TIM UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BADAN PENGATUR JALAN TOL Gedung Bina Marga Lantai

2 Kementerian Pekerjaan Umum Jln. Pattimura Nomor 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Telp. (021) 7258063, Fax. (021) 7257126 website: www.pu.go.id
PENGUMUMAN PERPANJANGAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BADAN PENGATUR JALAN TOL Nomor : 02/TIMUKK/X/2013

Merujuk Surat Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota BPJT No. 01/TIMUKK/X/2013, Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPJT serta mempertimbangkan kembali perlunya proses seleksi yang lebih efektif, maka Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPJT memperpanjang proses pendaftaran Calon Anggota BPJT. Kepada yang berminat mendaftar agar mengajukan Surat Permohonan pendaftaran bermaterai (Rp. 6.000,-) dengan melampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fotocopy KTP yang masih berlaku; Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 (6 lembar) ; Daftar riwayat hidup yang ditandatangani diatas materai (Rp 6.000); Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; Bagi Calon Anggota unsur: a. Akademisi melampirkan surat keterangan menjadi tenaga pengajar (dosen) pada perguruan tinggi yang memiliki bidang terkait dengan profesi yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan jalan tol, dan surat rekomendasi dari pimpinan perguruan tinggi yang bersangkutan; b. Profesi melampirkan fotocopy kartu tanda anggota asosiasi dan surat rekomendasi dari pengurus asosiasi profesi yang bersangkutan; 7. 8. 9. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit; Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dalam partai politik dan jabatan politik apabila terpilih menjadi anggota BPJT, yang ditandatangani diatas materai (Rp 6.000): Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani diatas materai (Rp 6.000);

10. Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di Badan Usaha selama masa keanggotaan apabila terpilih menjadi Anggota BPJT, yang ditandatangani diatas materai (Rp 6.000); Formulir kelengkapan persyaratan administrasi Calon Anggota BPJT dapat diperoleh di Sekretariat Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPJT atau dapat diunduh di website www.pu.go.id mulai tanggal 11 Oktober 2013 sampai dengan tanggal 4 November 2013. Surat permohonan beserta lampirannya dimasukkan ke dalam amplop yang di bagian kiri atas ditulis unsur AKADEMISI atau PROFESI (sesuai dengan pilihan) dan ditujukan kepada: Ketua Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPJT Dengan alamat Gedung Bina Marga Lantai 2 Kementerian Pekerjaan Umum, Jalan Pattimura Nomor 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Waktu penerimaan dokumen pendaftaran baik yang diantar langsung maupun yang dikirim melalui pos atau jasa pengiriman ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota BPJT diperpanjang sampai dengan tanggal 4 November 2013 pukul 16.30 WIB. Apabila dokumen pendaftaran, baik yang diantar langsung maupun dikirim melalui pos/jasa pengiriman, diterima sesudah tanggal yang telah ditentukan, Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan berhak untuk menolak. Jakarta, 11 Oktober 2013 TIM UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BPJT KETUA, ttd AGOES WIDJANARKO

CALON ANGGOTA BPJT UNSUR AKADEMISI

Kepada Yth. Ketua Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPJT Gedung Bina Marga Lantai 2, Kementerian Pekerjaan Umum Jln. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Tempat/ Tanggal lahir Alamat Pendidikan Terakhir : : : :

Berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota BPJT Nomor 01/TIMUKK/X/2013 Tanggal 11 Oktober 2013, bersama ini disampaikan permohonan untuk menjadi Calon Anggota Badan Pengatur Jalan Tol Unsur Akademisi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 (enam) lembar; Daftar riwayat hidup yang ditandatangani diatas materai (Rp. 6.000,-). Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; Fotocopy surat keterangan menjadi tenaga pengajar (dosen) pada perguruan tinggi yang memiliki bidang terkait dengan profesi yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan jalan tol, dan surat rekomendasi dari pimpinan perguruan tinggi yang bersangkutan; 7. Surat keterangan sehat jasmani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit; 8. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dalam partai politik dan jabatan politik apabila terpilih menjadi Anggota BPJT yang ditandatangani diatas materai (Rp. 6.000,-). 9. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai (Rp. 6.000,-). 10. Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih menjadi Anggota BPJT, yang ditandatangani diatas materai (Rp. 6.000,-).

Demikian permohonan dan pernyataan yang saya buat diatas adalah benar, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang berlaku, jika dikemudian hari terbukti saya ini tidak benar.

Tempat : Tanggal : Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.................................)

CALON ANGGOTA BPJT UNSUR PROFESI

Kepada Yth. Ketua Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPJT Gedung Bina Marga Lantai 2, Kementerian Pekerjaan Umum Jln. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Tempat/ Tanggal lahir Alamat Pendidikan Terakhir : : : :

Berdasarkan pengumuman Pendaftaran Calon Anggota BPJT Nomor 01/TIMUKK/X/2013 Tanggal 11 Oktober 2013, bersama ini disampaikan permohonan untuk menjadi Calon Anggota Badan Pengatur Jalan Tol Unsur Profesi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 (enam) lembar; 3. Daftar riwayat hidup yang ditandatangani diatas materai (Rp. 6.000,-). 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; 5. Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 6. Fotocopy kartu tanda anggota asosiasi dan surat rekomendasi dari pengurus asosiasi profesi yang bersangkutan; 7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit; 8. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dalam partai politik dan jabatan politik apabila terpilih menjadi Anggota BPJT yang ditandatangani diatas materai (Rp. 6.000,-). 9. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai (Rp. 6.000,-). 10. Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di Badan Usaha selama masa keanggotaan apabila terpilih menjadi Anggota BPJT, yang ditandatangani diatas materai (Rp. 6.000,-). Demikian permohonan dan pernyataan yang saya buat diatas adalah benar, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang berlaku, jika dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tempat : Tanggal : Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.................................)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Jenis kelamin Agama Status Perkawinan : : : : : :

Formulir BPJT-1

................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. Laki-laki/Perempuan*) ................................................................................. a. belum/sudah/pernah kawin*) b. nama istri/suami*) : . c. jumlah anak .. orang

7.

Pekerjaan

................................................................................. ................................................................................. .................................................................................

8.

Riwayat Pendidikan

a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................

9.

Pengalaman Pekerjaan

a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................

10. Pengalaman Organisasi

a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................

11. Pengalaman yang mendukung tugas calon anggota **) : a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ f. ............................................................................

12. Penghargaan yg pernah : diperoleh (disertai foto copy bukti-bukti) 13. Lain-lain :

................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota BPJT, sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2005 Tentang Jalan Tol.

............................................... Yang membuat, Materai Rp. 6000,(....................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. **) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung tugas sebagai calon anggota, meliputi : 1. Pengaturan jalan tol mencangkup pemberian rekomendasi tarif awal dan penyesuaiannya kepada Menteri, serta pengambilalihan jalan tol pada akhir masa konsesi dan pemberian rekomendasi pengoperasian selanjutnya. 2. Pengusahaan jalan tol mencangkup persiapan pengusahaan jalan tol, pengadaan investasi, dan pemberian fasilitas pembebasan tanah. 3. Pengawasan jalan tol mencangkup pemantauan dan evaluasi pengusahaan jalan tol dan pengawasan terhadap pelayanan jalan tol.

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI KEPENGURUSAN DALAM PARTAI POLITIK DAN JABATAN POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : : ..... ..... ..... .... ..../.tahun; ..... ........... ........... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dalam partai politik dan jabatan politik apabila saya terpilih menjadi anggota BPJT. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota BPJT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2005 tentang Jalan Tol. Dibuat di.. pada tanggal Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-

Formulir BPJT-2

(.................................)

Formulir BPJT-3

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : : ..... ..... ..... .... ..../.tahun; ..... ........... ........... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai Anggota BPJT. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota BPJT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 Peraturan Pemerintah Nomor Republik Indonesia 15 tahun 2005 tentang Jalan Tol. Dibuat di.. pada tanggal Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-

(.................................)

Formulir BPJT-4

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN DI BADAN USAHA SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : : ..... ..... ..... .... ..../.tahun; ..... ........... ........... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota BPJT bersedia tidak menduduki jabatan di Badan Usaha selama masa keanggotaan apabila terpilih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota BPJT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 Peraturan Pemerintah Nomor Republik Indonesia 15 tahun 2005 tentang Jalan Tol. Dibuat di.. pada tanggal Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,(.................................)