Gastrointestinal Bleeding

Pendahuluan

LGB perdarahan yang disebabkan oleh kelainan pada bagian distal ligamentum Treitz. Insidens :

20 30 / 100.000 populasi Meningkat sesuai usia

Bisa occult s/d massif

Pendahuluan

Sifat feses sumber perdarahan

Darah pada kertas toilet Tetesan darah pada air toilet sumber perineal. Feses yang diselimuti darah kanalis analis Feses bercampur darah kolon descendens Feses warna merah marun usus halus atau kolon bagian proximal

Pendahuluan

Hematochezia darah merah segar pada kertas toilet setelah defekasi Feses dengan darah merah cerah distal usus halus atau kolon. Melena oksidasi hematin dalam usus Sedikitnya 300 cc darah usus melena

Pendahuluan

Saluran cerna bagian atas dan usus besar mudah diendoskopi Usus halus susah diendoskopi :

Panjang Lokasi intraperitoneal yang bebas Sangat kontraktil

Patofisiologi

Dibagi dalam 3 kelompok : Occult Slow Rapid

Patofisiologi

Occult bleeding :

Sangat lambat Tidak nampak dengan mata Kehilangan volume tergantung lamanya perdarahan Gejala utama kehilangan zat bezi

Patofisiologi

Slow bleeding :

Kasus yang terlambat gangguan hemodinamik Kapasitas angkut oksigen mulai terganggu akibat kehilangan zat bezi Penurunan volume intravaskuler penurunan cardiac output kompensasi dgn meningkatkan heart rate

Patofisiologi

Rapid bleeding :

Kehilangan darah 100 ml / jam Takipneu Takikardi Hipotensi ortostatik kehilangan darah 15 % dari volume sirkulasi Tidak ditangani syok hipovolemik Stabilkan dulu hemodinamik baru prosedur diagnostik

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Divertikel Kolon

Usia tua di neg.barat 37 45 % Meningkat sesuai dengan pertambahan umur Perdarahan disebabkan oleh ruptur vasa rekti pada bagian leher atau fekalit yang mengikis pembuluh darah pada bagian apex divertikel.

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Divertikel Kolon

Onset yang tiba tiba Nyeri Gejala sering berat perdarahan arterial Darah yang keluar berwarna merah cerah atau merah marun tetapi dapat terjadi melena terutama jika terjadi pada kolon kanan.

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Divertikel Kolon

Perdarahan berhenti secara spontan pada 80 90 % kasus Perdarahan divertikel jarang terjadi pada divertikulitis Divertikel terutama terjadi pada kolon kiri sedangkan perdarahan divertikel biasanya berasal dari kolon kanan alasan tidak jelas

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Divertikel Kolon

Divertikel pada kolon kanan mempunyai leher dan lengkungan yang lebih lebar dari divertikel pada kolon kiri paparan lebih besar dan mukosa lebih tipis Rebleeding 25 % Lokalisasi perdarahan tidak menjamin rebleeding ditempat yang sama.

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Divertikel Kolon

Berhubungan dengan NSAID Perdarahan divertikel diinduksi oleh NSAID

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Kanker kolon / Polip

Occult bleeding dan darah merah cerah peranal sampai melena tanda penting benign adenomatous polyps dan adenocarcinoma kolon dan rektum 7 33 % karsinoma kolorektal perdarahan hebat Karsinoma kolon :

8,3 % perdarahan ringan 5 % perdarahan berat

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Kanker kolon / Polip

Perdarahan saluran cerna iatrogenik setelah polipektomi kolonoskopik 14 hari setelah intervensi Kira kira 0,2 0,6 % kasus Perdarahan dini disebabkan oleh hemostasis yang tidak adekwat Delayed bleeding lepasnya bekuan

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Hemoroid
> 70 % menyebabkan perdarahan > 10 % perdarahan akut Perdarahan cenderung intermitten Warna merah cerah Darah pada permukaan feses atau kertas toilet Perdarahan hebat jarang Perdarahan konstipasi diawali dengan mengedan ( feses keras )

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Hemoroid
> 25 % kasus kelainan patologi lain pada bagian kolon atau bagian proksimal dari hemoroid

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Angiodisplasia
Angiodisplasia pelebaran pembuluh darah akibat perubahan degeneratif sesuai pertambahan usia Ektasi disebabkan obstruksi ringan vena vena submukosa yang berlangsung kronik, parsial dan intermitten.

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Angiodisplasia
Sekum dan kolon kanan Inkompetensi sfingter prekapiler Hubungan arterivenous >> sekum Teori lain :
Hipoksia dan hipoperfusi kronik Kurang diterima

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Angiodisplasia
Penelitian terakhir kurangnya kollagen vaskuler pada lapisan mukosa Fibroblast dan endothelial growth factor meningkat Pelebaran pembuluh darah kolon bukan oleh degenerasi tetapi oleh angiogenesis

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Angiodisplasia
Perdarahan 2 6 % kasus LGB >> 60 tahun ke atas Lesi angiografi Lesi < 5 mm Susah diidentifikasi pada saat operasi

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Angiodisplasia
Occult bleeding Anemia defisiensi besi Melena Hematochezia Berhenti spontan 80 % kasus Rebleeding 85 % kasus

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab yang sering )

Inflammatory Bowel Disease

Crohn disease gross fecal bleeding Kolitis ulseratif diare campur darah sampai perdarahan berat 9 16 % dari LGB Perdarahan hebat Crohn disease :
Inflamasi transmural Ulserasi dalam

Perdarahan Usus Halus

( Penyebab yang sering )

Divertikel Meckels
Divertikel Meckels penonjolan duktus vitellinus dan biasanya berlokasi 100 cm dari valvula ileosekal pada daerah antimesenterik. Anomali kongenital yang umum 1 3 % dari populasi >> laki laki Menghasilkan asam dengan ulserasi

Perdarahan Usus Halus

( Penyebab yang sering )

Tumor usus halus

5 % dari tumor saluran cerna 5 10 % perdarahan usus halus >> Jinak Leiomyoma Central tumor necrosis Tumor lain : karsinoid, lymfoma, adenokarsinoma

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab jarang )

Iskemia kolon
Penyebab tersering terputusnya arteri mesenterika inferior pada saat operasi aorta. Penyakit oklusi :
Emboli Trombosis Aneurisma aorta abdominal Vaskulitis

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab jarang )

Iskemia kolon
Penyebab utama iskemia kolon non-oklusi aliran darah yang rendah akibat gangguan jantung atau hipovolemi Perdarahan yang disebabkan oleh kolitis iskemik lebih sering pada orang tua Kolitis iskemik tidak separah penderita dengan iskemik mesenterika akut

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab jarang )

Iskemia kolon
Biasanya kurang nyeri Tidak ada faktor pencetus Perbaikan spontan dalam beberapa hari atau minggu.

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab jarang )

Radiation Kolitis
Bisa akut atau kronik Kronik terapi radiasi Tergantung dari dosis radiasi dan volume usus yang terkena 6 18 bulan setelah terapi radiasi

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab jarang )

Radiation Kolitis
Udem sel endotel pada arteriole trombosis Iskemik jaringan endarteritis obliterasi progresif fibrosis, ulserasi dan fissura LGB jarang

Perdarahan Usus Besar

( Penyebab jarang )

Varises Anorektal
Sangat jarang mengakibatkan LGB 309 penderita varises esofagus hanya 2 dengan varises anorektal Hanya 4 dari 112 penderita hipertensi portal yang memberikan gejala LGB

Perdarahan Usus Halus

( Penyebab jarang )

Inflammatory disease
Ulserasi single atau multiple Diare, nyeri kronik atau intermitten, akut abdomen yang disebabkan perforasi Crohns disease, Behcets syndrom, Vaskulitis atau celiac disease Insidens susah diperkirakan > 2/3 kasus ulserasi ileum

Perdarahan Usus Halus

( Penyebab jarang )

Inflammatory disease
Ulserasi difus : Enteritis iskemik Tuberculosis Syphilis Poliarthritis nodosa Unspesific disease

Perdarahan Usus Halus

( Penyebab jarang )

Divertikel
Biasanya asimptomatik Insidens 0,5 4,5 % 5 % diantaranya menderita LGB Biasanya susah untuk menentukan sumber perdarahan

Perdarahan Usus Halus

( Penyebab jarang )

Vaskulitis
Keluhan utama nyeri abdominal, nausea dan diare Perdarahan disebabkan oleh ulserasi dan infark usus halus disebabkan oleh oklusi pembuluh darah yang menyebabkan iskemia

Perdarahan Usus Halus

( Penyebab jarang )

Aortoenteric Fistula
Umumnya ada riwayat operasi aneurisma aorta Penyebab lain adalah infeksi kronik seperti :
Pankreatitis kronik Abses pankreatikus

Perdarahan Usus Halus

( Penyebab jarang )

Endometriosis Teorinya :
Menstruasi retrograd Penyebaran hematogen dan limfogen jaringan endometrium

Melibatkan usus rektum dan kolon sigmoid

Perdarahan Usus Halus

( Penyebab jarang )

Endometriosis Gejalanya :
Nyeri abdomen Perubahan pola defekasi Tenesmus Distensi abdomen

Terima Kasih