Pasien Selamat, Dokter Aman

Kedokteran Klinik William Osler

ilpeng ttg ketidakpastian & seni ttg kemungkinan

Fitur Kontekstual

Kumpulkan data

IPTEKDOK

KEPENTINGAN TERBAIK PASIEN

NALAR KLINIS

DR BERUPAYA MENGURANGI KETIDAKPASTIAN MEDIK

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Masyarakat Riwayat Penyakit Masa Lalu

6th year students

anamnesis
Kualitas Hidup Riwayat Penyakit Saat Ini
AP-2004

Pemeriksaan Fisik + Laboratorik

DIAGNOSIS KERJA + DIAGN/

BANDING + PROGNOSIS

Keluhan

TERAPI & REHABILITASI

Utama

PILIHAN PASIEN

PENDAPAT KLINIS = proses membuat keputusan baik yg konsisten ditengah ketidakpastian

UPAYA DOKTER / RS

tindakan medis yang benar

FAKTOR (pos/neg) YG MEMPENGARUHI UPAYA DOKTER

kualitas obat

daya tahan

k o n d i s i
stadium penyakit virulensi

s a k i t
kepatuhan pasien

tindakan medis yang salah

TANGGUNGJAWAB DOKTER/RS

respon individual terhadap obat

DILUAR KEKUASAAN & KONTROL DOKTER SEHINGGA DOKTER TIDAK BERTANGGUNGJAWAB BERDASARKAN DOCTRINE OF IMPOSSIBILITY

Medicine is a science of uncertainty, an art of probabilities.

KEL & SM & Terowongan Kejahatan

S.M. Pasien Hk lain Penyimp. Etis

Dr. Bmslh
Direksi

Kejhtan Prof.
Pidana

Keslhan Prof.

Komite Medik

Dr. Bmslh
K.E.L

Hak Dasar Kesehatan (UU Kesehatan No 36 Th 2009)

Sosial Individual

The right to health care Hak atas pelayanan medis

The right of self determination Hak atas badan sendiri HAK atas IC HAK memilih dokter/RS Hak MENOLAK Hak MENGHENTIKA N Hak SECOND OPINION Hak memeriksa REKAM MEDIS

Hak atas privacy

Hak atas rahasia kedokteran

PERUBAHAN MASYARAKAT
1. Semakin materialistis & hedonistis. 2. Semakin memahami haknya, namun sayangnya, tidak diimbangi oleh upaya peningkatan pemahaman tentang logika medik dan logika hukum. 3. Semakin gemar menuntut dokter & RS (litigious).

4. Semakin melihat dokter bukan sebagai partnership dalam mengatasi masalah kesehatannya. 5. Semakin menerima konsep HAM sebagai acuan bagi penentuan kebijakan sosial dan hukum. 4. Semakin tinggi penghargaannya terhadap prinsip-prinsip konsumerisme, antara lain prinsip he who pays the piper calls the tune.
6

PERUBAHAN DUNIA KEDOKTERAN

1. Ditandai oleh kemajuan ilmu & teknologi sehingga memunculkan medical paradoxes & technical compulsion (if we can do, let do it). 2. Terjadi pergeseran nilai dan munculnya the slippery slope argument guna dijadikan alasan pembenar bagi tindakan medis yang legally or ethically questionable. 3. Sifat paternalistik dalam hubungan terapetis mulai mengalami degradasi. 4. Adanya intervensi konsep-konsep hukum kedalam praktek kedokteran. 5. Intervensi konsep HAM semakin kuat. 6. Prinsip-prinsip konsumerisme mulai mengganggu otonomi profesi (pasien merasa berhak memilih metode persalinan).
7

PERUBAHAN PASIEN

More educated. Easy access to information through internet. Lifestyle change. Looking for value. Demands and expectations different.
(Timothy Low, 2004)

GEBYAH-UYAH PHENOMENON
1. Seorang bayi mati terpanggang di meja operasi.

2. Sebuah RS di Jakarta digugat 50 M oleh seorang Lawyer karena diduga memberikan obat melebihi dosis sehingga isterinya mengalami gagal ginjal.
3. Sebuah rumah sakit di Jakarta digugat oleh bekas pasiennya membayar ganti rugi 1 Milyard serta membiayai pengobatan di Singapore karena bayi yg dilahirkan lewat Cesar mengalami patah tulang. 4. Seorang dokter RS dilaporkan ke Polisi karena anak yg ditolong kelahirannya 3 tahun sebelumnya dengan vakum, menderita kelumpuhan otot leher. 5. Dokter B (ahli THT) dibacok pasiennya karena kecewa atas hasil 2 kali operasi yang dilakukannya.
9

6. Putusan pengadilan negeri Cibinong no. 126/Pdt.G/2003/PN.Cbn dokter THT dipersalahkan pd operasi amandel. 7. Putusan pengadilan negeri Jakarta Selatan no. 1809/Pdt.G/2006/PN.Jaksel dokter SpOG dipersalahkan pd operasi tumor ovarium. 8. Putusan pengadilan negeri Cibinong no. 60/Pdt.G/2004/PN.Cbn dokter anak dipersalahkan pemberian obat. 9. Putusan pengadilan negeri Pati no. 8/1980/Pid.B/Pn.Pt juncto Putusan 203/1981/Pid/P.T Semarang juncto Putusan Mahkamah Agung No. 600K/Pid/1983 dokter S Puskesmas, disalahkan di P.N dan P.T, menang di kasasi. 10. Dugaan malpraktek dokter SpOG dan RSB di Purwokerto.

WHAT IS ADVERSE EVENT ? & WHAT IS MEDICAL MALPRACTICE ?

11

MEDICAL PRACTICE (INDONESIA)

Rangkaian kegiatan yg dilakukan oleh Dokter & Dokter Gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.
(UUPK 2004)

MEDICAL PRACTICE (DI FLORIDA) Any person . shall be deemed to be practicing medicine . who holds himself out as being able to diagnose, treat, operate or prescribe for any human disease, pain, injury, deformity or physical condition, or who shall offer or undertake by any means or methods, to diagnose, treat, operate or prescribe for any human disease, pain, injury, deformity or physical condition. The exclusions usually refer to type of activities, such as the administration of home remedies, treatment by prayer or spiritual means
12

(Morris RC, Moritz AM)

WHAT IS

ADVERSE EVENT ?

13

ADVERSE EVENT:
Kejadian yang berlawanan dengan harapan pasien (tentunya juga harapan dokter), bersifat injury dan kejadian tersebut lebih disebabkan oleh intervensi medik daripada oleh penyakitnya sendiri.

PREVENTABLE ADVERSE EVENT:

Adverse event yang disebabkan oleh ERROR dan sebetulnya dapat dicegah.

NEGLIGENT ADVERSE EVENT:

Preventable adverse event yang dapat dikaitkan dengan pelanggaran hukum (berupa negligence).
14

(Institute of Medicine)

MANIFESTASI ADVERSE EVENT

3,7 % mengalami perpanjangan hospitalisasi, kelainan ketika keluar rumah sakit atau kedua-duanya.
2,6 % mengalami kelainan permanen (permanently disabling injuries). 13, 6 % menyebabkan kematian.

19 % mengalami komplikasi obat.

14 % mengalami infeksi luka.
(Institute of Medicine)
15

PREVENTABLE ADVERSE EVENT (KARENA ERROR)

44 % -------------- technical error.

17 % -------------- diagnostic error.

12 % -------------- failure to prevent injury.

10 % -------------- error in the use of a drug.

(Leape et al, 2001)

16

SEBERAPA SERING

ADVERSE EVENT
TERJADI DI RUMAH SAKIT SEBERAPA SERING DI AMERIKA

ADVERSE ? EVENT
TERJADI DI RUMAH SAKIT
17

DI AMERIKA ?

Study di Amerika menunjukkan per tahun:

43.458 orang mati karena KecelakaanLalu Lintas. 42.397 orang mati karena Cancer payudara. 16.516 orang mati karena AIDS. 44.000 - 98.000 orang mati karena medical error (preventable error).
(Institute of Medicine)

2700 orang mati dalam tragedi WTC

18

TYPE of ERRORS
DIAGNOSTIC ERROR:

Kesalahan atau keterlambatan membuat diagnosis. Tidak menggunakan tes yang diindikasikan. Menggunakan tes yang sudah ketinggalan zaman. Tidak bertindak terhadap hasil atau monitoring tes.

TREATMENT ERROR:
Kesalahan dalam proses kerja, prosedur atau tes. Kesalahan memberikan terapi. Kesalahan dosis atau cara memberikan obat. Keterlambatan (yang dapat dicegah) utk memberikan terapi atau merespon hasil abnormal suatu tes. Melakukan perawatan yang tak benar atau tak diindikasikan.

19

PREVENTIVE ERROR:

Tidak menyediakan prophylactic treatment. Tidak cukup melakukan monitoring atau follow-up
terhadap terapi / tindakan yang telah diberikan. OTHERS :

Kegagalan komunikasi. Kegagalan peralatan (equipment failure). Kegagalan dari sistem-sistem lainnya.
Leape et al, Quality Review Bulletin, 1993

20

APAKAH SETIAP ADVERSE EVENT BERARTI MALPRAKTEK ?

21

Jumlah pasien Rawat Inap

Adverse Event
2,9 3,7 %

Adverse Event karena Error

2,03 2,59 %

Adverse Event karena Error yang mungkin dapat dikatagorikan sbg Negligence
22

0,56 0,71 %

PERROW s NORMAL ACCIDENT THEORY :

Dalam sistem tertentu kecelakaan tak bisa dihindari. Dalam industri yg komplek & berteknologi tinggi maka kecelakaan merupakan hal yang normal. Kecelakaan dapat dicegah dengan desain organisasi dan manajemen yang baik. Mendefinisikan patient safety sbg upaya menghindari dan mencegah adverse outcome yang disebabkan oleh proses layanan serta meningkatkan outcome. Keselamatan (keamanan) pasien tidak hanya tertumpu pada orang, peralatan atau departemen saja, tetapi juga pada interaksi komponen dan sistem.

HIGH RELIABILITY THEORY :

THE NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION :

23

WHAT IS

MEDICAL MALPRACTICE ?

24

MALPRAKTEK (1)
Merupakan istilah yang: Sifatnya umum. Tidak selalu berkonotasi hukum (bisa juga etik). Tidak dikenal dalam merundang-undangan di Ind. Berasal dari kata mal (yang berarti salah) dan kata praktek (yang berarti pelaksanaan atau tindakan) sehingga makna harfiyahnya adalah pelaksanaan atau tindakan yang salah. Hanya digunakan di bidang profesi sehingga makna terminologiknya adalah tindakan yang salah dalam rangka melaksanakan suatu profesi. Oleh sebab itu sering disebut PROFESSIONAL MISCONDUCT.

25

MALPRAKTEK (2)
Di negara Common Law, malpraktek masuk wilayah
hukum tort (civil wrong made against a person or properties).

Dikatagorikan tort karena adanya professional relationship.

Civil wrong bisa karena negligence atau intensional.
Negligence = tidak menduga-duga bahwa akibat buruk itu bisa terjadi shg tidak melakukan antisipasi. Intensional = akibat buruk itu memang dikehendaki terjadi.

Malpraktek diartikan sbg civil wrong yang bersifat negligence

(alpa) dan dokter tidak dipidana, melainkan membayar ganti rugi kepada pasien. Pidana thd Dr hanya diterapkan jika ada unsur intensional !!! Kecenderungan internasional akhir-akhir ini mulai ada upaya utk mempidanakan dokter yg melakukan malpraktek yang bersifat negligence (utamanya bila meninggal dunia).
26

MALPRAKTEK (3)
Mengingat malpraktek hanya dibatasi pada tindakan medis
yang bersifat negligence maka sering disebut sbg professional negligence.

Negara bagian California mendefinisikan sbb :

Professional negligence means a negligent act or omission to act by a health care provider in the rendering of services, which act or omission is the proximate cause of a personal injury or wrongful death, provided that services are within the scope of the service for which the provider is licensed and which are not within any restriction imposed by the licencing agency or licensed hospital.

Kecenderungan penegak hukum di Indonesia ialah lebih

27

suka menggunakan pasal keranjang sampah (Psl 359 KUHP) untuk menjerat dokter dalam perkara pidana.

ADVERSE EVENT

STANDAR LAYANAN TERPENUHI RISIKO MEDIK

STANDAR LAYANAN TIDAK TERPENUHI

DIRECT CAUSATION

DAMAGES

UNFORESEEN RISK
BUKAN MAL PRAKTEK 28

FORESEEN RISK

MALPRAKTEK
DAMAGES

Melakukan ANTISIPASI

Tanpa ANTISIPASI

DIRECT CAUSATION

Kemungkinan-kemungkinan yang terjadi dalam asuhan medis

Asuhan medis

Hasil positif

Hasil negatif

Kesalahan (near miss)

Tidak ada kesalahan

Cedera

Tidak sembuh (meninggal)

Pasien sembuh (membaik)

Bukan kesalahan (kecelakaan medis/inherent risk)

Akibat kesalahan (kesalahan medis) Terkait dengan penyakit pasien yang berat

29

UPAYA DOKTER / RS

tindakan medis yang benar

FAKTOR (pos/neg) YG MEMPENGARUHI UPAYA DOKTER

kualitas obat

daya tahan

k o n d i s i
stadium penyakit virulensi

s a k i t
kepatuhan pasien

tindakan medis yang salah

TANGGUNGJAWAB DOKTER/RS

respon individual terhadap obat

DILUAR KEKUASAAN & KONTROL DOKTER SEHINGGA DOKTER TIDAK BERTANGGUNGJAWAB BERDASARKAN DOCTRINE OF IMPOSSIBILITY

30

Medicine is a science of uncertainty, an art of probabilities.

Silahkan dokter ditangkap jika benar-benar telah melakukan tindakan medis yang memenuhi rumusan tindak pidana, yaitu: 1. actus reus (adanya perbuatan tercela). 2. mens rea (adanya sikap batin intensional).
Silahkan dokter digugat apabila pasien mengalami kerugian krn dokter ingkarjanji atau tindakan melawan hukum yang dibuktikan dengan adanya: a. Res Ipsa Loqoitur atau b. Adanya 4 unsur D, yaitu: 1. Duty. 2. Dereliction of duty. 3. Damage. 4. Direct causation between damage & dereliction of duty.

31

SEBELUM TERBUKTI MASALAH YANG MUNCUL DALAM HUBUNGAN DOKTER - PASIEN LEBIH TEPAT DISEBUT

KONFLIK ATAU SENGKETA

32

PROSES TERJADINYA SENGKETA 1. PRA KONFLIK :

Adanya keadaan yang mendasari rasa tak puas (predisposing factor).
Adverse event bisa dijadikan predisposing factor.

2. KONFLIK :
Keadaan dimana para pihak menyadari adanya perasaan tidak puas yang dipicu oleh trigger factors.

3. SENGKETA :
Keadaan dimana konflik dinyatakan dimuka umum atau dilibatkannya pihak ketiga.

33

ALTERNATIF PENYELESAIAN
1. Lumping it: membiarkannya dan menganggap tak perlu diperpanjang. 2. Avoidance: memilih untuk tidak mau lagi berhubungan dengan pihak yang merugikan. 3. Coercion: salah satu pihak memaksakan solusi kepada pihak lain (mis: menggunakan debt collector atau preman). 4. Negotiation: berunding, dimana kedua belah merupakan pengambil keputusan. 5. Mediation: berunding dengan menggunakan pihak ketiga yang bertindak sebagai resource person, educator, catalyst atau translater untuk meluruskan & menemukan kompromi. 6. Arbitration: kedua pihak menyerahkan penyelesaian kpd pihak ketiga (arbitrator) dan sepakat menerima keputusan. 7. Adjudication: ada pihak ketiga (pengadilan yg mempunyai 34 kewenangan mencampuri masalah melalui vonis & eksekusi.

PENYELESAIAN KONFLIK LEWAT JALUR HUKUM

LOGIKA PASIEN

LOGIKA HUKUM

LOGIKA DOKTER

LOGIKA HUKUM bisa bergeser (berpihak) pada logika pasien atau pada logika dokter atau tidak pada keduanya
35

KONSEP HUKUM TENTANG HUBUNGAN TERAPETIK

`1.

2. 3. 4. 5.

6. 7.

8.
36

Merupakan hubungan kontraktual. Para pihaknya adalah Health Care Provider (dokter atau RS) dan Health Care Receiver (pasien). Diawali kesepakatan kedua pihak (asas konsensual). Diakhiri kesembuhan, hilangnya keluhan, dokter dipecat oleh pasien, pasien atau dokter meninggal dunia. Sebelum berakhir, pemutusan sepihak oleh pihak pasien dapat dibenarkan kapan saja, sedangkan oleh dokter tidak dibenarkan (kecuali ada alasan yang patut). Dari hubungan tersebut lalu muncul perikatan. Jenis perikatan inspannings verbintenis sehingga bentuk prestasi (kewajiban) dokter adalah memberikan upaya. Kontraprestasi yg menjadi kewajiban pasien boleh ditiadakan dalam hal kontrak cuma-cuma, tetapi kewajiban dokter tidak berkurang sedikitpun.

KESALAHAN DIAGNOSIS
Logika medik : 1. Tindakan diagnostik merupakan pekerjaan dokter yang paling sulit. 2. Diagnosis yang salah pasti menghasilkan terapi yang tidak sesuai dengan penyakit yang sebenarnya. 3. Fakta membuktikan bahwa angka kesalahan diagnosis di Teaching Hospital masih tinggi (di Amerika 17%).

4. Penunjang diagnostik canggih hanya bersifat mengurangi angka kesalahan, bukan meniadakan samasekali, disamping hasil dari alat penunjang diagnostik canggih itu sendiri masih bisa keliru. 5. Yang terpenting bagi dokter adalah bahwa dalam membuat diagnosis harus sesuai prosedur yang telah ditetapkan, yang pada intinya menggambarkan telah diterapkannya ilmu, 37 ketrampilan, pertimbangan dan kehati-hatian yang layak.

TANGGUNGJAWAB HUKUM
Criminal Responsibility:

Individual (bukan lembaga). Personal (hanya dokter yang melakukan malpratek).

Civil Liability:

Personal (jika dokter merupakan independent contractor). Dapat dialihkan ke ordinate (employer) berdasarkan doctrine of vicarious liability (jika dokter merupakan employee-physician). Ditanggung bersama RS berdasarkan kesepakatan (jika dokter merupakan dokter mitra).

Vicarious liability tidak sama dan sebangun dengan corporate liability !!! 38

TANGGUNG-GUGAT RS (CORPORATE LIABILITY)

RS merupakan artificial entity yang dapat melakukan perbuatan hukum (melalui stafnya).

Sebagai artificial entity maka RS dapat menjadi target gugatan manakala gagal mengimplementasikan kebijakan yang pantas.
Corporate liability dapat diterapkan manakala RS tidak melakukan langkah-langkah manajerial yang pantas atas bidang-bidang dibawah ini : 1. Hospital equipment, supplies, medication and food. 2. Hospital environment. 3. Safety procedures. 4. Selection and retention of employees and conferral of staff privileges. 5. Responsibilities for supervision of patient care.

39

KONSEP TANGGUNG RENTENG

Konsep tanggung-renteng didasarkan atas pemikiran sebagai berikut : 1. Untuk memberikan jaminan kepada pasien yang dirugikan bahwa ia pasti akan dapat menemukan pihak tergugat yang mampu membayar ganti rugi (solvent defendant atau deeper pocket) akibat kelalaian sub-ordinate (employee physician). 2. Untuk memberikan umpan balik kepada pihak ordinate, misalnya RS, agar memiliki rasa tanggung-jawab yang lebih besar dalam mengelola & mengawasi sub-ordinate (misalnya employee physician) supaya melakukan layanan medis yang lebih baik agar tidak merugikan pasien.
40

PREVENTION IS STILL THE BEST DEFENS AGAINST THE ACCUSATION OF MALPRACTICE.

(Morris, Moritz)

41

Jika kita terbang dengan domestic flight, kecelakaan pasti terjadi setelah terbang terus menerus selama 400 tahun tanpa 42 berhenti. Jadi lebih aman naik pesawat daripada masuk RS.

MEDICAL MALPRACTICE PROPHYLAXIS 1. Refuse to take the case (when you suspect medicolegal trouble may develop). 2. Never guarantee a cure. 3. Watch the time factor. 4. Watch the reverse time factor.

5. Keep up with the advance of medicine.

6. Do not be too advance. 7. Do not experiment. 8. Get the patients informed consent for all procedures.
43

9. Good housekeeping. 10. Employ at least ordinary skill and care

at all times.
11. When in doubt, seek consultations. 12. Cooperate with your profession. 13. Watch your patient relations. 14. Watch your public relations.
(Morris, Moritz)
44

TO ERR IS HUMAN HOW TO BUILD A SAFER HEALTH SYSTEM

45

UNDERSTANDING SAFETY
PERROW s NORMAL ACCIDENT THEORY :

Dalam sistem tertentu kecelakaan tak bisa dihindari.

Dalam industri yg komplek & berteknologi tinggi maka kecelakaan merupakan hal yang normal.
Kecelakaan dapat dicegah dengan desain organisasi dan manajemen yang baik. Mendefinisikan patient safety sbg upaya menghindari dan mencegah adverse outcome yang disebabkan oleh proses layanan serta meningkatkan outcome. Keselamatan (keamanan) pasien tidak hanya tertumpu pada person, peralatan atau departemen saja, tetapi juga pada interaksi komponen dan sistem.

HIGH RELIABILITY THEORY :

THE NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION :

46

PRINSIP-PRINSIP MERANCANG SISTEM YANG AMAN (SAFETY SYSTEM IN HEALTH CARE ORGANIZATIONS) 1. Provide Leadership. 2. Respect Human Limits in Process Design.

3. Promote Effective Team Functioning.

4. Anticipate the Unexpected.

5. Creating a Learning Environment.

47

PROVIDE LEADERSHIP :
- Perlu pemimpin yg mampu menjadikan patient safety sebagai prioritas tujuan organisasi (rumah sakit). - Mampu menjadikan patient safety sbg tanggungjawab setiap orang yang terlibat dalam organisasi. - Mampu merumuskan tugas-tugas dan ekspektasi yang jelas menyangkut patient safety. - Mampu menyediakan human and financial resources guna menganalisis error dan mendisain ulang sistem. - Mampu mengembangkan mekanisme yang efektif untuk mengidentifikasi dan mengatasi para profesional yang bekerja secara sembrono.
48

(Institute of Medicine)

RESPECT HUMAN LIMIT IN PROCESS DESIGN (HORMATI KETERBATASAN MANUSIA) :

- Rancang disain kerja yang aman (meliputi beban kerja, jam kerja, ratio pasien-perawat dsbnya). - Jangan mengandalkan memori (misalnya buat protap, checklist dsbnya). - Gunakan cara-cara pemaksaan agar fungsi-fungsi dilaksanakan dengan baik. - Ingat bahwa manusia tidak dapat selalu berada dalam keadaan waspada dalam jangka waktu yang lama. - Sederhanakan proses kunci. - Standardisasi proses-proses kerja (work processes).
49

(Institute of Medicine)

PROMOTE EFFECTIVE TEAM FUNCTIONING

- Latih terus menerus orang-orang yang diharapkan dapat bekerja dalam tim.

- Ikutsertakan pasien dalam mendisain patient safety dan proses pelayanan.

ANTICIPATE THE UNEXPECTED

- Gunakan pendekatan proaktif untuk memeriksa proses pelayanan dan mendisain ulang sebelum kecelakaan terjadi (misalnya menggunakan double-checking atau tiger team). - Improve access to accurate, timely information (rekam medis & laporan lab selalu berada disamping pasien). - Buat rancangan agar supaya error dapat terlihat.
50

CREATE A LEARNING ENVIRONMENT :

- Gunakan latihan-latihan simulasi bila mungkin. - Dorong agar orang mau melaporkan adanya error dan kondisi-kondisi bahaya. - Jangan menghukum orang yang mau melaporkan error. - Kembangkan kultur kerja agar komunikasi dapat terjadi secara bebas diantara berbagai tingkat otoritas. - Implementasikan mekanisme feed back dan gunakan error sebagai sarana pembelajaran.
51

(Institute of Medicine)

TERIMA KASIH

52