STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama No.Med.Rec Umur Jenis Kelamin Alamat

: Tn. A : 13938453 : 41 Tahun : Laki-laki : Kp.Cijolang, RT 03/RW 02 Desa Margalaksana, Kecamatan Sukaraja

Pekerjaan Status Martial Pendidikan Terakhir Agama Penghasilan Tanggal Periksa No. Kontak (Pasien/Keluarga) Penanggung

: Wiraswasta : Menikah : SD : Islam : Rp 700.000,- / Bulan : 14 November 2013 : 081394434999 : Hj. Mamah

B. ANAMNESA

Keluhan Utama : Pasien tidak bisa tidur nyenyak Riwayat Penyakit Sekarang a. Autoanamnesa : Pasien mengeluh sering merasakan gelisah selalu ada perasaan cemas yang membuat pasien susah untuk tenang, ketika tidur sering terbangun karena bermimpi buruk,merasa ragu-ragu untuk memutuskan sesusatu, pasien mengeluh juga sering lupa, susah untuk konsentrasi,merasa sedih dan terasa sering sakit kepala, os juga mengeluh ada masalah berat dan tidak bisa diceritakan, keluhan ini dirasakan pasien baru pertama kali. b. Alloanamnesa : Alloanamnesa dari Ibu Hj. Mamah selaku keluarga pasien mengatakan, pasien kadang-kadang lupa pada keluarganya dan terkadang kembali normal lagi, sering lelah walaupun bekerja tdak terlalu berat, dan nafsu makan berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu : Beberapa tahun lalu os pernah mengalami trauma di kepala saat kecelakaan namun divonis hanya hematom pada pelipis. Sejak 2 bulan yang lalu os punya masalah berat dan tidak bisa diceritakan, setelah timbul masalah tersebut os merasakan ada gangguan pada dirinya dan yang paling terasa yaitu os merasa gelisah, karena keluhan dirasakan makin berat os dibawa keluarga ke poli jiwa pada tanggal 14 November 2013 untuk dilakukan pemeriksaan. Os adalah seorang perokok 1 bungkus sehari. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien. Riwayat Hidup Pasien : Masa Dalam Kandungan dan Persalinan Tidak ada kelainan pada saat dalam kandungan dan dengan asupan gizi yang cukup. Persalinan normal per-vaginam Masa Bayi Os mendapat ASI sampai dengan Usia 2 tahun Masa Pubertas Pada saat remaja os sering bergaul dengan teman sebayanya dan tidak ada kelainan

Masa dewasa Pasien mengaku akhir-akhir ini merasa tertutup dan jarang bersosialisasi

Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak

Riwayayat Pelanggaran Hukum Pasien menyangkal adanya riwayat pelanggaran hukum Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika pasien mengaku 3 bulan yang lalu terakhir meminum alkohol, dan pasien merupakan perokok. Genogram

Ayah

Ibu

OS

C. STATUS FISIK

1. Keadaan Umum 2. Keesdaran 3. Vital Sign

: Baik : Composmentis : - Tensi 120/80mmHg - Nadi 72x/menit - Respirasi 18x/menit - Suhu 36o C

4.

Kepala

: - Bentuk - Rambut - Mata

: Normochephali : Hitam dan rapi : Sklera ikterik (-),

Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+) - Telinga - Hidung : Massa (-) Nyeri tekan (-) : septum deviasi (-)

- Mulut dan Tenggorokan : Tonsil (T1/T1) 5. Leher : - JVP - Tiroid - KGB 6. Thorak : - Inspeksi : tidak meningkat : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : massa (-),bentuk gerak simetris

RetraksiInterkostal (-) -palpasi : massa (-), nteri tekan (-), Vocal fremitus normal -perkusi : sonor seluruh lapang paru Dextra=Sinistra -Auskultasi : VBS normal Dextra=Sinistra Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) BJ 1-2 Murni reguler 7. Abdomen : - inspeksi : Tidak tampak masa

- Auskultasi : BU Normal - palpasi : Nyeri tekan (-), defense mucular (-), hepar dan lien tidak teraba -perkusi 8. Neurologis : Fisiologis Patologis : Timpani : tidak dilakukan : tidak dilakukan

D. STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka Kontak/Rapport Gangguan kognisi

: datar : +/+

Gangguan Persepsi Gangguan Perhatian Gangguan Ingatan

: Ilusi Halusinasi : Distractibility Aproseksia Hiperseksia : Amnesia dini Amnesia lanjut Amnesia retrograde : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Amnesia anterograde : tidak ditemukan De javu Jamais vu Konvabulasi : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Gangguan kesadaran Gangguan orientasi Gangguan Pikiran Bentuk Jalan Isi Ganguan Konasi Gangguan Emosi Penilaian Norma sosial Waham Insight of ilness Emosi Tingkah laku :

: Compos mentis : Waktu Tempat Suasana Personal : : realistik : tidak ada gangguan : tidak ada gangguan : Hipoaktivitas : afek dan emosi labil : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

: norma sosial baik : tidak ditemukan : baik : sensitif : hipoaktif

Decorum

: Sopan santun : baik Kerapihan Kebersihan : baik : baik

E. USULAN PEMERIKSAAN Usulan lab : darah rutin, CT-Scan kepala

F. PSIKODINAMIKA Perjalan hidup os dari masa kecil hingga masa pubertas tidak ada kelainan, os mengaku banyak teman dan sering berinteraksi dengan sekitarnya,setelah ada masalah berat tersebut baru os sadar bahwa dia mengalami gangguan kejiwaan dan os segera berobat ke poli psikiatri RSUD Kota Tasikmalaya. G. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL Aksis I : F41.2 Gangguan Cmpuran Anxietas dan Depresi DD F.32.0 episode depresif ringan Aksis II : Pasien tidak mengalami gangguan kepribadian dan retardasi mental Aksis III Aksis IV Aksis V : Tidak ada : Masalah sosial berat yang tidak diceritakan pasien : GAF Scale 80-71 ( gejala hanya sementara dan dapat diatasi gangguan yang ringan dalam aktivitas sosial,pekerjaan dan lain-lain).

H. PENGOBATAN Usulan terapi : Alprazolam 1mg 2X1 Deptral 50 mg 2X1 I. PROGNOSA Que ad Vitam Que ad Fungtional Que ad Sanationam : Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam.

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Oleh: OGGY FRAYOGA NPM. 09310158

PEMBIMBING : dr. Kartidjo, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI 2013