1

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Penyakit vaskuler merupakan penyebab kedua demensia, setelah penyakit Alzheimer. Penyakit vaskuler dapat dicegah dan ditangani, dengan peningkatan kewaspadaan dan pengendalian faktor-faktor vaskuler, sehingga insidensi demensia dapat diturunkan. Baru sedikit diketahui tentang penyebab yang mendasari penyakit vaskuler ini. Beberapa penelitian di Amerika melaporkan adanya gambaran insidensi spesifik untuk penyakit vaskuler, dan telah dapat mengidentifikasikan faktor-faktor resiko yang berhubungan. Pada akhir abad ke-1 , !tto Biswanger dan Alois Alzheimer meneliti tentang hubungan antara patologi vaskuler dan pengurangan kemampuan kognisi. "u#uh puluh tahun kemudian, "omlisson dan Blessed melengkapi dengan penelitian yang lebih sistematik yang menun#ukkan hubungan antara patologi vaskuler dengan demensia. Pada tahun 1 $%, &achinski mengenalkan istilah multi-infark dementia ' ()* + untuk menekankan bahawa demensia adalah berhubungan dengan infark pembuluh darah otak baik pembuluh besar maupun kecil. ,emudian peneliti-peneliti menggunakan istilah vascular dementia '-a*+ yang membantu para dokter untuk mempertimbangkan berbagai patologi vaskuler termasuk perdarahan, yang dapat menyebabkan demensia. Baru-baru ini para peneliti mengenalkan isitlah vascular cognitive impairment '-.)+ dengan tu#uan untuk meluaskan konsep lebih lan#ut. *imaksudkan bahwa penyakit vaskuler dapat menyebabkan suatu defisit kognisi dari skala ringan sampai berat, dan pengenalan dini dari defisit tersebut membantu klinisi untuk mengintervensi sebelum demesia ter#adi. )nsidensi dan prevalensi -a* yang dilaporkan berbeda-beda menurut populasi studi, metode pendeteksian, kriteria diagnosa yang dipakai dan periode waktu pengamatan. *iperkirakan demensia vaskuler memberi kontribusi 1/ 0 1/ 0 dari semua kasus demensia. *ata dari negara-negara 2ropa dilaporkan prevalensi 1,30 pada kelompok usia lebih dari 34 tahun dengan insidensi 5,% tiap

1/// orang per tahun. Penelitian di 6undby di 7wedia memperlihatkan angka resiko terkena -a* sepan#ang hidup 5%,40 pada pria dan 1 .%0 pada wanita bila semua tingkatan gangguan kognisi dimasukkan dalam perhitungan%.7udah lama diketahui bahwa defisit kognisi dapat ter#adi setelah serangan stroke. Penelitian terakhir memperlihatkan bahwa demensia ter#adi pada rata-rata seperempat hingga sepertiga dari kasus-kasus stroke. Prevalensi dari semua bentuk demensia termasuk demesia vaskuler, naik seiring dengan bertambahnya usia. *i 2ropa, prevalensi demensia vaskuler diperkirakan sekitar 1,4-%,8 0 pada individu berusia antara $/ hingga 8/ tahun.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi *emensia adalah suatu sindroma penurunan progresif kemampuan intelektual yang menyebabkan kemunduran kognisi dan fungsional, sehingga mengakibatkan gangguan fungsi sosial peker#aan, dan aktivitas harian.1 *emensia -askuler '-a*+ merupakan suatu kelompok kondisi heterogen yang meliputi semua sindroma demensia akibat iskemik, perdarahan, anoksik atau hipoksik otak dengan penurunan kognisi mulai dari yang ringan sampai paling berat dan meliputi semua domain, tidak harus dengan gangguan memori yang menon#ol.1 7ecara garis besar -a* terdiri dari tiga subtipe yaitu9 1. -a* paska stroke yang mencakup demensia infark strategis, demensia multiinfark, dan stroke perdarahan. Biasanya mempunyai korelasi waktu yang #elas antara stroke dengan ter#adinya demensia. 1. -a* subkortikal, yang meliputi infark lakuner dan penyakit Binswanger dengan ke#adian ")A atau stroke yang sering tidak terdeteksi namun memiliki faktor resiko vaskuler. 5. *emensia tipe campuran, yaitu demensia dengan patologi vaskuler dalam kombinasi dengan demensia Alzheimer 'A*+.5 2.2. Patologi dan Patofisologi Patologi dari penyakit vaskuler dan perubahan-perubahan kognisi telah diteliti. Berbagai perubahan makroskopik dan mikroskopik diobservasi. Beberapa penelitian telah berhasil menun#ukkan lokasi dari kecenderungan lesi patologis, yaitu bilateral dan melibatkan pembuluh-pembuluh darah besar ' arteri serebri anterior dan arteri serebri posterior+. Penelitian-penelitian lain mendemonstrasikan keberadaan lakuna-lakuna di otak misalnya di bagian anterolateral dan medial thalamus, yang dihubungkan dengan defisit neuropsikologi yang berat. Beberapa lokasi strategis termasuk substansia alba bagian frontal atau basal dari forebrain,

basal ganglia, genu dari kapsula interna hippocampus, mamillary bodies, otak tengah dan pons. Pada analisis mikroskopik perubahan-perubahan tipe Alzheimer 'neurofibrillary tangles dan plak senile+ didapatkan #uga sehingga akan merumitkan gambaran. )stilah demensia campuran digunakan ketika baik perubahan vaskuler dan degenerasi memberikan kontribusi pada penurunan kognisi.1 (ekanisme patofisiologi dimana patologi vaskuler menyebabkan kerusakan kognisi adalah belum #elas. &al ini dapat di#elaskan bahwa dalam kenyataannya beberapa patologi vaskuler yang berbeda dapat menyebabkan kerusakan kognisi, termasuk trombosis otak emboli #antung, dan perdarahan. Peran dari abnormalitas substansia alba sebagai penyebab disfungsi kognisi telah diketahui. 7uatu penelitian terbaru tentang patologi substansia alba pada %/ kasus dengan demensia vaskuler menun#ukkan adanya 9 1. Patologi fokal meliputi daerah infark luas dan sempit pada substansia alba 1. Patologi difus substansia alba yang melibatkan rarefaction perifokal yang dikelilingi infark dan substansia alba tanpa infark.1 2. . !aktor resiko faktor resiko demensia vaskular adalah9% 1. 1. 5. %. 4. 3. $. 8. . :sia lan#ut &ipertensi (erokok Penggunaan alkohol kronis Aterosklerosis &iperkolesterolemia &omosistein plasma *iabetes melitus Penyakit kardiovaskular

1/. Penyakit infeksi 77P kronis 'meningitis, sifilis dan &)-+ 11. Pa#anan kronis terhadap logam 'keracunan merkuri, arsenik dan aluminium+

11. Penggunaan obat-obatan 'termasuklah obat sedatif dan analgetik+ #angka pan#ang 15. "ingkat pendidikan yang rendah 1%. ;iwayat keluarga mengalami demensia 2.". Etiologi Penyebab utama dari demensia vaskular adalah penyakit serebrovaskular yang multipel, yang menyebabkan suatu pola ge#ala demensia. <angguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang, yang mengalami infark menghasilkan lesi parenkim multipel yang menyebar pada daerah otak yang luas. Penyebab infark termasuklah oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang #auh seperti katup #antung. Pada pemeriksaan, ditemukan bruit karotis, kelainan funduskopi, atau pembesaran kamar #antung.1 2.#. Diagnosis 1. Anamnesis $ ;iwayat kesehatan *itanyakan faktor resiko demensia vaskular seperti hipertensi, diabetes melitus dan hiperlipidemia. =uga riwayat stroke atau adanya infeksi 77P.1 - ;iwayat obat-obatan dan alkohol Adakah penderita peminum alkohol yang kronik atau pengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan fungsi kognitif seperti obat tidur dan antidepresan golongan trisiklik.1 - ;iwayat keluarga Adakah keluarga yang mengalami demensia atau riwayat penyakit serebrovaskular.1 - <e#ala ,linis "anda dan ge#ala kognitif pada demensia vaskular selalunya subkortikal, bervariasi dan biasanya menggambarkan peningkatan kesukaran dalam men#alankan aktivitas harian seperti makan, berpakaian, berbelan#a dan

sebagainya. &ampir semua kasus demensia vaskular menun#ukkan tanda dan simptom motorik.1 "anda dan ge#ala fisik9 ,ehilangan memori, pelupa 6ambat berfikir 'bradifrenia+ Pusing ,elemahan fokal atau diskoordinasi satu atau lebih ekstremitas )nersia 6angkah abnormal ,onsentrasi berkurang Perubahan visuospasial Penurunan tilikan *efisit pada fungsi eksekutif seperti kebolehan untuk inisiasi, merencana dan mengorganisasi 7ering atau )nkontinensia urin dan alvi. )nkontinensia urin ter#adi akibat kandung kencing yang hiperrefleksi.1 "anda dan ge#ala perilaku9 Perbicaraan tidak #elas <angguan bahasa *epresi Berhalusinasi "idak familiar dengan persekitaran Ber#alan tanpa arah yang #elas (enangis dan ketawa yang tidak sesuai. *isfungsi serebral bilateral menyebabkan inkontinensi emosional '#uga dikenal sebagai afek pseudobulbar+ 7ukar menurut perintah Bermasalah dalam menguruskan uang1

;iwayat pasien yang mendukung demensia vaskular adalah kerusakan bertahap seperti tangga 'stepwise+, kekeliruan nokturnal, depresi, mengeluh somatik, dan inkontinensi emosional, stroke, dan tanda dan ge#ala fokal. .ontoh kerusakan bertahap adalah kehilangan memori dan kesukaran membuat keputusan diikuti oleh periode yang stabil dan kemudian akan menurun lagi. Awitan dapat perlahan atau mendadak. *idapatkan bahwa ")A yang lama dapat menyebabkan penurunan memori yang perlahan sedangkan stroke menyebabkan ge#ala yang serta-merta.1 1. Pemeriksaan fisik Pada demensia, daerah motorik, piramidal dan ekstrapiramidal ikut terlibat secara difus maka hemiparesis atau monoparesis dan diplegia dapat melengkapkan sindrom demensia. Apabila manifestasi gangguan korteks piramidal dan ekstrapiramidal tidak nyata, tanda-tanda lesi organik yang mencerminkan gangguan pada korteks premotorik atau prefrontal dapat membangkitkan refleksrefleks. ;efleks tersebut merupakan petanda keadaan regresi atau kemunduran kualitas fungsi.4 a. ;efleks memegang 'grasp reflex+. =ari telun#uk dan tengah si pemeriksa diletakkan pada telapak tangan si penderita. ;efleks memegang adalah positif apabila #ari si pemeriksa dipegang oleh tangan penderita. 4 b. ;efleks glabela. !rang dengan demensia akan meme#amkan matanya tiap kali glabelanya diketuk. Pada orang sehat, peme#aman mata pada ketukan berkali-kali pada glabela hanya timbul dua tiga kali sa#a dan selan#utnya tidak akan meme#am lagi. 4 c. ;efleks palmomental. <oresan pada kulit tenar membangkitkan kontraksi otot mentalis ipsilateral pada penderita dengan demensia. 4 d. ;efleks korneomandibular. <oresan kornea pada pasien dengan demensia membangkitkan peme#aman mata ipsilateral yang disertai oleh gerakan mandibula ke sisi kontralateral. 4 e. Snout reflex. Pada penderita dengan demensia setiap kali bibir atas atau bawah diketuk m. orbikularis oris berkontraksi. 4

f. ;efleks menetek 'suck reflex+. ;efleks menetek adalah positif apabila bibir penderita dicucurkan secara reflektorik seolah-olah mau menetek #ika bibirnya tersentuh oleh sesuatu misalnya sebatang pensil. 4 g. ;efleks kaki tonik. Pada demensia, penggoresan pada telapak kaki membangkitkan kontraksi tonik dari kaki berikut #ari-#arinya. 4 5. ,riteria *iagnostik "erdapat beberapa kriteria diagnostik yang melibatkan tes kognitif dan neurofisiologi pasien yang digunakan untuk diagnosis demensia vaskular. *iantaranya adalah9 a. ,riteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision '*7(-)--";+1 ,riteria ini mempunyai sensitiviti yang baik tetapi spesifitas yang rendah. ;umusan dari kriteria diagnostik *7(-)--"; adalah seperti berikut9 Perkembangan defisit kognitif multipel terdiri dari9 <angguan memori 'gangguan kemampuan dalam mempela#ari informasi baru atau mengingat informasi yang sudah dipela#ari+ 7alah satu atau lebih gangguan kognitif berikut9 Afasia 'gangguan berbahasa+ Apraksia 'gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas motorik dalam keadaan fungsi otot yang normal+ Agnosia 'kegagalan untuk mengenali atau menamai ob#ek+ <angguan fungsi berfikir abstrak 'eg merencanakan, berorganisasi+ <angguan kognitif di atas menyebabkan gangguan yang berat pada fungsi sosial dan peker#aan penderita ,elainan ini ditandai dengan proses yang bertahap dan penurunan fungsi kognitif yang berkelan#utan <angguan kognitif di atas tidak disebabkan oleh hal-hal berikut9 ,elainan 77P lain yang menyebabkan gangguan memori yang progresif 'misalnya gangguan peredaran darah otak, Parkinson dan

tumor otak+ ,elainan sistemik yang dapat menyebabkan demensia 'misalnya hipotiroidisme, defisiensi vitamin B dan asam folat, defisiensi niasin, hiperkalemi, neurosifilis dan infeksi &)-+ ,elainan pasien tidak disebabkan oleh delirium ,elainan tidak disebabkan oleh kelainan aksis 1 'misalnya gangguan depresi dan skizofrenia+ 1

b. Pedoman diagnostik menurut PP*<=-)))3 "erdapatnya ge#ala demensia. &endaya fungsi kognitif biasanya tidak merata 'mungkin terdapat hilangnya daya ingat, gangguan daya pikir, ge#ala neurologis fokal+. *aya tilik diri 'insight+ dan daya nilai 'judgement+ secara relatif tetap baik. 7uatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap, disertai dengan adanya ge#ala neurologis fokal, meningkatkan kemungkinan diagnosis demensia vaskular. Pada beberapa kasus, penetapan hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan ."-7can atau pemeriksaan neuropatologis.3 ,ode didasarkan pada tipe onset dan fokus infark9 De%ensia &ask'lar onset ak't9 Biasanya ter#adi secara cepat sesudah serangkaian >stroke? akibat trombosis serebrovaskuler, embolisme, atau perdarahan. Pada kasus-kasus yang #arang, satu infark yang besar dapat sebagai penyebabnya. De%ensia %'lti$infark9 !nsetnya lebih lambat, bisanya stelah serangkaian episode iskemik minor yang menimbulkan akumulasi dari infark pada parenkim otak. De%ensia &ask'lar s'(kortikal9 @okus kerusakan akibat iskemia pada substansia alba di hemisfer serebral, yang dapat diduga secara klinis dan dibuktikan dengan ."-7can. ,orteks serebri biasanya tetap baik, walaupun demikian gambaran klinis masih mirip dengan demensia pada penyakit Alzheimer.

10

De%ensia &ask'lar )a%*'ran kortikal dan s'(kortikal 9 ,omponen campuran kortikal dan subkortikal dapat diduga dari gambaran klinis, hasil pemeriksaan 'termasuk autopsi+ atau keduanya. De%ensia &ask'lar lainn+a. De%ensia &ask'lar ,TT 'yang tidak tergolongkan+. 3 c. 7kor iskemik &achinski 7kor )skemik &achinski adalah seperti berikut9 ;iwayat dan ge#ala Awitan mendadak *eteriorasi bertahap Per#alanan klinis fluktuatif ,ebingungan malam hari ,epribadian relatif terganggu *epresi ,eluhan somatik 2mosi labil ;iwayat hipertensi ;iwayat penyakit serebrovaskuler Arteriosklerosis penyerta ,eluhan neurologi fokal <a#ala neurologi fokal 7kor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7kor ini berguna untuk membedakan demensia Alzheimer dengan demensia vaskular. Bila skor A$9 demensia vaskular. 7kor B%9 penyakit Alzheimer.1 d. ,riteria the National Institute of Neurological Disorders and StrokeAssociation International pour la echerch! at "#$nseignement en Neurosciences 'C)C*7-A);2C+.1 %. Pemeriksaan Penun#ang *eteksi karakter yang abnormal pada pencitraan struktural '." 7can dan (;)+ dan pencitraan fungsional seperti 7P2." dan P2" dapat membantu dalam menentukan diagnosis diferensial.1 a. ."-7can *apat mengidentifikasi lesi otak 'tumor+, infark serebri, hematoma subdural atau ekstradura, abses serebral, penyakit serebrovaskular dan atrofi kortikal. 1

11

b. (;) &asil (;) dapat mengidentifikasi lesi pada penyakit serebrovaskular yang mengindikasikan demensia vaskular. 1 2.-. Diagnosa Banding 1. Penyakit Alzheimer Biasanya demensia vaskular telah dibedakan dari demensia tipe Alzheimer denganpemburukan yang mungkin menyertai penyakit serebrovaskular selama satu periode waktu. Dalaupun pemburukan yang #elas dan bertahap mungkin tidak ditemukan pada semua kasus, ge#ala neurologis fokal adalah lebih sering pada demensia vaskular dibandingkan pada demensia tipe Alzheimer, demikian #uga faktor risiko standar untuk penyakit serebrovaskular.1 Berikut adalah perbandingan antara demensia vaskular dan penyakit Alzheimer. <e#ala klinik ;iwayat penyakit atherosklerosis !nset Progresivitas Pemeriksaan neurologi 6angkah (emori @ungsi eksekutif 7kor *emensia vaskular Penyakit Alzheimer ")A, stroke, faktor resiko ,urang aterosklerosis *iabetes seperti melitus,

hipertensi (andadak atau bertahap Bertahap Perlahan atau bertahap Penurunan perlahan dan seperti tangga *efisit neurologi progresif Cormal

7elalu terganggu Biasanya normal ,emunduran ringan pada Prominen pada fase awal fase awal *ini dan kemunduran ,emunduran lambat B% atau lesi Cormal atau atrofi

yang nyata iskemik A$ )nfark

&achinski Ceuroimaging

substansia alba

hipokampus

12

1. Penurunan kognitif akibat usia Apabila usia meningkat, ter#adi kemunduran memori yang ringan. -olume otak akan berkurang dan beberapa sel saraf atau neurons akan hilang.1 5. *epresi Biasanya orang yang depresi akan pasif dan tidak berespon. ,adang-kadang keliru dan pelupa. 1 %. *elirium Adanya kekeliruan dan perubahan status mental yang cepat. )ndividu ini disorientasi, pusing, inkoheren. *elirium disebabkan keracunan atau infeksi yang dapat diobati. Biasanya sembuh sempurna setelah penyebab yang mendasari diatasi. 1 4. ,ehilangan memori Antara penyebab kehilangan memori yang lain adalah9 (alnutrisi *ehidrasi @atigue *epresi 2fek samping obat <angguan metabolik "rauma kepala "umor otak #inak )nfeksi bakteri atau virus Parkinson1

2... Tera*i Penatalaksanaan terdiri dari non-medikamentosa dan medikamentosa9 1. Con-(edikamentosa1 a. (emperbaiki memori "he &eart and 7troke @oundation of .anada mengusulkan beberapa cara untuk mengatasi defisit memori dengan lebih baik

13

b. *iet

(embawa nota untuk mencatat nama, tanggal, dan tugas yang perlu dilakukan. *engan ini stres dapat dikurangkan. (elatih otak dengan mengingat kembali acara sepan#ang hari sebelum tidur. )ni dapat membina kapasiti memori (en#auhi distraksi seperti televisyen atau radio ketika coba memahami mese# atau instruksi pan#ang. "idak tergesa-gesa menger#akan sesuatu hal baru. .oba merencana sebelum melakukannya. Banyak besabar. (arah hanya akan menyebabkan pasien lebih sukar untuk mengingat sesuatu. Bela#ar teknik relaksasi #uga berkesan. 1 Penelitian di ;otterdam mendapati terdapat peningkatan resiko demensia

vaskular berhubungan dengan konsumsi lemak total. "ingkat folat, vitamin B3 dan vitamin B11 yang rendah #uga berhubungan dengan peningkatan homosisteine yang merupakan faktor resiko stroke. 1

1. (edikamentosa$ a. (encegah demensia vaskular memburuk Progresifitas demensia vaskular dapat diperlambat #ika faktor resiko vaskular seperti hipertensi, hiperkolesterolemia dan diabetes diobati. Agen anti platlet berguna untuk mencegah stroke berulang. Pada demensia vaskular, aspirin mempunyai efek positif pada defisit kognitif. Agen antiplatelet yang lain adalah tioclodipine dan clopidogrel. Aspirin9 mencegah platelet-aggregating thromboEane A1 dengan memblokir aksi prostaglandin sintetase seterusnya mencegah sintesis prostaglandin

14

"ioclodipine9 digunakan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap terapi aspirin atau gagal dengan terapi aspirin. .lopidogrel bisulfate9 obat antiplatlet yang menginhibisi ikatan A*P ke reseptor platlet secara direk.$

b. (emperbaiki fungsi kognitif dan simptom perilaku !bat untuk penyakit Alzheimer yang memperbaiki fungsi kognitif dan ge#ala perilaku dapat #uga digunakan untuk pasien demensia vaskular. $ !bat-obat demensia adalah seperti berikut9 Cama obat *onepezil <olongan Penghambat kolinesterase )ndikasi *emensia ringansedang <alantamine Penghambat kolinesterase *emensia ringansedang ;ivastigmine Penghambat kolinesterase *emensia ringansedang *osis *osis setelah awal %-3 4 2fek samping mgFhr, (ual, minggu muntah, diare, insomnia mgFhr, (ual, dosis diare,

men#adi 1/ mgFhr *osis mgFhr awal 8

setiap bulan dinaikkan 8 muntah, sehingga maksimal 1% mgFhr anoreksia *osis awal 1 E 1.4 mgFhr. (ual, 7etiap bulan dinaikkan 1 muntah, E 1.4 mgFhr hingga pusing, diare, anoreksia mgFhr, Pusing, maksimal 1 E3mgFhr

(emantine

Penghambat reseptor C(*A

*emensia sedangberat

*osis

awal

stelah 1 minggu dosis nyeri kepala, dinaikkan men#adi 1E4 konstipasi mgFhr hingga maksimal 1 E 1/ mgFhr

15

!bat-obat untuk gangguan psikiatrik dan perilaku pada demensia adalah9 $ <angguan perilaku *epresi Cama obat 7italopram 2sitalopram *osis 1/-%/ mgFhr 4-1/ mgFhr 2fek samping (ual, mengantuk, nyeri kepala, tremor )nsomnia, diare, mual, mulut 7ertralin 14-1// mgFhr mengantuk (ual, mengantuk, kering, Agitasi, ansietas, perilaku obsesif ;isperidon !lanzapin Guetiapin 14-5// mgFhr 1,4-1/ mgFhr /,4-1 5EFhr )nsomnia Holpidem "razodon 4-1/ seksual (engantuk, kering, diare, mulut disfungsi pusing,

mulut kering, dispepsia (eningkat berat badan, mulut kering, pusing, tremor mg, (engantuk, insomnia, tremor, pandangan

kabur, nyeri kepala mg *iare, mengantuk

malam hari 14-1// mg Pusing, nyeri kepala, malam hari mulut kering, konstipasi

2./. Prognosis Prognosis demensia vaskular lebih bervariasi dari penyakit Alzheimer. Beberapa pasien dapat mengalami beberapa siri stroke dan kemudian bebas stroke selama beberapa tahun #ika diterapi untuk modifikasi faktor resiko dari stroke. Berdasarkan beberapa penelitian, demensia vaskular dapat memperpendek #angka hayat sebanyak 4/0 pada lelaki, individu dengan tingkat edukasi yang rendah dan pada individu dengan hasil u#i neurologi yang memburuk.

16

Penyebab

kematian

adalah

komplikasi

dari

demensia,

penyakit

kardiovaskular dan berbagai lagi faktor seperti keganasan.5

17

DA!TA0 PUSTAKA

1. ,aplan &), 7adock B=, <rebb =A9 7inopsis Psikiatri '2disi Bahasa )ndonesia+, 2disi -)), =ilid ), Binarupa Aksara, =akarta, 1 -ascular *ementia. *iunduh tanggal 11 $9 4 -31. 1/15, dari dalam 1. Alagiakrishnan, ,., (asaki, ,. '1/1/ Apr 1+. e(edicine from Deb(*9 Covember http9FFemedicine.medscape.comFarticleF1 11/4-overview 5. (ans#oer A, 7oprohaita, Dardhani D), 7etowulan D. Demensia %apita Selekta %edokteran. =akarta9 (edia Aesculapius @, :), 1///.s %. 7hiel, D... '1// Covember+. ;E6ist the )nternet *rug )ndeE9 *ementia. *iunduh tanggal 11 Covember 1/15, dari9 http9FFwww.rElist.comFdementiaIslideshowFarticle.htm ;eviewed by 4. 7udoyo, Aru.D, dkk. 1// . Buku A#ar )lmu Penyakit *alam 9 *emensia. )nterna Publishing 9 =akarta. 8%1-8%1. 3. D&!9 Pedoman Penggolongan dan *iagnosis <angguan =iwa di )ndonesia ))) 'PP*<= )))+, =akarta, 1 59 4 -31. $. (aslim ;9 Panduan Praktis Penggunaan ,linis !bat Psikotropik, 2disi ))), =akarta, 1//19 11-15 J 53-58.