Case Vignette

ATTENTION DEFICIT
HYPERACTIVITY DISORDER
(ADHD )
Oleh :
Muhammad Julpian (1102008162)
Pembimbing:
dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RS JIWA ISLAM KLENDER
2015

Ilustrasi Kasus
Seorang anak laki-laki 5 tahun dirujuk ke Dokter anak oleh gurunya pada minggu kedua
di sebuah TK karena kesulitan untuk dikontrol dan menunjukkan tanda impulsivitas dan tidak
perhatian : (1) dia berpindah sangat cepat dari satu kegiatan ke kegiatan lain, bertindak
impulsif dan kadang terlalu agresif, tidak bisa menunggu gilirannya saat bermain game atau
diskusi kelompok, dan umumnya sangat harus selalu diawasi. (2) ia sangat mudah teralihkan
dan kesulitan untuk mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya atau fokus pada tugas
sekolah maupun aktivitas bermain lainnya.
Meski cemas akan perilaku anaknya di TK, ibunya berkata dirinya menduga hal itu
akan terjadi mengingat si anak juga mengalami masalah yang sama di beberapa PAUD
yang telah ia ikuti sebelumnya. "Dia bahkan hiper sebelum dia lahir, ibunya menjelaskan.
Terkadang saya berpikir dia bergulat di dalam perut saya. Setelah ia lahir, dirinya selalu aktif
energik; dia bahkan banyak bergerak saat tidur"

Tanda dan Gejala

Dia berpindah sangat cepat dari satu kegiatan ke kegiatan lain
Bertindak impulsif dan kadang terlalu agresif
Tidak bisa menunggu gilirannya saat bermain game atau diskusi
kelompok, dan umumnya sangat harus selalu diawasi
Dia sangat mudah teralihkan dan kesulitan untuk mendengarkan
apa yang dikatakan kepadanya atau fokus pada tugas sekolah
maupun aktivitas bermain lainnya
"Dia bahkan hiper sebelum dia lahir", ibunya menjelaskan.
"Terkadang saya berpikir dia bergulat di dalam perut saya. Setelah ia
lahir, dirinya selalu aktif energik; dia bahkan banyak bergerak saat
tidur"

Kriteria Diagnosis (DSM IV-TR)

A.Salah satu dari (1) atau (2):
1. Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala inatensi berikut yang
menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke
tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan
anak:
a. Sering gagal untuk memberikan perhatian yang baik terhadap hal-hal
yang rinci atau sering melakukan kesalahan yang tidak
seharusnya/ceroboh terhadap pekerjaan sekolah, pekerjaan lain atau
aktivitis-aktivitis lainnya.
b. Seringkali mengalami kesulitan untuk mempertahankan perhatian
dalam melakukan tugas tanggung jawabnya atau dalam kegiatan
bermain.
c. Seringkali tampak tidak mendengarkan (acuh) pada waktu diajak
berbicara
d. Seringkali tidak mampu mengikuti aturan atau instruksi dan gagal
dalam menyelesaikan tugas-tugas sekolah, kegiatan sehari-hari atau
pekerjaan di tempat kerja (tidak disebabkan oleh karena Gangguan
Perilaku Menentang atau kesulitan untuk memahami instruksi).
e. Seringkali mengalami kesulitan dalam mengorganisasikan tugas
tanggung jawabnya atau aktivitasnya.
f. Seringkali menghindar, tidak suka atau menolak dalam kegiatankegiatan yang memerlukan konsentrasi yang lama seperti dalam

2. Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala hiperaktivitasimpulsivitas berikut yang menetap dan telah berlangsung sekurangkurangnya 6 bulan sampai ke tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai
dengan tingkat perkembangan anak:
Hiperaktivitas
a. Seringkali tidak bisa duduk diam atau kaki-tangannya bergerak-gerak
terus dengan gelisah.
b. Seringkali tidak mampu duduk diam di kursinya di dalam kelas atau
pada situasi dimana anak diharapkan duduk diam.
c. Seringkali berlari-lari atau memanjat-manjat secara berlebihan pada
situasi-situasi yang tidak sesuai atau pada situasi-situasi yang tidak
seharusnya (misalnya pada remaja atau orang dewasa, mungkin
dibatasi oleh perasaan kegelisahan yang subjektif).
d. Seringkali mengalami kesulitan dalam bermain atau dalam kegiatan
menyenangkan bersama yang memerlukan ketenangan.
e. Seringkali bergerak atau sepertinya digerakkan oleh mesin.
f. Seringkali berbicara berlebihan.
Impulsivitas
g. Seringkali memberikan jawaban sebelum pertanyaan selesai diajukan.
h. Seringkali mengalami kesulitan dalam menunggu giliran.
i. Seringkali menginterupsi atau mengintrusi orang lain (misalnya dalam
bermain atau berbicara dengan orang di sekitarnya.

B. Beberapa gejala-gejala hiperaktif-impulsif atau inatensi yang

menyebabkan gangguan ini sudah timbul sebelum anak
berusia 7 tahun.
C. gejala-gejala yang menyebabkan gangguan ini terjadi
minimal pada 2 situasi / tempat yang berbeda (misalnya di
sekolah atau tempat kerja dan di rumah).
D. Ada bukti yang jelas bahwa gejala-gejala ini menimbulkan
gangguan klinis yang signifikan di bidang sosial, akademik
dan fungsi pekerjaan lainnya.
E. gejala-gejala tidak timbul secara eksklusif selama perjalanan
penyakit Gangguan Perkembangan Pervasif, Skizofrenia, atau
Gangguan Psikotik lainnya dan tidak dapat dijelaskan oleh
gangguan mental lainnya (seperti gangguan mood, gangguan
cemas, gangguan disosiatif, atau gangguan kepribadian )

Multi Aksial Diagnosis

Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

I
II
III
IV

Gangguan pemusatan perhatian dan aktivitas

Kesan fungsi intelektual dalam taraf kecerdasan rata-rata
Tidak ada diagnosis
Terdapat masalah di lingkungan sekolah dan rumah dalam
proses pembelajaran
Aksis V
GAF = 51 gejala sedang (afek datar dan bicara tidak
fokus,
kesulitan dalam bersosial, pekerjaan atau fungsi
sekolah (teman
sedikit, masalah dengan teman sebaya
atau teman sekerja).
Aksis I
Gangguan Klinis
Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis
Aksis II
Gangguan Kepribadian
Retardasi Mental
Aksis III
Kondisi Medik Umum
Aksis IV
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Aksis V
Penilaian Fungsi Secara Global

TINJAUAN PUSTAKA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)

Definisi
Anak
dengan
Gangguan
Pemusatan
Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH /
ADHD) anak menunjukkan perilaku hiperaktif,
impulsif dan sulit memusatkan perhatian
(inatensi) yang timbulnya sering, persisten
dengan
tingkat
yang
lebih
berat
jika
dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya.

Prevalensi
Umum timbul < 7 tahun
Usia SD > remaja & dewasa
Anak laki-laki > perempuan (3-4 : 1)

Seluruh dunia : 2 9,5 % (anak usia sekolah)

prevalensi ADHD untuk anak laki-laki adalah 13,2 % dan pada anak perempuan
5,6 % (CDC, 2010). Di Inggris, survei dari 10.438 anak-anak antara usia 5 dan
15 tahun menemukan bahwa 3,62% dari anak laki-laki dan 0,85% anak
perempuan telah ADHD.

Klasifikasi
Berdasarkan DSM IV dari American Psychiatric Association
(APA), ADHD dibagi menjadi 3 tipe :

ADHD tipe inatensi

Gangguan tipe ini sering disebut gangguan pemusatan perhatian.
ADHD tipe hiperaktif-impulsif
Impulsivitas dapat berupa impulsivitas motor dan atau verbal.
Impulsivitas motor berupa anak selalu berpindah dari satu
aktivitas ke aktivitas lain.
ADHD tipe kombinasi
Gangguan tipe ini merupakan penggabungan keadaan gangguan
pemusatan perhatian dan gangguan impulsif-hiperaktif.

Etiologi

Penyebab pasti belum ditemukan

Keterlibatan : faktor genetik,
struktur anatomi dan neurokimiawi
otak
The National Institute of Mental
Health otak anak dengan ADHD
(MRI)

pengecilan lobus prefrontal

nukleus kaudatus
globus palidus
serta vermis (bagian dari serebelum)

Struktur Otak
Pada penelitian menggunakan teknik imaging
menunjukkan adanya perbedaan ukuran pada beberapa
bagian otak pada anak dengan ADHD yang dibandingkan
dengan anak tanpa ADHD
Lobus Prefrontal
Berlokasi di bagian frontal otak.
Proses editing perilaku, mengurangi
distraktibilitas, membantu kesadaran diri
dan waktu seseorang
Pada anak dengan ADHD bagian prefrontal
ini menjadi kurang aktif dibanding
anak tanpa gangguan ini.

Nukleus Caudatus dan Globus Pallidus

Berlokasi dekat dengan pusat otak,

mempercepat atau menghentikan perintah yang berasal

dari korteks prefrontal.

Bagian ini mengecil pada anak dengan ADHD dibanding

anak seusianya yang tanpa gangguan ini, tapi berusaha
menjadi normal dengan bertambahnya usia.

Keadaan abnormal pada bagian ini menimbulkan

ketidakmampuan seseorang untuk menghentikan tindakan
tertentu, yang akan menghasilkan suatu perbuatan yang
dilakukan karena desakan hati (impulsivity), khas pada
anak dengan ADHD.

Cerebellum
Suatu bagian dibawah otak.
Bagian ini membantu mengontrol tonus dan keseimbangan
otot, dan menyamakan aktivitas otot.
Bagian ini menjadi lebih kecil pada anak dengan ADHD
Kimiawi otak
Dopamine merupakan neurotransmitter yang
mempengaruhi fungsi mental maupun emosional (ADHD =
ambilan kembali ke dalam sel neuron di daerah sistem
limbik dan lobus prefrontal (Dopamine Transporter Gene))

Faktor Genetik

Faktor genetik memiliki peran yang penting pada ADHD.

Keluarga yang memiliki anak dengan ADHD memiliki

kemungkinan tertinggi adanya ADHD, antisosial, mood,
cemas, dan gangguan penyalahgunaan zat didalam
keluarganya pada anak yang lain dibandingkan keluarga
yang tidak memiliki anak ADHD

Kehamilan dan ADHD

Berhubungan dengan masalah kehamilan dan kesulitan dalam

persalinan.

Selama masa kehamilan wanita merokok, rentan memiliki risiko

tinggi ADHD.

Penelitian juga menyatakan risiko tinggi terjadi pada wanita yang

selama masa kehamilannya tinggal dilingkungan yang terpapar
toksin, termasuk dioksin dan polychlorinated biphenyls (PCBs).

Faktor Nutrisi

Malnutrisi

Defisiensi Zinc dan Asam Lemak Essensial

Faktor Neurologis
Suatu korelasi fisiologis : ditemukanya berbagai pola
elektroensefalogram (EEG) abnormal yang terdisorganisasi
dan karakteristik untuk anak kecil.
Pada beberapa kasus temuan EEG menjadi normal dengan
berjalannya waktu

Faktor Psikososial

Anak anak dalam institusi seringkali overaktif dan

memiliki rentang atensi yang buruk
Tanda tersebut dihasilkan dari pemutusan emosional yang
lama, dan gejala menghilang jika faktor pemutus
dihilangkan, seperti melalui adopsi atau penempatan di
rumah penitipan.
Kejadian fisik yang menimbulkan stress, suatu gangguan
dalam keseimbangan keluarga, dan faktor yang
menyebabkan kecemasan berperan dalam awal atau
berlanjutnya ADHD.
Faktor predisposisi mungkin termasuk temperamen anak,
faktor genetik-familial, dan tuntutan sosial untuk mematuhi
cara berkelakuan dan bertindak yang rutin

Penatalaksanaan

Belum ada satu jenis terapi untuk

menyembuhkan anak dengan ADHD secara
total.
Tatalaksana yang terbaik pendekatan komprehensif
beralaskan prinsip Multi Treatment Approach (MTA)
selain terapi dengan obat, juga diberikan terapi
psikososial (terapi perilaku (modifikasi perilaku), terapi
kognitif perilaku dan juga latihan keterampilan sosial).
Memberikan psikoedukasi kepada orang tua, pengasuh
maupun guru yang sehari-harinya berhadapan dengan
anak ADHD.
Tujuan utama : memperbaiki pola perilaku dan sikap anak
dalam menjalankan fungsinya sehari-hari dengan
memperbaiki fungsi kontrol diri anak mampu untuk
memenuhi tugas tanggung jawabnya secara optimal
sebagaimana anak seusianya.

1. Pendekatan psikofarmakologi
Pilihan pertama :
Obat golongan psikostimulan:
Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg, dan
20 mg) 0,3-0,7/ KgBB/ hari).
Golongan deksamfetamin
Golongan pamolin
Obat golongan antidepresan inhibitor metabolisme
dopamine dan norepineprin.
obat antidepresan golongan penghambat ambilan
serotonin yang bekerja secara spesifik (SSRI=
serotonin specific reuptake inhibitor) : flouxetine 0,6
mg/KgBB
obat antidepresan golongan monoamine oksidase
inhibitor (MAOI): moclobamide 3-5 mg/KgBB/hari
dibagi dalam 2 dosis pemberian.
Obat golongan antipsikotik atipikal : risperidone
menurunkan perilaku hiperaktivitas dan agresivitas,

2. Pendekatan psikososial
Pelatihan keterampilan sosial.
Edukasi bagi orang tua dan guru
Modifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku dengan
menggunakan prinsip ABC (Antecedent Behaviour, and
Consequence).
Antecedent : semua bentuk sikap, perilaku dan juga
kondisi yang terjadi sebelum anak menampilkan
perilaku tertentu, misalnya cara orang tua/guru
memberikan instruksi pada anak.
Behavior : perilaku yang ditampilkan oleh anak (yang
sebenarnya ingin diubah)
Consequence : reaksi orang tua/guru yang terjadi
setelah anak menunjukkan perilaku tertentu. Dalam
modifikasi perilaku maka orang tua dan guru
diharapkan untuk merubah antecedents dan juga
consequentnya sehingga diharapkan anak juga dapat
merubah perilaku yang tadinya kurang adaptif
menjadi lebih adaptif dengan lingkungan sekitarnya.

PENCEGAHAN
Sampai saat ini belum diketahui cara
mencegah terjadinya ADHD
Beberapa penelitian mengindikasikan
hubungan antara ibu hamil yang
merokok
Hindari merokok, alkohol, obatobatan selama kehamilan dapat
membantu mencegah risiko tinggi
terbentuknya ADHD atau perilaku

Tatalaksana Pada Kasus

1. Psikofarmakologi
Obat golongan psikostimulan:

Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg,

dan 20 mg) 0,3-0,7/ KgBB/ hari)
(Ritalin, concerta, metilin, metadata CD)
2. Psikososial
Pelatihan keterampilan social.
Edukasi bagi orang tua dan guru
Modifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku
dengan menggunakan prinsip ABC (Antecedent
Behaviour, and Consequence).

Prognosis
Remisi kemungkinan tidak terjadi sebelum usia 12
tahun, biasanya antara usia 12 dan 20 tahun.
Kira kira 15 20% kasus, gejala ADHD menetap
sampai masa dewasa.
Anak anak dengan ADHD yang gejalanya menetap
sampai masa remaja adalah berada dalam resiko
tinggi untuk mengalami gangguan konduksi.
50% anak anak dengan gangguan tingkah laku
akan mengembangkan gangguan kepribadian anti
sosial di masa dewasanya.
Hasil yang optimal tampaknya dipermudah dengan
menghilangkan agresi anak dan dengan memperbaiki
fungsi keluarga sedini mungkin.