SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Kewarganegaraan No. KTP Pasport/ Dokim Alamat Tempat Tinggal Domisili : IR.Soelamto : Bondowoso 07-03-1966 : Wiraswasta : Indonesia : 5103010703660001 :: Jl. Raya Kuts No 68 Lingkungan Abian Base Kute : River Side Residence Blok A-8 Jl.Raya Dalung Sempidi Kuta Utara Badung : Vicky Rosalie Girardot : Denpasar, 21 September 2000 : Perancis : 13 BB 15 259 : 21 05 2018

Nama Tempat/Tgl. Lahir Kebangsaan No. Passport Masa Berlaku Passport

Sebagai sponsor bertanggung jawab penuh atas segala : 1. Tingkah laku dari orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia. 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke luar negeri. Demikian permintaan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya dan jika keterangan di atas tidak seusai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Hormat Saya

IR. Seolamto