Diabetes Mellitus pada Kehamilan

Kuliah Ilmu Penyakit Dalam dr. Sarwono Waspadji (dibawakan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta, !!"# Kuliah sebelumnya $ipertensi Kehamilan, Preeklampsia%&klampsia Kuliah berikutnya Kelainan Jantun' pada Kehamilan (enu % Da)tar Isi *+K,+D+ K./&KSI % T+(0+$+1 2323 &4 (+I- +0,D 2222 $omepa'e +bud

PENDAHULUAN
Diabetes mellitus (DM) pada kehamilan tidak jarang ditemukan. Prevalensi 1-3%. DM pragestasional 0.1-0. %. DM gestasional 0.1-1!%. (tergantung pada tempat dan kriteria diagnostik "ang digunakan). Di #ndonesia $ prevalensi DM gestasional 1.% - 3.&% pada kehamilan umumn"a. Pada ibu hamil dengan ri'a"at keluarga DM $ prevalensi .1%. Perlu diperhatikan $ risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi. Dengan pengelolaan sebaik-baikn"a( hasil akhir tetap dapat optimal.

PEMBAGIAN DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN

1. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (DM Hamil = DMH = DM pragestasional). Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent DM). 2. DM yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan (DM termasuk golongan "IDDM ("on Insulin Dependent DM) estasional = DM ). !mumnya

DM sendiri dibagi dua sub kelompok 1. sebenarn"a sudah mengidap DM sebelumn"a( tapi baru diketahui saat hamil (sama dengan DM)). !. sebelumn"a belum mengidap DM( baru mengidap DM dalam masa kehamilan (Pregnan*"-#ndu*ed Diabetes Mellitus( DM+ sesungguhn"a( sesuai dengan de,inisi lama -). 1%/0). 0edua sub kelompok ini 1234 dapat dibedakan setelah dilakukan tes toleransi glukosa oral (55+.)

ulangan pas*a persalinan. 4ntuk sub kelompok DM)( hasil 55+. pas*apersalinan masih akan tetap abnormal( sementara untuk DM+ hasil kembali normal. #lasi$ikasi %H& 6ub kelompok DM+ sesungguhn"a masuk kelompok 5oleransi +lukosa Pernah 2bnormal. Pada ibu hamil dengan DM+( kemungkinan terjadi 7#DDDM menetap 10-1 tahun kemudian jauh lebih besar daripada ibu hamil normal. #lasi$ikasi %hite (1'()) 5idak ban"ak digunakan( karena klasi,ikasi ini umumn"a untuk kasus-kasus #DDM "ang menetap dan kemudian hamil. 1aik untuk menentukan komplikasi pen"akit diabetes itu sendiri dan untuk memperkirakan prognosis ba"i( tetapi tidak dapat menggolongkan DM+ se*ara tepat di dalamn"a. #lasi$ikasi *yke (1'++) 1. DM+ "ang akan kembali normal toleransi glukosan"a setelah persalinan !. Pregestasional DM "ang DM-n"a sudah ada sebelumn"a atau kemudian menetap setelah persalinan 3. Pregestasional DM dengan komplikasi

METABOLISME KARBOHIDRAT PADA KEHAMILAN NORMAL

Pada 'anita hamil normal terjadi ban"ak sekali perubahan hormonal dan metabolik untuk pertumbuhan dan perkembangan ,etus "ang optimal. 8ang berhubungan dengan patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat. Pada kehamilan normal( terjadi kadar glukosa plasma ibu "ang lebih rendah se*ara bermakna karena $ 1. ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat !. produksi glukosa dari hati menurun 3. produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun 9. akti,itas ekskresi ginjal meningkat . e,ek hormon-hormon gestasional (human pla*ental la*togen( hormon! plasenta lainn"a( hormon! ovarium( hipo,isis( pankreas( adrenal( gro'th ,a*tors( dsb). 6elain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino.

PATO ISIOLOGI DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN

Pada DM+( selain perubahan! ,isiologis tersebut( terjadi juga keadaan jumlah : ,ungsi insulin "ang tidak optimal. 5erjadi juga perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap e,ek insulin.

2kibatn"a $ komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah tinggi( kadar insulin tetap tinggi). Melalui di,usi ter,asilitasi dalam membran plasenta( pada sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi "ang abnormal (men"ebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). 6elain itu terjadi juga hiperinsulinemia( sehingga janin mengalami juga gangguan metabolik (hipoglikemia( hipomagnesemia( hipokalsemia( hiperbilirubinemia dsb).

MORBIDITAS DAN MORTALITAS IBU DAN !ANIN PADA DMG

#omplikasi maternal in,eksi saluran kemih( hidramnion( hipertensi (kronik : preeklampsia : eklampsia) #omplikasi $etal intrauterin risiko abortus spontan( kelainan kongenital (terutama pertumbuhan sistem sara, pusat)( in,su,isiensi plasenta (mengakibatkan hipksemia kronik)( kematian intrauterin( makrosomia( organomegali( #omplikasi neonatus pas,apersalinan prematuritas( kematian perinatal : neonatal( trauma lahir( gangguan metabolik (hipoglikemia( hipomagnesemia( hipo-kalsemia( hiperbilirubinemia)( sindrom ga'at napas neonatus( polisitemia( trombosis vena renalis( dsb. #omplikasi pada usia anak - de.asa gangguan tumbuh kembang( intelektual( obesitas( sampai diabetes mellitus itu sendiri.

AKTOR RISIKO DMG

/i.ayat obstetri men,urigakan - ri'a"at abortus berulang - ri'a"at melahirkan ba"i mati tanpa sebab "ang jelas - ri'a"at melahirkan ba"i dengan *a*at ba'aan - ri'a"at melahirkan ba"i dengan berat lahir di atas 9000 g - ri'a"at preeklampsia : eklampsia - polihidramnion /i.ayat medis men,urigakan - hati0hati - usia ibu saat hamil di atas 30 tahun - ri'a"at DM ibu hamil( atau ri'a"at DM dalam keluargan"a - ri'a"at DM+ : 5+5 pada kehamilan sebelumn"a - ri'a"at in,eksi saluran kemih berulang selama hamil - ibu obesitas - ri'a"at berat badan lahir ibu di atas 9000-9 00 g

SKRINING" PEMERIKSAAN DAN KRITERIA DIAGNOSIS

4saha skrining Diharapkan dapat menjaring DM+ sejak pertemuan antenatal P;352M2. 5api dari sudut e,ekti,itas( hasil positi, tertinggi akan diperoleh pada usia kehamilan !&-!/ minggu.

#onsensus *1/#1"I2 1''3 dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan pen"aring pada pertemuan antenatal pertama( jika positi, ditatalaksana sebagai DM+( jika negati, pemeriksaan diulang lagi pada usia kehamilan !&-!/ minggu. <ara pemeriksaan $ Pemeriksaan dilakukan pada keadaan puasa. Diberikan beban glukosa sebesar = gram. 0adar glukosa darah diperiksa han"a pada ! jam pas*a beban glukosa tersebut (! jam postprandial). 0riteria diagnosis .>6ullivan - Mahan (1%&9) Diperiksa kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah 1 jam( ! jam dan 3 jam pas*a beban glukosa 100 g. Diagnosis DM+ ditegakkan bila terdapat D42 atau lebih hasil abnormal. 1atas nilai normal $ puasa ? %0 mg:dl( 1 jam pp ? 1& mg:dl( ! jam pp ? 19 mg:dl( 3 jam pp ? 1! mg:dl. #riteria diagnosis %H& (1'452 1'4)) 0 sama dengan kriteria diagnosis DM pada keadaan tidak hamil. #riteria diagnosis modi$ikasi %H& 0 *1/#1"I (1''3) Diperiksa han"a kadar glukosa plasma ! jam pp. 7ilai @ !00 mg:dl $ diabetes mellitus (jika baru diketahui saat hamil( DM+). 7ilai 190 - !00 mg:dl $ toleransi glukosa terganggu (5+5) 7ilai ? 190 mg:dl $ normal 6esuai anjuran -).( pada temuan 5+5 (gula darah ! jam pp 190 - !00 mg:dl) ditangani juga sebagai kasus DM+( sehingga pasien dengan kadar gula "ang lebih rendah (dalam kriteria .>6ullivan) juga termasuk dalam "ang ditangani.

PENGELOLAAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL

1. *engelolaan medis 6esuai dengan pengelolaan medis DM pada umumn"a( pengelolaan DM+ juga terutama didasari atas pengelolaan +#A# : D#;5 dan pengendalian berat badan ibu. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumn"a( dengan ditambahkan sejumlah 300 - 00 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan( sampai selesai masa men"usui. Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk $ - mempertahankan kadar glukosa darah puasa ? 10 mg:dl - mempertahankan kadar glukosa darah ! jam pp ? 1!0 mg:dl - mempertahankan kadar )b glikosilat ()b 21*) ? &% - men*egah episode hipoglikemia - men*egah ketonuria : ketoasidosis diabetik - mengusahakan tumbuh kembang janin optimal dan normal Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal ! kali seminggu (ideal $ setiap hari( jika mungkin dengan alat periksa sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadual pemeriksaan antenatal( makin dekat perkiraan persalinan kontrol makin sering. )b glikosilat diperiksa ideal tiap & - / minggu. 0enaikan berat badan ibu dianjurkan 1-!. kg pada trimester pertama( selanjutn"a rata-rata 0. setiap minggu. 6ampai akhir kehamilan( kenaikan berat badan "ang dianjurkan tergantung status giBi a'al ibu (ibu 11 kurang 19-!0 kg( ibu 11 normal 1!. -1=. kg( ibu 11 lebih : obesitas =. -1!. kg). C#02 pengelolaan diet saja tidak berhasil( D27+647+ digunakan insulin. )2346 preparat insulin manusia (human insulin). #nsulin non human dapat men"ebabkan terjadin"a antibodi terhadap insulin endogen( antibodi ini dapat menembus pla*ental blood barrier dan berpengaruh pada janin. Pada DM+ $ insulin "ang dipakai adalah dosis rendah( kerja intermediate( 1-! kali sehari. Pada DM) $ pemberian mungkin perlu lebih sering( atau kombinasi antara short a*ting dan intermediate( untuk men*apai kadar glukosa "ang diharapkan. .bat hipoglikemik oral 5#D20 digunakan dalam DM+( mengingat e,ek teratogenitasn"a "ang tinggi( serta diekskresi dalam jumlah besar melalui 26#.

2. *engelolaan obstetrik Pemeriksaan antenatal $ pemantauan klinis ibu dan janin( terutama tekanan darah( pembesaran : tinggi ,undus uteri( den"ut jantung janin( kadar gula darah ibu( pemeriksaan 46+( kardiotokogra,i (jika memungkinkan). Paling ideal $ penilaian janin dengan skor ,ungsi dinamik janin-plasenta (EDCP). Cika ada makrosomia( pertumbuhan janin terhambat( ga'at janin - pertimbangkan se*tio *esarea. Cika semuan"a baik( tidak ada masalah baik dari aspek DM maupun dari aspek obstetrik lainn"a( dapat diharapkan persalinan spontan pervaginam biasa. 6. *engelolaan bayi Persiapan resusitasi neonatus "ang baik. Pemeriksaan darah tali pusat untuk mengukur kadar glukosa dan hematokrit ba"i. Masalah "ang mungkin timbul $ perubahan mor,ologi : ,isiologi akibat gangguan pertumbuhan intrauterin( makrosomia( *a*at ba'aan( gangguan metabolik hipoglikemia : hipokalsemia : hipomagnesemia : hiperbilirubinemia( gangguan hematologik polisitemia : hiperviskositas( gangguan pernapasan dan kelainan jantung ba'aan.

KESIMPULAN
Pengelolaan diabetes mellitus dalam kehamilan memerlukan pendekatan dan kerja sama tim "ang sebaikbaikn"a. Dengan pengelolaan medis( obstetrik maupun pediatrik "ang baik( diharapkan akan diperoleh hasil akhir "ang maksimal( sama atau mendekati hasil akhir pada kehamilan normal.

Kuliah sebelumnya $ipertensi Kehamilan, Preeklampsia%&klampsia Kuliah berikutnya Kelainan Jantun' pada Kehamilan (enu % Da)tar Isi *+K,+D+ K./&KSI % T+(0+$+1 2323 &4(+I- +0,D 2222 $omepa'e +bud

Anth#nius Budi Ma$%#n#" KUI &''( )npm *&'(****&(+" d$PLD &'''

Disusun den,an sumban,an -atatan -u.up ban/a. %u,a da$i teman( lain0 Se,ala .e.u$an,an 1 .esalahan /an, mun,.in ada" be$asal HAN2A da$i .elalaian pen/usun0

M#h#n .#$e.si 1 tambahan %u,a da$i teman(1d#.te$(1,u$u(1pemba-a /an, bai." te$ima.asih0 (musik latar : "Island of Life" - Kitaro)