PORTOFOLIO DOSEN TAHUN 2009

Nama Dosen Nomor Peserta Nama PT.Pengusul Alamat PT.Pengusul Nama PTP % S$&D'S Alamat PTP % S$&D'S : : : : : : Ir.Hj.Ninny Siregar, Msi Universitas Medan Area (UMA !l."olam No.# Medan $state, Medan Universitas Sumatera Utara (USU !l. Dr.T.Mansur No.( "am)us USU Medan

ISI DALAM AMPLOP (BERI TANDA X)

No # . / 0 , 2 4 8 Nama Berka Instrumen Perse)sional Ma*asis+a Instrumen Perse)sional Atasan Instrumen Perse)sional Seja+at Instrumen Perse)sional Dosen yang Diusul1an Instrumen Des1ri)si Diri 3u1ti Penilaian Ang1a "redit Pas5oto 6er+arna /70 jumla* em)at Ija9a* S., S" Mengajar, S" !a6atan A1ademi1 !"m#a$ , # / # # . 0 # Ta%&a (X) -

DIRE'TORAT PENDIDI'AN NASIONAL DIRE'TORAT !ENDERAL PENDIDI'AN TIN((I 2009

IDENTITAS DOSEN DAN LEMBAR PEN(ESAHAN #. ;elar .. /. Nomor Peserta Tem)at<Tanggal : Medan<.4 A)ril #(2. Nama :eng1a) : Ir.Hj.Ninny Siregar, MSi.

:a*ir 0. ,. 2. 4. Diam)u NIP<NI" !a6atan !enis "elamin Mata "ulia* yang : : : :e1tor Perem)uan #. Pengantar Te1ni1 Industri .. $1onomi Te1ni1 I /. $1onomi Te1ni1 II 0. 'rganisasi Manajemen = Perusa*aan Industri ,. Sistem Produ1si 2. M"P I (Strategi Perusa*aan ninny?siregar@ya*oo.Aom Universitas Medan Area (UMA Te1ni1 Industri Te1ni1 !l."olam No.# Medan $state, Medan Medan < Sumatera Utara (C2# 4/,444# Universitas Medan Area (UMA Te1ni1 Industri Te1ni1

8. Alamat e>mail (. Nama PT>Pengusul a !urusan<3agian<Prodi 6 Ba1ultas A Alamat d "ota< Provinsi e No. Tel). "antor #C. Nama PTP>Serdos a !urusan<3agian<Prodi 6 Ba1ultas A Alamat d e "ota< Provinsi No. Tel). "antor

: : : : : : : : : : : :

*)

Coret yang tidak perlu

Medan, Be6ruari .CC( Mengesa*1an, &e1tor

Pro)*Dr*H*M*+ak", Ma-o%&a%. NIP* /00/12/32

DABTA& :AMPI&AN

:AMPI&AN P.I :AMPI&AN P.II :AMPI&AN P.III :AMPI&AN P.ID :AMPI&AN P.D :AMPI&AN P.DI

Instrumen Serti5i1asi Dosen Penilaian Ma*asis+a Instrumen Serti5i1asi Dosen Penilaian Seja+at Instrumen Serti5i1asi Dosen Penilaian Atasan Instrumen Serti5i1asi Dosen Penilaian Dosen yang Diusul1an Instrumen Serti5i1asi Dosen Des1ri)si Diri Pedoman Pem6erian S1or Des1ri)si Diri Dosen

LAMPIRAN P.I

INSTRUMEN SERTIFI'ASI DOSEN Pe%4#a4a% Ma$a 4 5a

IDENTITAS DOSEN

Nama Dosen Nomor Peserta Nama PT.Pengusul Alamat PT.Pengusul Nama PTP S$&D'S Alamat PTP S$&D'S

: :

Ir*H6*N4%%7 S4re.ar8 MS4

Universitas Medan Area (UMA !l."olam No.# Medan $state, Medan Universitas Sumatera Utara (USU !l.Dr.T.Mansyur No.( "am)us USU Medan

: :

DIRE'TORAT !ENDERAL PENDIDI'AN TIN((I DEPARTEMEN PENDIDI'AN NASIONAL 2009

LEMBAR PENILAIAN

Pe-"%6"k Sesuai dengan yang Saudara 1eta*ui, 6erila* )enilaian seAara jujur, o6je1ti5, dan )enu* tanggung ja+a6 ter*ada) dosen Saudara. In5ormasi yang Saudara 6eri1an *anya a1an di)erguna1an dalam )roses serti5i1asi dosen dan tida1 a1an 6er)engaru* ter*ada) status Saudara se6agai ma*asis+a. Penilaian dila1u1an ter*ada) as)e1>as)e1 dalam ta6el 6eri1ut dengan Aara meling1ari ang1a (#>, )ada 1olom s1or. # E sangat tida1 6ai1<sangat renda*<tida1 )erna* . E tida1 6ai1<renda*<jarang / E 6iasa<Au1u)<1adang>1adang 0 E 6ai1<tinggi<sering , E sangat 6ai1<sangat tinggi<selalu No* A* #. .. /. 0. ,. 2. 4. 8. (. B* #C. ##. #.. #/. #0. #,. #2. #4. 'om9e-e% 4 Pe&a.o.4k "esia)an mem6eri1an 1ulia* dan<atau )ra1te1<)ra1ti1um "eteraturan dan 1eterti6an )enyelenggaraan )er1ulia*an "emam)uan meng*idu)1an suasana 1elas "ejelasan )enyam)aian materi dan ja+a6an ter*ada) )ertanyaan di 1elas Peman5aatan media dan te1nologi )em6elajaran "eane1aragaman Aara )engu1uran *asil 6elajar Pem6erian um)an 6ali1 ter*ada) tugas "esesuaian materi ujian dan<atau tugas dengan tujuan mata 1ulia* "esesuaian nilai yang di6eri1an dengan *asil 6elajar S1or A 'om9e-e% 4 Pro)e 4o%a# "emam)uan menjelas1an )o1o1 6a*asan<to)i1 seAara te)at "emam)uan mem6eri Aonto* relevan dari 1onse) yang diajar1an "emam)uan menjelas1an 1eter1aitan 6idang<to)i1 yang diajar1an dengan 6idang<to)i1 lain "emam)uan menjelas1an 1eter1aitan 6idang<to)i1 yang diajar1an dengan 1onte1s 1e*idu)an Penguasaan a1an isu>isu muta1*ir dalam 6idang yang diajar1an Penggunaan *asil>*asil )enelitian untu1 mening1at1an 1ualitas )er1ulia*an Peli6atan ma*asis+a dalam )enelitian<1ajian dan atau )engem6angan<re1ayasa<desain yang dila1u1an dosen "emam)uan mengguna1an 6eragam te1nologi 1omuni1asi S1or 3 :* #8. 'om9e-e% 4 'e9r4,a&4a% "e+i6a+aan se6agai )ri6adi dosen # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , A 9ek 7a%. &4%4#a4 Skor

No* #(. .C. .#. ... ./.

A 9ek 7a%. &4%4#a4 "eari5an dalam mengam6il 1e)utusan Menjadi Aonto* dalam 6ersi1a) dan 6er)erila1u Satunya 1ata dan tinda1an "emam)uan mengendali1an diri dalam 6er6agai situasi dan 1ondisi Adil dalam mem)erla1u1an ma*asis+a S1or F

Skor # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 ,

D* .0. .,. .2. .4. .8.

'om9e-e% 4 So 4a# "emam)uan menyam)ai1an )enda)at "emam)uan menerima 1riti1, saran, dan )enda)at orang lain Mengenal dengan 6ai1 ma*asis+a yang mengi1uti 1ulia*nya Muda* 6ergaul di 1alangan seja+at, 1arya+an, dan ma*asis+a Toleransi ter*ada) 1e6eragaman ma*asis+a S1or D S1or Total ........................, ................. Ma*asis+a yang menilai, # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 ,

(.................................... Nomor Ma*asis+a

LAMPIRAN P.II

INSTRUMEN SERTIFI'ASI DOSEN Pe%4#a4a% Se6a5a-

Nama Dosen Nomor Peserta Nama PT.Pengusul Alamat PT.Pengusul Nama PTP S$&D'S Alamat PTP S$&D'S

: :

Ir*H6*N4%%7 S4re.ar8 MS4

Universitas Medan Area (UMA !l."olam No.# Medan $state, Medan Universitas Sumatera Utara (USU !l.Dr.T.Mansyur No.( "am)us USU Medan

: :

DIRE'TORAT !ENDERAL PENDIDI'AN TIN((I DEPARTEMEN PENDIDI'AN NASIONAL 2009

LEMBAR PENILAIAN

Pe-"%6"k Sesuai dengan yang Saudara 1eta*ui, 6erila* )enilaian seAara jujur, o6je1ti5, dan )enu* tanggung ja+a6 ter*ada) dosen teman seja+at di unit 1erja Saudara. Penilaian dila1u1an ter*ada) as)e1> as)e1 dalam ta6el 6eri1ut dengan Aara meling1ari ang1a (#>, )ada 1olom s1or. # E sangat tida1 6ai1<sangat renda*<tida1 )erna* . E tida1 6ai1<renda* / E 6iasa<Au1u) 0 E 6ai1<tinggi , E sangat 6ai1<sangat tinggi No* A* #. .. /. 0. ,. 2. 4. 8. (. B* #C. ##. #.. #/. #0. #,. #2. #4. 'om9e-e% 4 Pe&a.o.4k "esunggu*an dalam mem)ersia)1an )er1ulia*an "eteraturan dan 1eterti6an )enyelenggaraan )er1ulia*an "emam)uan mengelola 1elas "edisi)linan dan 1e)atu*an ter*ada) aturan a1ademi1 Penguasaan media dan te1nologi )em6elajaran "emam)uan mela1sana1an )enilaian )restasi 6elajar ma*asis+a '6je1tivitas dalam )enilaian ter*ada) ma*asis+a "emam)uan mem6im6ing ma*asis+a 3er)erse)si )ositi5 ter*ada) 1emam)uan ma*asis+a S1or A 'om9e-e% 4 Pro)e 4o%a# Penguasaan 6idang 1ea*lian yang menjadi tugas )o1o1nya "eluasan +a+asan 1eilmuan "emam)uan menunju11an 1eter1aitan antara 6idang 1ea*lian yang diajar1an dengan 1onte1s 1e*idu)an Penguasaan a1an isu>isu muta1*ir dalam 6idang yang diajar1an "esediaan mela1u1an re5le1si dan dis1usi (sharing) )ermasala*an )em6elajaran yang di*ada)i dengan 1olega Peli6atan ma*asis+a dalam )enelitian<1ajian dan atau )engem6angan<re1ayasa<desain yang dila1u1an dosen "emam)uan mengi1uti )er1em6angan I)te1s untu1 )emuta1*iran )em6elajaran "eterli6atan dalam 1egiatan ilmia* organisasi )ro5esi S1or 3 # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , A 9ek 7a%. &4%4#a4 Skor

No* :* #8. #(. .C. .#. ... ./.

A 9ek 7a%. &4%4#a4 'om9e-e% 4 'e9r4,a&4a% "e+i6a+aan se6agai )ri6adi dosen "eari5an dalam mengam6il 1e)utusan Menjadi Aonto* dalam 6ersi1a) dan 6er)erila1u Satunya 1ata dan tinda1an "emam)uan mengendali1an diri dalam 6er6agai situasi dan 1ondisi Adil dalam mem)erla1u1an seja+at S1or F

Skor # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 ,

D* .0. .,. .2. .4. .8.

'om9e-e% 4 So 4a# "emam)uan menyam)ai1an )enda)at "emam)uan menerima 1riti1, saran, dan )enda)at orang lain Muda* 6ergaul di 1alangan seja+at, 1arya+an, dan ma*asis+a Muda* 6ergaul di 1alangan masyara1at Toleransi ter*ada) 1e6eragaman di masyara1at S1or D S1or Total ........................, ................. Seja+at yang menilai, # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 ,

(.................................... NIP<NI"

LAMPIRAN P.III

INSTRUMEN SERTIFI'ASI DOSEN Pe%4#a4a% A-a a% IDENTITAS DOSEN

Nama Dosen Nomor Peserta Nama PT.Pengusul Alamat PT.Pengusul Nama PTP S$&D'S Alamat PTP S$&D'S

: :

Ir*H6*N4%%7 S4re.ar8 MS4

Universitas Medan Area (UMA !l."olam No.# Medan $state, Medan Universitas Sumatera Utara (USU !l.Dr.T.Mansyur No.( "am)us USU Medan

: :

DIRE'TORAT !ENDERAL PENDIDI'AN TIN((I DEPARTEMEN PENDIDI'AN NASIONAL 2009

LEMBAR PENILAIAN Pe-"%6"k Sesuai dengan yang Saudara 1eta*ui, 6erila* )enilaian seAara jujur, o6je1ti5, dan )enu* tanggung ja+a6 ter*ada) dosen yang 6ersang1utan se6agai sta5 )engajar di unit 1erja Saudara. Penilaian dila1u1an ter*ada) as)e1>as)e1 dalam ta6el 6eri1ut dengan Aara meling1ari ang1a (#>, )ada 1olom s1or. # E sangat tida1 6ai1<sangat renda*<tida1 )erna* . E tida1 6ai1<renda* / E 6iasa<Au1u) 0 E 6ai1<tinggi , E sangat 6ai1<sangat tinggi No* A* #. .. /. 0. ,. 2. 4. 8. (. 'om9e-e% 4 Pe&a.o.4k "esunggu*an dalam mem)ersia)1an )er1ulia*an "eteraturan dan 1eterti6an )enyelenggaraan )er1ulia*an "emam)uan mengelola 1elas "edisi)linan dan 1e)atu*an ter*ada) aturan a1ademi1 Penguasaan media dan te1nologi )em6elajaran "emam)uan mela1sana1an )enilaian )restasi 6elajar ma*asis+a '6je1tivitas dalam )enilaian ter*ada) ma*asis+a "emam)uan mem6im6ing ma*asis+a 3er)erse)si )ositi5 ter*ada) 1emam)uan ma*asis+a S1or A B* #C. ##. #.. #/. #0. #,. #2. #4. 'om9e-e% 4 Pro)e 4o%a# Penguasaan 6idang 1ea*lian yang menjadi tugas )o1o1nya "emam)uan menjelas1an 1eter1aitan 6idang<to)i1 yang diajar1an dengan 6idang<to)i1 lain "emam)uan menjelas1an 1eter1aitan 6idang 1ea*lian yang diajar1an dengan 1onte1s 1e*idu)an Penguasaan isu>isu muta1*ir dalam 6idang yang diajar1an "esediaan mela1u1an re5le1si dan dis1usi (sharing) )ermasala*an )em6elajaran yang di*ada)i dengan 1olega Peli6atan ma*asis+a dalam )enelitian<1ajian dan atau )engem6angan<re1ayasa<desain yang dila1u1an dosen "emam)uan mengi1uti )er1em6angan I)te1s untu1 )emuta1*iran )em6elajaran "eterli6atan dalam 1egiatan ilmia* organisasi )ro5esi S1or 3 # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , A 9ek 7a%. &4%4#a4 Skor

No* :* #8. #(. .C. .#. ... ./. D* .0. .,. .2. .4. .8.

A 9ek 7a%. &4%4#a4 'om9e-e% 4 'e9r4,a&4a% "e+i6a+aan se6agai )ri6adi dosen "eari5an dalam mengam6il 1e)utusan Menjadi Aonto* dalam 6ersi1a) dan 6er)erila1u Satunya 1ata dan tinda1an "emam)uan mengendali1an diri dalam 6er6agai situasi dan 1ondisi Adil dalam mem)erla1u1an seja+at, 1arya+an, dan ma*asis+a S1or F 'om9e-e% 4 So 4a# "emam)uan menyam)ai1an )enda)at "emam)uan menerima 1riti1, saran, dan )enda)at orang lain Muda* 6ergaul di 1alangan seja+at, 1arya+an, dan ma*asis+a Muda* 6ergaul di 1alangan masyara1at Toleransi ter*ada) 1e6eragaman di masyara1at S1or D S1or Total

Skor # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 ,

# . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 ,

........................, ................. Atasan yang menilai,

(.................................... NIP<NI"

LAMPIRAN P.IV

INSTRUMEN SERTIFI'ASI DOSEN Pe%4#a4a% Per e9 4o%a# Do e% +a%. D4" "#ka% IDENTITAS DOSEN

Nama Dosen Nomor Peserta Nama PT.Pengusul Alamat PT.Pengusul Nama PTP S$&D'S Alamat PTP S$&D'S

: :

Ir*H6*N4%%7 S4re.ar8 MS4

Universitas Medan Area (UMA !l."olam No.# Medan $state, Medan Universitas Sumatera Utara (USU !l.Dr.T.Mansyur No.( "am)us USU Medan

: :

DIRE'TORAT !ENDERAL PENDIDI'AN TIN((I DEPARTEMEN PENDIDI'AN NASIONAL 2009

LEMBAR PENILAIAN

Pe-"%6"k 3erila* )enilaian seAara jujur, o6je1ti5, dan )enu* tanggung ja+a6 ter*ada) diri sendiri, 1*ususnya ter*ada) *al>*al yang ter1ait dengan 1om)etensi )edagogi1, )ro5esional, 1e)ri6adian dan sosial, dengan Aara meling1ari ang1a )ada 1olom s1or sesuai dengan 1riteria se6agai 6eri1ut. # E sangat tida1 6ai1<sangat renda*<tida1 )erna* . E tida1 6ai1<renda* / E 6iasa<Au1u) 0 E 6ai1<tinggi , E sangat 6ai1<sangat tinggi No* A* #. .. /. 0. ,. 2. 4. 8. (. 'om9e-e% 4 Pe&a.o.4k "esunggu*an dalam mem)ersia)1an )er1ulia*an "eteraturan dan 1eterti6an )enyelenggaraan )er1ulia*an "emam)uan mengelola 1elas "edisi)linan dan 1e)atu*an ter*ada) aturan a1ademi1 Penguasaan media dan te1nologi )em6elajaran "emam)uan mela1sana1an )enilaian )restasi 6elajar ma*asis+a '6je1tivitas dalam )enilaian ter*ada) ma*asis+a "emam)uan mem6im6ing ma*asis+a 3er)erse)si )ositi5 ter*ada) 1emam)uan ma*asis+a S1or A B* #C. ##. #.. #/. #0. #,. #2. #4. 'om9e-e% 4 Pro)e 4o%a# Penguasaan 6idang 1ea*lian yang menjadi tugas )o1o1 "eluasan +a+asan 1eilmuan "emam)uan menunju11an 1eter1aitan antara 6idang 1ea*lian yang diajar1an dengan 1onte1s 1e*idu)an Penguasaan a1an isu>isu muta1*ir dalam 6idang yang diajar1an "esediaan mela1u1an re5le1si dan dis1usi (sharing) )ermasala*an )em6elajaran yang di*ada)i dengan 1olega Peli6atan ma*asis+a dalam )enelitian<1ajian dan atau )engem6angan<re1ayasa<desain yang dila1u1an dosen "emam)uan mengi1uti )er1em6angan I)te1s untu1 )emuta1*iran )em6elajaran "eterli6atan dalam 1egiatan ilmia* organisasi )ro5esi S1or 3 # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , A 9ek 7a%. &4%4#a4 Skor

No* :* #8. #(. .C. .#. ... ./.

A 9ek 7a%. &4%4#a4 'om9e-e% 4 'e9r4,a&4a% "e+i6a+aan se6agai )ri6adi dosen "eari5an dalam mengam6il 1e)utusan Menjadi Aonto* dalam 6ersi1a) dan 6er)erila1u Satunya 1ata dan tinda1an "emam)uan mengendali1an diri dalam 6er6agai situasi dan 1ondisi Adil dalam mem)erla1u1an seja+at S1or F

Skor # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 ,

D* .0. .,. .2. .4. .8.

'om9e-e% 4 So 4a# "emam)uan menyam)ai1an )enda)at "emam)uan menerima 1riti1, saran, dan )enda)at orang lain Muda* 6ergaul di 1alangan seja+at, 1arya+an, dan ma*asis+a Muda* 6ergaul di 1alangan masyara1at Toleransi ter*ada) 1e6eragaman di masyara1at S1or D S1or Total ........................, ................. Dosen y6s, # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 , # . / 0 ,

(.................................... NIP<NI"

LAMPIRAN P.V

INSTRUMEN SERTIFI'ASI DOSEN De kr49 4 D4r4

IDENTITAS DOSEN

Nama Dosen Nomor Peserta Nama PT.Pengusul Alamat PT.Pengusul Nama PTP S$&D'S Alamat PTP S$&D'S

: :

Ir*H6*N4%%7 S4re.ar8 MS4

Universitas Medan Area (UMA !l."olam No.# Medan $state, Medan Universitas Sumatera Utara (USU !l.Dr.T.Mansyur No.( "am)us USU Medan

: :

DIRE'TORAT !ENDERAL PENDIDI'AN TIN((I DEPARTEMEN PENDIDI'AN NASIONAL 2009

BA(IAN I Urai1an a)a saja yang tela* Anda la1u1an dalam 6e6era)a ta*un tera1*ir yang da)at diangga) se6agai )restasi dan<atau 1ontri6usi 6agi )ela1sanaan dan )engem6angan Trid*arma Perguruan Tinggi, yang 6er1enaan dengan *al>*al 6eri1ut. A* Pe%.em,a%.a% '"a#4-a Pem,e#a6ara% (" a$a &a% &am9ak 9er",a$a%) !elas1an usa*a>usa*a Saudara dalam u)aya mening1at1an 1ualitas )em6elajaran dan 6agaimana dam)a1nyaG Des1ri)si ja+a6an: Dam9ak%7a

B* Pe%.em,a%.a% 'e4#m"a%;'ea$#4a% Pokok (9ro&"k-4<4-a &a% mak%a kar7a 4#m4a$) !elas1an 1arya>1arya ilmia* yang tela* Saudara *asil1an, 6ai1 dalam 6entu1 6u1u, )enelitian, jurnal ilmia*, ma1ala* yang di)resentasi1an (dalam 5orum ilmia* , *a1 )aten, *a1 Ai)ta, arti1el dalam media masa dan 6agaimana 1eter1aitannya dengan )engem6angan 1eilmuan SaudaraG 3eri1an judul 1arya ilmia* (dan jurnalnya SaudaraG Des1ri)si ja+a6an: ........................................................................................

:* Pe%4%.ka-a% '"a#4-a Ma%a6eme%;Pe%.e#o#aa% I% -4-" 4 (9er",a$a% 9e%.e#o#aa%8 4m9#eme%-a 4 ke,46aka%8 &a% &"k"%.a% 4% -4-" 4) !elas1an u)aya>u)aya 1eterli6atan Saudara dalam )engem6angan manajemen )ada unit 1erja di )erguruan tinggi Saudara, dan 6agaimana im)lementasinyaG 3eri1an Aonto* 1eterli6atan SaudaraG Des1ri)si ja+a6an: ........................................................................................ D* Pe%4%.ka-a% '"a#4-a 'e.4a-a% Ma$a 4 5a (9er",a$a% 9e%.e#o#aa%8 4m9#eme%-a 4 ke,46aka%8 &a% &"k"%.a% 4% -4-" 4) !elas1an u)aya>u)aya 1eterli6atan Saudara dalam 1egiatan 1ema*asis+aan dan 6agaimana im)lementasinyaG 3eri1an Aonto* 1eterli6atan SaudaraG Des1ri)si ja+a6an: ........................................................................................

E* Pe%4%.ka-a% Pe%.a,&4a% ke9a&a Ma 7araka- (ke.4a-a% &a% 4m9#eme%-a 4 9er",a$a%8 er-a &"k"%.a% ma 7araka-) !elas1an u)aya>u)aya 1eterli6atan Saudara dalam 1egiatan )enga6dian 1e)ada masyara1at dan 6agaimana im)lementasinyaG 3eri1an Aonto* 1eterli6atan SaudaraG Des1ri)si ja+a6an: ........................................................................................

BA(IAN II Se6agai anggota 1omunitas sosial, 6eri1an des1ri)si diri Anda sendiri )ada as)e1>as)e1 6eri1ut. F* 'arak-er 9r4,a&4 &a#am ,er,a.a4 4-"a 4 &a% ko%&4 4 (ke%&a#4 &4r48 ke a,ara%8 ek 9re 4 9era aa%8 ra 4o%a#4-a ) !elas1an 1ara1ter<1e)ri6adian Saudara ()engendalian diri, 1esa6aran, em)ati, rasional )ada 6er6agai situasiG 3eri1an Aonto*nyaG Des1ri)si ja+a6an: ........................................................................................ (* E-o ker6a ( ema%.a-8 -ar.e- ker6a8 &4 49#4%8 ke-a%.."$a%) !elas1an etos 1erja (semangat, target 1erja, disi)lin, dan 1etanggu*an dan 6agaimana Aara Saudara meng*ada)i masala*G 3eri1an Aonto*nyaG Des1ri)si ja+a6an: ........................................................................................ H* I%-e.r4-a D4r4 (ke6"6"ra%8 ke-e."$a% 9a&a 9r4% 498 ko% 4 -e% 48 -a%.."%. 6a5a, &a% ke-e#a&a%a%) !elas1an dan 6eri Aonto* integritas Saudara dalam 1aitannya dengan 1ejujuran, 1etegu*an )rinsi), 1onsistensi, tanggung ja+a6, dan 1eteladanan yang da)at ditunju11an di ling1ungan SaudaraG 3eri1an Aonto*nyaG Des1ri)si ja+a6an: ........................................................................................ I* 'e-er,"kaa% -er$a&a9 kr4-4k8 ara%8 &a% 9e%&a9a- ora%. #a4% (9e%74ka9a%8 9e%er4maa%) 3agaimana Saudara menyi1a)i 1riti1, saran dan )enda)at orang lainH 3eri1an Aonto*nyaG Des1ri)si ja+a6an: ........................................................................................ !* Pera% o 4a# (kemam9"a% ker6a ama8 kemam9"a% kom"%4ka 4) 3agaimana 1emam)uan Saudara dalam menjalin 1erjasama dan 6er1omuni1asi dengan 6er6agai )i*a1 (teman seja+at, sta5 administrasi, atasan, ma*asis+a, dan masyara1at H 3eri1an Aonto*nyaG Des1ri)si ja+a6an: .........................................................................................

'* Or4 4%a#4-a (krea-4<4-a &a% 4%o<a 4) !elas1an 1emam)uan Saudara dalam menemu1an dan menerjema*1an ide>ide 6aru untu1 mengem6ang1an dan mening1at1an 1ualitas dalam 6er6agai as)e1 )e1erjaan SaudaraG 3eri1an Aonto*nyaG Des1ri)si ja+a6an: ......................................................................................... Des1ri)si diri ini saya 6uat dengan sesunggu*nya dan ji1a di)erlu1an saya 6ersedia untu1 menyam)ai1an 6u1ti>6u1ti ter1ait. Mengeta*ui Atasan :angsung Medan ,#4 '1to6er .CC8 Dosen yang 6ersang1utan

Da-a U-ama F4e#&;ko#om De kr49 4 DIBUAT OLEH PT= PEN(USUL # . / 0 , 2 4 8 ( #C ## No No Peserta Nama ;lr D)n ;lr 3l1 !ns"lm !6tA1d Pang1at NIP<NI" Alm&m* Tl)&m* =

No

email #. T)t :a*ir #/ Tgl :a*ir #0 Institusi #, !U& #2 M"ulia* #4 TMMD #8 S# #( S. .C S/ .# "arya .. PTP>Serdos DITAMBAH'AN OLEH PTP SERDOS ./ NTA .0 Perse) ., Person .2 ;a6?PA" .4 "onst .8 Hasil A1*ir .( ATD: /C Asesor I /# Asesor II