MAKALAH DIAGNOSTIK KLINIK

ABSES DAN PERITONITIS

Disusun oleh:
Caroline "ur#oni C Mu'hia Ra(h)a Oloan Ri./i Re.a M 030 0 0!! 030 0 0$%& 030 0 03*+ 030,0 -0%0+0+0-0*,

0ulan &ulias'u'i 0+0+0+!0,+

1ni2ersi'as In3onesia "a/ul'as Ma'e)a'i/a 3an Il)u Pen4e'ahuan Ala) De5ar'e)en "ar)asi $00*
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat waktu.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Bu

tiek selaku !"sen !iagn"stik

#linik yang telah membimbing penulis dalam menyusun makalah ini. Penulis juga berterima kasih kepada semua pihak yang telah membantu demi terselesaikannya makalah ini. Melalui makalah ini, penulis bertujuan membahas mengenai abses, perit"nitis dan hubungan keduanya. Penulis sadar makalah ini masih jauh dari sempurna. #ritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan. $em"ga makalah ini berman%aat. !ep"k, Mei &''(

Penulis

BAB I ABSES I6! A7ses bses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat suatu in%eksi bakteri. )ika bakteri menyusup ke dalam jaringan yang sehat, maka akan

terjadi in%eksi. $ebagian sel mati dan hancur, meninggalkan r"ngga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terin%eksi. $el-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan in%eksi, bergerak ke dalam r"ngga tersebut dan setelah menelan bakteri, sel darah putih akan mati. $el darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah, yang mengisi r"ngga tersebut. kibat penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan terd"r"ng. )aringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas abses. *al ini merupakan mekanisme tubuh untuk mencegah penyebaran in%eksi lebih lanjut. )ika suatu abses pecah di dalam, maka in%eksi bisa menyebar di dalam tubuh maupun di bawah permukaan kulit, tergantung kepada l"kasi abses. Penyebab $uatu in%eksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui beberapa cara+ , , , bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum yang tidak steril, bakteri menyebar dari suatu in%eksi di bagian tubuh yang lain, bakteri yang dalam keadaan n"rmal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses. Peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika+ , , , terdapat k"t"ran atau benda asing di daerah tempat terjadinya in%eksi, daerah yang terin%eksi mendapatkan aliran darah yang kurang, terdapat gangguan sistem kekebalan.

-ejala -ejala dari abses tergantung kepada l"kasi dan pengaruhnya terhadap %ungsi suatu "rgan atau sara%. -ejalanya bisa berupa nyeri, nyeri tekan, teraba hangat, pembengkakan, kemerahan, dan demam. $uatu abses yang terbentuk tepat di bawah kulit biasanya tampak sebagai suatu benj"lan. )ika abses akan pecah, maka daerah pusat benj"lan akan lebih putih karena kulit diatasnya menipis. $edangkan, suatu abses di dalam tubuh,

sebelum menimbulkan gejala seringkali terlebih dahulu tumbuh menjadi lebih besar. bses dalam lebih mungkin menyebarkan in%eksi ke seluruh tubuh. !iagn"sis bses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses dalam seringkali sulit ditemukan. Pada penderita abses, biasanya pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih. .ntuk menentukan ukuran dan l"kasi abses dalam, bisa dilakukan pemeriksaan r"ntgen, .$-, /T scan atau M01. Peng"batan $uatu abses seringkali membaik tanpa peng"batan, abses pecah dengan sendirinya dan mengeluarkan isinya. #adang abses menghilang secara perlahan karena tubuh menghancurkan in%eksi yang terjadi dan menyerap sisa-sisa in%eksi. bses tidak pecah dan bisa meninggalkan benj"lan yang keras. .ntuk meringankan nyeri dan mempercepat penyembuhan, suatu abses bisa ditusuk dan dikeluarkan isinya. $uatu abses tidak memiliki aliran darah, sehingga pemberian antibi"tik biasanya sia-sia. ntibi"tik bisa diberikan setelah suatu abses mengering dan hal ini dilakukan untuk mencegah kekambuhan. ntibi"tik juga diberikan jika abses menyebarkan in%eksi ke bagian tubuh lainnya bses bisa terbentuk di seluruh bagian tubuh, termasuk "tak, paru-paru, payudara, serta "rgan-"rgan di abd"men khususnya hati. Berikut ini akan diuraikan lebih jauh mengenai abses pada "rgan-"rgan tersebut. I6$ A7ses O'a/ bses "tak adalah kumpulan nanah yang terbungkus "leh suatu kapsul dalam jaringan "tak yang disebabkan karena in%eksi bakteri atau jamur. bses "tak biasanya akibat k"mplikasi dari suatu in%eksi, trauma atau tindak pembedahan. #eadaan-keadaan ini jarang terjadi, namun demikian insiden terjadinya abses "tak sangat tinggi pada penderita yang mengalami gangguan kekebalan tubuh 2seperti penderita *13 p"siti% atau "rang yang menerima transplantasi "rgan4.

Penyebab 1n%eksi "tak awalnya berasal dari penyebaran langsung bibit penyakit dari sumber in%eksi di daerah lain yang berdekatan dengan "tak 2seperti in%eksi pada telinga tengah, in%eksi sinus, abses pada gigi4 atau melalui peredaran darah yang berasal dari sumber in%eksi di seluruh tubuh. Masuknya kuman penyakit ke dalam jaringan "tak dapat terjadi secara langsung akibat trauma lesakkan 2misalnya peluru yang menembus "tak4 sehingga terjadi pembentukkan abses. daerah wajah. Berbagai mikr""rganisme dapat ditemukan pada abses "tak, yaitu bakteri, jamur dan parasit. Bakteri yang tersering adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus anaerob, Streptococcusbeta hemolyticus, $treptococcus alpha hemolyticus, E. coli dan Bacteroides. bses "leh Staphylococcus biasanya berkembang dari perjalanan "titis media atau %raktur kranii. Bila in%eksi berasal dari sinus paranasalis penyebabnya adalah Streptococcus aerob dan anaerob, Staphylococcus dan Haemophilus influenzae. bses "leh Streptococcus dan bses pada penderita Pneumococcus sering merupakan k"mplikasi in%eksi paru. bses "tak juga dapat disebabkan karena tindakan pembedahan pada "tak dan trauma di

jantung bawaan sian"tik umumnya "leh Streptococcus anaerob. )amur penyebab abses "tak antara lain Nocardia asteroides, Cladosporium trichoides dan spesies /andida dan spergillus. 5alaupun jarang, Entamuba histolitica, suatu parasit amuba usus dapat menimbulkan abses secara hemat"gen. #ira-kira 6&7 abses "tak disebabkan "leh %l"ra campuran, kurang lebih &87 abses "tak adalah kript"genik 2tidak diketahui sebabnya4. -ejala -ejala yang timbul ber9ariasi dari se"rang dengan yang lain, tergantung pada ukuran dan l"kasi abses pada "tak. :ebih dari ;87 penderita mengeluh sakit kepala dan merupakan gejala utama yang paling sering dikeluhkan. $akit kepala yang dirasakan terpusat pada daerah abses dan rasa sakit semakin hebat dan parah. spirin atau "bat lainnya tidak akan men"l"ng menyembuhkan sakit kepala tersebut. #uranglebih separuh dari penderita mengalami demam tetapi tidak tinggi. -ejala-gejala lainnya adalah mual dan mintah, kaku kuduk, kejang, gangguan kepribadian dan kelemahan "t"t pada salah satu sisi bagian tubuh. !iagn"sis

-ejala awal abses "tak tidak jelas karena tidak spesi%ik. Pada beberapa kasus, penderita yang ber"bat dalam keadaan distress, terus menerus sakit kepala dan semakin parah, kejang atau de%isit neur"l"gik 2misalnya "t"t pada salah satu sisi bagian tubuh melemah4. !"kter harus mengumpulkan riwayat medis dan perjalanan penyakit penderita serta keluhan-keluhan yang diderita "leh pasien. *arus diketahui kapan keluhan pertama kali timbul, perjalanan penyakit dan apakah baru-baru ini pernah mengalami in%eksi. .ntuk mendiagn"sis abses "tak dilakukan pemeriksaan /T scan 2computed tomography) atau M01 scan 2magnetic resonance imaging4 yang secara mendetil memperlihatkan gambaran p"t"ngan tiap inci jaringan "tak. bses terlihat sebagai bercak< n"ktah pada jaringan "tak. #ultur darah dan cairan tubuh lainnya akan menemukan sumber in%eksi tersebut. )ika diagn"sis masih belum dapat ditegakkan, maka sampel dari bercak<n"ktah tersebut diambil dengan jarum halus yang dilakukan "leh ahli bedah sara%. bses "tak akan memburuk dengan cepat, dan jelas terlihat sekitar dua minggu. )ika diagn"sis telah ditegakkan, maka d"kter segera meng"batinya. Terapi yang cepat dan tepat merupakan kunci utama dalam mengatasi dan meng"bati gejala dengan cepat. Peng"batan dan tindakan lanjut dilakukan selama dua atau beberapa bulan. Pencegahan dan Peng"batan #ebanyakkan abses "tak berhubungan dengan higiene mulut yang buruk, in%eksi sinus yang k"mpleks atau gangguan sistem kekebalan tubuh. =leh karena itu, pencegahan yang terbaik adalah menjaga dan membersihkan r"ngga mulut dan gigi dengan baik serta secara teratur mengunjungi d"kter gigi. 1n%eksi sinus di"bati dengan dek"ngestan dan antibi"tika yang tepat. 1n%eksi *13 dicegah dengan tidak melakukan hubungan seks yang tidak aman. da & pendekatan yang dilakukan dalam terapi abses "tak, yaitu+ > ntibi"tika untuk meng"bati in%eksi jika diketahui in%eksi yang terjadi disebabkan "leh bakteri yang spesi%ik, maka diberikan antibi"tika yang sensiti% terhadap bakteri tersebut, paling tidak antibi"tika berspektrum luas untuk membunuh lebih banyak kuman penyakit. Paling sedikit antibi"tika

yang diberikan selama 6 hingga ? minggu untuk menyakinkan bahwa in%eksi telah terk"ntr"l. & spirasi atau pembedahan untuk mengangkat jaringan abses. )aringan abses diangkat atau cairan nanah dialirkan keluar tergantung pada ukuran dan l"kasi abses tersebut. )ika l"kasi abses mudah dicapai dan kerusakkan sara% yang ditimbulkan tidak terlalu membahayakan maka abses diangkat dengan tindakan pembedahan. Pada kasus lainnya, abses dialirkan keluar baik dengan insisi 2irisan4 langsung atau dengan pembedahan yaitu memasukkan jarum ke l"kasi abses dan cairan nanah diaspirasi 2dised"t4 keluar. )arum ditempatkan pada daerah abses "leh ahli bedah sara% dengan bantuan neur"gra%i stere"taktik, yaitu suatu tehnik pencitraan radi"l"gi untuk melihat jarum yang disuntikkan ke dalam jaringan abses melalui suatu m"nit"r. #eberhasilan peng"batan dilakukan dengan menggunakan M01 sken atau /T sken untuk menilai keadaan "tak dan abses tersebut. berhasil di"bati. Tanpa peng"batan yang adekuat, abses "tak berakibatkan %atal. $aat ini, dengan pemeriksaan diagn"stik dan antibi"tika yang canggih, banyak penderita abses "tak ter"bati dengan sangat baik. $ayangnya, masalah-masalah neur"l"gis jangka lama sering terjadi setelah abses diangkat dan in%eksi telah di"bati. Misalnya, gejala-gejala sisa yang menyangkut %ungsi tubuh, perubahan kepribadian atau kejang akibat jaringan parut atau kerusakan lain yang terbentuk pada jaringan "tak. I63 A7ses Paru bses paru diartikan sebagai kematian jaringan paru-paru dan pembentukan r"ngga yang berisi sel-sel mati atau cairan akibat in%eksi bakteri. Penyebab #ebanyakan abses paru muncul sebagai k"mplikasi dari pneum"nia aspirasi akibat bakteri anaer"b di mulut. Penderita abses paru biasanya memiliki masalah peri"d"ntal 2jaringan di sekitar gigi4. $ejumlah bakteri yang berasal dari celah gusi sampai ke saluran perna%asan bawah dan menimbulkan in%eksi. Tubuh ntik"n9ulsan diberikan untuk mengatasi kejang dan penggunaanya dapat diteruskan hingga abses telah

memiliki sistem pertahanan terhadap in%eksi semacam ini, sehingga in%eksi hanya terjadi jika sistem pertahanan tubuh sedang menurun, seperti yang ditemukan pada+ , , sese"rang yang berada dalam keadaan tidak sadar atau sangat mengantuk karena pengaruh "bat penenang, "bat bius atau penyalahgunaan alk"h"l, penderita penyakit sistem sara%. )ika bakteri tersebut tidak dapat dimusnahkan "leh mekanisme pertahanan tubuh, maka akan terjadi pneum"nia aspirasi dan dalam waktu ;->@ hari kemudian berkembang menjadi nekr"sis 2kematian jaringan4, yang berakhir dengan pembentukan abses. Mekanisme pembentukan abses paru lainnya adalah bakteremia atau end"karditis katup trikuspidalis, akibat emb"li septik pada paru-paru. Pada ?(7 kasus, penyebabnya adalah bakteri anaer"b. Yang paling sering adalah Peptostreptococcus, streptococcus. =rganisme lainnya yang tidak terlalu sering menyebabkan abses paru adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus ctin"myces pneumonia, lebsiella pneumonia, Haemophilus influenza, spesies Bacteroides, Fusobacterium dan Microaerophilic

dan N"cardia, serta Basil gram negati%. Penyebab n"n-bakteri juga bisa menyebabkan abses paru, diantaranya+ , , , Parasit 2Parag"nimus, Entam"eba4 )amur 2 spergillus, /rypt"c"ccus, *ist"plasma, Blast"myces, /"ccidi"ides4 Myc"bacteria

-ejala -ejala awalnya menyerupai pneum"nia yaitu kelelahan, hilang na%su makan, berat badan menurun, berkeringat, demam, dan batuk berdahak. !ahaknya bisa mengandung darah. !ahak seringkali berbau busuk karena bakteri dari mulut atau tengg"r"kan cenderung menghasilkan bau busuk. #etika berna%as, penderita juga bisa merasakan nyeri dada, terutama jika telah terjadi peradangan pada pleura. !iagn"sis

!iagn"sis abses paru tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan gejalanya yang menyerupai pneum"nia maupun hasil pemeriksaan %isik saja. !iduga suatu abses paru jika gejala yang menyerupai pneum"nia terjadi pada keadaan-keadaan berikut+ , , , kelainan sistem sara%, penyalahgunaan alk"h"l atau "bat lainnya, penurunan kesadaran karena berbagai sebab. 0"ntgen dada seringkali bisa menunjukkan adanya abses paru. bses paru tampak sebagai r"ngga dengan bentuk yang tidak beraturan dan di dalamnya tampak perbatasan udara dan cairan. bses paru akibat aspirasi paling sering menyerang segmen p"steri"r paru l"bus atas atau segmen superi"r paru l"bus bawah. #etebalan dinding abses paru ber9ariasi, bisa tipis ataupun tebal, batasnya bisa jelas maupun samar-samar. !indingnya mungkin licin atau kasar. -ambaran yang lebih jelas bisa terlihat pada /T scan. Biakan dahak dari paru-paru bisa membantu menentukan "rganisme penyebab terjadinya abses. Peng"batan .ntuk penyembuhan sempurna diperlukan antibi"tik, baik intra9ena 2melalui pembuluh darah4 maupun per-"ral 2melalui mulut4. Peng"batan ini dilanjutkan sampai gejalanya hilang dan r"ntgen dada menunjukkan bahwa abses telah sembuh. .ntuk mencapai perbaikan seperti ini, biasanya antibi"tik diberikan selama @-6 minggu. Pada r"ngga yang berukuran besar 2diameter lebih dari 6 cm4, biasanya perlu dilakukan terapi jangka panjang. Perbaikan klinis, yaitu penurunan suhu tubuh, biasanya terjadi dalam waktu A-@ hari setelah pemberian antibi"tik. )ika dalam waktu ;->' hari setelah pemberian antibi"tik demam tidak juga turun, berarti telah terjadi kegagalan terapi dan sebaiknya dilakukan pemeriksaan diagn"stik lebih lanjut untuk menentukan penyebab dari kegagalan tersebut. *al-hal yang perlu dipertimbangkan pada penderita yang memberikan resp"n yang buruk terhadap pemberian antibi"tik adalah penyumbatan br"nkial "leh benda asing atau tum"r, atau in%eksi "leh bakteri, mik"bakteri maupun jamur yang resisten. Pada abses paru tanpa k"mplikasi sangat jarang dilakukan pembedahan. 1ndikasi pembedahan biasanya adalah kegagalan terhadap terapi medis,

kecurigaan adanya tum"r atau kelainan bentuk paru-paru bawaan. Pr"sedur yang dilakukan adalah l"bekt"mi atau pneum"nekt"mi. ngka kematian karena abses paru mencapai 87. yang sangat besar. I6, In8e/si 3an A7ses Pa9u3ara 1n%eksi payudara 2Mastitis4 adalah suatu in%eksi pada jaringan payudara. Pada in%eksi yang berat atau tidak di"bati, bisa terbentuk abses payudara 2penimbunan nanah di dalam payudara4. Penyebab 1n%eksi payudara biasanya disebabkan "leh bakteri yang banyak ditemukan pada kulit yang n"rmal 2Staphylococcus aureus4. Bakteri seringkali berasal dari mulut bayi dan masuk ke dalam saluran air susu melalui s"bekan atau retakan di kulit 2biasanya pada puting susu4. Mastitis biasanya terjadi pada wanita yang menyusui dan paling sering terjadi dalam waktu >-A bulan setelah melahirkan. $ekitar >-A7 wanita menyusui mengalami mastitis pada beberapa minggu pertama setelah melahirkan. Pada wanita pasca men"pause, in%eksi payudara berhubungan dengan peradangan menahun dari saluran air susu yang terletak di bawah puting susu. Perubahan h"rm"nal di dalam tubuh wanita menyebabkan penyumbatan saluran air susu "leh sel-sel kulit yang mati. $aluran yang tersumbat ini menyebabkan payudara lebih mudah mengalami in%eksi. -ejala -ejalanya berupa+ , , , , , , nyeri payudara, benj"lan pada payudara, pembengkakan salah satu payudara, jaringan payudara membengkak, nyeri bila ditekan, kemerahan dan teraba hangat, nipple discharge 2keluar cairan dari puting susu, bisa mengandung nanah4, gatal-gatal, ngka ini lebih tinggi jika penderita memiliki gangguan sistem kekebalan, kanker paru-paru atau abses

, ,

pembesaran kelenjar getah bening ketiak pada sisi yang sama dengan payudara yang terkena, demam.

!iagn"sis !iagn"sis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan %isik. )ika tidak sedang menyusui, bisa dilakukan mamm"gra%i atau bi"psi payudara. Peng"batan !ilakukan peng"mpresan hangat pada payudara selama >8-&' menit, @ kali<hari. !iberikan antibi"tik dan untuk mencegah pembengkakan, sebaiknya dilakukan pemijatan dan pem"mpaan air susu pada payudara yang terkena. )ika terjadi abses, biasanya dilakukan penyayatan dan pembuangan nanah, serta dianjurkan untuk berhenti menyusui. .ntuk mengurangi nyeri bisa diberikan "bat pereda nyeri 2misalnya acetamin"phen atau ibupr"%en4. #edua "bat tersebut aman untuk ibu menyusui dan bayinya. Pencegahan .ntuk mencegah terjadinya mastitis bisa dilakukan beberapa tindakan berikut+ , , , , , , Menyusui secara bergantian payudara kiri dan kanan, untuk mencegah pembengkakan dan penyumbatan saluran, k"s"ngkan payudara dengan cara mem"mpanya, gunakan teknik menyusui yang baik dan benar untuk mencegah r"bekan<luka pada puting susu, minum banyak cairan, menjaga kebersihan puting susu, mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui.

I6 A7ses A73o)en bses bd"men 2abses perut4 bisa terbentuk di bawah dia%ragma, di bses juga pertengahan perut, di r"ngga panggul atau di belakang r"ngga perut.

bisa terbentuk di dalam atau di sekitar "rgan perut, misalnya ginjal, limpa, pankreas atau hati, atau di dalam kelenjar pr"stat. Penyebab bses abd"men seringkali terjadi akibat cedera, in%eksi atau per%"rasi usus, dan in%eksi "rgan perut lainnya. -ejala bses di bawah dia%ragma terjadi jika cairan yang terin%eksi 2misalnya karena pecahnya usus buntu4 naik ke atas akibat tekanan perut atau "rgan perut dan akibat tarikan ketika dia%ragma bergerak selama pr"ses perna%asan. -ejalanya berupa batuk, nyeri yang timbul ketika menghirup na%as, dan nyeri di bahu 2referred pain, karena dia%ragma dan bahu memiliki sara% yang sama dan "tak salah mengartikan sumber nyerinya4. bses di pertengahan perut bisa terjadi akibat+ , , , , pecahnya usus buntu, per%"rasi usus besar, penyakit peradangan usus, penyakit di9ertikulum. Penyebab terjadinya abses panggul sama dengan penyebab terjadinya abses di pertengahan perut ditambah dengan in%eksi ginek"l"gis 2kandungan4. -ejalanya berupa nyeri perut, diare akibat iritasi usus, dan desakan berkemih atau sering berkemih akibat iritasi kandung kemih. bses retr"perit"neal 2abses di belakang r"ngga perut4 terletak di belakang perit"neum 2selaput tipis yang melapisi r"ngga dan "rgan perut4. Penyebab terjadinya abses retr"perit"neal adalah perdangan usus buntu 2apendisitis4 dan peradangan pankreas 2pankreatitis4. Nyeri biasanya dirasakan di punggung sebelah bawah dan semakin memburuk jika penderita menggerakkan tungkainya ke arah pinggul. bses ginjal bisa disebabkan "leh bakteri yang berasal dari suatu in%eksi yang terbawa ke ginjal melalui aliran darah atau akibat suatu in%eksi saluran kemih yang terbawa ke ginjal dan menyebar ke dalam jaringan ginjal. bses di permukaan ginjal 2abses perine%rik4 hampir selalu disebabkan "leh pecahnya suatu

Biasanya timbul nyeri di daerah terbentuknya abses.

abses di dalam ginjal, yang menyebarkan in%eksi ke permukaan dan jaringan di sekitarnya. -ejala dari abses ginjal adalah+ , , , , demam, menggigil, nyeri di punggung sebelah bawah, nyeri ketika berkemih, air kemih mengandung darah 2kadang-kadang4. bses limpa bisa disebabkan "leh suatu in%eksi yang terbawa "leh aliran darah ke limpa, cedera pada limpa, dan penyebaran in%eksi dari abses di dekat limpa 2misalnya abses dibawah dia%ragma4. Nyeri bisa dirasakan di perut sebelah kiri, di punggung atau di bahu sebelah kiri. bses di dalam pankreas biasanya terbentuk setelah suatu serangan pankreatitis akut. -ejalanya berupa demam, nyeri perut, mual dan muntah, yang seringkali timbul > minggu atau lebih setelah penderita sembuh dari pankreatitis. bses hati bisa disebabkan "leh bakteri atau amuba 2parasit bersel tunggal4. muba dari suatu in%eksi usus sampai ke hati melalui pembuluh getah bses pr"stat biasanya terjadi akibat suatu in%eksi saluran pencernaan yang menyebabkan pr"statitis 2in%eksi kelenjar pr"stat4. bses pr"stat paling sering terjadi pada usia @'-6' tahun. Penderita merasakan nyeri ketika berkemih, sering berkemih atau sulit untuk berkemih. #adang penderita merasakan nyeri dalam di pangkal penis dan air kemihnya mengandung darah atau nanah. !iagn"sis !iagn"sis abses abd"men ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. .ntuk menentukan l"kasi yang pasti, dilakukan pemeriksaan /T scan atau .$-. Peng"batan Pada hampir semua kasus abses abd"men, nanah harus dibuang, baik melalui pembedahan maupun dengan bantuan sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit. !ilakukan analisa nanah di lab"rat"rium guna menentukan "rganisme penyebab in%eksi, sehingga bisa diberikan antibi"tik yang paling e%ekti% untuk "rganisme yang bersangkutan. bening. bses hati nanti akan dibahas lagi lebih jauh.

I6+ A7ses Ha'i bses hepar adalah jenis abses abd"men berupa in%eksi pada hati akibat bakteri, parasit 2amuba4, jamur maupun nekr"sis steril yang bersumber dari sistem gastr"intestinal yang ditandai dengan adanya pr"ses supurasi dengan pembentukan pus 2nanah4 didalam parenkim hati. $elain bakteri dan parasit jenis amuba, cacing pita Echin"c"ccus merupakan penyebab utama abses hepar. muba merupakan parasit bersel tunggal. Berdasarkan penyebabnya diatas, abses hepar terbagi atas abses hepar amuba, abses hepar pi"genik dan abses hepar %ungal. Tulisan ini hanya akan membahas abses hepar amuba dan abses hepar pi"genik. A7ses He5ar A)u7a bses hepar amuba adalah in%eksi hati akibat Entamoeba hystolitica atau akibat k"mplikasi ekstraintestinal Entam"eba hyst"litica yang menghasilkan bentuk pus. Entamoeba hystolitica merupakan parasit usus atau pr"t"B"a saluran cerna yang juga menyebabkan amebiasis atau disentri amuba. Nama lain abses hepar amuba antara lain hepatic amebiasis, eCtraintestinal amebiasis, abscessamebic li9er. Eti"l"gi dan Dakt"r 0esik" bses hepar amuba disebabkan in%eksi Entamoeba histolytica. jarang berasal dari k"mplikasi amubiasis gastr"intestinal. Tr"p"B"id bses ini muba

dengan Pseud"p"dia. :ebar pre9alensi in%eksi abses hepar amuba sangat ber9ariasi. Biasanya paling sering terjadi pada daerah yang beriklim tr"pis, sub tr"pis dan negara berkembang. 5ilayah yang penduduknya padat dan memiliki sanitasi yang buruk, status s"sial ek"n"mi yang rendah dan status giBi yang kurang baik serta tempat dimana strain 9irulen E. hystolitica yang masih tinggi merupakan %akt"r predisp"sisi utama atau pre9alensi tertinggi. Dakt"r resik" lainnya antara lain malnutrisi, usia tua, kehamilan, penggunaan ster"id, kanker, immun"supresi, alk"h"lisme, riwayat mengunjungi wilayah beriklim tr"pis dan h"m"seksual. )uga termasuk adanya riwayat menderita in%eksi amuba, kadar k"lester"l tinggi dan pascatrauma hepar. -ejala dan !iagn"sis

!iagn"sa abses hepar amuba ditegakkan berdasarkan gejala klinik, uji ser"l"gik dan gambaran radi"l"gi. $herl"ck mengajukan kriteria diagn"stik abses hati amuba antara lain+ >. Tinggal < pernah bepergian di daerah endemik. &. *epat"megali yang nyeri tekan. A. 0esp"n baik terhadap metr"nidas"l. @. :ek"sit"sis dengan atau tanpa anemia. 8. Peninggian dia%ragma kanan pada %"t" dada. 6. Pemeriksaan ultra s"n"gra%i sesuai dengan abses. ;. Tes hemaglutinasi amuba p"sitip. -ejala abses hepar amuba yang dapat ditemukan antara lain+ >. !emam intermitten &. Nyeri perut kanan atas A. *epat"megali yang nyeri sp"ntan atau nyeri tekan @. #eringat malam 8. Menggigil 6. Mual E muntah ;. Batuk ?. !ispnue (. !iare >'. -elisah >>. Malaise >&. )aundice >A. Penurunan na%su makan >@. Penurunan berat badan #eluhan pasien abses hepar amuba terutama demam, sakit di hip"k"ndrium kanan, dan pernah buang air besar lendir darah. Pemeriksaan %isik terutama hepat"megali, demam, nyeri tekan di hati, %luktuasi tekan di hati, dan ikterus. Pemeriksaan lab"rat"rium terutama anemia 2*b kurang >' gr 74, leuk"sit"sis dan pada tinja dapat ditemukan amuba baik kista maupun tr"p"B"id. #adang gejalanya tidak khas, timbul pelan-pelan atau asimpt"matis. !emam intermitten merupakan keluhan paling awal dari penderita abses hepar menahun. Pr"sentase demam sekitar ;@7-(;7.

Penderita dengan abses hepar amuba biasanya juga menderita dysentri am"eba atau ada riwayat pernah menderita dysentri am"eba, tetapi mungkin juga tak ada riwayat pernah menderita dysentri am"eba. $ebanyak A8,;>7, pasien pernah berak lendir<darah. .mumnya, pasien merupakan penduduk di daerah endemik atau pernah mengunjungi tempat tersebut meskipun tanpa riwayat diare. #ista dan tr"p"B"it pada k"t"ran hanya teridenti%ikasi pada >87 - 8'7 penderita karena in%eksi usus besar seringkali telah mereda saat penderita mengalami abses hepar. Complement fi!ation test lebih dapat dipercaya dibanding riwayat diare, pemeriksaan k"t"ran, dan pr"kt"sk"pi. /airan abses hasil aspirasi berwarna c"klat kemerahan 2acho"y paste atau chocolate syrup4 sebagai akibat jaringan nekr"tik hepar serta sel darah merah yang dicerna atau mencair. /airan tersebut tidak berbau dan di dalamnya dapat ditemukan bentuk tr"%"B"it E. Histolytica pada @'8' 7 kasus, juga ada sarjana yang mengatakan kuman penyebab dapat ditemukan pada bahan ker"kan dinding abses. *asilnya akan lebih tinggi jika yang diperiksa bahan ker"kan dari dinding abses. $elain pemeriksaan kuman yang terdapat dalam cairan abses, pada abses hati amuba dapat dilakukan pemeriksaan ser"l"gi 2seramuba4, hasil uji ser"l"gi p"sitip dijumpai pada ?8-(? 7 kasus abses hati amuba, dan hal ini memberi nilai diagn"stik. !ilain pihak bila hasilnya negati% abses hati amuba dapat disingkirkan. Beberapa pemeriksaan yang dapat digunakan untuk diagn"sis abses hepar amuba yaitu+ >. D"t" r"ntgen dada &. .$- abd"men A. /T scan abd"men @. M01 abd"men 8. *itung darah lengkap 6. Bi"psi hati ;. Tes %ungsi hati ?. .ji ser"l"gi amuba Peng"batan Peng"batan terhadap penderita abses hepar terdiri dari+

>

#em"terapi menggunakan antiamuba yang kemudian dilanjutkan "leh pemberian Metr"nidaB"le, /hl"r"Fuin, dan !ehydr"emetine 2!*E4 dengan d"sis yang sesuai. spirasi, tindakan ini dianjurkan bila peng"batan kem"terapi tidak berhasil dalam A-8 hari, terdapat k"ntraindikasi pada penggunaan metr"nidaB"l seperti kehamilan, atau abses yang beresik" mengalami ruptur.

&

!rainase perkutan, merupakan pr"sedur yang dilakukan "leh d"kter untuk mengangkat atau mengeluarkan kumpulan cairan in%eksi 2abses4 dari bagian tubuh seperti dada, abd"men, atau panggul. !rainase juga berguna untuk mengurangi nyeri abd"men. $elama pr"sedur, jarum halus dimasukkan ke dalam cairan abses dibawah panduan radi"l"gis seperti /T-$can.

!rainase bedah dilakukan pada kasus k"mplikasi termasuk ruptur abses. Pembedahan diindikasikan untuk penanganan abses yang tidak berhasil membaik dengan peng"batan. )uga diindikasikan untuk perdarahan yang mengancam jiwa penderita, disertai atau tanpa ruptur abses.

A7ses He5ar Pio4eni/ Nama lain abses hepar pi"genik yaitu hepatic abscess, bacterial hepatic abscess, bacterial li9er abscess, atau bacterial abscess "% the li9er. Eti"l"gi dan Dakt"r 0esik" #ebanyakan pasien abses hati pi"genik disebabkan "leh in%eksi p"limikr"ba gram negati% aer"bik dan anaer"bik. #ebanyakan sumbernya berasal dari %eses dengan in%eksi Escherichia coli, Enterococcus, #naerobic streptococci, lebsiella pneumoniae, Bacteroides, dan Microaerophilic streptococci.

Staphylococcus, Haemolytic streptococci, dan Streptococcus milleri sebagai sumber in%eksi primer dari end"karditis bakterial atau sepsis dental. Penyebab lainnya adalah Enter"bacteriaceae, Dus"bacterium, spergillus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus milleri, Candida albicans, Brucella melitensis dan %ungal. E. coli, lebsiella pneumoniae dan Streptococcus faecalis merupakan bakteri usus sebagai kuman pi"genik, penyebab abses hepar. $taphyl"c"ccus

ctin"myses, Ei$enella corrodens, %ersinia enterolitica, Salmonella typhi,

merupakan c"ccus gram negati%. Bacter"ides dan /l"stridium merupakan bakteri anaer"b. Pada era pre-antib"tik, abses hepar pi"genik terjadi akibat k"mplikasi appendisitis bersamaan dengan pylephlebitis. $etelah kemajuan cara diagn"sa dan penanganan tercapai, %rekuensi timbulnya abses hepar menurun hingga mencapai >'7. $ekarang, abses hepar pi"genik paling banyak berasal dari gangguan saluran empedu. #ebanyakan abses hepar pi"genik merupakan in%eksi sekunder yang berasal dari in%eksi abd"men pada apendiks, kandung empedu, atau usus. bses ini dapat juga berhubungan dengan trauma atau k"mplikasi pr"sedur bedah. #"langitis yang berhubungan dengan batu atau striktur adalah penyebab terbanyak, diikuti "leh in%eksi abd"men yang berhubungan dengan di9ertikulitis atau apendisitis. $ekitar >87 kasus abses hepar tidak dapat ditemukan penyebabnya 2abses kript"genik4. !iagn"sis Penegakan diagn"sis abses hepar pi"genik dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan %isik, dan pemeriksaan lab"rat"rium, dan pemeriksaan radi"l"gi. > namnesis !icurigai adanya abses hepar pi"genik apabila ditemukan sindr"m klinis klasik berupa nyeri sp"ntan pada daerah perut kanan atas, yang di tandai "leh pasien berjalan membungkuk ke depan dengan kedua tangan diletakkan di atas daerah tersebut. $elain keluhan nyeri pada kuadran kanan atas abd"men dan disertai sy"k, demam < panas tinggi merupakan keluhan yang paling utama. pabila abses hepar pi"genik letaknya dekat dia%ragma, maka akan terjadi iritasi dia%ragma sehingga terjadi nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk ataupun terjadi atelektesis, rasa mual dan muntah, berkurangnya na%su makan, terjadi penurunan berat badan. -ejala klasik abses hepar pi"genik berupa nyeri abd"men, demam E keringat malam hari, muntah, an"reksia, malaise dan kehilangan berat badan. 1n%eksi primer 2seperti di9ertikulitis atau apendisitis4 dapat berkembang menjadi abses hepar. bses tunggal cenderung mengawali bses penyakit secara berangsur-angsur dan seringkali bersi%at kript"genik.

multipel dihubungkan dengan ciri-ciri sistemik akut dan lebih mudah teridenti%ikasi. & Pemeriksaan Disik *epat"megali terdapat pada semua penderita, yang teraba sebesar tiga jari sampai enam jari A Pemeriksaan :ab"rat"rium Pada pemeriksaan lab"rat"rium yang di periksa adalah darah rutin termasuk kadar *b darah, jumlah leuk"sit darah, laju endap darah dan perc"baan %ungsi hati, termasuk kadar bilirubin t"tal, t"tal pr"tein dan kadar albumin dan gl"bulim dalam darah. Pada pemeriksaan lab"rat"rium didapatkan leuk"sit"sis yang tinggi dengan pergeseran ke kiri, anemia, peningkatan laju endap darah, peningkatan alkalin %"s%atase, peningkatan enBim transaminase dan serum bilirubin, berkurangnya kadar albumin serum dan waktu pr"tr"mbin yang memanjang menunjukan bahwa terdapat kegagalan %ungsi hati yang disebabkan *P. Peningkatan jumlah sel darah putih dan sedimen eritr"sit dengan anemia ringan. !ua pertiga pasien mengalami leuk"sit"sis, seringkali diikuti "leh anemia akibat in%eksi kr"nik dan peningkatan rata-rata sedimen eritr"sit. Peningkatan akti9itas alkali ph"sphatase, hip"albuminemia, dan akti9itas transaminase serum dapat abn"rmal. /airan abses hasil aspirasi berbau busuk, warnanya tidak terlalu khas, dan didalamnya dapat ditemukan kuman penyebabnya pada A'-8' 7 kasus. @ Pemeriksaan 0adi"l"gi *emidia%ragma kanan terangkat pada radi"gra%i dada. .$- merupakan alat pemeriksaan penunjang utama pada (&,(7 pasien. .$- memperlihatkan abses hati pada (8,&7 pasien. $ensiti%itas .$- lebih besar dari ?(,@7. Pada pemeriksaan .$-, abses hati pi"genik tampak sebagai lesi hip"ek"ik multipel atau s"liter, tepi tidak rata, bulat atau "9al, dan kadang bersepta. Tampak bayangan cairan dan udara dengan akustik shad"w. Peng"batan bses hepar pi"genik dapat diatasi dengan terapi antibi"tik atau k"mbinasi antara antibi"tik dengan drainase berupa drainase bedah terbuka 2open surgical drainage4, drainase kateter perkutaneus dan aspirasi perkutaneus 2percutaneous aspiration4.

#ira-kira A(,A7 kasus menggunakan terapi n"n bedah 2drainase aspirasi perkutaneus dan antibi"tik4 dan 8@,>7 kasus menggunakan terapi drainase bedah. #ira-kira 6(,&7 kasus menggunakan terapi k"nser9ati% yaitu antibi"tik dan A',;7 kasus menggunakan terapi k"mbinasi antara antibi"tik dan drainase kateter perkutaneus.

BAB II PERITONITIS Perit"nitis merupakan peradangan membran ser"sa r"ngga abd"men dan "rgan-"rgan yang terkandung di dalamnya. Perit"nitis bisa terjadi karena pr"ses in%eksi atau pr"ses steril dalam abd"men melalui per%"rasi dinding perut, misalnya pada ruptur apendiks atau di9ertikulum c"l"n. Penyakit ini bisa juga terjadi karena adanya iritasi bahan kimia, misalnya asam lambung dari per%"rasi

ulkus gastrikum atau kandung empedu dari kant"ng yang pecah atau hepar yang mengalami laserasi. Pada wanita, perit"nitis juga terjadi terutama karena terdapat in%eksi tuba %al"pii atau ruptur kista "9arium. II6! Pen4er'ian 3an Pe)7a4ian Peri'oni'is !alam istilah perit"nitis meliputi kumpulan tanda dan gejala, di antaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, de%ans muskular, dan tanda-tanda umum in%lamasi. Pasien dengan perit"nitis dapat mengalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemik dengan sy"k sepsis. Perit"neum bereaksi terhadap stimulus pat"l"gik dengan resp"n in%lamasi ber9ariasi, tergantung penyakit yang mendasarinya. Tabel+ Penyebab Perit"nitis Area Su)7er Es"%agus :ambung Pen9e7a7 #eganasan, Trauma, 1atr"genik, $indr"m B"erhaa9e Per%"rasi ulkus peptikum, #eganasan 2mis. den"karsin"ma, lim%"ma, tum"r str"ma !u"denum Traktus bilier gastr"intestinal4, Trauma, 1atr"genik Per%"rasi ulkus peptikum, Trauma 2tumpul dan penetrasi4, 1atr"genik #"lesistitis, Per%"rasi batu dari kandung empedu, #eganasan, #ista duktus k"led"kus Pankreas #"l"n asendens Trauma, 1atr"genik Pankreatitis 2mis. lk"h"l, "bat-"batan, batu empedu4, Trauma, 1atr"genik 1skemia k"l"n, *ernia inkarserata, =bstruksi loop, Penyakit /r"hn, #eganasan, #"l"n desendens dan apendiks !i9ertikulum Meckel, Trauma 1skemia k"l"n, !i9ertikulitis, #eganasan, #"litis ulserati% dan penyakit /r"hn, pendisitis, 3"l9ulus k"l"n, Trauma, $alping uterus dan "9arium 1atr"genik Pel"ic inflammatory disease, #eganasan,

Trauma #et+ Penyebab iatr"genik umumnya berasal dari trauma saluran cerna bagian atas, termasuk pankreas, saluran empedu, dan k"l"n. #adang bisa juga berasal dari

trauma end"sk"pi. )ahitan "perasi yang b"c"r 2dehisensi4 merupakan penyebab tersering terjadinya perit"nitis. II6$ Pa'o8isiolo4i Peri'oni'is Perit"nitis menyebabkan penurunan akti9itas %ibrin"litik intraabd"men 2meningkatkan akti9itas inhibit"r akti9at"r plasmin"gen4 dan sekuestrasi %ibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat. Pr"duksi eksudat %ibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang sangat banyak di antara matriks %ibrin. Pembentukan abses pada perit"nitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan k"ndisi abd"men yang steril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan membentuk k"mpartemenk"mpartemen yang kita kenal sebagai abses. Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber. Yang paling sering ialah k"ntaminasi bakteri transien akibat penyakit 9iseral atau inter9ensi bedah yang merusak keadaan abd"men. $elain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam r"ngga abd"men, perit"nitis terjadi juga memang karena 9irulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu pr"ses %ag"sit"sis dan pembunuhan bakteri dengan neutr"%il. #eadaan makin buruk jika in%eksinya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain atau jamur, misalnya pada perit"nitis akibat k"in%eksi Bacteroides fragilis dan bakteri gram negati%, terutama E& coli. 1s"lasi perit"neum pada pasien perit"nitis menunjukkan jumlah Candida albicans yang relati% tinggi, sehingga dengan menggunakan sk"r P /*E 11 2acute physiology and cronic health e"aluation4 diper"leh m"rtalitas tinggi, 8&7, akibat kandid"sis tersebut. $aat ini perit"nitis juga diteliti lebih lanjut karena melibatkan mediasi resp"n imun tubuh hingga mengakti%kan systemic inflammatory response syndrome 2$10$4 dan multiple organ failure 2M=D4. II63 Tan3a 3an Ge:ala Klinis !iagn"sis perit"nitis biasanya ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abd"men 2akut abd"men4 dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas

l"kasinya 2perit"neum 9iseral4 kemudian lama kelamaan menjadi jelas l"kasinya 2perit"neum parietal4. Pada keadaan perit"nitis akibat penyakit tertentu, misalnya per%"rasi lambung, du"denum, pankreatitis akut yang berat, atau iskemia usus, nyeri abd"mennya berlangsung luas di berbagai l"kasi. Tanda-tanda perit"nitis relati% sama dengan in%eksi berat lainnya, yakni demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hip"termia, takikardi, dehidrasi, hingga menjadi hip"tensi. Nyeri abd"men yang hebat biasanya memiliki punctum ma!imum di tempat tertentu sebagai sumber in%eksi. !inding perut akan terasa tegang, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau bisa juga memang tegang karena iritasi perit"neum. Nyeri ini kadang samar dengan nyeri akibat apendisitis yang biasanya di bagian kanan perut, atau kadang samar juga dengan nyeri akibat abses yang terl"kalisasi dengan baik. Pada penderita wanita diperlukan pemeriksaan 9agina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pel"ic inflammatory disease, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan pada keadaan perit"nitis yang akut. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa saja jadi p"siti% palsu pada penderita dalam keadaan imun"supresi, 2misalnya diabetes berat, penggunaan ster"id, pascatransplantasi, atau *134, penderita dengan penurunan kesadaran 2misalnya trauma kranial, ense%al"pati t"ksik, sy"k sepsis, atau penggunaan analgesik4, penderita dengan paraplegia, dan penderita geriatri. Penderita tersebut sering merasakan nyeri yang hebat di perut meskipun tidak terdapat in%eksi di perutnya. II6, E5i3e)iolo4i $indr"m dari perit"nitis bakterial sp"ntan umumnya terjadi pada perit"nitis akut pada pasien dengan dasar sir"sis. $ir"sis mempengaruhi A,6 dari >''' "rang dewasa di merika $erikat dan bertanggungjawab terhadap &6''' kematian per tahun. Perdarahan 9ariseal akut dan perit"nitis bakterial sp"ntan merupakan beberapa k"mplikasi dari sir"sis yang mengancam jiwa. #"ndisi yang berkaitan yang menyebabkan abn"rmalitas yang signi%ikan mencakup ascites dan ensel"%ati hepatik. $ekitar 8'7 pasien dengan sir"sis yang menimbulkan ascites meninggal dalam & tahun setelah diagn"sis.

II6 E'iolo4i Peri'oni'is Perit"nitis diklasi%kasian menjadi primer 2sp"ntan4, sekunder 2berhubungan dengan pr"ses pat"l"gis di "rgan dalam4, tersier 2in%eksi yang persisten atau berulang setelah terapi yang cukup4. Perit"nitis terjadi karena adanya in%eksi intra-abd"minal yang nyata dan dan hampir kebanyakan terjadi dengan pembentukan as(i'es dari penyakit kr"nik hati. #"ntaminasi dari r"ngga perut merupakan hasil dari transl"kasi bakteri melewati dinding usus atau limpa )esen'eri( dan %rekuensi yang lebih kecil terjadi melalui bibit hemat"gen denan adanya bakteremia. :ebih dari ('7 kasus perit"nitis disebabkan "leh in%eksi m"n"mikr"ba, terutama bakteri gram-negati% 2seperti Escherichia coli G@'7H, lebsiella pneumoniae G;7H, spesies Pseudomonas, spesies Proteus, dan spesies gramnegati% lainnya G&'7H4 dan "rganisme gram-p"siti% 2seperti Streptococcus pneumoniae G>87H, spesies Streptococcus lainnya G>87H, spesies Staphylococcus GA7H4 2lihat tabel >4. Mikr""rganisme anaer"b ditemukan kurang dari 87 kasus. Tabel+ Mikr"bi"l"gi dari perit"nitis primer, sekunder, dan tersier. Per i'o ni'i s ;Ti 5e< E coli 2@'74 pneumoniae 2;74 Pri -ramspesies Pseudomonas2874 spesies Proteus 2874 spesies Streptococcus2>874 spesiesStaphylococcus2A74 $ek -ramund negati% er spesies naer"b 2 I874 E coli spesies Enterobacter spesies lebsiella spesies Proteus /ephal"sp"rin generasi ke-& /ephal"sp"rin generasi ke-A Penisilin dengan akti9itas anaer"b /ephal"sp"rin generasi ke-A Kelas Ti5e Or4anis)e Tera5i An'i7io'i/ ;9an4 3isaran/an< Ba/'eri

mer negati%

-ram-p"siti%

spesies Streptococcus spesies Enterococcus Bacteroides fragilis spesies Bacteroides lainnya spesies Eubacterium spesies Clostridium spesies anaer"b Streptococcus spesies Enterobacter spesies Pseudomonas spesies Enterococcus $pesies Staphylococcus Juin"l"n dengan akti9itas anaer"b Juin"l"n dan metr"nidaB"l min"glik"sida dan metr"nidaB"l /ephal"sp"rin generasi ke-& /ephal"sp"rin generasi ke-A Penisilin dengan akt9itas anaer"b Juin"l"n dengan akti%itas anaer"b

naer"b

-ramnegati% -ram-p"siti%

Ter sier Dungi spesies Candida

Juin"l"n dan metr"nidaB"l min"glik"sia dan metr"nidaB"l /arbapenem TriaB"l atau am%"terisin 2berdasarkan eti"l"gi %ungi4 2Perubahan terapi berdasarkan pada hasil pembiakan4 Perit"nitis sekunder sejauh ini adalah bentuk terbanyak perit"nitis yang

ditemua di klinik. 1ni disebabkan "leh per%"rasi atau nekr"sis 2in%eksi transmural4 dari "rgan dalam dengan in"kulasi bakteri r"ngga perit"neal. $pektrum pat"gen tergantung dari dimana penyakit tersebut berasal. =rganisme gram-p"siti% men"nj"l di saluran gastr"intestinal bagian atas, dimana perit"nitis yang disebabkan "leh bakteri gram-negati% dicatat banyak terjadi pada terapi yang lama dari penekanan asam lambung. #"ntaminasi dari lengkus distal atau k"l"n awalnya merupakan hasil dari pelepasan beberapa spesies bakteri 2dan jamur4, dimana h"st mengeliminasi dengan cepat kebanyakan "rganisme tersebut sebagai mekanisme pertahanan tubuh. Perit"nitis hampir selalu disebabkan "leh p"limikr"ba, yang terdiri dari

campuran bakteri aer"b dan anaer"n dengan "rganisme gram-negati% yang men"nj"l. $ebanyak >87 pasien yang memiliki sir"sis dan ascites diduga awalnya memiliki perit"itis sekunder. Pada pasien tersebut, gejala klinik tidak cukup sensiti% atau spesi%ik untuk membedakan kedanya. !ibutuhkan e9alusasi cairan perit"neal dan uji diagn"stik untuk menentukan diagn"sis dan penanganan yang tepat pada pasien tersebut. bses perit"neal menunjukkan pembentukan cairan in%eksi melalui eksudat %ibrin"us, "mentum, dan atau "rgan dalam yang berdekatan. May"ritas yang paling besar dan abses terjadi setelah perit"nitis sekunder. *ampir setengah dari pesien perit"nitis sekunder berkembang menjadi abses yang masih sederhana tanpa l"culati"n. $elain itu, setengah pasien yang lain berkembang menjadi abses sekunder yang k"mpleks. Pembentukan abses terjadi lebih sering di daerah subhepatik, pel9is, dan usus parak"lik, tetapi ini juga terjadi di daerah perisplenic, dan di usus besar. Pada umumnya, kejadian pembentuk abses setelah "perasi and"minal kurang dari >-&7, bahkan ketika "perasi ditujukan untuk pr"ses in%lamasi akut. #ejadian ini meningkat dengan pembedahan h"ll"w 9iscus, k"ntaminasi %eses yang signi%ikan, ischema, diagn"sis dan terapi awal perit"nitis yang terlambat, kebutuhan untuk re"perasi, dan pengaturan imun"supresan. Misalnya, resik" pembentukan abses sekitar >'-A'7. $emua dari kasus tersebut, pembentukan abses sudah pasti menyebabkan in%eksi yang persisten 2terus menerus4 dan berkembang menjadi perit"nitis tersier. Perit"nitis tersier menggambarkan keadaan persisten dari in%eksi perit"neal dimana terapi yang cukup untuk $BP dan $P sering tidak disertai dengan pat"l"gi "rgan dalam. Pasien dengan perit"nitis terseir biasanya terjadi dengan abses atau dahak, dengan atau tanpa %istuliBati"n. Perit"nitis berkembang lebih sering pada pasien dengan adanya k"ndisi c"m"rbid yang signi%ikan dan terjadi juga pada pasien immun"c"mpr"mised. Meskipun jarang terjadi pada in%eksi perit"neal tanpa k"mplikasi, kejadian perit"nitis tersier pada pasien yang membutuhkan perawatan 8'-;@7. Pasien yang berkembang menjadi perit"nitis tersier secara signi%ikan membutuhkan perawatan 1/., banyak "rgan yang mengalami dis%ungsi, dan laju /. untuk beberapa in%eksi sekunder mungkin sekitar

kematian sekitar 8'-;'7. =rganisme yang resisten dan luar biasa 2seperti spesies Enterococcus' Candida' Staphylococcus' Enterobacter' and Pseudomonas4 ditemukan pada perit"nitis tersier. #ebanyakn pasien dengan perit"nitis terseier berkembang menjadi abses yang k"mpleks. Terapi antibit"tik kurang e%ekti% diberikan pada perit"nitis tersier dibandingkan dengan bentuk perit"nitis yang lain. $elain tiga bentuk di atas, terdapat pula bentuk perit"nitis lain, yakni perit"nitis steril atau kimiawi. Perit"nitis ini dapat terjadi karena iritasi bahanbahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau pr"ses in%lamasi transmural dari "rgan-"rgan dalam 2mis. Penyakit /r"hn4 tanpa adanya in"kulasi bakteri di r"ngga abd"men. Tanda dan gejala klinis serta met"de diagn"stik dan pendekatan ke pasien perit"nitis steril tidak berbeda dengan perit"nitis in%ekti% lainnya.

BAB III H1B1NGAN PERITONITIS DAN ABSES Tanda-tanda dan gejala yang mengikuti tumpahan isi usus yang akut ke dalam abd"men cenderung mengalami & %ase. Dase pertama adalah stadium perit"nitis, dengan nyeri akut yang berkaitan dengan in%eksi E coli dan bakteri anaer"b %akultati% lainnya, ini terjadi selama >-& hari pertama dan jika tidak di"bati mengakibatkan angka kematian yang tinggi. Tahap kedua adalah pembentukan abses yang disebabkan "leh B fragilis dan bakteri anaer"b "bligat lainnya. )adi abses merupakan tahapan selanjutnya dari perit"nitis. III6! Pen4o7a'an Peri'oni'is 3an A7ses

Tiga cara utama yang dilakukan untuk perawatan dari in%eksi<peradangan intra-abd"minal adalah pr"mp drainage, mendukung %ungsi-%ungsi penting, dan pemilihan anti mikr"ba yang sesuai untuk in%eksi<peradangan tidak yang hilang "leh perawatan. Terapi Perit"ni"tis dan bses N"n%armak"l"gi , Perit"nitis sekunder membutuhkan "perasi c"rrecti"n "% the underlying path"l"gy. !rainase material yang purulent baik secara "perasi maupun dised"t melalui subkutan, merupakan element yang paling penting dalam penanganan abses intra-abd"minal. , Manajemen dan #ggressi"e fluid repletion dibutuhkan untuk mempartahankan dan meng"tr"l 9"lume intra9ascular, "utput urin yang adekuat dan menghentikan asid"sis. , Pada beberapa jam di awal terapi, perlu ditambahkan sejumlah besar in%use sebesar > :<jam selama beberapa jam untuk mengembalikan 9"lume intramuskular dan kesesimbangan cairan. , Pada pasien yang kehilangan darah cukup banyak 2hemat"krit K &874, perlu ditrans%usikan darah yang berisi sel darah merah

Terapi Darmak"l"gi Perit"nitis dan bses Darmak"l"gi , Tujuan terapi antimikr"ba adalah untuk meng"ntr"l jumlah bakteri dan mencegah perkembangan in%eksi, mengurangi k"mplikasi akibat k"ntaminasi bakteri serta mencegah penyebaran in%eksi. , $atu antimikr"ba harus dipilih ketika dicurigai adanya in%eksi<peradangan intra-abd"minal yang mungkin disebabkan "leh mikr"ba pat"gen-pat"gen yang beragam. , .ntuk perit"nitis primer atau spontaneous bacterial peritonitis 2$BP4, bisa dimulai dengan pemberian se%al"sp"rin generasi ketiga. $etelah itu, pemberian antibi"tik disesuaikan dengan hasil kultur. .ntuk pasien dengan penyakit hati kr"nis, penggunaan amin"glik"sida sebaiknya dihindari karena berisik" ne%r"t"ksisitas. Pada $BP, durasi terapi yang "ptimal belum diketahui, tapi

biasanya direk"mendasikan sekitar >' hari. Meski demikian, sebuah studi terbaru menunjukkan, pemberian antibi"tik selama 8 hari sudah mencukupi untuk sebagian besar kasus, tapi dengan catatan penurunan peritoneal fluid (BC hingga &8' cells<: , $ementara untuk perit"nitis sekunder dan tersier, terapi antibi"tik sistemik merupakan terapi utama kedua. Pemberian terapi antibi"tik sistemik awal 2pra"perati%4 bisa menurunkan secara signi%ikan k"nsentrasi dan tingkat pertumbuhan bakteri pat"gen dalam cairan perit"neal. Namun beberapa studi menunjukkan, pemberian antibi"tik tidak begitu e%ekti% lagi, bila diberikan pada in%eksi tahap akhir. =leh karena itu, antibi"tik harus diberikan sesegera mungkin saat diagn"sis mengarah pada in%eksi perit"nitis. Terapi awal untuk perit"nitis sekunder terutama adalah antibi"tik yang melawan "rganisme gram negati% 2seperti E coli dan spesies Enter"bacteriaceae4 dan bakteri anaer"b 2seperti B fragilis4. , Pada in%eksi yang didapat dari k"munitas, pemberian se%al"sp"rin generasi dua atau tiga atau kuin"l"n. !engan atau tanpa metr"nidaB"le bisa mengatasi in%eksi secara adekuat. -"l"ngan penisilin yang berspektrum luas dengan akti9itas anaer"b 2ampicillin<sulbactam4 atau kuin"l"n yang lebih baru 2tr"9a%l"Cacin, clina%l"Cacin4 juga menunjukkan e%ek yang baik. $edangkan untuk kasus in%eksi intra-abd"minal parah dan didapat dari rumah sakit 2n"s"k"mial4, pemberian imipenem, piperacillin<taB"bactam, dan k"mbinasi dari amin"glik"sida dan metr"midaB"le seringkali e%ekti% mengatasi in%eksi perit"nitis. , .ntuk kasus-kasus in%eksi persisten 2perit"nitis tersier4 dan sakit kritis yang lama terkadang dibutuhkan tindakan lain untuk eradikasi kuman. $alah satunya adalah dengan pengambilan cairan perit"neal dan atau abscess cultures. :angkah ini sangat penting dilakukan dan cukup membantu untuk mengatasi "rganisme yang tidak biasa seperti jamur dan "rganisme yang resisten 2 Enterococcus' Staphylococcus' Pseudomonas' resistant Bacteroides' dan spesies Candida4. #ehadiran "rganisme tak biasa ini diduga karena k"ndisi sebelum perit"nitis, imun"k"mpetensi, terapi penekanan asam lambung, dan penggunaan antibi"tik yang belum begitu lama, yang akhirnya bisa mempengaruhi spektrum mikr""rganisme.

Pemberian antibi"tik pada perit"nitis bisa dilakukan secara tunggal maupun k"mbinasi. Menurut hasil sebagian besar studi, terapi antibi"tik tunggal sama e%ekti% dengan terapi k"mbinasi pada in%eksi abd"minal sedang sampai berat

1ndi9idualiasasi :ama Terapi gar memper"leh hasil terapi yang "ptimal, maka lama pemberian antibi"tik yang "ptimal harus diindi9idualisasikan dan tergantung pada pat"l"gi yang mendasari,keparahan in%eksi, kecepatan dan kee%ekti%an k"ntr"l sumber in%eksi, dan resp"n pasien terhadap terapi. Pada uncomplicated peritonitis dengan k"ntr"l awal sumber in%eksi yang adekuat, pemberian 8-; hari sudah cukup untuk sebagian besar kasus. $edangkan pada kasus ringan semisal early appendicitis, cholecystitis, pemberian terapi lebih dari &@-;& jam pasca "perasi. Terapi antibi"tik harus diberikan untuk jangka panjang pada pasien in%eksi perit"nitis persisten yang k"mpleks. Pada kasus ini, lama sese"rang mendapat terapi ber9ariasi dan sering dikaitkan dengan tanda pr"ses in%lamasi 2panas badan berkurang selama &@-@? jam, nilai 5B/ kembali pada range n"rmal4. $atu hal penting yang harus dilakukan adalah, upaya untuk terus mencari dan meng"bati

dengan agresi% semua sumber ekstraperit"neal baru dan sumber intra abd"minal menetap. Pencegahan /ara mencegah utamanya adalah menghindari semua penyebabnya,baik penyebab utama maupun penyebab sekundernya. , , , , , Mengurangi minum alk"h"l dan "bat yang dapat menyebabkan sir"sis. #arena sir"sis dapat menimbulkan PB$ 2Perit"nial Bakteri $p"ntan4 Menghindari appendicitis dan di9erticulitis dengan memakan banyak serat dan makan-makanan yang bersih Menghindari salpingitis dengan cara berhubungan badan yang sehat sehingga terhindar dari penyakit-penyakit kelamin yang akan menimbulkan salpingitis. )angan menahan-nahan untuk buang air, karena padatnya %eses dapat menyebabkan appendicitis dan di9erticulitis. Menghindari perit"nitis dan abses yang disebabkan pasca "perasi dengan memakai alat-alat "perasi yang bersih dan aseptis, tidak meninggalkan LsisaM pada "perasi, dll.

DA"TAR P1STAKA B"yd, 0"bert D. dan ). )"seph Marr. >(?'. Medical Microbiology' first edition& B"st"n, .$ + :ittle, Br"wn and /"mpany 21nc.4. !iPir", )"seph T., 0"bert :.Talbert, -ary /. Yee, et al. &''8& Pharmacotherapy) # P#thophysiologic #pproach' si!th edition. New Y"rk, .$ + Mc-raw*ill Medical Publishing !i9isi"n. Peralta, 0uben. Peritonitis and #bdominal Sepsis, gustus &''6. A' pril &''( >8+@'+ http+<<emedicine.medscape.c"m<article<>(&A&(-"9er9iew 0h"des, -e"rge #. dan )"hn Dernald. >(A@. Peritonitis and *rainage # Pathological and Clinical Study. /ali%"rnia. 5ells, Barbara -, dkk. &''6. Pharmacotherapy Handboo$ Si!th Edition. .$ + Mc-raw-*ill http+<<ilmuked"kteran.net http+<<medicast"re.c"m http+<<tbmcalcaneus."rg http+<<www.c"nectiFue.c"m http+<<www.kalbe.c".id http+<<www.majalah-%armacia.c"m http+<<www.mamashealth.c"m www.klinikind"nesia.c"m www.warmasi%.c".id