PENDAHULUAN Perdarahan uterus abnormal (PUA) adalah semua bentuk perdarahan uterus yang jumlah, durasi, atau waktunya

irreguler, dan tidak berhubungan dengan perdarahan menstruasi reguler. Banyak wanita yang mengalami PUA beberapa kali dalam hidupnya. Perdarahan uterus irreguler menjadi penyebab dari 20 kunjungan ginekologis. Perdarahan tersebut bisa merupakan kejadian !isiologis normal, seperti yang terjadi pada remaja yang baru mulai menstruasi dan pada wanita dalam masa perimenopause, atau menjadi kondisi patologis yang membahayakan jiwa, seperti kehamilan ektopik atau kanker endometrium ("). PUA bisa terjadi dengan pola yang ber#ariasi, dan ada banyak di!erensial diagnosis yang harus dipertimbangkan. IDENTITAS PASIEN $ama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan )edrek )/+ ANAMNESIS 2ikirim oleh 2engan (eterangan (eluhan Utama % ,idak ada rujukan % ,idak ada % (eluar darah terus menerus dari jalan lahir % $y. & % "' tahun % (p. )aroko *ibalong % +)P % ,idak ada % 0"--.... % "2 desember 20"0 jam "1.00

"

Anamnesa Khusus: 30P0A0 tidak merasa hamil, mengeluh keluar darah terus menerus dari jalan lahir sejak hampir " tahun, dalam " bulan hanya beberapa hari tidak mengeluarkan darah, keluhan di sertai pandangan berkabut dan luka yang lama sembuh. RIWAYAT OBSTETRI ,idak ada

Keterangan Tambahan )enikah (ontrasepsi 5aid terakhir ,P P$* % Belum menikah %4 % ,idak ada % ,idak ada % ,idak ada

STATUS PRAESENS (eadaan Umum ,ensi $adi Perna!asan +uhu 8antung Paru Abdomen 5epar <ien &dema6#ari=es % *) % "006'0 mm5g % "21 .6mnt % 27 .6mnt % 0- 0* % B8 murni reguler , )(4) 3(4) % +onor, 9B+ kiri : kanan /h(4) ;h(4) % datar, lembut % dalam batas normal % dalam batas normal % 464

LABORATORIUM 5b <eko 5t ,rombosit &ritrosit % 0,' gr % '.2006mm0 % "1 % -7".0006mm0 % 2.-' juta6mm0

PEMERIKSAAN LUAR ,idak di lakukan PEMERIKSAAN DALAM ,idak di lakukan

DIA NOSIS Perdarahan Uterus Abnormal > Anemia 3ra#is REN!ANA PEN ELOLAAN /awat dengan perbaikan (U ,rans!usi =ross mat=h s6d 5b ? "0 gr (alne. 2 . " gr i# Asam )e!enamat 0 . 700

"OLLOW UP RUAN AN
Tangga#$ %am "06"26"0

!ATATAN +%4 @ % (U % *) , % "206'0 mm5g $ % A- .6menit / % "- .6menit AB2 % datar,lembut $,(4),2)(4),P+6PP(464) BA( % > Perdarahan % > A6 Perdarahan Uterus Abnormal + % Perdarahan masih akti! @ % (U % *) , % ""76'0 mm5g $ % '' .6menit / % 20 .6menit AB2 % datar,lembut $,(4),2)(4),P+6PP(464) BA( % > Perdarahan % > A6 Perdarahan Uterus Abnormal 4 4 4

INSTRUKSI ,rans!usi s6d 5b ? "0 gr (alne. 0 . "0 gr Asam )e!enamat 0 . 700 mg

"16"26"0

4 4 4

,rans!usi s6d 5b ? "0 gr (alne. 0 . "0 gr Asam )e!enamat 0 . 700 mg

LABORATORIUM
"06"26"0 1,0 '.000 "B B1A.000 0.-00.000 71,7 "0,A 27,1 "26"26"0 0,' '.200 "1 -7".000 2.-'0.000

5emoglobin <eukosit 5t ,rombosit &ritrosit )*9 )*5 )*5*

PERMASALAHAN ". Bagaimana pengelolaan pasien ini C 2. Apa !aktor predisposisi yang mendasari terjadinya perdarahan uterus abnormal pada pasien ini C PEMBAHASAN &' Baga(mana )enge#*#aan )as(en (n( + )enurut protap bagian @bstetri dan 3inekologi /+5+ prinsip dasar pengelolaan impending eklamsi sama seperti pasien dengan preeklamsi. 1 *ara persalinan pasien dengan preeklamsi berat% ". Bila pasien masih gra#ida% lakukan induksi persalinan bila =er#i. memungkinkan dari saat induksi sampai pada saat akan melahirkan adalah 21 jam +eksio sesarea diindikasikan bila ibu dan janin mengalami perburukan dan gagal induksi 2. Bila pasien telah parturien 2ilakukan obser#asi dengan kur#a !riedman (ala DD dipersingkat

+eksio sesarea diindikasikan bila ibu dan janin mengalami perburukan

0. 1.

Primigra#ida dianjurkan untuk dilakukan seksiosesarea Anestesi yang dianjurkan adalah regional, narkose umum tidak dianjurkan karena

stimulasi intubasi endotra=heal tube akan menyebabkan kenaikan tensi mendadak yang dapat menyebabkan edema paru, edema =erebral, dan perdarahan intrakranial. +elain itu berbahaya edema pada jalan na!as. Prinsipnya dasarnya adalah mengakhiri kehamilan tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin dilakukan dengan seksio sesarea atau dengan per#aginam dengan pertimbangan% 4 pasien inpartu, kala DD 4 pasien telah sangat gawat (terminal state) yaitu kriteria &den yang berat 4 sindroma 5&<<P dan 2D* 4 komplikasi serebral (*9A, stroke,dsb) 4 A+A D9 +indrom 5&<<P merupakan suatu penyakit multisistem, dengan karakteristik pemeriksaan laboratorium didapatkan kumpulan gejala berupa hemolisis (5), ele#ated li#er enEym (&<), dan low platelet =ount (<P). +indroma 5&<<P dapat disebut sebagai suatu komplikasi dari preeklamsi berat4eklamsi. (eadaan ini menggambarkan bahwa telah terjadi perkembangan dari preeklamsi berat ke arah gangguan multiple organ. +indroma 5&<<P terjadi pada A,B dari ""70 wanita dengan preeklamsi atau eklamsi. Pada umumnya terjadi pada usia kehamilan 2B40- minggu, timbul pada saat antepartum (-A ) sedangkan post partum (0" ) biasanya terjadi dalam 1' jam setelah persalinan. ,idak seperti gambaran klinis dari kebanyakan kasus preeklamsi, sindroma 5&<<P bukan merupakan penyakit primer yang terjadi pada seorang primigra#ida. +ebagai =ontoh, beberapa penelitian menemukan bahwa hampir 70 kasus sindroma

5&<<P terjadi pada multigra#ida, insidensinya hampir men=apai dua kali lipat dari pasien4pasien primigra#ida. 3ejala klinik yang mun=ul pada pasien4pasien dengan sindroma 5&<<P biasanya berkaitan dengan dampak dari adanya #asospasme pembuluh darah hepar ibu, sehingga kebanyakan pasien menunjukkan gejala4gejala gangguan hepar. 3ejala4gejala ini meliputi malaise, mual (dengan atau tanpa muntah), dan nyeri epigastrium. 2i!erensial diagnosis dari sindroma 5&<<P diantaranya acute fatty liver, thrombotic thrombocytopenic purpura dan hemolityc uremic syndrome, kadang4kadang salah diagnosis dengan kolesistitis, eso!agitis, gastritis, hepatitis atau trombositopenia idiopatik. Adapun kriteria diagnosis dari sindroma 5&<<P adalah% a. 5emolisis, ditegakkan dengan ditemukan kelainan yang menunjang hemolisis pada pemeriksaan apus darah tepi, bilirubin indirek meningkat F",2 mg6dl dan laktat dehidrogenase F -00 U< b. +erum aspartat aminotrans!erase F B0 DU6< =. 8umlah trombosit menurun G "00.000 6mm0 Ada 2 sistem klasi!ikasi yang juga sering digunakan untuk sindroma 5&<<P, yaitu % ". Berdasarkan jumlah abnormalitas yang ada, dalam sistem ini penderita diklasi!ikasikan menjadi % Partial 5&<<P syndrome, bila memiliki " atau 2 abnormalitas Hull 5&<<P syndrome atau =omplete 5&<<P syndrome, bila seluruhnya ada 0 abnormalitas (kelainan laboratorium) ;anita dengan !ull 5&<<P syndrome merupakan risiko tinggi untuk terjadi 2D* dibandingkan dengan partial 5&<<P syndrome. (onsekuensinya pasien dengan !ull 5&<<P syndrome harus segera diakhiri kehamilannya dalam 1' jam, sedangkan partial 5&<<P syndrome masih dimungkinkan untuk terapi konser#ati!. 2. 2idasarkan atas jumlah platelet, yaitu % (elas D, jumlah platelet G 70.000 6mm0 (elas DD, jumlah platelet 70.0006mm0 I "00.0006mm0 (elas DDD, jumlah platelet "00.0006mm0 I "70.0006mm0

Pasien dengan sindroma 5&<<P kelas D memiliki angka morbiditas dan mortalitas maternal yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelas DD6DDD. Pada kasus ini, temuan laboratorium yang mendukung diagnosis sindroma 5&<<P adalah adanya peningkatan enEim hati (+3@, "-2 U6< dan +3P, 7' U6<) dan trombositopeni (B-.0006mm0). +eharusnya pada pasien ini dilakukan pemeriksaan apus darah tepi, serum laktat dehidrogenase dan bilirubin total untuk mengetahui adanya hemolisis, karena apabila diagnosis 5&<<P sindrom telah ditegakkan maka =ara yang terbaik adalah dengan pemantauan serum laktat dehidrogenase dan jumlah platelet. Pemeriksaan laboratorium biasanya akan menjadi jelek setelah 21 s6d 1' jam postpartum dan jumlah platelet yang terus berkurang hingga dibawah 10.0006mm0 mesti di=urigai adanya perdarahan

,indakan seksio sesarea merupakan tindakan kurang tepat mengingat pasien dengan komplikasi serebral (stroke). Persalinan per#aginam dapat di=oba bila dapat dilJakukan pemantauan ketat bunyi jantung anak dan kontraksi uterus dengan kardiotokogra!i. (eadaan sindroma 5&<<P pada pasien ini bukan merupakan kontra indikasi pada pasien ini. )enurut protap bagian @bstetri dan 3inekologi /+5+ persalinan pada ibu hamil dengan riwayat seksio sesarea (++) tidak selalu harus dilakukan ++ lagi. Apabila indikasi seksio sebelumnya bukan merupakan indikasi yang menetap, maka dapat di=oba persalinan per#aginam. Pada pasien ini riwayat seksio sebelumnya karena eklamsi dan persalinan selanjutnya spontan 0200 gram. (eberhasilan persalinan per#aginam pada ibu dengan riwayat ++ sangat tergantung pada moti#asi ibu dan penolong persalinannya. Angka kejadian komplikasi seperti dehisensi atau uterus ruptur pada kelompok seksio elekti! dan partus per#aginam ternyata tidak menunjukkan perbedaan yang nyata. ,etapi harus adanya informed consent yang jelas mengenai keuntungan dan kerugian di=oba persalinan per#aginam. 1 ,' A)a -a.t*r )re/(s)*s(s( 0ang men/asar( ter1a/(n0a str*.e )a/a )as(en (n( +

'

+troke merupakan penyebab utama dari penyakit serebro#askuler dan merupakan penyebab kematian dan ke=a=atan yang =ukup besar pada masyarakat. 5asil penelitian di Amerika +erikat, insidensi stoke 100.000 setiap tahun dan menjadi penyebab kematian. +troke in!ark merupakan penyebab stroke tersering. 0 5ampir '0 emboliJ "04"7 stroke adalah iskemik, baik uang disebabkan oleh trombosis atau adalah perdarahan intraserebralJ 7 tidak diketahui penyebabnya. B dari stroke in!ark pada wanita disebabkan oleh perdarahan

subaragnoid dan 74"7

Peningkatan jumlah arterosklerosis hampir 27 perokok, hiperlipidemia dan riwayat keluarga. 0

hamil. Haktor predisposisi untuk terjadinya stroke adalah hipertensi, diabetes melitus, )ekanisme mengapa hipertensi dapat merangsang aterogenesis tidak diketahui dengan pasti, namun diketahui bahwa penurunan tekanan darah se=ara nyata menurunkan terjadinya stroke. 2i duga tekanan darah yang tinggi merusak endotel dan menaikkan permeabilitas dinding pembuluh darah terhadap lipoprotein. +elain itu juga diduga beberapa jenis Eat yang dikeluarkan oleh tubuh seperti renin, angiotensin dan lain4lain dapat menginduksi perubahan seluler yang menyebabkan aterogenesis. ',A,"0 ,erdapat banyak bukti yang menyokong pendapat bahwa hiperlipidemi berhubungan dengan aterogenesis. (olesterol merupakan komponen utama dalam plak aterosklerotik. 8enis kolesterol yang paling berhubungan dengan aterogenesis adalah <2<, sedangkan 52< dikatakan bersi!at protekti! terhadap penyakit jantung aterosklerosis karena ber!ungsi mem!asilitasi pembuangan kolesterol. ',A,"0 <2< yang bersi!at aterogenik adalah <2< yang teroksidasi (o.4<2<). Hungsi utama <2< adalah mengangkut asam lemak tidak jenuh, #itamin4 #itamin yang larut dalam lemak dan kolesterol dengan hasil metabolit yang berma=am4ma=am. 8ika <2< ada dalam jumlah yang banyak dalam pembuluh darah, o.4<2< akan dijumpai pula dalam darah. @.4<2< berbahaya bagi endotek sel otot polos. ,erhadap endotel o.4<2< merangsang pengeluaran molekul adhesi dan Eat kemotraktan sehingga menyebabkan dis!ungsi endotel. Pada pasien ini riwayat hipertensi dirasakan ibu sejak ",7 tahun yang lalu. Berobat tidak teratur. ,ekanan darah berkisar "104"-0 mmhg. Pemeriksaan lain untuk men=ari !aktor predisposisi tidak dilakukan sehingga tidak dapat diketahui !aktor

predisposisi lain. Dbu melakukan P$* mulai pada saat kehamilan 7 bulan karena sering merasa pusing. +ebelumnya tidak memeriksakan kehamilannya karena tidak merasakan adanya keluhan. 5anya tekanan darah tinggi yang diketahui menjadi !aktor risiko untuk terjadinya stroke pada pasien ini.

KESIMPULAN ". Pengelolaan persalinan dengan seksio sesarea kurang tepat. )engingat sudah adanya kelainan pada =erebro#askular. 2. Haktor predisposisi untuk terjadinya stroke pada pasien ini adalah hipertensi. Pemeriksaan kehamilan se=ara rutin tidak dilakukan sehingga penyulit yang terjadi sudah berat.

SARAN ". Penentuan =ara persalinan dengan mempertimbangkan indikasi obstetri. Bila persalinan per#aginam dipertimbangkan, pengawasan yang ketat dengan kardiotokogra!i (pemantauan 288 kontinyu dan kontraksi rahim). 2. Untuk menghindari terjadinya penyulit dalam kehamilan sebaiknya ibu hamil rutin memeriksakan kehamilannya sehingga bila ada penyulit dapat diketahui dini dan dapat dilakukan tindakan yang seharusnya.

"0

&' DA"TAR PUSTAKA ". *unningham H3, 3ant $H, <e#eno (8, 3ilstrap DDD <*, 5auth 8*, ;enstrom (2 editors. ;illians @bstetri=s. 2"th ed. $ew Kork. 200".)= 3raw 5illJ 14"" 2. Adam /2, 9i=tor ), /opper A5. Prin=iples o! $eurology. B th ed. $ew Kork. 200" )= 3raw45illJ '7"477 0. *arhuapoma 8/, ,omlinson );, <e#ine +/. $eurologi=al diseases. Dn% 2a#id (8, Philip 8, *arl P, Benard 3 editors. 5igh /isk Pregnan=y. 2 200". ;B +aunders *ompany% '00400 1. Protap @bstetri dan 3inekologi 7. ,he Ameri=an *ollege o! @bstetri=ians and 3yne=ologist, A*@3 9aginal Birth A!ter *esarean +e=tion, *lini=al 3uidelines "AA-. -. +o=iety o! @bstetri=ians and 3ynaegologist o! *anada (+@3*) "AAB. 9aginal Birth A!ter Pre#ious *esarean Birth. *lini=al Pra=ti=e 3uidelines Poli=y +tatement $o. -'. B. (aplan ), $orman )2. Primary hypertension % pathogeesis. Dn % (aplanLs *lini=al 5ypertension. 'th ed. $ew Kork. <ippin=ott ;illians M ;ilkinsJ A14-, "72 '. ;arlow *P. +troke a pra=ti=al guide to management. 2nd ed. "AABJ "A04200 A. 3ilroy 8, Basi= $eurology. 0rd ed. $ew Kork. 2000. )=43raw 5illJ 202401 "0. Hisher ). Aterosklerosis. Dn% +troke therapy. Boston. "AA7. Butterworth4 5einemannJ -4"7, "B24'0.
nd

ed. <ondon.

""

Presentasi kasus (amis, B 8uli 2007

PEN ELOLAAN P2A3 PARTUS MATURUS DEN AN SEKSIO SESAREA a'( IMPENDIN EKLAMSI4 SINDROMA HELLP4 STROKE

@leh % dr. Annealya P. ;ahyudi

)oderator % dr. Anita /., +p@3

$arasumber % dr. +upriadi 3. , +p@3 ( ( ) dr. 2odi +., +p@3 ( ( )

BA3DA$ @B+,&,/D 2A$ 3D$&(@<@3D HA(U<,A+ (&2@(,&/A$ U$D9&/+D,A+ PA28A28A/A$ /U)A5 +A(D, 2/. 5A+A$ +A2D(D$
BANDUN

"2

Pen(#a(an res(/en Keg(atan : Presentas( Kasus $ama +emester Presentasi ke ,gl presentasi Annealya P ;ahyudi &mpat (D9) 9 (lima) B 8uli 2007 )oderator Penilai ,anda ,angan dr. Anita /., +p@3

PEN ELOLAAN P2A3 PARTUS MATURUS DEN AN SEKSIO SESAREA a'( IMPENDIN EKLAMSI4 SINDROMA HELLP4 STROKE
N* 5ar(abe# 0ang /(n(#a( ". (etepatan penentuan masalah dan judul, data, kepustakaan, diskusi 2. (elengkapan data 4 <aporan kasus, Dn!ormasi tambahan 4 (unjungan rumah 4 (epustakaan 0. Analisa data 4 <ogika kejadian 4 5ubungan kejadian dengan teori 1. Penyampaian data 4 *ara penulisan 4 *ara bi=ara dan audio #isual 7. *ara diskusi Akti! 6 mampu menjawab pertanyaan se=ara ligis -. (esimpulan B. 2a!tar pustaka ,@,A< A$3(A /A,A4/A,A N(#a( Da#am SKS

*atatan usul untuk perbaikan dilihat dari segi Pengetahuan (etrampilan +ikap

"0

(epad Kth %

/r' Su)r(a/(

'4 S)*

6K7

)ohon koreksi dra! untuk presentasi kasus, hari (amis, B 8uli 2007 8udul % PEN ELOLAAN P2A3 PARTUS MATURUS DEN AN SEKSIO SESAREA a'( IMPENDIN EKLAMSI4 SINDROMA HELLP4 STROKE Atas koreksi dan waktunya, saya u=apkan terima kasih ;ass

Annealya P. ;ahyudi

(epad Kth %

dr2odi +., +po3.

)ohon koreksi dra! untuk presentasi kasus, hari (amis, B 8uli 2007 8udul % PEN ELOLAAN P2A3 PARTUS MATURUS DEN AN SEKSIO SESAREA a'( IMPENDIN EKLAMSI4 SINDROMA HELLP4 STROKE Atas koreksi dan waktunya, saya u=apkan terima kasih ;ass

Annealya P. ;ahyudi

"1

"7