ASSESSMENT UROLOGY

2 AGUSTUS 2014
M. Rendy Rinanda
I1A009041

BAGIAN UROLOGI SMF ILMU BEDAH

RSUD ULIN BANJARMASIN/FK UNLAM
BANJARMASIN
Agustus, 2014

IDENTITAS

Nama
: Ny. B
Umur
: 50 tahun
Pekerjaan
: Petugas Administrasi
Alamat
: Cendrawasih Rt 20, Banjarmasin
RMK
: 1 11 33 62
Datang ke IGD : 31 July 2014

ANAMNESIS
Keluhan utama: sakit pinggang sebelah kri
Riwayat penyakit sekarang
nyeri hebat pada pinggang sebelah kiri, hilang timbul
sejak 1 tahun yang lalu namun memberat sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan tajam seperti
ditusuk-tusuk terutama saat bergerak dan menjalar
sampai ke lipatan paha sebelah kiri. Saat serangan,
pasien merasa sangat lemas dan nyeri yang dialami
pasien hingga menggangu aktifitas. Nyeri berkurang
jika pasien berbaring dan banyak minum air putih.
3

Pasien juga mengeluhkan BAK berdarah sekitar

1 minggu yang lalu, namun sekarang BAK
berdarah sudah berkurang. Pasien rutin
mengkonsumsi obat analgesik yang dibeli
diapotik. Keluhan juga disertai mual dan nyeri
ulu hati.
Sejak 1 tahun pasien mengatakan BAK nya
sering tetapi sedikit-sedikit, terutama pada
malam hari pasien sering terbangun untuk BAK,
saat ingin BAK dan setelah selesai BAK terasa
sakit.

BAB normal, tidak ada diare maupun konstipasi,

warna feses coklat, keluhan penyerta disangkal,
nafsu makan baik.
Pasien merupakan pasien poli urologi yang
sebelumnya didiagnosis dengan kista ginjal,
ukuran kista dikatakan sebesar 3x3 cm dan
hanya diberikan obat untuk mengurangi nyeri.

RPD

Keluhan
ISK

serupa (+).

(-)
Dispepsia (+)

RPK

Keluhan

serupa (-)
Batu saluran kencing (-)
ISK (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tanda Vital
:
TD
: 130 / 80 mmHg
N
: 82 x/menit
RR
: 20 x/menit
T
: 36,9 C

Kepala / Leher
Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pe JVP (-), pe> KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi
: FV simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Sn. Vesikular, Rh (-/-), Wh (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi
: supel, H/L/M tidak teraba
Perkusi : timpani.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-), parese (-)

CVA
Inspeksi : jejas (-/-), hematoma (-/-)
Palpasi : massa teraba (-/-), nyeri tekan (-/+)
Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/+)
Flank Area
Inspeksi : massa (-/-), hematoma (-/-), jejas (-/-)
Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/+)
Suprapubik
Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-), hematoma (-), massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Genitalia
OUE : bloody discharge (-), edema (-), batu (-), kateter (+)
P : Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi kenyal. Batu (-)

FOTO KLINIS

RT
I : Hemoroid (-), laserasi (-), massa (-)
P:

Tonus

sfingter ani menjepit kuat

BCR (+)
Mukosa licin
Ampulla tidak kolaps
Massa (-)
Nyeri tekan (-)
Handscon : feces (+), blood (-), mucus (-)

PEMERIKSAAN DARAH
31 July 2014
HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Hemoglobin

12

14,0-18,0

g/dl

Leukosit

5,4

4,0-10,5

ribu/ul

Eritrosit

4,29

4,5-6,0

juta/ul

Hematokrit

38,7

42,0-52,0

vol%

Trombosit

210

150-450

ribu/ul

RDW-CV

14,6

11,5-14,7

MCV

90,4

80,0-97,0

fl

MCH

27,9

27,0-32,0

pg

MCHC

31,0

32,0-38,0

PEMERIKSAAN DARAH

31 July 2014

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Hasil PT

9,7

9,9-13,5

Detik

INR

0,86

Kontrol PT
Hasil APTT

11,4
20,7

22,2-37,0

Kontrol APTT

26,1

GDS
SGOT

137
37

<200
0-46

mg/dl
U/I

SGPT
Ureum

57
19

0-45
10-50

U/I
mg/dl

Kreatinin
Asam Urat

0,7
4,7

0,7-1,4
3,4-7,0

mg/dl
mg/dl

Chol Total

218

150-220

mg/dl

Detik

PEMERIKSAAN URIN
31 JULY 2014

HASIL

NILAI NORMAL

Kuning-keruh

135-146

BJ

1.015

1.005-1030

pH

7.0

5.0-6.5

Keton

Negative

Negative

Glukosa

Negative

Negative

Protein

Negative

Negative

Darah Samar

Negative

Negative

Nitrit

Negative

Negative

0,2

0,1-1,0

Negative

Negative

Warna kekeruhan

Urobilinogen
Leukosit

SATUAN

PEMERIKSAAN URIN
31 JULY 2014

HASIL

NILAI NORMAL

Leukosit

0-1

0-3

Eritrosit

0-1

1.005-1030

Silinder

Negative

Negative

+1

+1

Bakteri

Negative

Negative

Kristal

Negative

Negative

Lain-lain

Negative

Negative

Epitel

SATUAN

RESUME

Pasien perempuan, usia 50 tahun, datang dengan keluhan sakit

dipinggang kiri sejak 1 minggu yang lalu dan gangguan BAK,
yaitu BAK berdarah, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan
mual.
Lab darah terakhir: Hb : 12 g/dl, Leukosit : 5,4 ribu/ul, trombosit :
210 ribu/ul, ureum: 19 mg/dl, Creatinin: 0,7 mg/dl.

Diagnosis kerja : Kolik Renal

Diagnosis etiologi : Susp. Ginjal Polikistik

Diagnosis komplikasi : -

Diagnosis penyerta : Sind.Dispepsia

PLANNING

USG lower abdomen

USG Urologi
BNO-IVP
Obs TNRS
RL 20 tpm
Analgetik
H-2 Blocker
18

Terima Kasih