur Observasi warna/ kejernihan urin, catat adanya bau busuk( tidak enak) Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi Kolaborasi: Berikan antibiotik sesuai indikasi -

Menurunkan hipoksemia yang mana dapat meningkatkan dilatasi

Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial

Deteksi dini perkembangan infeksi, memungkinkan melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis Sebagai indikator dari pengembangan infeksi pada saluran kemih yang memerlukan tindakan dengan segera

Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman penyebab infeksi

Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasie yang mengalami trauma(perlukaan)

Tgl

No

Diagnose keperawatan

Tujuan dan criteria hasil

Rencana tindakan

Rasional

E.

Pelaksanaan Keperawatan Tgl/waktu 2/7/2012 No dk 3/7/2012 Tindakan keperawatan dan hasil Memberikan posisi semi fowler H: sesak berkurang Memberikan oksigen H: Oksigen 3liter. Klien merasa tidak sesak Memonitor tanda-tanda vital H: td: 110/80mmhg sh: 37,5c RR 30x/mnt Nd 88x/mnt Mencatat status neurologis dengan GCS H: E3 M6 V4 kesadaran somnolen Memberikan proris supos H: suhu 37c Memantau suhu tubuh tiap 1jam H: 38, 7c Mengobservasi warna/ kejernihan urin dan mencatat adanya bau busuk(tidak enak) H: warna urin kemerahan (pink). Tidak ada bau Mencatat ketidak teraturan pernapasan H: napas cepat dan dangkal. Menggunakan otot bantu napas Memantau adanya gelisah yang meningkat H: klien cenderung tidur

F.

Evaluasi No Dx 1. Hari/tgl/jam 17 Feb 2012 09.30 wib Evaluasi Hasil S: - klien mengatakan sesak berkurang O: TTV TD: 110/80mmhg Sh: 36, 7c RR: 30x/mnt Nd: 80x/mnt A: masalah teratasi sebagian P: intervensi di lanjutkan 1-6 S: - klien mengatakan masih lemas Klien mengatakan sesak berkurang O: GCS =13 terpasang oksigen 2liter A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan 1-8 S: O: TTV TD: 110/80mmhg Sh: 36, 7c RR: 30x/mnt Nd: 80x/mnt Urin berwarna kecoklatan A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan.

17 feb 2012 09.30

17 feb 2012 09.30