EPIDURAL HEMATOM

Oleh : GUSNARWIN

Pembimbing: Dr Bust mi S!BS Dr Is" n# r S!BS

B gi n$SM% Be# h % "ult s &e#'"ter n Uns(i h$ RSU ) in'el Abi#in B n# A*eh

&ATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kepada Allah SWT, atas berkat dan rahmad-Nya saya dapat menyelesaikan tulisan E!i#ur hem t'm . Tulisan ini diajukan sebagai salah satu prasarat mengikuti stase bedah syaraf program pendidikan dokter apesialis (PP S! pada Sub bagian bedah Pada kesempatan ini penulis juga mengu"apkan terima kasih yang sebesarbesarna kepada pembimbing saya ( r #ustami Sp#S dan r $skandar SP#S! yang telah membantu penulisan sehingga selesainya tulisan ini. %"apan terima kasih juga saya u"apkan kepada seluruh dokter bedah bagian&S'( #edah (ak.)edokteran %nsyiah&*S% r +ainoel Abidin #anda A"eh. Akhirnya penulis menyadari bah,a tulisan ini masih jauh dari kesempurnaan, maka penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan tulisan ini, sehinga bermanfaat bagi kita semua, amin.

#anda A"eh,-uni .//0 Penulis ( 1usnar,in !

DA%TAR ISI )ATA P2N1ANTA* 3333333333333333333333..i A(TA* $S$ 33333333333333333333333333ii P2N A4%5%AN 3333333333333333333333336 ANAT7'$ 3333333333333333333333333336 PAT7($S$7571$ 333333333333333333333333 . (*2)W2NS$ 333333333333333333333333338 '7*T$5$TAS 333333..333333333333333333.38 -2N$S )25A'$N 333333333333333333333333.9 %S$A 33333333333333333333333333333..9 1A'#A*AN )5$N$S 333333333333333333333.3.9 P2'2*$)SAAN 33333333333333333333333.3..: P2NAN1ANAN 3333333333333333333333.33..; )2S$'P%5AN 333333333333333333333333.3< A(TA* P%STA)A 3333333333333333333333.6/

EPIDURAL HEMATOM

PENDAHULAN 2pidural hematom (2 4! adalah perdarahan pada rongga antara lapisan dalam tulang kepala dan duramater. Sering disebabkan oleh trauma pada kepala yang menyebabkan robeknya pembuluh duramater, termasuk "abang A meningea media, = meningea media, dan pembuluh darah tulang tengkorak. Perdarahan yang berlanjut dan berkembang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra"ranial, herniasi tentorial, dan bahkan kematian. 2 4 dapat juga terjadi se"ara spontan tanpa didahului oleh suatu "edera kepala, biasanya oleh karena penyakit sistemik.

ANATOMI iba,ah tulang kepala terdapat duramater, yang terletak diatas struktur leptomeningeal ara"hnoid dan paimater. uramater terdiri dari dua lapisan, yang mana lapisan luar berperan sebagai suatu lapisan periosteal pada permukaan dalam tulang kepala. Saat seorang tumbuh de,asa, dura menjadi lebih melekat ke tulang kepala, sehingga mengurangi frek,ensi terjadinya 2 4. Pada bayi tulang kepala lebih lentur dan jarang terjadi fraktur. 2 4 dapat terbentuk ketika dura terpisah saat terjadi benturan kepala. ura melekat lebih erat pada bagian sutura yang menghubungkan bagian-bagian tulang tengkorak, sutura "oronaria ( tulang frontal dan parietal!, sutura sagitalis (kedua tulang parietal!, dan sutura lamboidea (tulang parietal dan o""ipal!.

PATO%ISIOLOGI Sekitar 0/->/? 2 4 terjadi pada daerah temporoparietal dimana fraktur tulang kepala akan men"ederai A 'eningea media atau "abang-"abanya pada dura. Sedang 2 4 pada daerah frontal dan o""ipital terjadi sekitar 6/?, yang biasanya meluas ke supra dan infra tentorium. 2 4 hampir selalu berhubungan dengan "edera kepala, kebanyakan 2 4 terjadi akibat fraktur tulang kepala yang mengakibatkan rupture atau laserasi pada pembuluh arteri yang terletak disepanjang bagian dalam tulang kepala antara tulang kepala dan duramater. 5okasi yang tersering untuk terjadinya 2 4 adalah pada daerah temporoparietal, dimana pada daerah tersebut "abang anterior dan posterior arteri meningea media, bahkan "abang utamanya dapat terjadi laserasi. Akibat laserasi arteri tersebut darah dapat berakumlasi di daerah laserasi, perdarahan ini jarang meluas mele,ati garis sutura disebabkan karena ketatnya lapisan periosteum pada batas sutura tersebut. 2 4 biasanya bersumber dari perdarahan pada arteri, namun perdarahan yang berasal dari @ena terjadi pada 6&8 kasus. *obekan pada sinus @enosus yang menyebabkan 2 4 pada daerah parietal-o""ipital atau pada fosa posterior. Perdarahannya biasanya lebih ke"il dan perjalananya tidak progresip, biasanya diobati se"ra nonbedah. =enous 2 4 ini hanya terjadi akibat suatu fraktur depress yang menekan dura sehinga membuat suatu rongga untuk berakumulasinya darah. Pada anak-anak terjadinya 2 4 sangat jarang berhubungan dengan fraktur tulang kepala karena tulang kal@aria masih memiliki elastisitas yang baik Terjadinya 2 4 tanpa adanya trauma pen"etusnya pernah dilaporkan ,alau hanya sedikit. 2 4 spontan ini biasanya disebabkan oleh penyakit infeksi pada tulang kepala, malformasi pembuluh darah pada duramater, dan bisa oleh karena proses metastase pada tulang kepala. Spontaneus 2 4 dapat juga terjadi pada pasien-pasien degan kelainan pembekuan darah yang berhubungan dengan penyakit primernya, seperti penyakit hati yang lanjut, alkoholisme yang kronis, dan penyakit-penyakit lain yang berhubungan dengan disfungsi faktor pembekuan.

=olume 2 4 yang meluas dapat menimbulkan suatu pergeseran parenkim otak dan herniasi. Penekanan pada jaringan otak dapat mengenai syaraf karnial $$$, sehingga menyebabkan dilatasi pupil ipsilateral dan kontralateral hemiparesi atau suatu respon motorik ekstensor. 2 4 biasanya stabil dan men"apai ukuran maksimal dalam hitungan menit setelah ke"elakaan, #oro@i"h mengambarkan progresipitas 2 4 pada <? pasien terjadi dalam .9 jam pertama, perdarahan yang berulang atau perdarahan A oozingB di asumsikan sebagai penyebab pekembangan progresi@atas ini.

%RE&UENSI i Amerika SerikatC 2 4 terjadi 6-.? dari seluruh kasus trauma kepala dan sekitar 6/? pasien menunjukkan gejala koma traumatik. ata $nteranasional C tidak ada data diketahui, namun diperkirakan frek,ensinya tidak berbeda jauh dengan Amerika Serikat. MORTALITAS 'ortalitas rate-nya berkisar antara :-98? Tingkat kesadaran selama operasi sangat berhubungan dengan mortalitas rateD pada pasien yang sadar mortalitas /?. #ilateral 2 4 memilii mortalitas rate 6:-./? 2 4 fosa posterior memiliki mortalitas rate sebesar .;? Tinginya angka mortalitas rate berhubungan denganC o %sia lanjut o Adanya lesi intradura o 5okasi temporal o 'eningkatnya @olume hematom o Eepatnya progresipitas gambaran klinik

Abnormalitas pupil

o 'eningkatnya tekanan intra "ranial ($EP! o 'enurunya 1lasgo, "oma s"ale (1ES! )ematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan karena herniaasi un"al

+ENIS &ELAMIN 2 4 lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan rasio laki-laki dan ,anita 9C6

USIA 2 4 jarang pada usia lebih muda dari . tahun 2 4 juga pada orang usia lebih tua dari ;/ tahun sebab dura sangat melekat pada tulang kal@aria. Pasien dengan usia lebih ke"il dari : tahun dan lebih tua dari :: tahun memiliki angka mortalitas rate yang tinggi. Pasien dengan usia lebih ke"il dari ./ tahun yang sekitar ;/? dari kasus 2 4.

GAMBARAN &LINI& 2 4 memiliki gambaran klinis yang klasik pada sebagian kasus (6/-.0?! pasien "edera kepala, gambaran klasik meliputiC Segera hilang kesadaran setelah ke"elakaan (5oss of Eons"iousness! iikuti dengan A5u"id $nter@alB selama beberapa jam )emudian, diikuti dengan kontralateral hemiparesis, dilatasi pupil ipsilateral

#ila tidak dilakukan tindakan segera maka dapat berlanjut menjadi de"erebrasi rigidity, 4erniasi tentorium (4NT!, respirasi distress dan bahkan kematian. eteriorisasi biasanya terjadi dalam beberapa jam, tapi dapat juga terjadi dalam beberapa hari dan bahkan beberapa minggu (makin panjangnya inter@al sampai terjadinya deteriorisasi biasanya karena perdarahan @ena!.

)ontralateral hemiparese tidak selalu ditemui, terutama pada 2 4 yang terdapat pada lokasi selain lateral atas hemispare. #ergesernya otak menjauhi masa perdarahan dapat menimbulkan tekanan A"erebral pedun"leB pada tentorium disebelahnya yang dapat menimbulkan gejala ipsilateal hemiparese yang disebut (enomena )ernohanFs (tanda lokasi yang palsu!. ;/? pasien dengan 2 4 menunjukan gejala dilatasi pupil, >:? dilatasi pupil pada ipsilateral. Tidak dijumpainya gejala hilang kesadaran (57E! terdapat pada ;/? pasien. Tidak dijumpainya gejala lu"id inter@al pada ./? pasien, harus hati-hati karena gejala lu"id inter@al dapat juga dijumpai pada keadaan lain, termasuk pada subdural hematom (S 4!. 2 4 harus di"urigai pada setiap pasien yang mengalami "edera kepala, Walaupun gambaran klasik lu"id inter@al antara hilang kesadaran pada saat ke"elakaan dan suatu penurunan status mental terjadi pada 6/-88? dari kasus, alterasi dari derajat kesadaran dapat dipresentasikan se"ara beragam. 2 4 pada fosa posterior menunjukkan progresipitas yang sangat "epat atau lambat dari gejala yang minimal bahkan sampai terjadi kematian dalam hitungan menit. Setelah ke"elakaan, pasien bisa hilang kesadaran dan pasien dapat sadar kembali atau bahkan tetap tidak sadar. PEMERI&SAAN S"hedel foto #iasanya didapati adanya tanda fraktur pada tulang kepala, ,alau 9/? kasus 2 4 terjadi tanpa dijumpai adanya fraktur, pada keadaan ini biasanya usia penderita diba,ah 8/ tahun. Eer@i"al foto (oto "er@i"al biasanya sangat penting disebabkan resiko akan adanya "edera leher yang berhubungan dengan timbulnya 2 4. ET-S"an

ET s"an dapat menunjukkan lokasi, @olume, dan "edera intra"ranial. 1ambaran hipodense yang irregular mengindikasikan adanya 2 4 dengan perdarahan aktif. 1ambaran Et s"an klasik 2 4 dapat dijumpai pada >9? kasusC 1ambaran berbentuk bi"on@eG (lenti"uler! dekat tulang, pada 66? kasus sisi dekat tulang berbentuk kon@eks dan sepanjang otak berbentuk lurus, dan :? berbentuk bulan sabit A"resent shapeB menyerupai subdural hematom. 2 4 biasanya menunjukkan gambaran densitas yang seragam dengan tepi yang tegas pada beberapa potongan "t s"an, sangat tipis dan berdekatan dengan tabula interna. Adanya gambaran udara pada 2 4 harus di"urigai akan fraktur sinus atau tulang mastoid.

PENANGANAN Pengobatan 2 4 tergantung pada beberapa faktor. Pengaruh buruk pada jaringan otak disebabkan efek masa yang menyebabakan distorsi jaringan otak, herniasi otak yang mengan"am ji,a, dan peningkatan tekanan intra kranial. Ada . pilihan pengobatan pada pasien 2 4 C 6. $nterpensi bedah segera. .. Pengobatan konser@tif. 7bser@asi klinik yang ketat dengan kemungkinan e@akuasi dikemudian ,aktu, karena @olume 2 4 dapat berkembang meluas se"ara "epat dibanding subdural hematom. Tidak semua kasus 2 4 memerlukan tindakan bedah segera, jika lesinya ke"il dan pasien dalam kondisi neurologik yang baik, mengobser@asi pasien dengan pemeriksaan neurologik yang berulang-ulang dapat dilakukan. ET s"an untuk pemantauan dapat dilakukan untuk melihat peningkatan hematom jika sebelumnya pasien mengalami deteriorisai. -ika didapatkan peningkatan @olume dengan "epat maka operasi diindikasikan.

Penanaganan #edah $ndikasi tindakan bedah pada 2 4 C 6. Adanya tanda-tanda symptom 2 4 .. Adanya symptom 2 4 dengan ketebalan H6 "m atau @olume H .:"", karena 2 4 dengan keadaan seperti ini akan sulit diabsorbsi oleh pasien. 8. 2 4 pada pasien anak-anak lebih beresiko dibanding penderita de,asa karena ruang yang terbatas untuk hematom. 2 4 dengan @olume H.: "" atau ketebalan H6 "m, adanya Amidline shiftB H:mm, diindikasikan untuk operasi, sebab kebanyakan pasien dengan keadaan tersebut akan makin memperburuk kesadaran dan tanda lateralisasinya. 5okasi hematom juga menjadi suatu faktor penting untuk memutuskan tindakan operasi. 4ematom di daerah temporal jika besar dan meluas dapat menimbulkan herniasi un"al dan terjadinya deteriorisai yang "epat. Pada masa sebelum era ET s"an, burrhole eksplorasi sering dilakukan terutama ketika pasien menunjukkan gejala lateralisasi dan deteriorisasi yang "epat. Setelah adanya tehnik ET s"an yang "epat, burrhole eksplorasi ini telah jarang dilakukan. Sekarang, burrhole eksplorasi dilakukan pada pasien dengan tanda lateralisasi, adanya bukti klinik peningkatan tekanan intra kranial yang tidak mungkin dilakukan ET s"an karena hemodinamik yang tidak stabil dan&atau pasien yang memerlukan tindakan inter@ensi bedah karena trauma sistemik. Tujuan tindakan bedah adalahC Pengambilan "lot, untuk menurunkan tekanan intra kranil dan meminimalisasi efek fokal masa. 4emostasis, koagulasi perdarahan jaringan lunak (@ena dan @ena dura!. mengunakan Abone ,aGB pada perdarahan intra diploid (arteri meningea media! 'en"egah reakumulasi, melakukan jahitan gantung dura.

EDH FOSSA POSTERIOR 2 4 di fosa posterior yang sering berhubungan dengan laserasi sinus @enosus lateralis, hampir selalu memerlukan tindakan e@akuasi disebabakan terbatasnya rongga yang ada dibandingkan dengan bagian supratentorial. Sumber perdarahan biasanya tidak dijumpai, tapi adanya ke"enderungan robekan pada dural sinus. Tindakan e@akuasi bedah diindikasikan pada "edera dengan gambaran symptomatik jelas.

DELAYED EPIDURAL HEMATOM (DEDH) Suatu 2 4 a,alnya tidak tanpak pada pemeriksaan ET s"an, tapi akan tanpak pada pemeriksaan ET sa"n kali berikutnya. Se"ara teori faktor resiko untuk terjadinya 2 4 termasuk yang berikut iniC 6. Penurunan tekanan intra"ranial se"ara medis (osmotik diuretik! dan&atau se"ara tindakan operatip dengan mene@akuasi hematom kontralateral yang megurangi efek tanponade. .. Eepatnya mengkoreksi syok. 8. Eoagulopathi

&ESIMPULAN 2 4 merupakan perdarahan pada rongga antara dura dan tulang kepala, yang akan memberikan gejala klinik yang biasanya klasik. Walau sebagian akan menunjukkan gejala yang berbeda. 2 4 harus segera mendapatkan penanganan yang "epat, mengigat 2 4 dapat menunjukkan gejala penurunan kesadaran dan bahkan menimbulkan kematian dalam jangka ,aktu yang tidak kita perkirakan. Adanya perkembangan era ET S"an telah sangat membantu untuk mendiagnosa dan menentukan tindakan terhadap pasien se"ara "epat. Walaupun tindakan #urrhole eksplorasi telah jarang digunakan, namun pada kasus-kasus tertentu yang tidak memungkinkan untuk dilakukan ET s"an, maka tindakan #urrhole masih sangat membantu.

&EPUSTA&AAN 6. 1reenberg 'S, 4andbook of Neurosurgery, fifth ed, Thieme 'edi"al Publishers, Ney Iork, .//6, PD;;/-. .. *osenfeld -=, Watter A, Neurosurgeery in the tropi"s, first ed, 'a"millan edu"ation 5T , 5ondon, .///, pC:> 8. 'endelo, A , Era,ford P-, Primary and se"ondary brain injury in 4ead $njury, first ed, "hapman J 4all 'edi"al, Eambridge, 6<<0,pC<0-> 9. e'edi"ine- 2pidural 4ematom C Arti"le by ouglas ) '" onald,' :. e'edi"ine- 2pidural 4ematomC Arti"le by aniel Pri"e,' ;. e'edi"ine- 2pidural 4ematom C Arti"le by 2d,ard 4ogan,'