LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Tn, AM : 25 tahun : Laki-laki : Jl. Sutoyo S Gg. Rahayu RT. 10/01 Kelurahan plambuan Banjarmasin Pendidikan Agama Suku Status MRS : SD : Islam : Banjar/Indonesia : Belum Kawin : 11 Desember 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Alloanamnesa tanggal 11 Desember 2013 jam 10.45 WITA dengan Tn Ahmad (kakak kandung pasien) dan autoanamnesa dengan pasien jam 11.30 WITA A. KELUHAN UTAMA Mengamuk KELUHAN TAMBAHAN Sering melamun, pendiam, mendengar bisikan, suka memecahkan kaca, susah tidur berbicara tidak sesuai dengan pertanyaan.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis : Sejak pertengahan tahun 2008, pasien sempat mengkonsumsi obatobatan terlarang selama 5 bulan. Menurut keluarga, obat-obatan yang

dikonsumsi adalah jenis LL dan PHD. Setelah itu, pasien dibawa oleh keluarganya berobat ke dokter dan dirawat jalan dan menurut keluarga pasien sembuh dan membaik. Akan tetapi, pada awal tahun 2009, pasien mengonsumsi lagi obat-obatan terlarang tersebut dan akhirnya di penjara selama 8 bulan. Semenjak keluar dari penjara (akhir 2009), keluarga mengatakan pasien menjadi sering marah-marah, sering melamun, dan pasien juga menjadi lebih sering diam. Selain itu, konsentrasi pasien menjadi berkurang. Menurut keluarga karena perilaku pasien yang berubah, pasien diceraikan oleh istrinya pada pertengahan tahun 2010. Sejak akhir tahun 2012, pasien dikeluhkan sering menjawab pertanyaan yang tidak sesuai dengan yang ditanyakan. Keluhan tersebut terus berlanjut, sampai pada akhirnya tanggal 7 Desember 2013, pasien menjadi suka mengamuk. Pasien mengamuk tanpa alasan yang jelas. Apabila mengamuk, pasien suka memecahkan kaca dan menghambur-hamburkan pecahan kaca tersebut di jalanan. Menurut keluarga, pasien mengalami gangguan pada tidurrnya. Saat pasien tidak tidur pasien biasanya hanya diam dan melamun. Akan tetapi pasien tidak pernah berusaha untuk menyakiti orang lain maupun dirinya sendiri. Bila di rumah, pasien sering terlihat melamun dan memiliki tatapan mata yang kosong. Menurut keluarga, pasien

tidak pernah bercerita mendengar bisikan maupun melihat bayangan. Pasien juga tidak pernah terlihat bicara dan tetawa sendiri. Pasien juga tidak pernah terlihat marah-marah tanpa sebab. Nafsu makan pasien dalam batas normal.

Autoanamnesis : Pasien datang dengan keluhan mendengar bisikan. Bisikan berupa suruhan untuk memakai taring dan berpakaian yang berwarna merah. Bisikan berupa suara perempuan dan laki-laki. Menurut pasien, suruhan tersebut tidak pernah menyuruh pasien untuk membunuh orang maupun bunuh diri. Pasien menyangkal pernah mengamuk dan memecahkan kaca. Ketika diajukan pertanyaan pasien selalu menjawab hal-hal yang tidak sesuai dengan pertanyaan. C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah menderita keluhan serupa.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Perinatal Tidak didapatkan data yang mendukung. 2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal ( 0-1 tahun) . Tidak didapatkan data yang mendukung. 3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (> 1 -11 tahun )

Tumbuh kembang terlambat. Pasien baru bisa berbicara normal umur 11 tahun. Pasien selalu tinggal kelas seiap 1 tahun, dan baru menyelesaikan SD setelah 12 tahun. 4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir (pubertas sampai remaja) Sikap pasien terhadap saudara biasa saja layaknya hubungan bersaudara. Pasie merupakan orang yang sennag bergaul dan tidak terlalu suka menyendiri. 5. Riwayat pendidikan Pasien selalu tinggal kelas setiap 1 tahun, dan baru bisa menyelesaikan SD selama 12 tahun. 6. Riwayat pekerjaan Pasien tidak bekerja. 7. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA Genogram

Keterangan : Laki laki Perempuan

Penderita

Os adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Ada keluhan seperti ini dalam silsilah keluarga yakni tante pasien.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Saat ini pasien tinggal dengan tante dan seluruh saudaranya.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit. Pasien menggambarkan sakitnya sebagai orang yang baik-baik saja.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Seorang laki-laki dengan postur tubuh kurus, tinggi sedang, kulit sawo matang. Pasien tampak rapi dan terawat. Pasien tak tampak seperti orang yang mengalami masalah kejiwaan. 2. Kesadaran Jernih 3. Perilaku dan aktivitas motorik Hiperaktif 4. Pembicaraan Inkoherren

5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif

6.Kontak Psikis Kontak (+) wajar (+) bisa dipertahankan

B. KEADAAN

AFEKTIF,

PERASAAN,

EKSPRESI

AFEKTIF,

KESERASIAN DAN EMPATI 1. Afek(mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Empati : Meluas : Senang, senyum : Inappropriate : Dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran : jernih 2. Orientasi : Waktu Tempat Orang 3. Konsentrasi : kurang 4. Daya ingat : Jangka panjang Jangka pendek Segera : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : sesuai dengan tingkat pendidikan formal pasien.

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi A/V: (+/-)

2. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-)

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir : a. Produktivitas : b. Kontinuitas : Berbicara spontan dan lancar . Kadang relevan kadang tidak.

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikir : a. Preocupasi : (-) b. Waham : (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS Tidak terganggu G. DAYA NILAI a. Daya norma sosial : Mengganggu dan membahayakan orang lain b. Uji daya nilai c. Penilaian realita : Baik : Baik

H. TILIKAN T2 : pasien sadar bahwa dirinya sakit, tetapi pasien juga meyangkal

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan Umum : Baik Tanda vital : TD : 160/100 mmHg N : 82 x/menit

RR : 18 x/menit T Kepala Mata : 36,5 C

: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, refleks cahaya +/+

Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/- epistaksis (-) Mulut Leher Thoraks : mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

I : bentuk simetris P : fremitus raba simetris P : Pulmo : sonor Cor : batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/Cor : S1S2 tunggal

Abdomen

I : simetris P : hepar/lien/massa tidak teraba P : timpani A : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor +/+ Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS N 1-XII : normal

Gejala rangsang meningeal : tidak ada Gejala TIK meningkat Refleks patologis Refleks fisiologis : tidak ada : tidak ada : normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa Terdapat riwayat mengamuk seperti melempar dan menghamburkan barang-barang. Terdapat riwayat mengancam menyakiti maupun orang lain. Terdapat riwayat keluyuran keluar rumah. Terdapat gangguan tidur dimana pasien sering terbangun di malam hari

Autoanamnesa Kontak (+) wajar(+) dapat dipertahankan

 Pembicaraan Afek Ekspresi fasial Empati Keserasian Arus pikir Tilikan Penilaian realita

: asosiasi longgar, logore : hyperthym : kadang tertawa dan kadang marah : dapat dirabarasakan : appropriate : spontan, flight of ideas : T1 : terganggu

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F 31.2) 2. Aksis II 3. Aksis III 4. Aksis IV 5. Aksis V : none : none : Masalah keluarga (diceraikan oleh istri) : GAF scale 80-71

VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Hipetensi stage 2. 2. Psikologik

10

Kontak dan kewajaran baik, afek hyperthym, pembicaraan logore dan asosiasi longgar tilikan derajat 1, penilaian realita tentang diri sendiri terganggu, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual waham keberasaran, arus pikir kontinuitas flight of ideas, pengendalian impuls terganggu. 3. Sosial Keluarga Stressor keluarga.

VIII. PROGNOSIS Diagnosis penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat herediter Usia saat menderita Pendidikan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologi Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat Kesimpulan : dubia ad bonam (afektif bipolar) : dubia ad malam (kronis) : dubia ad bonam (senang bergaul) : dubia ad bonam (pergaulan) : dubia ad malam (Tante pasien) : dubia ad malam (20 tahun) : dubia ad malam (SD) : dubia ad malam (belum menikah) : dubia ad bonam (ekonomi baik) : dubia ad bonam (rukun dengan saudara) : dubia ad malam (ada hipertensi) : dubia ad bonam (tidak pernah dirawat) : dubia ad malam (putus minum obat) : dubia ad malam

11

IX. RENCANA TERAPI Psikofarmaka : Haloperidol 3x1,5mg, clorilex 3x25mg, THP 3x2mg, Elizac 1x20mg (1-0-0). Psikoterapi Religius Rehabilitasi Laboratorium : Support terhadap penderita dan keluarga : Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian : sesuai bakat dan minat (tes psikotes) : darah rutin dan kimia darah, urine

X. DISKUSI Gangguan afektif bipolar merupakan salah satu dari beberapa gangguan afek/mood. Gangguan ini adalah perubahan suasana perasaan atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan afek ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut. Gangguan afektif bipolar tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana efek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan enersi dan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua

12

jenis kelamin kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang-ulang, dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien yang mempunyai juga episode depresi sekalisekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.1,2 Pada penderita ini, terdapat perubahan afek campuran yaitu sering mengamuk, beniat bunuh diri, tidak bisa diam, menganggap dirinya orang penting, dan pembicaraan bersifat logore. Secara spesifik digolongkan ke dalam Afektif bipolar kini manik dengan gejala psikotik (F31.2) dimana diagnosis ditegakkan apabila Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2) dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. Dari alloanamnesis dan autoanamnesis ditemukan pasien tidak bisa diam (mondar-mandir), mengamuk, sering marah-marah tanpa sebab. Selain itu terdapat gejala yang menganggap dirinya sebagai orang penting (waham kebesaran). Pasien juga terdapat gangguan progresi pikiran berupa flight of ideas (pikiran yang berloncat-loncat) dan pembicaran yang bersifat logore dan berasosiasi longgar. Gejala-gejala ini sudah berlangsung kurang lebih dua bulan belakangan ini. 1,2 Pada pasien ini dijumpai beberapa gejala positif seperti kesadaran yang berubah, pembicaraan logore dan asosiasi longgar, perilaku hiperakif, afek hyperthym, ekspesi afektif kadang marah kadang tertawa, arus pikiran berloncat-

13

loncat (flight of ideas). Pada pasien juga terdapat halusinasi auditorik dan visual, waham kebesaran. Pada penilaian realita pada pasien juga mengalami gangguan dimana pasien mengungkapkan hal-hal yang tidak pernah di alaminya. Pasien juga seing melakukan hal-hal aneh seperti membungkus wajahnya menggunakan tisue toilet yang menurut pasien, ia adalah seorang mumi. Pada pasien ini diberikan terapi berupa clorilex 3x 25mg, CPZ (Chlorpromazin) 100mg (0-0-1), HLP (Haloperidol) 3x5mg, THP

(Trihexypenidil) 3x2mg, Carbamazepin 3x200mg. Idealnya, pada pasien dengan gangguan afektif bipolar yang disertai dengn gejala psikotik, diberikan obat jiwa berupa antipsikotik dan antimania. Teori tersebut sesuai pada kasus ini, yakni diberikan obat antipsikotik halloperidol dan chlorpromazin, sedangkan obat antimania yang diberikan ialah clorilex dan carbamazepin. Pada pasien ini juga diberikan terapi trihexypenidil dengan tujuan mengurangi efek samping EPS pada pasien ini, karena pasien ini mendapatkan halloperidol sebagai terapi antipsikotiknya, sedangkan THP terkenal sebagai obat pencegah EPS yang paling sering digunakan dan efekif, dimana obat ini juga memiliki efek antipsikotik.3 Terapi psikofarmaka yang diberikan untuk penderita ini adalah chlorpromazine yang merupakan antipsikotik dengan efek sedatif yang kuat sehingga khusus untuk mengatasi gangguan tidur, kegelisahan pada penderita ini. Haloperidol yang merupakan antipsikosis yang khusus unutk menghilangkan gejala psikotik primer berupa waham dan halusinasi yang kuat pada penderita ini. Efek primer obat ini memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal.3,4

14

Berdasarkan penggolongannya, obat antipsikosis dibedakan menjadi 2 jenis, yakni golongan tipikal dan atipikal. Dimana contoh obat antipsikosis golongan tipikal ialah CPZ, THP dan HLP, dimana mekanisme kerja obat antipsikosis golongan ini iaah memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron diotak, khususnya sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal, sehingga efektif untuk gejala positif. Sedangkan contoh obat antipsikosis golongan atipikal ialah supiride, clozapine, olanzapine, risperidon, aripiprazol, dimana obat

antipsikosis golongan ini memiliki mekanisme berafinitas terhadap dopamine d2 reseptor juga terhadap serotonin 5 HT2 reseptor, sehingga aktif untuk gejala negatif.4 Pada pasien dalam kasus ini yang paling menonjol pada gejala kelainan jiwanya ialah gejala positif, sehingga pemberian obat antipsikotik tipikal merupakan pilihan yang paling tepat. Pada kasus ini diberikan obat golongan antipsikotik tipikal berupa CPZ, HLP dan THP. Sedangkan untuk obat antimania mekanisme kerjanya ialah dengan mengurangi dopamine receptor supersensitivity,dengan cara meningkatkan cholinergic muscharinic activity serta menghambat kolinergik secara kimia, dan menghambat cyclic AMP danfisfoinositides sehingga akan mengurangi jumlah seretonin dalam celah sinaps neurons yng bepengaruh terhadap munculnya gejala mania.4 Pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) diperlukan karena efek samping obat antipsikosis salah satunya adalah hepatotoksik. Selain melalui pemeriksaan

15

laboratorium, dapat juga dari pemeriksaan fisik berupa tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik.4 Psikoterapi dianjurkan pemberian suportif pada penderita dan keluarga agar mempercepat penyembuhan penderita dan untuk rehabilitasi disesuaikan dengan tes psikologi sehingga bisa dipilih metode yang sesuai.3 Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, stressor psikososial, pendidikan, lingkungan sosial, organobiologik, dan pengobatan psikiatrik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Saddock B.J., Saddock V.A. Bipolar Affective Disorder . In: Kaplan & Saddocks Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2007. 2. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. 2001. p.61-2. 3. Maramis, W.F., Maramis A.A. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Airlangga University Press 2009.

16

4. Maslim R. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Nuh Jaya: Jakarta. 2007.

17