REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEK, TONSILOFARINGITIS SERTA GIZI BAIK
Oleh: Rofik Adnan 01 .209.6017

Pembimbing: dr. Ch. Rini Pratiwi, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Nomer CM Tgl Masuk Tgl Pulang : : : : : : : An. A M 2 Tahun Laki-laki Betokan, Demak 059991 18 Desember 2013 21 Desember 2013

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

DATA KHUSUS

DATA KHUSUS

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak lemah, kejang (-) Tanda vital: Suhu 37,8oC Nadi 116x/menit Pernapasan 41x/menit

Keadaan umum: Sadar, kurang aktif, tampak lemah Tanda vital: Suhu 38,6oC Nadi 128x/menit Pernapasan 44x/menit

STATUS GIZI

STATUS GENERALIS
Kepala Rambut Mata : kesan mesocephal : warna hitam, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), diplopia (-), mata cekung (-) Telinga : discharge (-) Hidung : sekret purulen (+/+), napas cuping hidung (-), epistaksis (-) Tenggorok : faring hiperemis, tonsil T2-T2, kripte (-) Mulut : lidah kotor (-), pernapasan mulut (-), sianosis (-) Kulit : hipopogmentasi (-), hiperpigmentasi (-), turgor baik Leher : pembesaran KGB (-), trakea terdorong (-)

 Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus codis tampak Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi :
Kanan jantung Atas jantung Pinggang jantung Kiri jantung : ICS 5 linea sternalis dextra : ICS 2 linea parasternal sinistra : ICS 3 linea parasternalis sinistra : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medial

Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-) Kesan: Normal

 Paru
Inspeksi : pengembangan hemithoraks simetris, retraksi dada (-) Palpasi : Sterm fremitus simetris Perkusi : Sonor Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+), Ronki (-), Wheezing (-)

Kesan: Normal

 Abdomen
Inspeksi : Datar, gerakan peristaltik (+) Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) normal Perkusi : Tymphani di seluruh kuadran Palpasi : Supel (+), hepar/lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) di seluruh kuadran

Kesan

: Normal

 Ekstremitas
Edema Akral dingin Pelebaran vena Capillary refill
Superior -/-/-/< 2/ < 2 Inferior -/-/-/< 2/ < 2

Kesan: Normal

Status Neurologi
Rangsang Meningeal:
Kaku kuduk : negatif Brudzinsky I IV
Neck sign Cheek sign Symphisis sign Leg sign : negatif : negatif : negatif : negatif

Kernig sign

: negatif

Pemeriksaan
Gerakan Refleks fisiologis

Ekstremitas
Superior (+) N / (+) N (+) N / (+) N

Ekstremitas
Inferior (+) N / (+) N (+) N / (+) N

Refleks patologis
Klonus Tonus

(-) / (-)
(+) N / (+) N

(-) / (-)
(-) / (-) (+) N / (+) N

PEMERIKSAAN PENUNJANG (9 JUNI 2013)

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin 11,7 gr/dl 35% 13.600/l 321.000/l 32 U/L 16 U/L 11,5 13 gr/dl 34 39 % 5,5 15,5/l 200000 550000/l 20 60 U/L 6 45 U/L Hasil Nilai Normal

Hematokrit
Leukosit Trombosit Kimia Darah SGOT/ AST SGPT/ ALT Serologi

Widal TYO
Widal TYH

(-)
(-)

(-)
(-)

DAFTAR ABNORMALITAS
Data Anamnesis
Kejang 2x dalam 24 jam, durasi 10 menit Demam mendadak 1 hari Batuk berdahak 3 hari Pilek 3 hari

Data Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: kurang aktif, tampak lemah Suhu: 38,1 oC Hidung: sekret purulen (+/+) Tenggorok: faring hiperemis, tonsil T2-T2, kripte (-)

DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi Kejang DD:
Kejang serebral
Akut Infeksi
Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis, meningioensefalitis, abses otak Infeksi ekstrakranial: kejang demam

Gangguan metabolik Gangguan elektrolit SOL Malformasi Bahan toksik Kronik berulang: epilepsi

Kejang non-serebral: tetanus

2. Tonsilofaringitis akut 3. Status gizi baik

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Observasi kejang 2. Tonsilofaringitis akut 3. Status gizi baik

INITIAL PLAN
OBSERVASI KEJANG
Ip. Dx: elektrolit, gula darah, lumbal pungsi, EEG Ip. Tx:
Infus RL 15 tpm kebutuhan cairan x faktor tetesan = 1406,25 x 15 = 15 tpm
24 jam x 60 menit 24 x 60

Inj Diazepam 0,3mg/kgBB: 4,5mg IV pelan bila kejang. Parasetamol syr. 10 mg/kgBB/dosis = 150mg/dosis 3x1cth Luminal 1-3mg/kgBB 3x15mg

 Ip. Mx: kesadaran, kejang, tanda vital serta tanda depresi pernafasan Ip. Ex:
Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan penanganan pertama kejang demam di rumah, yaitu:
Saat anak kejang, dibawa ke tempat yang aman Longgarkan pakaian Kompres dengan air hangat seluruh badan untuk menurunkan panas Jika anak sadar, beri penurun panas Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat

Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali jika anak mengalami demam. Dan diberikan paracetamol jika panas. Menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi seperti mengantuk, depresi pernapasan.

TONSILOFARINGITIS AKUT Ip. Dx : Ip. Tx: Inj Cefotaxime 50-100mg/kgBB/hari = 750 mg1500mg/hari 3x500 mg Ip. Mx: keadaan umum, dan tanda vital Ip. Ex:
Menjelaskan kepada orang tua untuk tidak memberikan makanan yang merangsang seperti berpengawet, berpemanis Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makanan yang bergizi kepada anaknya

TERIMAKASIH