Kaedah Dasar Moral ( KDM )

Divisi Bioetika dan Humaniora Medical Education Unit Fakultas Kedokteran USU 2013

Medis atau etis?

Contoh kasus:
Di ruang ICU sebuah Rumah Sakit dimana ada empat pasien yang menggunakan respirator, dan keempat respirator tersebut adalah seluruh respirator yang dimiliki oleh Rumah Sakit. Seorang pasien yang menggunakan respirator tersebut adalah seorang lelaki tua berumur 80 tahun yang mengalami perdarahan otak dan dengan prognosa yang jelek tidak memiliki harapan untuk sembuh total . Kemudian datang seorang laki-laki muda dengan trauma kepala setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Karena mengalami edema otak dia mengalami kesulitan bernafas. Prognosisnya cukup baik dan dia membutuhkan respirator, tetapi semua respirator di Rumah Sakit tersebut terpakai. Apa yang harus dilakukan ? Apa yang akan dikatakan kepada keluarga yang menemani pasien tersebut ?

2. Seorang bayi, 2 bln, mengalami benturan di kepala ke jok kursi. Ibunya mengalami ketakutan. Bayi tersebut dibawa ke rumah sakit dan diperiksa oleh seorang dokter umum kemudian dirujuk ke Sp.BS. Setelah dilakukan CT-Scan maka bayi tersebut didiagnosa dengan fraktur kompressi yang membentuk sudut 60 derajat. Dokter kemudian menyarankan untuk dilakukan operasi. Ibu tersebut bingung dan meminta agar bayinya dikonsulkan ke dokter lain karena dokter tersebut belum pernah menangani kasus seperti ini tetapi ditolak. Karena tdk mau dioperasi maka Sp.BS tersebut menyarankan pasien pulang atas permintaan sendiri. Akhirnya pasien pulang dan oleh ibunya dibawa ke Seorang Sp.S dan dilakukan CT scan ulang. Tidak ada kelainan neurologis dan tidak ada perdarahan. Neurolog menyarankan untuk observasi berkala dalam 3 tahun. Setelah 3 tahun fraktur kompressi menghilang.

 Contoh kasus tadi adalah beberapa contoh2 kasus yang melibatkan dilema etik bagi dokter dan tenaga medik lainnya. Sehingga dibutuhkan cara penalaran yang khusus dalam membahas masalah dilema etik yang sering dihadapi.
Kaidah dasar (prinsip) moral / Bioetik adalah aksioma yang mempermudah penalaran etik. Prinsip-prinsip itu harus spesifik. Pada praktiknya, satu prinsip dapat dibersamakan dengan prinsip yang lain. Tetapi pada beberapa kasus, karena kondisi berbeda, satu prinsip menjadi lebih penting dan sah untuk digunakan dengan mengorbankan prinsip yang lain. Hal ini disebut dengan Prima facie

Konsil Kedokteran Indonesia, dengan mengadopsi prinsip etika kedokteran barat, menetapkan bahwa, praktik kedokteran Indonesia mengacu kepada 4 kaidah dasar moral (sering disebut kaidah dasar etika kedokteran atau bioetika), juga prima facie dalam penerapan praktiknya

PRINCIPLE-BASED ETHICS
1. Respect for patient autonomy 2. Beneficence

3. Nonmaleficence
4. Justice

The patients contexts for prima facies choice (Agus Purwadianto, 2004)
General benefit result, most of people, Elective, educated, bread-winner, mature person

Beneficence Non maleficence

Vulnerables, emergency, life saving, minor

Autonomy Justice

> 1 person, others similarity, community / socials rights

Medical Indication

JENIS KAIDAH DASAR BIOETIKA

Beneficence Non Maleficence

Autonomy

Justice

Cara = Pembenaran Moral (Deduktif Logis)

Ciri = Keputusan Etik Menyatu Dgn Hukum Berkonteks Pasien

Beneficene :
Tindakan berbuat baik.

Mengutamakan kepentingan pasien

Memandang pasien/ keluarga/ sesuatu tak hanya sejauh menguntungkan dokter/ RS/ pihak-pihak lain. Maksimalisasi akibat baik ( termasuk jumlahnya > akibat buruk ). Menjamin nilai pokok : apa saja yang ada, pantas (elok) kita bersikap baik terhadapnya ( apalagi ada yang hidup )

NonMalificence (Primum non nocere )

Sisi komplementer beneficence dari sudut pandang pasien, seperti : - tidak boleh berbuat jahat (evil) atau membuat derita (harm ) pasien. - minimalisasi akibat buruk Kewajiban dokter untuk menganut ini berdasarkan hal-hal : - pasien dalam keadaan amat berbahaya atau beresiko hilangnya sesuatu yang penting - dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebut - tindakan kedokteran tadi terbukti efektif - manfaat bagi pasien > kerugian dokter ( hanya mengalami resiko minimal ) Norma tunggal, isinya larangan

Keadilan ( Justice )
Treat similar cases in a similar way = justice within morality.
Memberi perlakuan sama untuk setiap orang ( keadilan sebagai fairness )

Otonomi ( self-determination )
Pasien dapat memilih sendiri tanpa paksaan, kontrol atau interfensi dan batasan dalam menentukan pilihan tindakan kepadanya
Erat kaitannya dengan informed-consent

Metode Jonsen AR,Siegler M,:

A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine

Medical Indications :
The Principles of Beneficence and NonMalificence : 1. What is the patients medical problem? History? Diagnosis? Prognosis? 2. Is the problem acute? Chronic? Critical? Emergent? Reversible? 3. What are the goals of treatment? 4. What are the probabilities of success? 5. What are the plans in case of therapeutic failure? 6. In sum, how can this patient be benefited by medical and nursing care, and how can harm be avoided!

Patient Preferences
The Principles of Respect for Autonomy 1. Is the patient mentally capable and legally competent? Is there evidence of incapacity? 2. If competent, what is the patient stating about preferences for treatment? 3. Has the patient been informed of benefits and risk, understood this information, and given consent? 4. If incapacitated, who is the appropriate surrogate? Is the surrogate using appropriate standards for decision making?

5. Has the patient expressed prior preferences,e.g., advance directives? 6. Is the patient unwilling or unable to cooperate, with medical treatment? If so, why? 7. In sum, is the patients right to choose being respected to the extent possible in ethics and law ?

Quality of Life
The principles of beneficence and Nonmalificence and respect for autonomy 1. What are the prospects, with or without treatment, for a return to normal life? 2. What physical, mental, and social deficits is the patient likely to experience if treatment succeeds? 3. Are there biases that might prejudice the providers evaluation of the patients quality of life

4. Is the patients present or future condition such that his or her continued life might be judged underirable? 5. Is there any plan and rationale to get treatment? 6. Are there plans for comfort and palliative care

Contextual Features
The principles of loyalty and fairness 1. Are there family issues that might influence treatment decisions? 2. Are there provider ( physicians and nurses ) issues that might infuence treatment decisions? 3. Are there financial and economic factors? 4. Are there religious or cultural factors? 5. Are there limits on confidentiality?

6. Are there problems of alloacation of resources? 7. How does the law affect treatment decisions? 8. Is clinical reseach or teaching involved? 9. Is there any conflict of interest on the part of the providers or the institution?

Prinsip turunan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kejujuran Kesetiaan Privacy Konfidensialitas Menghormati kontrak Ketulusan Menghindari membunuh

(Jonsen, siegler & winslade, 2002)

1. Medical Indication ( terkait prosedur diagnostik dan terapi yang sesuai dari sisi etik kaidah yang digunakan adalah beneficence dan nonmaleficence ) Patient Preferrence (terkait nilai dan penilaian pasien tentang manfaat dan beban yang akan diterimanya cerminan kaidah otonomi) Quality of Life (aktualisasi salah satu tujuan kedokteran :memperbaiki, menjaga atau meningkatkan kualitas hidup insani terkait dengan beneficence, nonmaleficence & otonomi) Contextual Features (menyangkut aspek non medis yang mempengaruhi pembuatan keputusan, spt faktor keluarga, ekonomi, budaya kaidah terkait justice )

2.

3.

4.

Kasus Konkrit 1

Keputusan Medis

Pilar Keputusan Klinis sehari2

Keputusan etis

Indikasi Biomedik medik Keputusan Medis

Pilar Keputusan Klinis sehari2

Keputusan etis

Infomedik

pilihan pasien kualitas hidup fitur kontekstual

Mindset non medis Struktur PsikoSosio-budaya

Tergopoh-gopoh spt ini, benar atau tidak ?

Kalau yang ini 1 dari ratusan korban tsunami, lumpur panas ?? (di luar RS >>)

Principles-based ethics Prima Facie

T.Beauchamp & Childress (1994) & Veatch (1989)

Patients preference Beneficence Autonomy Non Maleficence Justice

Contextual features Quality of life Value-based medicine

Clinical Decision Making

Medical Indication

TROEF = berubah menjadi

Beneficen ce

Non Maleficence

Autonomy

Justice

pihak II Umum BAIK kranjang Sampah

pihak II kesakitan/ menderita, gadar,pra-cacat Distress Rentan uzur, terjepit tanpa pilihan Miskin

capable person bebas Elektif rentang >> hak pilih a

// DRnya

pihak III Non pasien wakil/wali kluster pop Komunitas Penyandang dana Berpotensi Dirugikan/ Paling krg diuntungkan

bodoh.

Epilog :

AP 2003

Bagi Kedokteran, bukanlah supremasi hukum namun supremasi etik (di tangan DR bijak)

Highest Norm of Medical Ethics

ETHICS

SUMMUM BONUM (HIGHEST GOOD)

VIRTUE & DEONTIC OF NOBLE PROFESSION

SELFDIGNITY & PROFESSIONALISM

PRINCIPLE BASED ETHICS & ETHICOLEGAL APPROACH

Bioetika kedokteran merupakan salah satu etika khusus dan etika sosial dalam kedokteran yg memenuhi kaidah praktis dan filsafat moral (normatif) yg bersumber pada 4 kaedah dasar moral (KDM). Pemahaman awal KDM akan menimbulkan kesadaran moral,yg dgn latihan dan paparan terhadap kasus-kasus kedokteran yg sebelumya dan berkembang di masa mendatang dalam rangka saling mengingatkan terus menerus dan mencegah penyimpangan antar anggota profesi yg pada akhirnya akan menumbuhkan tanggungjawab etis sesuai dengan moralitas profesi kedokteran.

Kesimpulan

Tangggung jawab etis yang merupakan suara hati seorang dokter akan mempertahankan perilaku etis seluruh anggota profesi agar korps dokter kedepan tetap merupakan profesi mulia dengan setiap anggotanya masing-masing memiliki kesucian hati nurani.