VISUM ET

No.VER: 1196

REPERTUM
/VER/SK-01/KFM/XI/2013

PRO JUSTITIA
-----Saya
yang
NIP.
pemerintah pada
delapan
bertempat
di

bertandatangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik

197503242006041002 dan Aris Munandar sebagai pemeriksa, Dokter
RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal dua puluh
November dua ribu tiga belas, pukul dua puluh Waktu Indonesia Barat,
Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah
memeriksa
seorang
korban
tersebut
//
Nama

: Yanuar Fitra

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh / 06 Agustus 1989

Kewarganegaraan : Indonesia
Agama

: Islam
Pekerjaan

Alamat

: Gampong Jawa
Korban

23.....

: Mahasiswa
tercatat

sebagai

pasien

dengan

nomor

CM

98-02-

...........................................................//

PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUDZA Banda
Aceh. Menurut pengakuan keluarga, korban mengalami kecelakaan lalu lintas berupa diserempet
oleh sepeda motor dari samping kanan pada saat sedang berbelok ke kanan setelah itu korban
terjatuh sehingga melukai bagian dahi sebelah kanan, bagian belakang kepala, bagian
pergelangan tangan kanan dan bagian punggung kaki kanan. Kejadian berlangsung pada tanggal
dua puluh delapan November tahun dua ribu tiga belas di daerah Gampong Jawa pukul Sembilan
belas lewat tiga puluh menit.. .................................................................//
2. Pada pemeriksaan umum dalam keadaan sadar. Frekuensi napas dua puluh satu kali per menit,
frekuensi nadi seratus dua puluh kali per menit dan suhu tubuh tiga puluh enam koma enam
derajat celsius.......................................................................................................................//
3. Pemeriksaan fisik/ tubuh

a. Dijumpai luka terbuka berbentuk tidak teratur pada bagian dahi sebelah kanan dengan
ukuran luka panjang empat sentimeter dan lebar tiga koma lima sentimeter, dengan tepi
luka tidak rata, berbatas tegas, perdarahan tidak aktif dan berwarna
kemerahan............................................................................//
b. Dijumpai luka terbuka berbentuk tidak teratur pada bagian belakang kepala dengan
ukuran luka, panjang lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter, dengan tepi luka tidak
rata, berbatas tegas, perdarahan aktif .//

c. Dijumpai luka terbuka berbentuk tidak teratur pada bagian pergelangan tangan kanan
dengan ukuran luka panjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter, dengan tepi luka
tidak rata, berbatas tidak tegas, perdarahan tidak aktif dan berwarna
kemerahan..//
d. Dijumpai luka terbuka berbentuk tidak teratur pada bagian punggung kaki kanan dengan
ukuran luka panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter, dengan tepi luka
tidak rata, berbatas tidak tegas, perdarahan tidak aktif dan berwarna
kemerahan..//
KESIMPULAN:
-------Telah diperiksa seorang korban, perempuan, bernama Yanuar Fitra, umur 24 tahun, pekerjaan
mahasiswa dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka robek pada bagian dahi dan
belakang kepala sebelah kanan (poin 3a,3b), luka lecet pada bagian pergelangan tangan kanan (poin
3c) dan luka lecet pada bagian punggung kaki kanan (poin 3d) akibat ruda paksa tumpul yang dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari korban sebagai pelajar untuk sementara waktu dan membutuhkan
perawatan medis lebih lanjut.............................................................................................................//
PENUTUP:
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk
dipergunakan bilamana perlu..................................................................................................................//

Dokter Pemeriksa,

dr. Aris Munandar

Banda Aceh, 28 November 2013

Dokter Forensik

dr.Taufik Suryadi,SpF
NIP. 197503242006041002

Nama

: Yanuar Fitra

Nomor

Umur

: 24 tahun

Tanggal: 28 November 2013

Sex

: perempuan

Pukul

Luka lecet
P= 3,5 cm
L= 3cm
Luka lecet
P= 4 cm
L= 3cm
Luka robek
P= 5cm
L= 3cm
Luka robek
P= 4 cm
L= 3,5cm

: 98-02-23
: 20.00 WIB